Le problematiche Le problematiche dell’introduzione di dell’introduzione di

nuove tecnologie dei nuove tecnologie dei programmi di screeningprogrammi di screening

Il punto di vista del Ginecologo Il punto di vista del Ginecologo ColposcopistaColposcopista

Dott. Andrea Amadori, Dipartimento Materno infantile, Ospedale Morgagni – Dott. Andrea Amadori, Dipartimento Materno infantile, Ospedale Morgagni – Pierantoni, ForlìPierantoni, Forlì

Ginecologo Referente del programma di Screening Forlì.Ginecologo Referente del programma di Screening Forlì.Revisore dei conti SICPCVRevisore dei conti SICPCV

DIAGNOSI CITOLOGICA: DIAGNOSI CITOLOGICA: NON NEGATIVA!NON NEGATIVA!

E… E… DOPO?DOPO?

Biopsia cervicale: Biopsia cervicale: quando?quando?

► La colposcopia è l’esame di La colposcopia è l’esame di secondosecondo livello livello che viene svolto quando l’esame di che viene svolto quando l’esame di primoprimo livello (Pap test) è atipico.livello (Pap test) è atipico.

► La biopsia La biopsia della portiodella portio deve essere sempre deve essere sempre eseguita quando l’esame colposcopico è eseguita quando l’esame colposcopico è positivo.positivo.

► La biopsia La biopsia del canale cervicaledel canale cervicale può essere può essere eseguita:eseguita: quando la colposcopia è insoddisfacente per quando la colposcopia è insoddisfacente per

giunzione squamocolonnare (GSC) non giunzione squamocolonnare (GSC) non visualizzabilevisualizzabile

in presenza di cellule ghiandolari atipiche anche in in presenza di cellule ghiandolari atipiche anche in caso di GSC visualizzabilecaso di GSC visualizzabile

Gestione ASC-US ASC-H

Gestione L-SIL

Gestione H-SIL

Gestione AGC-AIS

La biopsia cervicale e il La biopsia cervicale e il trattamento definitivo della trattamento definitivo della lesione possono coincidere?lesione possono coincidere?

Il See and TreatIl See and Treat

Definizione di “See and Definizione di “See and Treat”Treat”

Possibilità di ottenere, nel Possibilità di ottenere, nel corso di un’unica valutazione corso di un’unica valutazione colposcopica, una diagnosi colposcopica, una diagnosi istologica ed un trattamento istologica ed un trattamento definitivo delle malattie definitivo delle malattie displasiche della portio.displasiche della portio.

Vantaggi del “See and Vantaggi del “See and Treat”Treat”

►Offre maggiori garanzie diagnostiche Offre maggiori garanzie diagnostiche rispetto alla tradizionale ‘Punch Biopsy”. rispetto alla tradizionale ‘Punch Biopsy”.

►Evita che eventuali aree di Ca. Evita che eventuali aree di Ca. microinvasivo lontane dall’area biopsiata microinvasivo lontane dall’area biopsiata possano essere erroneamente sottoposte possano essere erroneamente sottoposte a terapia destruente (DTC, Laser).a terapia destruente (DTC, Laser).

►Può portare ad immediato trattamento Può portare ad immediato trattamento definitivo delle lesioni pretumorali della definitivo delle lesioni pretumorali della portio.portio.

La paziente che La paziente che potrebbepotrebbe trarre beneficio dal “See and trarre beneficio dal “See and

Treat”Treat”► Paziente 1: donna che si sottopone spontaneamente ai Paziente 1: donna che si sottopone spontaneamente ai

controlli. Frequente desiderio di risolvere al più presto il controlli. Frequente desiderio di risolvere al più presto il problema per il quale è richiamata dal ginecologo. problema per il quale è richiamata dal ginecologo. Drastica riduzione dei livelli di ansietà.Drastica riduzione dei livelli di ansietà.

► Paziente 2: donna sottoposta a screening. Riduzione del Paziente 2: donna sottoposta a screening. Riduzione del numero di richiami mediante trattamento diretto.numero di richiami mediante trattamento diretto.

OBIEZIONE PIU’ FREQUENTE: ELEVATO COSTO DEGLI OBIEZIONE PIU’ FREQUENTE: ELEVATO COSTO DEGLI INTERVENTI E RISCHIO CONCRETO DI INTERVENTI E RISCHIO CONCRETO DI SOVRATRATTAMENTO. SOVRATRATTAMENTO.

See and Treat: See and Treat: assenza di anomalie assenza di anomalie

istologicheistologiche►5%5% Luesley, Luesley, 19901990►5%5% BircligBirclig 19901990►10%10%HoweHowe 19911991►14%14%FerenczyFerenczy 19961996

► Da: M. Barbero: See and Treat, How can I convince you Da: M. Barbero: See and Treat, How can I convince you about. VIII International Workshop on lower genital tract about. VIII International Workshop on lower genital tract pathology. HPV Disease: “The end of the Beginning”. pathology. HPV Disease: “The end of the Beginning”. May 25-27 Viareggio.May 25-27 Viareggio.

Overtreatment nel “See and Overtreatment nel “See and Treat”Treat”

AUTORE E RIVISTA SCIENTIFICA

TIPI DI LESIONE TRATTATI

OVER-TREATMENT

Alvarez RD et al. Gynecol Oncol 1994;52:175-179

LSIL + HSIL 40%

Ferenczy A. et al. Obstet gynecol 1996;87:332-337

HSIL 10%

Ferris DG, et al. J Fam Practice, 1996;42:253-257

LSIL HSIL

40-54% 7-11%

SE NE RIPARLERA’ S

OLO SE LE

SE NE RIPARLERA’ S

OLO SE LE

NUOVE TECNOLOGIE

NUOVE TECNOLOGIE

PERMETTERANNO AL

PERMETTERANNO AL

COLPOSCOPISTA DI RID

URRE

COLPOSCOPISTA DI RID

URRE

PRELIEVI SU ‘F

ALSE

PRELIEVI SU ‘F

ALSE

LESIONI’ !

!!

LESIONI’ !

!!

DATI DI ATTIVITA’ I ANNO DATI DI ATTIVITA’ I ANNO FORLI’(2500 PAP TEST) (2)FORLI’(2500 PAP TEST) (2)

(SETT 2005-APR 2006)(SETT 2005-APR 2006)CLASSIF. CITOLOGICA

STRATO SOTTILE

PAP TEST ORDINARI

INDICAT. QUALITA’

NEGATIVO ASC-US

2340 (95.16%) 79 (3.29%)

2257 (92.74%) 107 (4.39%)

<5%

ASC-H L-SIL

1 (0.04%) 30 (1.22%)

2 (0.08%) 42 (1.72%)

H-SIL CA SQUAMO

1(0.04%) 0 (0%)

1 (0.04%) 1 (0.04%)

AGC

6 (0.24%)

24 (0.98%) TOTALE

2457 (100%)

2434 (100%)

RIDUZIONE CASI RIDUZIONE CASI ASC-US CON IL TPASC-US CON IL TP

26.2%26.2%

RIDUZIONE NUMERO PAZIENTI SOTTOPOSTE A RIDUZIONE NUMERO PAZIENTI SOTTOPOSTE A CONTROLLI COLPOSCOPICI E RIMANDATE A CONTROLLI COLPOSCOPICI E RIMANDATE A SUCCESSIVO CONTROLLO A SEI MESI CON SUCCESSIVO CONTROLLO A SEI MESI CON SUCCESSIVA BIOPSIA O CONIZZAZIONESUCCESSIVA BIOPSIA O CONIZZAZIONE

LESIONE - FANTASMA

% TASSO DI INVIO IN % TASSO DI INVIO IN COLPOSCOPIACOLPOSCOPIA

STRATO SOTTILE

ORDINARI INDIC. DI QUALITA’

PAP TEST 93 (3.7%) 128 (5.1%) </= 4%

Eppendorfer

Patterson

CITOLOGIA IN STRATO CITOLOGIA IN STRATO SOTTILE (AREA VASTA SOTTILE (AREA VASTA

ROMAGNA)ROMAGNA)► RIDUZIONE DEI CASI INADEGUATIRIDUZIONE DEI CASI INADEGUATI

► RIDUZIONE DEI CASI DUBBI (ASC-US)RIDUZIONE DEI CASI DUBBI (ASC-US)

► AUMENTO DELLE LESIONI L_SIL (MAGGIORE AUMENTO DELLE LESIONI L_SIL (MAGGIORE SENSIBILITA’)SENSIBILITA’)

►MAGGIORE APPROPRIATEZZA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLE COLPOSCOPIEDELLE COLPOSCOPIE

Human papillomavirus testing Human papillomavirus testing and liquid – based Cytology: and liquid – based Cytology:

Results at Recruitment from the Results at Recruitment from the New Technologies for Cervical New Technologies for Cervical Cancer Randomized Controlled Cancer Randomized Controlled

Trial.Trial.

►Ronco et. Al., Journal of National Ronco et. Al., Journal of National Cancer Institute, Vol 28, No 11, 765-Cancer Institute, Vol 28, No 11, 765-774, Jun 7, 2006774, Jun 7, 2006

MetodiMetodi

►Due bracci:Due bracci: convenzionale (16658 pazienti sottoposte a convenzionale (16658 pazienti sottoposte a

screening con citologia tradizionale)screening con citologia tradizionale) Sperimentale (16706 pazienti sottoposte a Sperimentale (16706 pazienti sottoposte a

citologia su strato sottile e ad HPV test per citologia su strato sottile e ad HPV test per HPV ad alto rischioHPV ad alto rischio

Sono state calcolate la sensibilità ed il Sono state calcolate la sensibilità ed il Valore Predittivo Positivo (VPP) per Valore Predittivo Positivo (VPP) per l’identificazione delle CIN 2, CIN 3, Ca in l’identificazione delle CIN 2, CIN 3, Ca in situ.situ.

RisultatiRisultati

► I metodi di screening ed i criteri di I metodi di screening ed i criteri di riferimento applicati nel braccio riferimento applicati nel braccio sperimentale hanno mostrato una sperimentale hanno mostrato una maggiore sensibilità ma un minore VPPmaggiore sensibilità ma un minore VPP

►Con il solo HPV test la sensibilità è Con il solo HPV test la sensibilità è simile a quella del braccio simile a quella del braccio convenzionale, ma il VPP è aumentato.convenzionale, ma il VPP è aumentato.

►La sola citologia su strato sottile non La sola citologia su strato sottile non aumenta la sensibilità rispetto alla aumenta la sensibilità rispetto alla citologia convenzionale, ma riduce il citologia convenzionale, ma riduce il VPP.VPP.

ConclusioniConclusioni

► L’HPV test da solo è più sensibile L’HPV test da solo è più sensibile della citologia convenzionaledella citologia convenzionale

►Con l’aggiunta della citologia su Con l’aggiunta della citologia su strato sottile si ha una sensibilità strato sottile si ha una sensibilità solo lievemente aumentata, con un solo lievemente aumentata, con un aumento dei falsi positiviaumento dei falsi positivi

►Ruolo futuro dell’HPV test nello Ruolo futuro dell’HPV test nello screening del carcinoma cervicalescreening del carcinoma cervicale

Problematiche futureProblematiche future

►Come collocare l’HPV test nello Come collocare l’HPV test nello screening?screening? Come step successivo alla Citologia su Strato Come step successivo alla Citologia su Strato

sottile e precedente l’invio a secondo livello?sottile e precedente l’invio a secondo livello? Come primo passaggio, seguito dalla Come primo passaggio, seguito dalla

citologia su strato sottile?citologia su strato sottile?►Quale convivenza con la citologia su Quale convivenza con la citologia su

strato sottile?strato sottile?►Quali ripercussioni avrà sull’invio a Quali ripercussioni avrà sull’invio a

secondo livello?secondo livello?

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione