Le infezioni delle vie urinarie : un ponte fra il Medico di famiglia e lo Specialista urologo...

Le infezioni delle vie urinarie Le infezioni delle vie urinarie : :

un ponte fra il Medico di famiglia eun ponte fra il Medico di famiglia e lo Specialista urologo lo Specialista urologo

Maurizio Mancuso MMGMaurizio Mancuso MMG – Tesoriere nazionale SNAMID – Tesoriere nazionale SNAMIDCoordinatore attività seminariali Scuola Regionale di Formazione Coordinatore attività seminariali Scuola Regionale di Formazione

Specifica in Medicina Generale c/o Osp.Fatebenefratelli e Oftalmico Specifica in Medicina Generale c/o Osp.Fatebenefratelli e Oftalmico di Milanodi Milano

PremessaPremessa

• Le IVU sono una patologia frequentemente causa Le IVU sono una patologia frequentemente causa di consultazione del MMGdi consultazione del MMG

• I casi clinicamente più impegnativi inducono il I casi clinicamente più impegnativi inducono il paziente a rivolgersi al Pronto Soccorso o alla paziente a rivolgersi al Pronto Soccorso o alla Specialista urologoSpecialista urologo

• In questi casi anche il MMG invia spesso il paziente In questi casi anche il MMG invia spesso il paziente a consulto specialisticoa consulto specialistico

• Spesso però le IVU sfuggono al controllo del Spesso però le IVU sfuggono al controllo del medico,con la conseguenza che sia la diagnosi che medico,con la conseguenza che sia la diagnosi che soprattutto la terapia vengono delegate soprattutto la terapia vengono delegate all’autocura del pazienteall’autocura del paziente

PremessaPremessa

• Le IVU costituiscono un problema rilevante non solo Le IVU costituiscono un problema rilevante non solo dal punto di vista clinico,ma anche per gli effetti dal punto di vista clinico,ma anche per gli effetti psicologici che possono indurre e per i riflessi psicologici che possono indurre e per i riflessi economici e sociali che ne possono derivare.economici e sociali che ne possono derivare.

• Si stima che nell’arco della propria vita il 30% delle Si stima che nell’arco della propria vita il 30% delle donne ed il 12% dei maschi incorrano in un episodio donne ed il 12% dei maschi incorrano in un episodio di IVU.di IVU.

• Circa nella metà dei casi le infezioni sono ricorrenti, Circa nella metà dei casi le infezioni sono ricorrenti, si presentano cioè entro sei mesi dall’episodio si presentano cioè entro sei mesi dall’episodio precedente.precedente.

• In Italia mancano dati epidemiologici sulle IVU a In Italia mancano dati epidemiologici sulle IVU a livello della Medicina Generalelivello della Medicina Generale

Studio osservazionale Studio osservazionale sulla gestione delle sulla gestione delle

infezioni delle vie urinarie infezioni delle vie urinarie da parte del Medico di da parte del Medico di

Medicina GeneraleMedicina Generale

In collaborazione con GSKIn collaborazione con GSK

IVU 1 2001- IVU 2 2002IVU 1 2001- IVU 2 2002

Studio osservazionale… IVU 1 e Studio osservazionale… IVU 1 e

IVU 2IVU 2

• Studio dell’epidemiologia delle IVU Studio dell’epidemiologia delle IVU rilevate dalla Medicina Generale rilevate dalla Medicina Generale italianaitaliana

• Studio dei percorsi diagnostico-Studio dei percorsi diagnostico-terapeutici del trattamento delle IVU terapeutici del trattamento delle IVU in MGin MG

• Studio delle potenzialità formative di Studio delle potenzialità formative di un corso educazionaleun corso educazionale

IVU 1IVU 1

E’ stata condotta una indagine attraverso E’ stata condotta una indagine attraverso un questionario a risposta multipla (53 un questionario a risposta multipla (53 domande) su 1111 Medici di Medicina domande) su 1111 Medici di Medicina Generale di tutto il territorio Nazionale Generale di tutto il territorio Nazionale raccogliendo:raccogliendo:

• Dati demografici dei pazienti maggiorenniDati demografici dei pazienti maggiorenni• Iter diagnostico seguitoIter diagnostico seguito• Comportamento prescrittivoComportamento prescrittivo• Comportamenti dei pazientiComportamenti dei pazienti

IVU 2IVU 2

E’ stata condotta una indagine su 1585 E’ stata condotta una indagine su 1585 MMG con un questionario a risposte MMG con un questionario a risposte multiple (21 domande) raccogliendo :multiple (21 domande) raccogliendo :

• Dati demografici dei pazienti maggiorenniDati demografici dei pazienti maggiorenni

• Comportamenti dei pazientiComportamenti dei pazienti

• Effetti del corso educazionaleEffetti del corso educazionale

Disegno dello studioDisegno dello studio

IVU 1IVU 1• Compilazione del Compilazione del

questionario (53 questionario (53 domande)domande)

• Programma di Programma di formazione sulle formazione sulle procedure procedure diagnostiche e diagnostiche e terapeuticheterapeutiche

IVU 2IVU 2• Programma di Programma di

formazione sulle formazione sulle procedure procedure diagnostiche e diagnostiche e terapeuticheterapeutiche

• Compilazione del Compilazione del questionario (21 questionario (21 domande)domande)

CampioneCampione

• 2696 MMG partecipanti allo studio2696 MMG partecipanti allo studio

• 1100 la mediana di pazienti per medico 1100 la mediana di pazienti per medico

• Poco meno del 3% del numero dei medici Poco meno del 3% del numero dei medici ha partecipato ad entrambi gli studiha partecipato ad entrambi gli studi

• Il 50% dei medici partecipanti osserva Il 50% dei medici partecipanti osserva mediamente 18,7 casi di IVU al mesemediamente 18,7 casi di IVU al mese

• Il 75% delle visite per IVU riguarda donneIl 75% delle visite per IVU riguarda donne

Frequenza dei sintomiFrequenza dei sintomi

Sintomi Classe di frequenza % MMGSintomi Classe di frequenza % MMG

• Disuria 1-2 68,6Disuria 1-2 68,6• Pollachiuria 1-3 64,6Pollachiuria 1-3 64,6• Minzione imperiosa/ 2-3 52,1Minzione imperiosa/ 2-3 52,1 incontinenzaincontinenza• Ematuria 3-4 56,2Ematuria 3-4 56,2• Febbre 5-6 58,4Febbre 5-6 58,4• Lombalgia 5-6 57,8Lombalgia 5-6 57,8

Le risposte impiegano una classe di frequenza cha va da “1-più frequente” a “6-Le risposte impiegano una classe di frequenza cha va da “1-più frequente” a “6-meno frequentemeno frequente””

Quadri cliniciQuadri clinici

• Cistite non complicata nella donna Cistite non complicata nella donna (40%)(40%)

• Cistite ricorrente nella donna Cistite ricorrente nella donna (22,2%)(22,2%)

• IVU nell’uomo IVU nell’uomo (20%)(20%)

• IVU complicate IVU complicate (10%)(10%)

• Pielonefriti nella donna Pielonefriti nella donna (0%)(0%)

FisiologiaFisiologia

• Il 30% dei pazienti con IVU ha un Il 30% dei pazienti con IVU ha un ridotto apporto idrico (< 1 litro/die)ridotto apporto idrico (< 1 litro/die)

• Alvo regolare Alvo regolare (43,25%)(43,25%)

• Alvo diarroico Alvo diarroico (16,76%)(16,76%)

• Alvo stitico Alvo stitico (35,71%)(35,71%)

• Alvo regolarizzato con lassativi Alvo regolarizzato con lassativi (4,68%)(4,68%)

Urocoltura pre-Urocoltura pre-trattamentotrattamento

• NoNo se cistite non complicate se cistite non complicate (il 7,56% sì)(il 7,56% sì)

• SìSì se : - cistiti ricorrenti se : - cistiti ricorrenti (60,04%)(60,04%)

- infezioni complicate - infezioni complicate (49,68%)(49,68%)

- pielonefriti - pielonefriti (42,30%)(42,30%)

- IVU nell’uomo - IVU nell’uomo (22,50%)(22,50%)

- sempre - sempre (20,07%)(20,07%)

Risulta positiva nel 75,77% (mediana 80%) dei casi Risulta positiva nel 75,77% (mediana 80%) dei casi con riscontro prevalentemente di E.Coli (95,95%)con riscontro prevalentemente di E.Coli (95,95%)

Urocoltura post-trattamentoUrocoltura post-trattamento

• Persistenza sintomatologia Persistenza sintomatologia (52,66%)(52,66%)

• Cistiti ricorrenti Cistiti ricorrenti (38,70%)(38,70%)

• Infezioni complicate Infezioni complicate (37,53%)(37,53%)

• Pielonefrite Pielonefrite (29,61%)(29,61%)

• IVU nell’uomo IVU nell’uomo (12,42%)(12,42%)

• Sempre Sempre (26,82%)(26,82%)

• Mai Mai (3,69%)(3,69%)

Le urocolture sono positive nel 17,48% dei Le urocolture sono positive nel 17,48% dei controlli (E.Coli nel 62,20%)controlli (E.Coli nel 62,20%)

Tampone uretro-vaginaleTampone uretro-vaginale

Le perdite uretro-vaginali sono la causa Le perdite uretro-vaginali sono la causa più frequente (83,35%) di richiesta di più frequente (83,35%) di richiesta di tampone,il quale risulta positivo in circa il tampone,il quale risulta positivo in circa il 25% dei casi per:25% dei casi per:

• Batteri Batteri (40%)(40%)

• Chlamidiae Chlamidiae (30%)(30%)

• Ureoplasmi Ureoplasmi (10%)(10%)

EcografiaEcografia

Esami strumentali come l’ecografia Esami strumentali come l’ecografia dell’apparato urinario vengono richiesti dell’apparato urinario vengono richiesti prevalentemente in caso di :prevalentemente in caso di :

• Persistenza sintomatologia Persistenza sintomatologia (62,92%)(62,92%)

• Pielonefrite Pielonefrite (58,33%)(58,33%)

• Cistiti ricorrenti Cistiti ricorrenti (45,27%)(45,27%)

• IVU nell’uomo IVU nell’uomo (25,92%)(25,92%)

Esami invasiviEsami invasivi

• Urografia Urografia (11,25%)

• Cistoscopia Cistoscopia (10,66%)(10,66%)

• Esame urodinamico Esame urodinamico (8,91%)(8,91%)

• Cistografia Cistografia (6,53%)(6,53%)

Questi esami invasivi vengono richiesti Questi esami invasivi vengono richiesti quando i sintomi predominanti sono : quando i sintomi predominanti sono :

ematuria macro e microscopica,disturbi ematuria macro e microscopica,disturbi disuricidisurici

Ulteriori accertamentiUlteriori accertamenti

Esami diagnostici più approfonditi e Esami diagnostici più approfonditi e consulto con lo specialista (nel consulto con lo specialista (nel 91,63% dei casi è l’urologo) vengono 91,63% dei casi è l’urologo) vengono richiesti negli stessi casi segnalati richiesti negli stessi casi segnalati per l’ecografia con percentuali simili.per l’ecografia con percentuali simili.

Esami richiestiEsami richiesti

L’esame completo delle urine viene L’esame completo delle urine viene richiesto nel 70,21% dei casi,mentre nel richiesto nel 70,21% dei casi,mentre nel 32,37% delle IVU vengono richiesti esami 32,37% delle IVU vengono richiesti esami ematochimici al fine di rilevare :ematochimici al fine di rilevare :

• Funzionalità renale Funzionalità renale (creatininemia(creatininemia 86,14%)86,14%)

• EmocromoEmocromo (81,82%) (81,82%)

• Presenza di flogosiPresenza di flogosi (VES 80,02% , PCR 60,22%) (VES 80,02% , PCR 60,22%)

• Presenza di diabetePresenza di diabete (glicemia 76,24%) (glicemia 76,24%)

BK e CTMBK e CTM

Il Bacillo di Koch viene Il Bacillo di Koch viene richiesto nel 7% dei richiesto nel 7% dei casi di :casi di :

• Infezione complicataInfezione complicata

• PielonefritePielonefrite

• Cistite ricorrenteCistite ricorrente

L’esame citologico sul L’esame citologico sul sedimento viene sedimento viene richiesto nel 17,35% richiesto nel 17,35% dei casi di:dei casi di:

• Ematuria Ematuria macroscopicamacroscopica

• Ematuria microscopicaEmaturia microscopica

• Disturbi disurici Disturbi disurici aspecificiaspecifici

Cistiti non complicate :durata Cistiti non complicate :durata terapiaterapia

• Sette giorni (40,05%)Sette giorni (40,05%)

• Monodose (32,94%)Monodose (32,94%)

• Tre giorni (24,21%)Tre giorni (24,21%)

• Non prescrive antibiotici (2,16%)Non prescrive antibiotici (2,16%)

Cistiti non complicate :tipo di Cistiti non complicate :tipo di antibioticoantibiotico

• Nuovi fluorchinoloni Nuovi fluorchinoloni (80,56%)(80,56%)

• Vecchi fluorchinoloni Vecchi fluorchinoloni (40,32%)(40,32%)

• Fosfomicina trometamolo Fosfomicina trometamolo (31,68%)(31,68%)

• Sulfamidici (22,50%)Sulfamidici (22,50%)

• Cefalosporine orali (16,29%)Cefalosporine orali (16,29%)

Cistiti ricorrenti : durata Cistiti ricorrenti : durata terapiaterapia

• Monodose Monodose (3,42%)(3,42%)

• Tre giorni Tre giorni (4,68%)(4,68%)

• Sette giorni Sette giorni (47,25%)(47,25%)

• Due settimane Due settimane (16,02%)(16,02%)

• Profilassi a dose ridotte per oltre un Profilassi a dose ridotte per oltre un mese mese (27,81%)(27,81%)

Cistiti ricorrenti : quali Cistiti ricorrenti : quali farmacifarmaci• Nuovi fluorchinoloni (88,84%)Nuovi fluorchinoloni (88,84%)• Vecchi fluorchinoloni (39,87%)Vecchi fluorchinoloni (39,87%)• Sulfamidici (22,95%)Sulfamidici (22,95%)

• Cefalosporine orali (17,64%)Cefalosporine orali (17,64%)• Fosfomicina trometamolo (16,11%)Fosfomicina trometamolo (16,11%)• Aminoglicosidici (15,48%)Aminoglicosidici (15,48%)• Nitrofurantoina (14,85%)Nitrofurantoina (14,85%)• Cefalosporine iniettabili (13,86%)Cefalosporine iniettabili (13,86%)• Penicilline protette (12,60%)Penicilline protette (12,60%)

IVU complicate : durata IVU complicate : durata terapiaterapia





IVU complicate : quali IVU complicate : quali farmacifarmaci

• Nuovi fluorchinoloni (88,12%)Nuovi fluorchinoloni (88,12%)• Cefalosporine iniettabili (40,95%)Cefalosporine iniettabili (40,95%)• Vecchi fluorchinoloni (35,28%)Vecchi fluorchinoloni (35,28%)• Aminoglicosidi (28,44%)Aminoglicosidi (28,44%)

• Sulfamidici (16,47%)Sulfamidici (16,47%)• Penicilline protette (14,31%)Penicilline protette (14,31%)• Cefalosporine orali (13,77%)Cefalosporine orali (13,77%)• Aztreonam ( 12,15%)Aztreonam ( 12,15%)

Pielonefrite nella donna : durata Pielonefrite nella donna : durata terapiaterapia





Pielonefrite nella donna : Pielonefrite nella donna : farmacifarmaci

• Nuovi fluorchinoloni (82,54%)Nuovi fluorchinoloni (82,54%)• Cefalosporine iniettabili (47,25%)Cefalosporine iniettabili (47,25%)• Aminoglicosidi (31,95%)Aminoglicosidi (31,95%)• Vecchi fluorchinoloni (27,18%)Vecchi fluorchinoloni (27,18%)

• Aztreonam (14,40%)Aztreonam (14,40%)• Cefalosporine orali (14,31%)Cefalosporine orali (14,31%)• Penicilline protette (13,95%)Penicilline protette (13,95%)• Sulfamidici (9,99%)Sulfamidici (9,99%)

IVU nell’uomo : durata IVU nell’uomo : durata terapiaterapia





IVU nell’uomo : quali IVU nell’uomo : quali farmacifarmaci• Nuovi fluorchinoloni (88,48%)Nuovi fluorchinoloni (88,48%)• Vecchi fluorchinoloni (45,09%)Vecchi fluorchinoloni (45,09%)• Sulfamidici (25,29%)Sulfamidici (25,29%)• Cefalosporine orali (22,86%)Cefalosporine orali (22,86%)

• Penicilline protette (15,48%)Penicilline protette (15,48%)• Cefalosporine iniettabili (15,48%)Cefalosporine iniettabili (15,48%)• Nitrofurantoina (14,76%)Nitrofurantoina (14,76%)• Aminoglicosidi (14,31%)Aminoglicosidi (14,31%)

Norme di carattere igienico Norme di carattere igienico personalepersonale

Il 79,12% dei MMG prescrive norme Il 79,12% dei MMG prescrive norme igieniche in caso di IVU :igieniche in caso di IVU :

• Aumento dell’apporto idrico (91,18%)Aumento dell’apporto idrico (91,18%)• Igiene personale (69,31%)Igiene personale (69,31%)• Regolazione dell’alvo (65,35%)Regolazione dell’alvo (65,35%)• Vita sessuale (45,90%)Vita sessuale (45,90%)• Dieta (44,37%)Dieta (44,37%)

Chi prescrive la terapiaChi prescrive la terapia

• Il 20% dei pazienti che giungono nello Il 20% dei pazienti che giungono nello studio di Medicina Generale ha già iniziato studio di Medicina Generale ha già iniziato una terapia.una terapia.

• Il 10% si fa prescrivere farmaci consigliati Il 10% si fa prescrivere farmaci consigliati da altrida altri

• Il 70% chiede al MMG di prescrivergli una Il 70% chiede al MMG di prescrivergli una terapiaterapia

Chi prescrive la terapia Chi prescrive la terapia (2)(2)

Nel caso che il paziente abbia già iniziato una Nel caso che il paziente abbia già iniziato una terapia o presenti una terapia consigliata da altri :terapia o presenti una terapia consigliata da altri :

• Il 24,21% si è autoprescritto la terapiaIl 24,21% si è autoprescritto la terapia

• Il 15,81% è stato consigliato dal farmacistaIl 15,81% è stato consigliato dal farmacista

• Il 25,19% si è rivolto al pronto soccorsoIl 25,19% si è rivolto al pronto soccorso

• Il 25,19% è andato prima dallo specialistaIl 25,19% è andato prima dallo specialista

Quando il MMG conferma la Quando il MMG conferma la terapiaterapia

• 86,5% se concorda86,5% se concorda

• 21,4% se prescritta dallo Specialista21,4% se prescritta dallo Specialista

• 5,1% sempre5,1% sempre

• 2,5% mai2,5% mai

Quali farmaci il paziente ha già iniziato Quali farmaci il paziente ha già iniziato ??

• Nuovi fluorchinoloni (45,63%)Nuovi fluorchinoloni (45,63%)• Vecchi fluorchinoloni (44,91%)Vecchi fluorchinoloni (44,91%)• Nitrofurantoina (44,19%)Nitrofurantoina (44,19%)• Sulfamidici (26,01%)Sulfamidici (26,01%)• Fosfomicina trometamolo (19,62%)Fosfomicina trometamolo (19,62%)

• Fosfomicina (15,48%)Fosfomicina (15,48%)• Cefalosporine orali (15,30%)Cefalosporine orali (15,30%)• Penicilline protette (11,07%)Penicilline protette (11,07%)

Contributi del corso Contributi del corso educazionaleeducazionale

• Riduzione del ricorso allo Specialista Riduzione del ricorso allo Specialista urologo nel caso di persistenza della urologo nel caso di persistenza della sintomatologiasintomatologia

• Modificazioni nella terapia delle cistiti Modificazioni nella terapia delle cistiti acute (dal 24,2% che utilizzava i acute (dal 24,2% che utilizzava i farmaci per tre giorni si passa al farmaci per tre giorni si passa al 44.1%)44.1%)

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