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Le principali misure dell’intervento

riabilitativo MILANO, 25 ottobre 2014

Giornat Associazione Riabilitatori Insufficienza Respiratoria FALSI MITI

in Riabilitazione Respiratoria

Francesco D’Abrosca Fondazione IRCCS Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico

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Il Paziente è Migliorato Ho già fatto la mia valutazione di

PROFESSIONISTA! Che necessità ho di misurare?

Lo si vede chiaramente? Se ne rende conto anche il paziente?

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“Per esempio l’altro giorno…”

La fiera degli aneddoti

Bugie e mezze verità… …in buona fede!?

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La mente… …a volte mente!

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Oltre la Valutazione Clinica

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Il senso della misura Punto di partenza e punto di arrivo

• Identificare e caratterizzare segni e sintomi, limitazioni strutturali e funzionali;

• Pianificare con obiettivi realistici; • Monitorare i cambiamenti per verificare la risposta e

modulare le proposte terapeutiche; • aumentare il numero e il livello qualitativo degli

interventi eseguiti, a parità di risorse impiegate. • Strumento (in più) di comunicazione tra i

professionisti del team

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Il senso della misura

Clinici

Informativi

Gestionali

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Il senso della misura

Clinico

Informativo

Gestionale

• Diagnosi • Prognosi • Scelta dei trattamenti • Efficacia

• Comunicazione • Linguaggio comune ed accurato • Comunicazione al paziente e famiglia

• Efficienza • Criteri di accesso • Rapporto costo/beneficio - efficacia • Allocazione e impiego risorse • Miglioramento dell’assistenza

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MISURARE = confrontare una entità (da misurare)

con una grandezza standard (unità di misura).

Assegnare VALORI NUMERICI (o categorie)

a VARIABILI,

per indicare secondo regole predefinite la QUANTITÀ di determinate caratteristiche.

(Rothstein 1985)

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Misura Diretta

Variabile NOTA • si confronta direttamente la

grandezza misurata con l’unità di misura (campione) o suoi multipli o sottomultipli

• Lo strumento reagisce sempre nella stessa maniera quando viene sottoposto alla medesima sollecitazione.

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Ma noi di cosa parliamo? Variabile - Costrutto - Tratto

Autosufficienza Dolore Fatica

Dispnea Qualità di vita

OSSERVAZIONE Comportamenti Atteggiamenti

Attività

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Misura indiretta

Variabile LATENTE Non si misura la grandezza che interessa, ma altre che risultino ad essa legate da una qualche

relazione funzionale Test, Questionari, Scale

Elaborazione (operazioni matematiche) di più misure = MISURE DERIVATE

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Nella quotidianità del FTR Proprietà Continue

Misure Dirette (soggetto indipendenti)

SCALE ORDINALI MONO - MULTIDIMENSIONALI

Misure Indirette (soggetto mediate)

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Nella quotidianità Misure Dirette (soggetto indipendenti)

SCALE ORDINALI MONO O MULTIDIMENSIONALI

Misure Indirette (soggetto mediate)

non abbiamo unità di misura come le scienze fisiche intendono: Dispnea - Fatica Qualità della vita Dolore - Funzione

Peso, altezza, valori EGA, …

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La misura dei “Risultati" dell’intervento FTR

Patient-Centered Outcomes

Patient-Reported Outcomes (PRO)

Pathology-Centered Outcomes

Il soggetto è l’unica fonte attendibile che fornisce un punto di vista unico,

non ottenibile con altre modalità di raccolta dati e complementare su molte aree a quello clinico

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“Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention

based on a thorough patient assessment followed by patient tailored therapies

that include, but are not limited to, exercise training, education, and behavior change,

designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease

and to promote the long-term adherence to health-enhancing behaviors.”

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The goals of pulmonary rehabilitation include: • minimizing symptom burden, • maximizing exercise performance, • promoting autonomy, • increasing participation in everyday activities, • enhancing (health-related) quality of life, • and effecting long-term health-enhancing

behavior change.

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Patient-Centered Outcomes

• Quality-of-Life Measurements • Symptom Evaluation • Depression and Anxiety • Functional Status • Exercise Performance • Physical Activity • Knowledge and Self-Efficacy • Outcomes in Severe Disease (MRF-28) • Composite Outcomes (BODE)

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Patient-centered Outcomes

Le evidenze più robuste dell’impatto della RR sono riferite al miglioramento di:

• sintomi • performance fisica • qualità di vita

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Patient-Centered Outcomes

• Quality-of-Life Measurements • Symptom Evaluation • Depression and Anxiety • Functional Status • Exercise Performance • Physical Activity • Knowledge and Self-Efficacy • Outcomes in Severe Disease (MRF-28) • Composite Outcomes (BODE)

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Condizione di Salute (trauma/malattia)

Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Fattori ambientali

Fattori personali

191 WHO Member States in the Fifty-fourth World Health Assembly on 22 May 2001(resolution WHA 54.21)

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Condizione di Salute (trauma/malattia)

Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Tolleranza allo sforzo Dispnea (cronica o acuta)

Fatica

Valutazione Clinica PFR EGA

191 WHO Member States in the Fifty-fourth World Health Assembly on 22 May 2001(resolution WHA 54.21)

Indici di risultato della FTR

? QoL

HRQoL Attività fisica Self-efficacy

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Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Funzione Struttura

• Valutazione clinica… • Spirometria (obbligatoria all’ingresso) • EGA • Forza dei mm respiratori (MIP, MEP) • Forza dei mm periferici

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• Test Cardio-Polmonare • Test da Campo:

• 6mWT • Shuttle WT • Chair Sit-to-stand Test

• Activity Monitor

Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Capacità di Esercizio

Per: • Valutazione iniziale • Prescrizione esercizio • Valutazione finale • (Valutazione

aderenza)

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Sintomo cardine nelle patologie respiratorie. Correla con lo stato di salute meglio delle misure fisiologiche

(Funzione polmonare e capacità di esercizio). È quindi una delle principali misure di outcome in RR.

SINTOMO (Esperienza soggettiva)

Numero (Parametro oggettivo)

Ries AL, Kaplan RM, Blumberg E. Use of factor analysis to consolidate multiple outcome measures in chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Epidemiol 1991; 44: 497–503.

Mahler DA, Harver A. A factor analysis of dyspnea ratings, respiratory muscle strength, and lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 467–470.

Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Dispnea Fatica

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CLINICHE Anamnestiche

PSICOFISICHE Risposta a situazione/stimolo

• VAS • BORG Scale

• mMRC • BDI (TDI)

Scale unidimensionali

Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Dispnea Fatica

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validata solo per la misurazione diretta e non ha valore retroattivo

Misura: Entità del sintomo Disagio percepito

Variazione nel tempo

MID = 10 to 20 unità

Dispnea Visual Analogic Scale VAS

Unidimensionali

Oxberry SG, Bland JM, Clark AL, Cleland JG, Johnson MJ. Minimally clinically important difference in chronic breathlessness: ever

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Unidimensionali

SCALE DI BORG Dispnea Fatica

0 NESSUNA

0.5 MOLTO MOLTO LIEVE

1 MOLTO LIEVE

2 LIEVE

3 MODERATA

4 PIUTTOSTO INTENSA

5 INTENSA

6

7 MOLTO INTENSA

8

9

10 MOLTO MOLTO INTENSA

c)

1970 RPE

(Rating of Perceived Exertion)

1982 CR10

(Category Ratio 10)

anni ’90 Modified Borg Scale

Dr Gunnar Borg Psykologiska institutionen

Stockholms universitet

Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377-81.

Borg G, Linderholm H. Exercise performance and perceived exertion in patients with coronary insufficiency, arterial hypertension and vasoregulatory asthenia. Acta Med Scand. 1970;187(1-2):17-26.

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Scala a 5 punti (0-4) che descrive situazioni della vita quotidiana o livelli di attività

che provocano dispnea.

• Stadiazione BPCO (GOLD 2014) • Tendenza a sottostimare • Non molto utile per misurare

variazioni della dispnea dopo intervento e durante le riacutizzazioni

Mancanza di fiato

Per favore risponda alla domanda che si riferisce a lei (solo ad una)

0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi

1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una salita leggera

2 Cammino più lentamente della gente della mia stessa età quando vado in piano, oppure mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo in piano

3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per circa 100 metri o pochi minuti

4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando mi vesto o mi spoglio.

Fletcher, C., Elmes, P., Fairbairn, M. (1959). The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. Br Med J.2:257-266.

Scala del Medical Research Council

mMRC (Fletcher 1959)

Dispnea Unidimensionali

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Misura multidimensionale Intervista

Buona riproducibilità nel breve e nel lungo termine

Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agree- ment, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest 1984; 85: 751–758.

BDI Dispnea in un determinato momento (nelle precedenti 2 settimane) TDI cambiamento dalle condizioni basali

Alterazione funzionale 0-4 Cambiamento Alterazione funzionale -3 +3

Caratteristiche dell’attività 0-4 Cambiamento Caratteristiche dell’attività -3 +3

Caratteristiche dello sforzo 0-4 Cambiamento Caratteristiche dello sforzo

-3 +3

Totale 0-12 Totale -9 +9

Dispnea Multidimensionali

BDI/TDI Baseline Dyspnea Index / Transition Dyspnea Index

(1984)

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Patient Centered Outcomes Valutazione dei sintomi

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• Shortness of Breath With Daily Activity Questionaaire (SOBDA) (Wilcox 2010) • Global Chest Symptoms Questionnaire (GCSQ) (Partridge 2010)

• Dyspnea-12 (Yorke 2010)

Ma … in VERSIONE INGLESE

Dispnea Multidimensionali

Altre scale

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Adattamento linguistico-culturale Equivalenza: Semantica Idiomatica

Concettuale Pratica

Processo di Adattamento Forward translation

Expert panel Back-translation Pre-testing and cognitive interviewing

Final version

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QoL / HRQoL Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Qualità di Vita

il divario tra ciò che è desiderato

e ciò che è raggiungibile

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QoL / HRQoL Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Sintomi ≠ QoL La dispnea e la qualità di vita sono fortemente correlate

ma molti fattori intervengono nella HRQoL, quindi vanno valutate separatamente e non possono

essere reciprocamente dedotte l’una dall’altra.

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QoL / HRQoL Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Qualità di Vita correlata alla Salute

“quantificazione dell’impatto della malattia sulla vita di tutti i giorni e sul benessere, in

un modo formale e standardizzato”

Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. Why quality of life should be used in the treatment of patients with respiratory illness. Monaldi Arch Chest Dis 1994;49(1):79-82.

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QoL / HRQoL Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Qualità di Vita correlata alla Salute

Quality of Life

Health Status

Functional Status

Curtis RJ et al, 1997

Health-Related

Quality of Life

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Ottima Misura di Outcome Correla con • rischio riammissione ospedaliera • consumo di risorse sanitarie • indipendententemente dalle misure fisiologiche

e dalla severità della BPCO.

QoL / HRQoL Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Osman LM, Godden DJ, Friend JAR, Legge JS, Douglas JG. Quality of life and hospital re-admission in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997 52: 67-71.

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Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Questionari Generici • SIP: Sickness Impact Profile • SF-36: Short Form del Medical Outcome Study • Euroquol-5D

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Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

Questionari Specifici per Patologie Respiratorie • CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire) • SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire) • MRF-28 (Maugeri Foundation Respiratory Failure

Questionnaire) • MRF-26 (Maugeri Foundation Respiratory Failure

Questionnaire) • IHSQ (The Italian Health Status Questionnaire) • CCQ (Clinical COPD Questionnaire) • CAT (COPD assessment test)

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CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire)

• Il CRQ è stato sviluppato nel 1987 da G. Guyatt e coll in Canada.

• Il CRQ è disponibile in diverse versioni • per l’intervistatore, • per il paziente, • con/senza domande standard sulla dispnea

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CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire)

• Primo questionario specifico per pazienti con BPCO (solo per BPCO) • Items: 20; • Componenti: 4

• mancanza di respiro (i pazienti scelgono cinque items che determinano dispnea fra un elenco di 26 attività),

• fatica (4 items), • funzione emotiva (7 items), • mastery o senso di controllo sulla malattia (4 items).

• Modalità: intervista • Tempo: 30 minuti per la prima intervista, poi 15 min • Risultato: scala di Likert a sette punti (7= miglior stato di salute); punteggio

totale = media delle medie in ogni settore • MID: 0,5 punti per domanda. • Buona affidabilità e sensibilità alle variazioni della salute correlate alla

terapia.

Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987;42:773-778. Wijkstra PJ, TenVergert EM, van Altena R, Otten V, Postma DS, Kraan J, Koeter GH. Reliability and validity of the chronic respiratory questionnaire (CRQ). Thorax 1994;49:465-467.

Lacasse Y., Wong E., Guyatt GH, et al. Meta-analysis ofrespiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:1115-9.

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Cardiopulm Phys Ther J. Jun 2008; 19(2): 61–67

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SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire)

• Questionario specifico per patologie respiratorie BPCO e non-BPCO

• Modo: auto-somministrabile o somministrabile tramite intervista telefonica • Tempo: 15 minuti

• 50 items (con 76 possibili risposte pesate) • 3 sezioni:

• Sintomi (8 items) nelle precedenti 4 settimane; • Attività (16 items) • Impatto (26 items)

• Punteggio: da 0 (miglior livello di salute) a 100% (il più scarso livello di salute). • MID: 4

Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure for chronic airflow limitation - the St George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321-1327.

Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George’s Respiratory Questionnaire. Resp Med 1991;85(Suppl. B):25-31. Carone M, Bertolotti G, Anchisi F, Spagnolatti L, Zotti AM, Jones PW, Donner CF. Il St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ): la versione italiana. Rass Pat App Respir 1999;

14: 31-37.

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SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire)

• Questionario specifico per patologie respiratorie BPCO e non-BPCO

• Misura più sensibile per problematiche respiratorie • Trials clinici e farmacologici ed, in genere, negli studi a lungo termine • Il SGRQ è completamente standardizzato • buona ripetibilità e sensibilità: due volte più sensibile del SIP nel misurare i tipi di

risposta alle differenze nell’attività della malattia tra i pazienti. • due principali differenze con il CRQ:

• è applicabile sia a pazienti asmatici che BPCO • No Likert scale: pz obbligato a decidere tra vero e falso nella maggior parte delle

risposte. In questo modo, è stato risolto il problema di eventuali differenze semantiche.

• Potrebbe non essere appropriato per rivalutazioni a breve termine (< 4 settimane)

Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure for chronic airflow limitation - the St George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321-1327.

Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George’s Respiratory Questionnaire. Resp Med 1991;85(Suppl. B):25-31. Carone M, Bertolotti G, Anchisi F, Spagnolatti L, Zotti AM, Jones PW, Donner CF. Il St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ): la versione italiana. Rass Pat App Respir 1999;

14: 31-37.

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QoL / HRQoL Funzione/struttura del corpo

(Menomazione)

Attività (Disabilità)

Participazione (Handicap)

CAT

COPD Assessment

Test

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CAT (COPD assessment test)

• Questionario validato per misurare impatto della BPCO sullo STATO DI SALUTE. • 8-item • Auto-somministrabile

• Buone proprietà discriminanti

• Tiene conto di diversi effetti della BPCO sulla salute • Buona responsiveness e reliability • Buona capacità di registrare il cambiamento nello stato di salute e la risposta al

trattamento (anche riabilitativo) • Non strumento diagnostico, né sostitutivo di misure strumentali • Permette di identificare le aree su cui intervenire

- Jones PW, Harding G, Wiklund I, Berry P, Tabberer M, Yu R, Kline Leidy N. Tests of the responsiveness of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) assessment TestTM (CAT) following acute exacerbations and pulmonary rehabilitation. Chest 2012; Prepublished on line January 26. - Spencer S, Calverley PMA, Burge PS, Jones PW. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD Eur Respir J 2004: 23: 698-702 - Dodd JW, Hogg L, Nolan J, Jefford H, Grant A, Lord VM, Falzon C, Garrod R, Lee C, Polkey MI, Jones PW, Man WD, Hopkinson NS. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. Thorax. 2011; 66(5): 425-9.

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CAT (COPD asseement test)

• Punteggio: 0-40 • Stadiazione GOLD (2014) in alternativa a mMRC

• MID non disponibile (molti autori segnalano una variazione di 2 punti sulla base del MCID del SGRQ)

• Diminuzione di > 1 punto per anno potrebbe segnalare un peggioramento dovuto a riacutizzazioni non segnalate dal pz (rivalutare aderenza a terapie e modalità di utilizzo)

• Generalmente in fase di riacutizzazione: + 5 punti dalla fase cronica.

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CAT

Costrutti diversi e multidimensionali

Attività fisica

Stato funzionale - ADL

Capacità di esercizio

Tolleranza allo sforzo

Dimensioni diverse

Comprende anche ciò che si fa oltre le ADL per essere attivi

STATO FUNZIONALE Cosa riesce a fare realmente? (controllando

sintomi e con adattamenti)

RISERVA FUNZIONALE Fino a dove può arrivare?

Attività fisica

Stato funzionale - ADL

Capacità di esercizio Tolleranza allo sforzo

Scale ADL Italia

London Chest Activity of Daily Living (LCADL)

• Validato con SGRQ, molto sensibile per BPCO grave.

(Garrod R, Bestall JC, Paul EA, Wedzicha JA, Jones PW. Development and validation of a standardized measure of activity of daily living with severe COPD: the London Chest Activity of Daily Living scale. Respir Med 2000; 94: 589-96.

Manchester Respiratory Activities of Daily Living (MRADL)

• Reparto Geriatrico dell’Ospedale di Manchester, validato per pazienti con BPCO grave.

(Yohannes AM, Roomi J, Winn Sconnolly MJ. The Manchester Respiratory Activities of Daily Living Questionnaire: development, reliability, and responsiveness to pulmonary rehabilitation. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1496-1500)

LCADL • 15 items (Igiene personale, Lavori domestici, Attività

fisica, Tempo libero)

• Aggiunti 5 items ITALIANI per evitare effetto “pavimento”

• Scala Likert:

• 0 (= non lo farei comunque)

• 1 (non ho dispnea, cioè il risultato considerato “normale”)

• 5 (qualcun altro lo fa per me, considerato il massimo della dispnea). La disabiltà desunta dal

• 2 domande fuori punteggio: Vivi solo? Quanto incide la dispnea sulle sue attività della vita quotidiana?

• Disabilità: > 20 (parte A + parte B) oppure >15 (parte A per confronto con originale)

MRADL • 19 items (Mobilità, In cucina,

Lavori domestici, Tempo libero)

• Punteggio:

• 0 (attività nulla o con aiuto)

• 1 (attività da solo o da solo con difficoltà)

• Disabilità: <17 o 19 (secondo il grado di sensibilità e specificità richiesto dallo studio)

Actigraph GT3X SenseWear Armband

DynaPort MoveMonitor

Actiwatch Spectrum Lifecorder PLUS

RT3

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Le Principali Misure di Risultato dell’Intervento FTR

Sintomi (dispnea e fatica) VAS, scale di BORG,

Performance fisica CPT, Test da campo

Autonomia Check- list

LINQ (Lung Information Needs Questionnaire)

ADL LCADL, MCADL

QoL/HRQoL CRQ,SGRQ, CAT, MRF 28, MRF-26, IHSQ, CCQ

Cambiamento comportamentale Diari, Activity Monitor, …

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ATTENZIONE

A interpretazione e analisi statistica dei punteggi “grezzi” di scale ordinali…

Il valore 8 della scala di BORG modificata non corrisponde al doppio della dispnea del valore 4!

Come scegliere le scale • La scelta tra scale funzionali standardizzate e misure individualizzate dipende da:

• Validazione per la patologia, per la popolazione in studio

• Comprensibilità

• Numero di item

• Tempo di somministrazione

• Modalità di somministrazione (intervista o autocompilazione)

• Metodo di assegnazione dei punteggi

• Caratteristiche psicometriche

• Sensibilità al cambiamento nei singoli individui

• le scale funzionali sono comode (soprattutto se auto-compilate), ma le attività sono predeterminate

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Risorse per le misure

• http://www.ers-education.org/guidelines.aspx • http://www.thoracic.org/assemblies/srn/questi

onaires/copd.php • http://www.proqolid.org • http://www.rehabmeasures.org/default.aspx

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Take home…

Misure essenziali prima e dopo: Sintomi

(Dispnea e Fatica)

Performance fisica (Capacità di Esercizio, ADL, Attività fisica)

Qualità di vita (HRQoL, PRO)

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Take home… Misurare = Valutare?

La misurazione è un mezzo non un fine!

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