LE SFIDE DELL’ECG

Dr Stefano MaffèDivisione CardiologiaASL No Borgomanero

Incontri Borgomaneresi di Medicina d’UrgenzaBorgomanero , 01 dicembre 2016

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L’ELETTROCARDIOGRAMMA

L’elettrocardiogramma registra l’attività elettrica del cuore

Non registra un soffio cardiaco

Non mostra ciò che accadrà, ma solo ciò che è accaduto (non sempre) o che accade in quel momento.

Cosa significa

• Anomalie del ritmo

• Anomalie della conduzione

• Ischemia acuta

• Anomalie del funzionamento dei canali

• Anomalie della ripolarizzazione

• Alterazioni cardiache strutturali congenite

o acquisite

Capacità diagnostica dell’ECG

Rapidità di esecuzione Brevità di registrazione

• La contrazione meccanica del cuore è

determinata da una stimolazione elettrica

che la precede

Il cuore ha la funzione di pompare sangue in

quantità adeguata al fabbisogno dell’organismo

I disturbi che interessano la parte elettrica del

cuore vengono denominati

“ ARITMIE”

Ciclo Cardiaco

1. P: depolarizzazione biatriale

2. PR: tempo che intercorre perché l’impulso dagli atri arrivi ai ventricoli

3. QRST: sistole biventricolare

a. Complesso QRS depolarizzazione

b. Il tratto ST-T ripolarizzazione

Ritmo Cardiaco

è la rappresentazione grafica della sequenza

elettrica, risultante della sommatoria di tutte

le depolarizzazione e ripolarizzazione

miocardiche

NOZIONI DI ELETTROFISIOLOGIA

Nodo

seno-atriale

Nodo

atrio-ventricolare

Fascio di His

branca destra Fascio di His

branca sinistra

IMPARIAMO IL SIGNIFICATO DELLE ONDE DELL’ ECG

NOZIONI DI ELETTROFISIOLOGIA

www.metcardio.org

ELETTROCARDIOGRAMMA STANDARD

• 12 Derivazioni

• 6 dagli arti “periferiche” (piano frontale):

– 3 bipolari: D1, D2, D3

– 3 unipolari: aVR, aVL, aVF

• 6 precordiali unipolari (piano orizzontale):

V1, V2, V3, V4, V5, V6

www.metcardio.org

Derivazioni Bipolari

D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro (positivo)

D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistra

D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistra

www.metcardio.org

Derivazioni Unipolari

aVR registra il potenziale dal braccio destro

aVL registra il potenziale dal braccio sinistro

aVF registra il potenziale dalla gamba sinistra

www.metcardio.org

www.metcardio.org

Derivazioni Precordiali (unipolari)

www.metcardio.org

DESTROCARDIA TECNICA

IL SEGMENTO ST

• Va dalla fine del QRS (punto

J) all’inizio dell’onda T

• Deve essere all’isoelettrica

prendendo come riferimento il

PQ oppure il TP

• Alterazioni del tratto ST

possono dipendere da:

• ischemia miocardica

• patologie del pericardio

• farmaci

ISCHEMIA SUBENDOCARDICA

-SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-

B

ISCHEMIA SUBENDOCARDICA

- SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST -

ISCHEMIA SUBENDOCARDICA

- SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST -

ISCHEMIA SUBEPICARDICA

-SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-

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–24

AMI Localization

aVF inferiorIII inferior V3 anterior V6 lateral

aVL lateralII inferior V2 septal V5 lateral

aVRI lateral V1 septal V4 anterior

INFARTO MIOCARDICO ANTERIORE ESTESO

INFARTO MIOCARDICO INFERO-DORSO-

LATERALE

–Infarto miocardico posteriore (dorsale)

http://homepages.enterprise.net/djenkins/ecghome.html

INFARTO MIOCARDICO INFERO-POST

INFARTO MIOCARDICO INFERO-DORSO-

LATERALE

INFARTO MIOCARDICO INFERIORE

INFARTO MIOCARDICO ANTERIORE

PERICARDITE ACUTA

-SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-

MIOPERICARDITE ACUTA

-SOPRASLIVELLAMENTO DIFFUSO DEL TRATTO ST-

INTOSSICAZIONE DIGITALICA

-SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-

Versamento pericardico importante

Caso clinico:

anamnesi 1

Uomo, 63 anni

Ex forte fumatore

Ipertensione arteriosa (terapia con sartanici e

diuretici)

Colecistectomia

Broncopatia cronica ostruttiva

Caso clinico

Da 4 giorni comparsa di dispnea a riposo e dolore toracico

diffuso ad entrambi gli emitoraci

GIUNGE IN P.S. PER

IMPROVVISO PEGGIORAMENTO DELLA DISPNEA

ECG: ipotesi diagnostiche

Infarto miocardico:

- sono presenti onde T negative nelle derivazioni

anteriori, sopraST inferiore

Embolia polmonare massiva:

- Presenza di BBDx

- sono presenti anomalie dell’onda T da V1 a V4

- Deviazione destra dell’asse cardiaco

Esame obiettivo

Pz pallido, sofferente, sudato

Cianosi dei prolabi e delle estremità

Freq. respiratoria 47/m, FC 90/m, PA 90/60

Sat 77% (in O2), Temperatura: 36.5 C

E.O. cuore: azione cardiaca ritmica, rinforzo del II°tono sul focolaio polmonare

EO torace: rantoli crepitanti alle basi polmonari

Addome: trattabile, non dolente

Arto inferiore destro: dolente la gamba, edemiperimalleolari

EMOGASANALISI

PH 7.51

pCO2 25 mmHg

pO2 37 mmHg

Na 138 mmol/L

K 4.2 mmol/L

HCO3 19.9 mmol/L

BE -1.1 mmol/L

SO2 77%

Assetto coagulativo

PTT 12.3 sec

ratio 1.22

INR 1.18

PTT 27 sec

ratio 0.9

Fibrinogeno 335 mg/dl

Antitrombina III

D-dimero

91% (v.n. 80-120)

784 ng/ml (v.n. < 250)

Ecocardiogramma

TC spirale

ECG in embolia polmonare

-Sensibilità: 55% , Specificità: 70%

- 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma nonspecifici ne’ diagnostici

-ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare

• Segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3

• QS in D3-aVF ma non in D2

• T negativa V1-V4

• blocco di branca destra di nuova insorgenza

• deviazione assiale destra

• P polmonare

• fibrillazione atriale

ECG

ONDE T NEGATIVE GIGANTI

IPOKALIEMIA

QT LUNGO

–680 ms

CAUSE DI ALLUNGAMENTO DEL TRATTO QT

• CONGENITO

• IPOPOTASSIEMIA, IPOCALCEMIA, IPOMAGNESIEMIA

• FARMACI ANTIARITMICI CLASSE 1A, 1C, III

• FARMACI PSICOTROPI (Triciclici, Fluoxetina, Fenotiazine)

• FARMACI ANTISTAMINICI

• ANTIBIOTICI (ampicillina, azitromicina,macrolidi, Bactrim, antimicotici)

• ANTIEMETICI e PROCINETICI (cisapride, domperidone, metoclopramide)

BAV totale, ritmo di evasione

giunzionale, QT lungo

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BAV 2:1

–55

BAV avanzato

–56

BRADI FA, effetto digitalico

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Inversione delle periferiche

–58

TPSV

–59

Rientro

Meccanismi delle Aritmie Cardiache

Comunque, nel dubbio,

meglio essere pessimisti…

http://www.youimages.org/public/images/213155CopiadiECO.jpg

Grazie per l’attenzione