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LE VACCINAZIONI PER LA VITA: accompagnare le vaccinazioni del bimbo

Modulo 1Corso FAD 15 crediti ECM

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“Il cittadino medio non può decidere da solo se vaccinarsi o no”.

(Fausto Francia)

PERCHÉ VACCINARE?1° CAPITOLO:


Indice argomenti:

1. La storia delle vaccinazioni

2. I principali vaccini per l’ infanzia:

2.1 Il vaccino esavalente: anti difterite, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae b, polio

2.2 Il vaccino MPR

2.3 I vaccini MPR e varicella

2.4 I vaccini anti Rotavirus, Pneumococco, Meningococco B


I VACCINI ANTI-ROTAVIRUS (RV) PNEUMOCOCCO, MENINGOCOCCO B


Stima della dimensione epidemiologica di RV in Italiacalcolata mediante un modello epidemiologico

Soriano PIDJ 2006, Giambi Epicentro 2007


Il rotavirus

Il Rotavirus è la causa più frequente di diarrea grave nel lattante e nelbambino, in particolare in chi frequenta comunità (ad esempio l’asilonido). Il virus si trasmette per via oro-fecale, viene cioè rilasciato inelevate quantità attraverso le feci di un soggetto infetto e l’ingressonell’organismo avviene attraverso l’ingestione di acqua o cibocontaminato. Si associa spesso a febbre e vomito e può portare adisidratazione, che talvolta rende necessario il ricovero in ospedale.

Il Rotavirus è molto contagioso. Le comuni norme igieniche (comelavarsi le mani) non impediscono del tutto il diffondersi della malattia,perché il virus è resistente nell’ambiente e può essere ingerito ancheattraverso acqua e cibo contaminati; pertanto il miglior modo perproteggere il bambino dalle forme più gravi della malattia è effettuare lavaccinazione.


Il rotavirusLe gastroenteriti da RV hanno un significativo impatto economico su:

famiglie sistema sanitario società

In Italia il rotavirus contribuisce a una spesa sanitaria da 40 fino a 60milioni di euro all’anno, a cui vanno sommati i costi indiretti, ossiaquelli dovuti alla perdita di giorni di lavoro per i genitori dei bambiniammalati.


Il rotavirus (2)

L’efficacia del vaccino nei confronti della gastroenterite è, dopo le 2dosi, dell’85% verso tutte le forme e del 100% verso le forme più gravi.Si è anche evidenziata una riduzione del 42% dei ricoveri ospedalieri.

Una recente revisione degli studi clinici ha dimostrato che i vacciniattualmente in uso non hanno determinato un aumento del rischio diinvaginazione intestinale.

Altri studi hanno smentito l’osservazione che la vaccinazione potessecausare un aumento dei casi di malattia celiaca.


La vaccinazione rappresenta l’unico strumento oggi disponibile di prevenzione della malattia da RV

La vaccinazione rappresenta l’unico strumento oggi disponibile diprevenzione della malattia da RV, infatti l’efficacia delle comuni normeigieniche e delle precauzioni o di strumenti barriera non hannodimostrato adeguata efficacia.

Nella prevenzione dell’infezione rimangono tuttavia buona norma illavaggio della mani e la disinfezione delle superfici contaminate.

Scopi della vaccinazione: Determinare protezione precoce, simile a quella conferita

dall’infezione naturale

Proteggere da gastroenterite moderata/severa

Prevenire i casi di ospedalizzazione da RV

Ridurre la morbosità e l’impatto socio-economico

Ridurre l’incidenza globale della mortalità da RV.


Le evidenze scientifiche rendono la vaccinazione anti-R una strategiaefficace e perseguibile nel prevenire la patologia da RV e nel conferireaumentata resistenza verso le gastroenteriti in generale. In oltre inbase ai dati scientifici, con i vaccini attualmente disponibili, non siriscontra nella popolazione vaccinata un aumento dei casi diinvaginazione intestinale rispetto ad una analoga popolazione nonvaccinata, bensì è confermato che il vaccino può anticipare, in soggettipredisposti ed in un esiguo numero di casi, il manifestarsi diinvaginazione.

La vaccinazione rappresenta l’unico strumento oggi disponibile di prevenzione della malattia da RV(2)


La vaccinazione anti-rotavirus

I Rotavirus (RV) sono la principale causa di gastroenterite acuta gravenei lattanti e nei bambini di età inferiore a 5 anni.

Nei bambini così piccoli una gastroenterite acuta può provocarefacilmente un’importante disidratazione con elevati tassi diospedalizzazione.

Il vaccino, ottenuto con virus vivi ma resi inoffensivi, si assume perbocca: sono delle goccioline che possono essere somministrate ancheassieme alle altre vaccinazioni.


La vaccinazione anti-rotavirus (2)Sono previste 2 dosi: la prima può essere somministrata dopo le 6settimane di vita e la seconda prima delle 24 settimane di vita con unintervallo di almeno quattro settimane tra le somministrazioni. La via disomministrazione è orale.

E’ cosomministrabile con altri vaccini e, in genere, si sfruttano le primedue sedute vaccinali andandolo a somministrare insieme ad esavalenteed antipneumococcico.

Tutti i bambini sani possono essere vaccinati contro il Rotavirus, ma i candidati ideali sono i piccoli che frequentano l’asilo nido entro i 12 mesi e i bambini che hanno fratelli di 3 anni o meno.

«La vaccinazione è l'unica misura in grado di agire in modo significativo sull'incidenza globale della gastroenterite da rotavirus e può presentare

vantaggi per la qualità della vita del bambino e dei familiari».


Il vaccino anti-rotavirus: indicazioni pratiche su quando rimandare la vaccinazione

In presenza delle seguenti condizioni il personale sanitario deve valutare l’opportunità di rimandare la vaccinazione o di eseguirla in ambiente ospedaliero:

reazione allergica a precedenti dosi del vaccino anti-rotavirus o a componenti del vaccino

età superiore a 26 settimane

immunodeficienza

malformazioni congenite che possano predisporre ad una invaginazione intestinale/storia di invaginazione


Il vaccino anti-rotavirus: indicazioni pratiche su quando rimandare la vaccinazione (2)

malattia gastrointestinale acuta (diarrea e vomito)

trapianto di cellule staminali

malattie gastrointestinali croniche

sindrome enterocolitica indotta da alimenti (intolleranza al fruttosio, malassorbimento del lattosio o insufficienza della saccarasi-isomaltasi)

somministrazione recente (≤ 6 settimane) di immunoglobuline

malattie gravi o moderate in atto (con o senza febbre)


Vaccino anti-rotavirus: possibili reazioni indesiderate

Nella maggior parte dei casi si tratta di reazioni lievi come irritabilità,diarrea e/o vomito transitori. Il rischio di reazioni gravi (comeimponenti reazioni allergiche), è estremamente basso e nella maggiorparte dei casi si verifica nei primi minuti dall’inoculazione del vaccino;pertanto dopo la vaccinazione si raccomanda di attendere 15-20 minutiprima di allontanarsi dalla struttura. L’ambulatorio vaccinale ècomunque dotato di farmaci e di strumenti adeguati ed il personalesanitario è addestrato per il trattamento di questo tipo di reazioni.

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Vaccino anti-rotavirus: possibili reazioni indesiderate

Alcuni studi clinici hanno dimostrato un lieve incremento nei casid’invaginazione intestinale entro una settimana dalla somministrazionedella prima dose di vaccino. L’invaginazione intestinale è una forma diblocco intestinale che deve essere trattato in ospedale ed a volterichiede un intervento chirurgico. Il rischio stimato è di circa 1 caso ogni100.000 lattanti.

Durante la prima settimana dopo la prima dose di vaccino è pertantonecessario valutare attentamente eventuali sintomi insoliti come febbrealta, debolezza o irritabilità del bambino, dolore addominale con piantoinconsolabile, vomito “a getto”, o presenza di sangue nelle feci.

In questi casi è importante contattare immediatamente il pediatra curante.


Lo pneumococcoL’impatto della malattia pneumococcica nel mondo è tale che nel 2006 l’OMSl’ha definita come la prima causa di morte prevenibile con la vaccinazione. Inconsiderazione dell’elevato impatto sia nei bambini che negli adulti edell’aumentata resistenza dello pneumococco agli antibiotici, l’OMS considerala prevenzione vaccinale una priorità nei paesi industrializzati e nei paesi in viadi sviluppo.

La malattia pneumococcica comprende una numerosa serie di infezionideterminate dallo Streptococcus pneumoniae (pneumococco), di cui esistonovari tipi. Si trasmette da persona a persona attraverso il contatto stretto.

Lo pneumococco è la causa più comune dell’otite media acuta del bambino. E’inoltre responsabile di gravi infezioni invasive quali batteriemia, polmonite emeningite, caratterizzate da un’elevata letalità. Sono malattie più frequenti neibambini di età inferiore ai 5 anni (anche se il rischio di contrarre forme gravi èmaggiore al di sotto dei 2 anni) e nelle persone di età superiore ai 64 anni.Sono considerate a rischio anche persone che soffrono di patologie chedeprimono il sistema immunitario, persone con malattie croniche, persone acui è stata asportata la milza, soggetti portatori di protesi auricolari.


Lo Pneumococco

Dopo l’introduzione del vaccino coniugato contro lo pneumococcosi è riscontrata una riduzione dei casi di malattie invasive causateda questo germe, in particolare nei bambini più piccoli (al di sottodi un anno di età).

E’ importante quindi che i bambini siano vaccinati contro lopneumococco per proteggere se stessi ma anche la popolazione(in particolare gli anziani) dall’insorgenza di queste malattie chepossono causare complicanze molto gravi ed a volte letali.


Sono previste 3 dosi entro il dodicesimo mese di vita.

Non sono previsti richiami.

La via di somministrazione: intramuscolo nella regione anterolateraledella coscia per bambini con meno di un anno, per tutte le altre etàintramuscolo nel deltoide dell’arto superiore.

E’ cosomministrabile con i vaccini: esavalente, antirotavirus, MPR eMPRV, meningococco B, C, ACWY, antiinfluenzale e antivaricella.

La vaccinazione anti-pneumococcica


Il vaccino anti pneumococco: indicazioni pratiche su quando rimandare la vaccinazione

In presenza delle seguenti particolari condizioni il personale sanitario deve valutare l’opportunità di rimandare la vaccinazione o di eseguirla in ambiente ospedaliero:

reazione allergica a precedenti dosi del vaccino anti-pneumococcico o a componenti del vaccino

malattie gravi o moderate in atto (con o senza febbre)

gravidanza


Vaccino antipneumococcico: possibili reazioni indesiderate

Nella maggior parte dei casi si tratta di reazioni lievi come dolore nellasede della puntura, mal di testa, inappetenza, debolezza. Qualche voltapossono comparire altri disturbi quali febbre, diarrea, vomito,rashcutaneo, dolori muscolari e articolari che tuttavia sono di breve durata.

Il rischio di reazioni gravi (come imponenti reazioni allergiche), èestremamente basso e nella maggior parte dei casi si verifica nei primiminuti dall’inoculazione del vaccino; pertanto dopo la vaccinazione siraccomanda di attendere 15-20 minuti prima di allontanarsi dallastruttura. L’ambulatorio vaccinale è comunque dotato di farmaci e distrumenti adeguati ed il personale sanitario è addestrato per iltrattamento di questo tipo di reazioni.


Meningococco BDal 2007 al 2011 il Men B è stato responsabile in media di circa il 61%dei casi totali di malattia invasiva da meningococco. L’incidenza diquesta patologia è particolarmente accentuata nei bambini sotto l’annodi vita: uno studio inglese dimostra, infatti, come i casi di Men B siosservino prevalentemente tra il quarto ed il nono mese di vita, con unpicco registrato nel quinto mese.

Le malattie meningococciche sono gravi malattie batteriche causate dalMeningococco (Neisseria meningitidis). Il meningococco provoca gravicasi di meningite (infiammazione delle membrane che rivestono ilcervello e il midollo spinale) soprattutto nei bambini piccoli e negliadolescenti.

Inoltre, se il batterio raggiunge il sangue, può interessare altri organideterminando un quadro clinico ancora più serio (sepsi). Ci si puòammalare di malattia meningococcica a tutte le età, ma la malattia èpiù comune nei bambini con meno di un anno di età e tra i 12 e i 21anni.


Meningococco B (2)

Nonostante un trattamento antibiotico adeguato, il tasso di letalità èdel 10%-15%.

Un terzo delle morti si verificano entro 6 ore e due terzi entro 18 oredall’insorgere della malattia.

Dall’11% al 19% di coloro che sopravvivono riportano sequelepermanenti quali danni cerebrali, disturbi dell’apprendimento,perdita dell’udito, amputazioni degli arti.

Oltre l’ 80% dei casi di meningite da meningococco che si verificanonei bambini sotto l’anno di età sono causati dal meningococco B.


Meningococco B

In Italia vengono accertati circa 150-200 casi di meningitemeningococcica ogni anno (probabilmente i casi reali sono molti di più)e, nonostante sia possibile una cura con antibiotici, l’infezione spessoprogredisce così rapidamente che, anche con una diagnosi e terapiatempestiva, provoca la morte nel 10-15% dei casi. Di coloro chesopravvivono, una percentuale tra l’11 e il 19% può avere dellecomplicanze come amputazioni di arti o segmenti di arti, malattie delsistema nervoso (paralisi, convulsioni o ictus), sordità, disturbi dellasfera psico-affettiva e ritardo mentale.

Esistono 12 gruppi di meningococchi, di cui 5 (A, B, C, Y, W135) sonoresponsabili della malattia meningococcica invasiva. Tra questi, ilprincipale responsabile della malattia meningococcica in Italia èrappresentato dal sierogruppo B.


Come si contrae la malattia meningococcicaPuò diffondersi da persona a persona attraverso le secrezioni del nasoe della gola; il batterio può quindi diffondersi attraverso:

Tosse

Starnuti

Baci

Anche le persone che non sviluppano la malattia possono portare ibatteri nel naso e nella gola e diffonderla agli altri.In realtà, la maggior parte dei neonati e dei bambini che contraggonola malattia meningococcica lo fanno attraverso il contatto con soggettiapparentemente sani portatori del batterio.

1. World Health Organization (WHO). Meningococcal Meningitis Fact Sheet.

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/en/. Updated December 2010.

E’ stato stimato che tra il 10% e il 20% della popolazione siano deiportatori attivi del batterio1


La Meningite Meningococcica è la malattia invasiva piùgrave prevenibile con la vaccinazione

Malattia Tasso di letalità Note

Ebola1 50%−89%

H5N1 (influenza aviaria)2 59% Casi riportati in Africa e Asia 2003−2010

Vaiolo3 ≥30% Considerato eradicato nel1980

Malattia meningococcica invasiva4 10%−15%A dispetto di appropriato trattamentoantibiotico

Difterite5 5%−10%

Polmonite da pneumococco5 5%−7%

Polio paralitica5 2%−5%

Meningite da Hib5 2%−5%

Varicella5 <1% Bambini e adolescenti

Morbillo5 0.2% United States, 1985−1992

Rotavirus6 0.01% US

1. Rouquet P, et al. Emerg Infect Dis. 2005;11:283-290; 2. WHO. http://www.wpro.who.int/emerging_diseases/AvianInfluenza/en/; 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): http://www2.cdc.gov/nip/isd/spoxclincian/contents/references/factsheet.pdf; 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): http://www.cdc.gov/meningococcal/clinical-info.html ; 5.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html#chapters; 6. Gerba CP, et al. Wat Res. 1996:30;2929-2940.


La vaccinazione contro il meningococco B

Il vaccino contro il meningococco B fornisce un’ampia protezione controil suddetto patogeno in quanto è costituito da quattro componentiesposti sulla superficie del batterio scelti strategicamente perproteggere contro la maggior parte dei ceppi circolanti di Men B.

La popolazione più a rischio da Men B sono i neonati sotto l’anno d’etàed in particolare sotto i 6 mesi.

Indicazione: a partire dai 2 mesi d’età

La via di somministrazione: nella parte anterolaterale superiore dellacoscia nei lattanti o nel muscolo deltoide della parte superiore delbraccio in individui di età maggiore.


La vaccinazione contro il meningococco B

Lo sviluppo di un vaccino contro questo batterio ha rappresentato permolto tempo una sfida per i vaccinologi di tutto il mondo. Infatti, imetodi tradizionali, utilizzati con successo per la messa a punto divaccini contro gli altri 4 sierogruppi meningococcici patogeni checausano malattie, si sono rivelati fallimentari per questo sierogruppo.

Oggi, grazie ad una tecnica innovativa denominata “reversevaccinology” è stato reso possibile lo sviluppo di un vaccino universalecontro il meningococco B, e tale vaccino è oggi disponibile in Italia.

Il vaccino contro il meningococco di tipo B fornisce una rispostadifensiva a largo raggio: è costituito da quattro componenti esposti sullasuperficie del batterio, scelti per proteggere contro la maggior parte deiceppi circolanti di meningococco B.


La vaccinazione contro il meningococco B (2)

Il vaccino può essere utilizzato in lattanti di età pari o superiore a 2mesi, e la somministrazione, che avviene per via intramuscolare, puòessere effettuata anche in concomitanza ad uno qualsiasi dei seguentivaccini:difterite, tetano, pertosse acellulare, Haemophilus influenzae ditipo b, poliomielite inattivato, epatite B, pneumococcico coniugato,morbillo, parotite, rosolia e varicella.

Nel caso di co-somministrazione con altri vaccini, il vaccinoantimeningococcico di tipo B deve essere iniettato in una sede diiniezione separata.


La vaccinazione contro il meningococco B: indicazioni pratiche d’uso

I lattanti di età compresa tra 2 e 5 mesi devono ricevere 4 dosi divaccino: 3 dosi per l’immunizzazione primaria, di cui la prima somministrata

all’età di 2 mesi, con un intervallo tra le dosi di non meno di unmese;

1 dose di richiamo effettuata tra i 12 ed i 23 mesi di età. I bambini non precedentemente vaccinati di età compresa tra i 6 e

gli 11 mesi devono ricevere 3 dosi di vaccino: 2 dosi per l’immunizzazione primaria, con un intervallo tra le dosi di

non meno di 2 mesi 1 dose di richiamo nel secondo anno di vita, con un intervallo di

circa 2 mesi tra ciclo primario e dose di richiamo.



I bambini non precedentemente vaccinati di età compresa tra i 12 ed i23 mesi devono ricevere 3 dosi di vaccino: 2 dosi per l’immunizzazione primaria, con un intervallo tra le dosi di

non meno di 2 mesi 1 dose di richiamo dopo un intervallo compreso tra 12 e 23 mesi tra

il ciclo primario e la dose di richiamo


I bambini non precedentemente vaccinati di età compresa tra i 2 edi 10 anni devono ricevere 2 dosi di vaccino: 2 dosi per l’immunizzazione primaria, con un intervallo tra le

dosi di non meno di 2 mesi Non è stata stabilita la necessità di una dose di richiamo

Gli adolescenti (di età pari o superiore agli 11 anni) e gli adultidevono ricevere 2 dosi di vaccino: 2 dosi per l’immunizzazione primaria, con un intervallo tra le

dosi di non meno di 1 mese Non è stata stabilita la necessità di una dose di richiamo



Vaccino Men B: possibili reazioni indesiderate

La sicurezza del vaccino antimeningococco B è stata estensivamentestudiata su più di 7.000 soggetti dai 2 mesi di età. Da questi studi èemerso che le più comuni reazioni avverse osservate nei bambini sonostate: indolenzimento ed eritema in sede di iniezione, febbre eirritabilità. Negli adolescenti e negli adulti le reazioni avverse piùcomuni osservate sono state: dolore in sede di iniezione, malessere ecefalea.

Una reazione allergica grave si manifesta in genere entro pochi minuti(fino ad un’ora) dalla vaccinazione.


Vaccino Men B: possibili reazioni indesiderate (2)

I segni e sintomi comprendono difficoltà nella suzione, debolezza,raucedine, stridore o difficoltà respiratoria, battito del cuore accelerato,pallore. Una reazione allergica grave richiede un trattamentoimmediato. Oltre il 90% dei casi si verifica nei primi minutidall’inoculazione del vaccino. Quindi dopo la vaccinazione si consiglia diattendere 15-30 minuti in ambulatorio.

E’ necessario osservare ogni situazione insolita, come febbre alta oalterazioni del comportamento del bambino.

In questi casi è importante contattare immediatamente il pediatra curante.


Vaccino Men B: situazioni che richiedono particolare attenzione

Non devono essere vaccinati i bambini che hanno manifestato ipersensibilità grave (anafilassi) ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti contenuti nel vaccino.

Inoltre, il vaccino non deve essere somministrato a soggetti affetti da trombocitopenia o da qualsiasi patologia della coagulazione che controindichi l'iniezione intramuscolare, a meno che il potenziale beneficio non superi nettamente il rischio della somministrazione.

Come per altri vaccini, la somministrazione del vaccino antimeningococco B deve essere rimandata nei soggetti affetti da uno stato febbrile acuto. Tuttavia essa non è da rimandare nel caso di una lieve infezione, come il raffreddore.


Intervalli massimi tra le dosi

Può accadere che si presenti per la vaccinazione un soggetto per il quale l’intervallo dalla dose precedente sia stato più o meno largamente superato.

La regola cui attenersi, in base alle attuali conoscenze scientifiche, è la seguente:

L’interruzione anche prolungata della serie di inoculazioni della vaccinazione primaria come un ritardo nell’esecuzione di un richiamo, non comporta mai la necessità di ricominciare da capo la schedula vaccinale.


Il vaccino contro il Men B può essere somministrato in concomitanza con unoqualsiasi dei seguenti antigeni vaccinali, sia come vaccino monovalente ocombinato: difterite, tetano, pertosse acellulare, Haemophilus influenzae di tipo b,poliomielite inattivato, epatite B, pneumococcico eptavalente coniugato, morbillo,parotite, rosolia e varicella. La co-somministrazione con vaccini diversi da quellisopra menzionati non è stata studiata.

Quando si co-somministra il vaccino con PCV ed Esavalente possono aumentare lereazioni febbrili. La febbre segue un pattern prevedibile e scompare il giornosuccessivo alla vaccinazione. È possibile somministrare il paracetamolo profilattico:riduce incidenza e gravità della febbre senza influenzare l’immunogenicità.

Se somministrato da solo, la frequenza di febbre è risultata similea quella associata ai vaccini pediatrici di routine somministratidurante le sperimentazioni cliniche

Co-somministrabilità

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