Laura Scelsi

Divisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

L’ecocardiografia nello screening

delle popolazioni a rischio

Pavia, 27-28 marzo 2013

L’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare

Prognosi

In una patologia gravata da una prognosi scadente, la diagnosi precoce è un presupposto indispensabile per gestire al meglio il paziente

Sopravvivenza media dal momento della diagnosi

a 1 anno sopravvivenza del 68%

a 3 anni sopravvivenza del 48%

a 5 anni sopravvivenza del 34%

D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349

Sopravvivenza1 anno: 82.9% 2 anno: 67.1%3 anni: 58.2%

Humbert M. Circulation 2010;122:156-163

Intervento Precoce

Intervento tardivo

Monitoraggio regolareper trattamento ottimale

Cap

acit

à d’

eser

cizi

o

Livello normale della capacità d’esercizio

Diagnosi precoce

185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: 6MWT, emodinamica

P<0.0001

Relative risk reduction = 47%;p=0.0114

• semplice• a basso costo• accessibile• facilmente applicabile• alta sensibilità • alta specificità

Metodica ideale di screening

L’ideale sarebbe un biomarcatore

Conclusion: good specificity, but poor sensitivity of BNP sampling

135 patients (96 limited, 39 diffuse SSc); PAH was found in 20 patients. BNP value of 64 pg/ml had a sensitivity 60% and a specificity of 87% to identify PAH.

Conclusion: good specificity, but poor sensitivity of BNP sampling

Quale metodica alternativa di screening ?

l’ecocardiografia color Doppler

• semplice• a basso costo• accessibile• facilmente applicabile• sensibilità intermedia • specificità intermedia

Stima, non misura (due componenti della pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra)

Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd)

Non sempre accurata (sotto-stima per allineamento sub-ottimale del Doppler; sovra-stima se lettura erronea delle velocità del getto)

Stima delle pressioni polmonariStima delle pressioni polmonari

Studio del ventricolo destro

La sola pressione polmonare non riflette l’impegno emodinamico

La severità della malattia traspare solo da una valutazione combinata di pressione polmonare e funzione ventricolare destra

Echo as screening test for PAH in SSMukerjee D et al, Rheumatology 2004; 43:461

137 SS pts studied within 3 months of RCC

• Using a TG > 45 mmHg as threshold, 97% of echo PAH were confirmed at RCC with high false negative rate

• Using a TG > 40 mmHg as threshold, sensitivity improved but false positive rate was prohibitive (50%)

• << … echo performed better in identifying pts with advanced disease … >>

Quali sono le “popolazioni a rischio”

di sviluppare ipertensione polmonare?

16% delle forme idiopatiche è mutata

27% dei portatori di mutazione BMPR2 sviluppa la malattia

80% delle forme familiari ha una mutazione

Nuovi geni KCNK3

?

… e tutti gli altri sopravvissuti ad un’embolia polmonare ?

Chirurghi

Internisti

MMG

Cardiologi

Pneumologi

Angiologi

FUambulatoriale

I sopravvissuti ad embolia polmonare… I sopravvissuti ad embolia polmonare… chi li segue? chi li segue?

Centro TAO

Perché è importante una diagnosi corretta dell’eziologia dell’ipertensione polmonare ?

“PEA is the treatment of choice for patients with CTEPH as it is a potentially curative option”

L’ecocardiografia nello screening

… ha bisogno di ecocardiografisti dedicati

Lo screening vuol dire eco basale a tutti?

Questo si può fare in piccole popolazioni (SS),

ma non in grosse popolazioni come i pazienti HIV+

Come si fa a fare diagnosi precoce Come si fa a fare diagnosi precoce di ipertensione polmonare?di ipertensione polmonare?

screening dei pazienti a rischioscreening dei pazienti a rischio

Ci sono altre possibilità di screening oltre all’eco basale?

Valutare l’aumento delle pressioni polmonari da sforzo!

L’ipotesi è che un incremento “inappropriato” delle pressioni

polmonari potrebbe indicare una riduzione della riserva vascolare polmonare e quindi indicare più precocemente dell’aumento della PAP a riposo l’alterazione del circolo polmonare.

Come si fa a fare diagnosi precoce di ipertensione polmonare?

screening dei pazienti a rischio

Novità

Definizione di “ipertensione polmonare border line” (PAPm 20-24 mmHg)

Significato dell’ipertensione polmonare da sforzo in popolazioni di pazienti selezionati

Eur Respir J 2010;35:1273-1278

Limiti dell’eco da sforzo:

impossibilità di misurare la pressione di riempimento ventricolare sinistra, e quindi di differenziare fra le forme pre capillari e quelle post capillari;

difficoltà di misurare la pressione arteriosa polmonare media e il valore diastolico

Problemi tecnici dell’eco da sforzo:

A riposo nei soggetti normali il getto del rigurgito tricuspidale è minimo e potrebbe essere difficile ottenere una buon inviluppo (sottostima della PAPs in basale)

Durante sforzo il getto potrebbe aumentare e migliorare l’accuratezza della misura (sovrastima dell’aumento) oppure l’iperventilazione potrebbe impedire la misura (sottostima dell’aumento)

Questi studi dimostrano che i determinanti più importanti dell’ipertensione polmonare da sforzo sono età, ipertensione arteriosa sistemica, obesità, E/E’, … cioè tutte condizioni che fanno pensare alla

DISFUNZIONE DIASTOLICA

DEL VENTRICOLO SINISTRO

Prevalenza dell’ipertensione polmonare da sforzo (definizioni differenti) in pz con SSc sottoposti ad eco sforzo.

Steen V Chest 2008 44%

Reichenberger F Respir Med 2009 48%

Pignone A Ann NY Acad Sci 2007 67%

CallejasRubio JL J Rheumatol 2008 27%

Alkotob ML Chest 2006 46%

Prevalenza di ipertensione arteriosa polmonare

emodinamicamente dimostrata nella SSc :

10-12%

La discrepanza tra prevalenza di ipertensione arteriosa polmonare (10%) e prevalenza di “risposte inappropriate all’eco-sforzo” (50%) in pz con SSc dimostra che non possiamo attribuire alcun significato clinico preciso all’eco-sforzo in questi pazienti.

Bisogna assolutamente escludere che i pz abbiano un grado anche modesto di disfunzione diastolica

MISURARE LA PAPs AL PICCO NON BASTA, BISOGNA FARE DI PIU’

PAPs TRV+PAD (>50 mmHg)

CO Lvoutflow

PVR TRV/RVOTx10+0.16 (>3 UW)

PW (1.24x(E/E’))+1.9

PAPm 0.6xPAPs+2

42%

PVR solo nel 5% dell’intera popolaz

… quindi la metodica di screening nell’ipertensione polmonare suggerita dalle linee guida e confermata dagli esperti di ipertensione

polmonare resta l’ecocardiografia con le sue potenzialità e i suoi limiti

l’uso della metodica da parte di cardiologici ecocardiografisti esperti è il presupposto fondamentale perché vi sia uno screening

affidabile e corretto