25/01/2014

1

Nuove sfide per la medicina del Lavoro: Immigrazione, Promozione della salute

Claudio Colosio

Linee Guida Nazionali per la sorveglianza sanitaria negli esposti a pesticidi

Ordine Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Reggio Emilia

Corso di aggiornamento

Pesticidi: rischi occupazionali e ambientali

Reggio Emilia, 25 Gennaio 2014

•Il rischio da fitofarmaci in diverse attività agricole

•Difficoltà nella valutazione del rischio «sul campo»

•Possibili soluzioni: modellizzazione; definizione di BEI provvisori a partire dai dati disponibili

•Protocolli per la sorveglianza sanitaria degli esposti

•La specificità degli stagionali

CONTENUTI

Prevalenza di piccole aziende disperse nel territorio, spesso famigliari

Variabilità dei cicli produttivi e dei pattern di esposizione

Presenza di manodopera straniera

Instabilità della forza lavoro

Limitato accesso alla SS sui luoghi di lavoro

LE CRITICITÀ STRUTTURALI

25/01/2014

2

LE MALATTIE PROFESSIONALI IN AGRICOLTURA OGGI

Dati INAIL- Luglio 2011

Tipo di malattia N. casi 2007

N. casi2008

N. casi 2009

N. casi 2010

N. casi2011

%10/11

%07/11

Malattie denunciate 1.650 1.832 3.926 6.389 7971 24,8 383,1

Malattie osteo-articolarie muscolo-tendinee

923 1.109 2.859 5.156 6585 27,7 613,4

Ipoacusia da rumore 277 265 359 565 615 8,8 122

Malattie respiratorie 154 156 215 240 254 5,8 64,9

Tumori 32 23 34 58 64 10,3 100

Malattie cutanee 25 33 43 43 32 25,6 28

I RISCHI

RADIAZIONESOLARE

FITOFARMACIE ALTRI

PRODOTTI CHIMICI

INFORTUNIO

ORARI; PERICOLO PER ALTRI….

MUSCOLOSCHELETRO

TEMPERATURE ESTREME

RUMORE E VIBRAZIONI

MANUTENZIONE (MACCHINE E CAMPAGNA)

DISERBO POST EMERGENZAAPPLICAZIONEFITOFARMACI

IRRIGAZIONE

RACCOLTA

STOCCAGGIO

LAVORAZIONI DEL TERRENO

DISERBO - SEMINA

MANUTENZIONE MACCHINE E CAMPAGNA

AL

LE

VA

ME

NT

O

SORVEGLIANZA SANITARIA

25/01/2014

3

ESPOSIZIONE A FITOFARMACI IN DIVERSI SETTORI DI ATTIVITÀ

Addetti a suinicoltura

Addetto ad allevamento di ovicaprini: sheep dippingAddetto ad acquacoltura

Addetto ad allevamento di bovini: trattamenti insetticidi delle stalleAddetto agriturismo (cuoco e cameriere alberghiero)Addetto impianto biogas

Addetto raccolta frutti/ortaggi: rientroAllevatore di avicoli

Applicatore professionale («contoterzista»): esposizione frequente e multipla; combinazioni complesse di prodotti

ESPOSIZIONE A FITOFARMACIIN DIVERSI SETTORI DI ATTIVITÀ

Camparo (addetto alla distribuzione delle acque irrigue in un consorzio di aziende)CapostallaFattoreGuardacaccia

Lavoratore in serre: esposizione indoorImpiegato amministrativo

Manutentore del verde: trattamenti di prati e giardiniManutentore meccanico

Meccanico agricolo: manutenzione apparecchiature per trattamento potenzialmente contaminate da residuiMungitore

Operaio agricolo e Bracciante: attività in rientroTrattorista: applicazioni in campo

•Antiparassitari

•Biocidi•Antibiotici («mangimi medicati»)

•Fumiganti (Bromuro di metile, solfuro di sulfurile)

•Carburanti, vernici

•Lubrificanti

NON SOLO FITOFARMACI!

Prodottifitosanitari

25/01/2014

4

SORVEGLIANZA SANITARIA E RISCHIO

NecessitàPeriodicitàContenuti: basati sul RISCHIO

Primo problema: come valutare il rischio in agricoltura ?

25/01/2014

5

DIFFICOLTÀ DI INTERPRETAZIONE: GLI INDICI BIOLOGICI DI ESPOSIZIONE (BEI)

BEI: Concentrazione dell’indicatore attesa in un soggetto che abbia assorbito, per tutte le vie di esposizione, una dose pari a quella che avrebbe assorbito per via inalatoria esposto 8 ore a una concentrazione pari al TLV-TWA.

BEI ACGIH DISPONIBILI

BEI disponibili solo per un piccolo gruppo di composti, molti dei quali OBSOLETI

25/01/2014

6

Modellizzazione

Creazione di profili di esposizione e rischio

NUOVE STRATEGIEPER LA VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO

Misure in campo:CostosePuntuali non generalmente rappresentative

•Informazioni tecnologiche•Misure in campo•Criteri interpretativi

PER OTTENERE OCCORRE ACQUISIRE

25/01/2014

7

VARIABILI DA INDAGARE• Estensione dati catastali• Quantità applicate quaderni di

campagna• Dati antropometrici cartella

clinica• Macchinari, equipaggiamento e DPI osservazioni in campo

Raccolta campioni:• Pads sopra il vestiario• Pads sotto il vestiario• Urine 24-h pre- e post-applicazione

Dalle osservazioni e dai dati sul campo:Quantità di pesticidi applicatiDurata dell’applicazione

Dai dati antropometrici:Coefficienti per la normalizzazione della dose

Dalle quantità di pesticidi sui pads:dose totale di pesticidi sugli indumentidose totale di pesticidi sulla cute

Dalle misure di escrezione urinariaDose di pesticida effettivamente assorbita

Dalla letteratura scientifica e dai dossier autorizzativi:Skin penetration rateFrazione di pesticida convertito in metabolitiAcceptable Operator Exposure Level (AOEL; mg/kgBW)

Dall’integrazione di tali dati:

ipotesi di BEI

Ipotesi di interpretazione

Modellizzazione / definizione di profili

LA NOSTRA ESPERIENZA: CREARE PROFILI DIESPOSIZIONE E RISCHIO

• Asseverazione di rischio nella singola Azienda e per i lavoratori agricoli interessati

• Preparazione di un algoritmo per la congettura del livello di rischio e per la gestione sostenibile degli strumenti di prevenzione tecnica

• Definizione di Indici Biologici di Esposizione e di livelli di protezione Health-Based

IMPIEGO DEI DATI RACCOLTI IN CAMPO PER:

• Monitoraggio ambientale– Diretto, diverse vie– Ma: costoso, anche in

termini di tempo, impegnativo per i partecipanti

• Monitoraggio biologico– Dose assorbita, – Diverse vie– Ma: biomarkers non

disponibili; tempistica di raccolta, BEI, costi

•Modelli:•Modello tedesco•UK‐POEM•EURO‐POEM•PHED

•Per l’autorizzazione•Basato su data base generici•Condizioni sperimentali•Poche situazioni “tipiche”•Inadeguati per scenari “reali”

La valutazione del rischio in post marketing

25/01/2014

8

• Dal peggiore ma realistico scenario (100% - 100 punti) al migliore (5-15 punti)

• Esame di un minimo gruppo di determinanti di esposizione selezionati per ciascuna fase di lavoro)

• Giornata di lavoro tipica (standardizzata)

• Superficie trattata in base alla coltura (4 – 40 ettari)

• Coltura della vite con trattore: 20 ettari/die

Stima dell’esposizione

•2011 – Applicazione di mancozeb su vigneti (Finanziato da INAIL) – 38 giornate lavorative

•Misura della dose dermica (pads e lavaggio delle mani)– stima della dose dermica e rischio (saturazione di AOEL)

•Misura dose interna (ETU in urine)•Condizioni del giorno di lavoro – scheda raccolta dati•L’influenza sull’esposizione delle diverse condizioni di lavoro analizzata con SPSS

•Valutazione dell’esposizione e creazione di un profilo di rischio in ambiente statistico “R”

La fonte dei dati: studi sul campo

Trattore cabinato, condizionato e con filtri(caso peggiore) – 100 puntiPiù di 1 miscelazione/carico1 solo lavaggio mani nella giornata lavorativaNessuna protezione corpoNessuna protezione maniNessuna protezione respiratoria

Trattore cabinato, condizionato e con filtri(caso migliore) – 3 punti1 miscelazione/caricoPiù di un lavaggio delle mani durante la giornata lavorativaTuta monouso in tutte le fasiGuanti in tutte le fasiMaschera durante miscelazione, carico e pulizia

Risultati degli studi sul campo

25/01/2014

9

• AOEL: dai dossier di autorizzazioneAOEL più bassi = sostanze più pericolose

• Livello di assorbimento cutaneo: dai dossier di autorizzazione

Assorbimento più alto = sostanza più pericolosa

• Dose d’impiego: dai dossier di autorizzazione

Dose d’impiego più bassa = sostanza più attiva

Definizione della pericolosità

• Fattore Standardizzato Tossicità/Efficacia (Standardised Toxicity/Efficacy Factor)

Substance AOEL (mg/kg bw/die)

Dermal abs.(%)

Use rate(g/ha)

Toxicity

Flutolanil 0,56 2,75 225 ↓

Epoxiconazolo

0,008 50 125 ↑

Fattore standardizzato tossicità/efficacia (STEF)

Simulazione di un numero N di scenari di esposizione e rischio

• Punteggio di esposizione (1-100) = 100 possibilità

• 54 punti sulla scala STEF = 54 possibilità• Totale 5400 combinazioni possibili (solo

quelli con diverse combinazioni mostrati)• Scenario: vite; trattore cabinato e

condizionato; 20 ettari

25/01/2014

10

• Integrazione dato ambientale-dato biologico:informazioni sulla relazionedose esterna/dose interna

• Normalizzazione della dose (in moli) per dati antropometrici

• Conoscenza AOEL (in mg/kgpc/die)

L’USO DELL’AOEL PER LA DEFINIZIONE DI UN BEI PROVVISIORIO

POSSIBILITÀ DI DEFINIRE UN BEI (ANCHE PROVVISORIO) PER LA VALUTAZIONE DEL

RISCHIO

• Rischio valutato in pre-marketing in scenari di esposizione e impiego tipici

• Valutato il rischio per l’operatore

• Approvata a livello ministeriale l’etichetta

LAVORARE IN «BUONE PRATICHE AGRICOLE» TUTELA LA SALUTE DELL’AGRICOLTORE A

ABBATTE IL RISCHIO

INFINE, UN APPROCCIO PRAGMATICO

25/01/2014

11

Evidenziata l’esistenza di un rischio…quale

sorveglianza sanitaria?

Tasso di mortalità complessivo più basso rispetto alla popolazione generale

DATI EPIDEMIOLOGICI POPOLAZIONE AGRICOLA

•Bassa mortalità cardiovascolare

•Bassa incidenza di tumori maligni di

•esofago,

•polmone,

•vescica,

•colon

Ridotta abitudine al fumo

Dieta

Attività fisica

(Blair et al, Scand J Work Environ Health 1992, Pearce et al Am J Ind Med 1992)

DATI EPIDEMIOLOGICI POPOLAZIONE AGRICOLA

•Alta incidenza di

•Malattia di Hodgkin, •Linfoma non Hodgkin, •Leucemia, •Mieloma multiplo•Carcinoma gastrico•Adenocarcinoma prostata•Melanoma•Carcinoma spinocellulare•Tessuto connettivo•Cervello

No forte associazione con abitudine al fumo

In situazioni di immunodeficienza

(Blair et al, Scand J Work Environ Health 1992, Pearce et al Am J Ind Med 1992)

25/01/2014

12

ALTRI EFFETTI

Irritazione (vie aeree, cute e mucose)

Allergia

Broncopatia / BPCO

Epatopatia

Effetti endocrini

• Assenza di una evidenza accettabile di incremento di rischio neoplastico (esclusi i “vecchi” cancerogeni noti quali ad esempio i derivati arsencali)

• Mortalità per tutte le cause e per cancro inferiore all’atteso tra gli agricoltori (eccezioni: neoplasie di cute, labbra, prostata, linfomi Hodgkin e non Hodgkin, cervello, leucemie, mieloma multiplo)

• L’argomento non può essere definito “emergente”, ma….

ANTIPARASSITARI E CANCRO

Esposizioni in utero o in infanzia??Vinson et al, 2011: Exposure to pesticides and risk of childhood cancer: a meta-analysis of recent epidemiological studies (OEM 2011)Mannetje et al, 2011: Farming, growing up on a farm, and haematologicalcancer mortality (OEM 2011)(studi considerati principalmente da paesi in via di sviluppo)

FATTORI DI RISCHIO PRESENTI NELLE PRINCIPALI ATTIVITÀ AGRICOLE

C Colosio, 2013. In «Medicina del Lavoro» (Raffaello Cortina Editore)

25/01/2014

13

Courtesy of Namoz Tolipov, Uzbekistan

La nostra proposta: promuovere l’accesso dei lavoratori alla sorveglianza sanitaria

Essential health care

Practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology

Universally accessible to individuals and families in the community through their full participation

Cost that community and country can afford

First level of contact between national health system and individuals, family and community

Brings healthcare as close as possible to where people live and work.

Alma-Ata Declaration, 1978

• Visita medica ANNUALE• Audiometria: preventiva: TUTTI. Poi D. Lgs

81/08• PFR: annuale / biennale• Screening ematochimico: emocromo + F;

creatininemia (azotemia); GGT, GOT, GPT, esame completo urine: annuale / biennale

• No monitoraggio biologico (eccezioni)• ECG?

PROTOCOLLO SANITARIO

LA SS dei lavoratori stagionali: il Decreto del 27 Marzo 2013 del Ministero del Lavoro e delle politiche sociali

• Coloro che “svolgono presso la stessa azienda un numero di giornate non superiori a 50 all’anno, limitatamente a lavorazioni generiche e semplici non richiedenti specifici requisiti professionali “

• Idoneità a validità biennale

• lavorazioni che “non espongono a rischi specifici”: NO

• Lavorazioni che “espongono a rischi specifici”: idoneità ampia

• Medico Competente

• Esenzione sopralluoghi

• Valutare esenzione per: consegna documentazione sanitaria al datore di lavoro alla cessazione dell’incarico; della cartella sanitaria e di rischio al lavoratore alla cessazione del rapporto di lavoro; relazione risultati anonimi collettivi

25/01/2014

14

GRAZIE PER L’ATTENZIONE