IL NEONATO

CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI  

1.              PRETERMINE: < 37 settimane di EG

2.              TERMINE: 37-42 settimane di EG

3.              POST-TERMINE: > 42 settimane di EG 

A.             AGA: “appropriate for gestational age”Peso tra 10°-90° centile per età gestazionale

CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI

B.             SGA: “small for gestational age”Peso <10° centile per età gestazionale

C.             LGA: “large for gestational age”

Peso >90° centile per età gestazionale

centile

Valore che divide una serie di dati in 100 gruppi contenenti un uguale n° di elementi

• 10° centile = 1° decile• 20° centile = 2° decile• 25° centile = 1° quartile• 50° centile = mediana

– coincide con la media solo se la distribuzione è normale

+1 / -1 DS = 84° / 16° centile (78% delle osservaz.)+2 / -2 DS = 98° / 2° centile (96% delle osservaz.)+3 / -3 DS = praticam. tutte le osservaz. (99.8%)

Reference Population: Standard Normal Curve

95th5th

50th Percentile

NEONATO SGA (piccolo per l’età gestazionale)

cause materne

ipertensione

pre-eclampsia

fumo

cause fetali

infezioni gruppo TORCH

malformazioni

anomalie cromosomiche

NEONATO LGA (grosso per l’età gestazionale)

cause

diabete materno

gigantismo costituzionale

sindrome di Becwith-Wiedemann

idrope fetale

NEONATO AGA A TERMINE:caratteristiche biometriche e somatiche

Peso medio: 3300 g (2500-4500 g)• statura materna• fattori geografici ed etnici• fattori alimentari materni• sesso del neonato• stile di vita materno

lunghezza media: 50-51 cm nel ♂, 49-50 cm nella ♀

Circonferenza cranica: 35 ± 2 cm• fontanella anteriore (bregmatica) aperta

TORACE – APPARATO RESPIRATORIO –APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO

• diametri antero-posteriore, latero-laterale simili (coste a decorso orizzontale)

• primo atto respiratorio entro 30 sec (max entro 1’), con pianto

• respiro addominale(diaframmatico)

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Sistema respiratorio– Il feto inizia alcuni atti respiratori ancora in utero

– Durante la vita intrauterina, l’ossigeno viene fornito col sangue placentare e la circolazione fetale

– Gli atti respiratori in utero non hanno valore funzionale

– Durante il parto vaginale, la compressione sul torace fa espellere i fluidi contenuti nei polmoni, ma può determinare inalazione di muco e meconio

Fisiopatologia

Circolazione fetale

Fisiologia nel momento di transizione

Alla nascita……

L’ incremento della PaO2 riduce le resistenze vascolari Polmonari (PVR) e le pressioni a livello del ventricolo Destro (RV) e dell’atrio destro (RA).

L’ incremento della PaO2 comincia inoltre a ridurre il calibro del dotto arterioso di Botallo.

Con i primi atti respiratori…

Espansione degli alveoliEffetto vasodilatatore dell’ossigeno

La rimozione della circolazione placentare…..

Incremento delle resistenze vascolari sistemiche

Incremento delle P nel ventr. sx e nell’atrio sx

La differenza di pressioni tra atrio sx ed atrio dxconsente la chiusura funzionale del forame ovale

Gersony WM, et al, “PFC” syndrome (persistence of fetal circulation), Circulation, 40:111 1969.

Caratteristiche della respirazione neonatale

• FR 30-60 atti/minuto• Respiro periodico• …pauses di 5-15 sec.,

senza significato clinico• Pause >20 sec sono

patologiche

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Sistema respiratorio –surfattante polmonare– Diminuisce la tensione superficiale degli alveoli

– Permette agli alveoli di riempirsi di aria

– Previene il collasso degli alveoli durante l’espirazione

– Mantiene il volume residuo

– Viene sintetizzato in quantità sufficienti solo a partire dalla 36a settimana di età gestazionale

Adattamento del neonato alla vita extrauterina• Sistema cardiovascolareCon il clamping del cordone ombelicale e lastimolazione dei

termocettori (freddo):

pCO2, pO2, acidosi inizio respirazione

pressione arterie polmonari

– L’aumento di pO2 favorisce la chiusura del forame ovale (pressione cuore sx >pressione cuore dx)

– L’aumento della pO2 favoriscela chiusura del dotto di Botallo (aorta-arteria polmonare)

Adattamento del neonato alla vita extrauterina• Sistema cardiovascolare

– Circolazione periferica ancora non del tutto efficiente

acrocianosi

– Polso 120-160 bpm (100 bpm nel sonno)

– PA 72/47 mmHg (64/39 nel pretermine)

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Addome Ipotonia fisiologica della parete muscolare

addome globoso, espanso (ernia ombelicale)

– Fegato voluminoso (2-3 cm dall’arcata costale)

– Meconio: prima scarica alvina. Entro 24-48 h cellule liquido amniotico + cell. mucosa intest. + succhi

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Fegato

– Deposito di ferro ed ematopoiesi

– Metabolismo carboidrati

– Coniugazione bilirubina

– Sintesi fattori coagulazione

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Fegato

– Deposito di ferro ed ematopoiesi

• se apporto di Fe nella dieta materna sufficiente: Fe conservato nel fegato del bambino per 5 mesi

• dopo tale periodo, dipendenza da apporto di Fe con la dieta (prevenzione anemia)

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Fegato

– Coniugazione bilirubina

• aumento produzione bilirubina (distruzione Hb)• insufficiente trasporto intracellulare bilirubina (proteina Y)• insufficiente glicuroconiugazione (attività UDPGT)

Ittero neonatale

Ittero fisiologico del neonato

• a bilirubina indiretta

• insorge non prima di 36 ore

• non ipercromia urine e ipocolia feci

• livello massimo bilirubina indiretta: 10-12 mg/dl a 3-5 gg 15 mg/dl nel pretermine

• bilirubina coniugata < 1 mg/dl

• ritorno a bilirubina 2 mg/dl entro 7 giorni

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Reni e apparato urinario– Alla nascita, è presente urina in vescica

– Prima minzione entro 4-6 ore (ma fino a 24-36 ore). 2-6 minzioni/die nei primi 2gg

– Volume modesto (15-30 ml per i primi 2 gg, fino a 250-400 ml/die dal decimo giorno)

– Capacità di concentrazione ridotta (1/3 – 1/2 valori adulto)

– GFR 40 ml/min/1,73 m2

eliminazione NaCl tendenza a subedema

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Cute e annessi

– Cute sottile, rubeosica (“eritema neonatale”)

– Ricoperta alla nascita da “vernice caseosa” (secrezione sebacea, detriti cellule epidermiche).Protegge da azione macerante del liquido amniotico

– Sottocutaneo ben sviluppato nel nato a termine, ma non nel pretermine

– mili sebacei, telangiectasie, macchie mongoliche

Adattamento del neonato alla vita extrauterina

• Genitali esterni

– Nei maschi, testicoli in sede scrotale (discesa possibile per tutto il primo anno)

– idrocele transitorio

– Nelle femmine, grandi labbra e clitoride piuttosto voluminosi

– Secrezioni vaginali mucose o muco-emorragiche (7-10 gg)

• ipertono flessori degli arti

• ipotonia muscoli del collo

• ipotonia muscoli del tronco

Atteggiamento del neonato

Riflessi neonatali

Organi di senso

• il neonato a termine vede

• avverte odori e sapori

• già presenti verso la fine del periodo intrauterino:

- sensibilità dolorifica

- udito

- sensibilità profonda

- sensibilità dell’equilibrio

Termoregolazione nel neonato

• Nel neonato: – Temperatura normale: 36.5–37.5°C– Ipotermia: < 36.5°C– Stabilizzazione: prime 6–12 h dopo la nascita

• Superficie corporea relativamente ampia• Massa corporea piccola per produrre e conservare

calore• Incapacità a cambiare postura per rispondere allo

stress termico• Comportamentiper ridurre il rischio di ipotermia:

– Asciugare vigorosamente il neonato dopo il lavaggio alla nascita

– Uso di termoculle, protezione fisica– Alimentazione (allattamento) precoce

Volume e composizione del sangue

• volume = 8.5-10% del P.C. (7.5% nell’adulto)

• poliglobulia e leucocitosi

nascita 24 h 10 gg 3 mesi 1 anno 10 anni

Hb (g/dl) 17,6 19,9 16,2 11,3 11,8 13,5

GR (x106/l) 4,8 5,7 4,8 3,9 4,5 4,7

GB (x103/l) 15 22 12 12 10 8

Neutrofili (%) 50 60 45 35 40 60

Linfociti (%) 40 30 40 55 50 30

Hb: 60-80% HbF

Composizione del plasma

• alti valori fosfati e fosfatasi alcalina

• bilirubina elevata (ittero fisiologico)

• aumento acido lattico

• ALT, AST elevate nelle prime settimane

• ipoglicemia (fino a 30 mg/dl nel nato a termine)

• ipocalcemia

• bassi livelli fattori della coagulazione (specie vit.K-dipendenti)

Care immediata del neonato

• punteggio di Apgar

• valutazione segni vitali ed esame obiettivo (ricerca eventuali malformazioni)

• valutazione età gestazionale

Punteggio di Apgar

punti 0 punti 1 punti 2

Colorito violaceo roseo al tronco, roseo/eritrosicoo pallido violaceo alle estremità

Frequenza polso assente <100 bpm >100 bpm

Risposta allo assente smorfia o smorfia e/ostimolo grido lieve grido vigoroso

Tono muscolare atonia arti in lieve arti in flessione,flessione buona motilità

Respirazione assente bradipnea, buona (grido irregolare vigoroso dopo

il 1° respiro)

Punteggio di Apgar:un indice del benessere del neonato

• va rilevato a 1 e a 5 minuti dalla nascita

• non è a rischio il neonato con Apgar 7

• è a grave rischio il neonato con Apgar 4 a 1’ e 6 a 5’