Rivista RIS 2 Nuova Layout 1 12/08/11 11.17 Pagina 1 DI MENSIONE · 2014-05-13 · DI MENSIONE...

D I MEN S ION ESNAMID

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Registrazione al Tribunale diMilano n° 172 del 25/03/95

I risultati di follow-upRIS

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Rivista RIS 2 Nuova_Layout 1 12/08/11 11.17 Pagina 1

Progetto RIS : Potenzialità dei dati e prospettive d’interventoFrancesco Locatelli Direttore Dipartimento di Nefrologia e Dialisi – H di Lecco

Metodologia clinica per lo screening, l’audit e la ricercaAndrea Zamboni Responsabile Scientifico Nazionale progetto RIS

Analisi dei risultatiMarco Cambielli Vice Presidente Nazionale SNAMID

Feed back dai meeting di follow-up Davide FabbricaResponsabile Comunicazione SNAMID

Indicazioni operative e note prescrittiveRoberto StellaPresidente Nazionale SNAMIDMarco CambielliVice Presidente Nazionale SNAMID

DIMENSIONE SNAMIDAnno XVII - luglio 2011

DIRETTORE RESPONSABILEPaolo Spriano

COMITATO DI REDAZIONEMarco Cambielli, Alfredo Cuffari, Davide Fabbrica,Maurizio Mancuso, Roberto Stella, Andrea Zamboni

SEGRETERIA DI REDAZIONEVia Anguissola, 2A - 20147 MilanoTel. 02.4035069 - Fax 02.48716947E-mail: [email protected]

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S O M M A R I ODIMENSIONE SNAMID network

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La prevalenza della malattia renale cronica, universal-mente oggi definita come Chronic kidney Disease (CKD).Nella popolazione generale, in tutto il mondo varia tra 2,5e 11,2% ( ), cifre che in valori assoluti sono impressionanti.La precoce identificazione e l’eventuale possibile tratta-mento dei fattori implicati nel causare e nella progressionedelle malattie renali è pertanto di fondamentale impor-tanza per migliorare la prognosi di questi pazienti, con ovviimportantissimi vantaggi per la singola persona malata, maanche per la sua famiglia,riducendo pesantemente il nega-tivo impatto psicologico ed economico che è sempre estre-mamente rilevante quando ci si trova ad avere in famigliaun problema del genere,ma nel contempo realizzando unnotevole vantaggio economico - organizzativo per la so-cietà,perché la CKD spesso progredisce verso la necessità diterapia dialitica sostitutiva o di trapianto renale. Pertantosi riduce la necessità di un trattamento salvavita estrema-mente costoso, ma proprio perché salvavita,irrinunciabile;si realizzano così notevoli risparmi economici ed organiz-zativi che possono eventualmente essere reinvestiti in altreimportanti necessità assistenziali.

In effetti, nonostante una precoce diagnosi e i progressi re-gistrati in questi ultimi decenni nel trattamento della CKD,cercando di correggere i fattori di rischio di progressioneidentificati, una rilevante proporzione di malati affetti daCKD ancor oggi progredisce verso a necessità di terapia so-stitutiva. La possibile spiegazione di questa sconfortantesituazione potrebbe risiedere nel fatto che noi conosciamosolo una modesta percentuale dei fattori. di rischio di pro-gressione della CKD trattabili e questi fattori conosciuti ren-dono conto di non più del 30 % delle cause di progressionedella CKD. Detta in altre parole non conosciamo la causa diprogressione della CKD per il 70 % dei fattori coinvolti. Daqui la necessità di ulteriori studi tesi ad individuare possi-bili altri non conosciuti fattori di progressione e la loro ri-levanza in detta progressione della CKD. Uno dei più diffusifattori di rischio generale e cardiovascolare in particolareè per esempio il fumo,ma stranamente il suo ruolo nellaprogressione della CKD è stato studiato molto poco, ben-ché il rene sia un organo eminentemente vascolare ,riccocome è di capillari, arteriole ed arterie e riceva in un mi-nuto il 25 % del sangue circolante ed eserciti un rilevantemeccanismo di riassorbimento e concentrazione a livellodell’interstizio (midollare) delle sostanze, anche tossiche,che vengono eliminate con le urine, nicotina ed altri tos-sici del fumo compresi.

Si capisce quindi la rilevante importanza potenziale di unostudio epidemiologico focalizzato sulla CKD, di cui partico-larmente in Italia se ne sente un estremo bisogno. In effettila pressoché totalità degli studi epidemiologici si focaliz-zano sul rischio cardiovascolare e quasi nessuno focalizza laCKD e i suoi fattori di progressione

Per esempio è noto da tempo che la ridotta eliminazionedel fosfato è una delle conseguenze della riduzione dellafunzione renale; a ciò consegue un accumulo di fosfato nel-l’organismo,spesso non evidenziato,almeno negli stadi piùprecoci,da un’elevazione dei livelli plasmatici di fosforo cherappresentano quindi solo la punta dell’iceberg del feno-meno di accumulo. Solo recentemente si è associato l’ac-cumulo di fosfato nell’organismo alla progressione dellaCKD, perché questo accumulo sarebbe responsabile di undanno renale attraverso meccanismi in parte mediati di-rettamente dalle precipitazioni fosfo-calciche, ma in parteindipendenti da questo meccanismo diretto. L’accumuloextra ed intracellulare del fosfato sono infatti responsabilidi disfunzione endoteliale e di aumentato stress ossidativo.Fattori sempre di più riconosciuti giocare un ruolo rilevantenella progressione della CKD. Con la riduzione della massanefronica funzionante si assiste ad un progressivo aumentodella frazione di filtrazione del fosfato per singolo nefronenel tentativo di creare un compenso ed aumentarnel’escrezione, cercando di mantenere così un normale ac-cumulo di fosfato nell’organismo, con normali concentra-zioni plasmatiche. Questo meccanismo è soprattuttomediato da “fibroblast growth factor 23 (FGF 23). FGF 23 asua volta riduce la sintesi di Vitamina D e con vari mecca-nismi,comprendenti la proliferazione delle cellule stimo-late e una “up regulation “del sistema renina –angiotensina (RAS), provoca un’ulteriore progressione dellaCKD.

Considerando questi nuovi aspetti fisiopatologici, la dieta,non dico ipoproteica, ma almeno a contenuto proteicocontrollato (non superiore a 0,8 – 1 gr / kg di peso corpo-reo ideale) troverebbe un rilancio anche nelle fasi precocidell’insufficienza renale (stadio 2-3) non solo per evitarel’iperfiltrazione da carico proteico,con conseguente lavoroin usura dei glomeruli, che tenderebbero col tempo allasclerosi,ma soprattutto per ridurre il carico di fosforo,ele-mento largamente presente nelle proteine. Queste an-drebbero quindi selezionate anche in base alla loro qualità(contenuto in amminoacidi essenziali, percentuale di fo-

Progetto RIS: Potenzialità dei dati e prospettived’interventoFrancesco Locatelli* Direore Diparmento di Nefrologia e Dialisi – H di Lecco

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sforo) e non solo quantità. Ovviamente occorre fareestrema attenzione agli additivi e conservanti che spessosono ricchissimi in fosforo,così come molte bibite chevanno per la maggiore. Sarebbe un controsenso concen-trarsi sulla riduzione proteica, per ridurre l’introito di fo-sforo,scontrandosi magari con le abitudini dieteticheinveterate del paziente e poi scotomizzare questa impor-tantissima e spesso misconosciuta fonte di apporto di fo-sfati! La fosfaturia / 24 ore ( non oso dire l’escrezionefrazionale dei fosfati!) deve quindi sempre più essere notasin dalle fasi precoci della CKD, quale indice molto più sen-sibile di un’espansione del pool dei fosfati, rispetto allamolto più popolare fosforemia Il tutto ci porta ancora unavolta a sottolineare quanto sia importante nel paziente ne-fropatico la raccolta delle urine / 24 ore, che rischia discomparire di fronte non solo alle resistenze dei pazientima soprattutto,con la complicità di noi medici, al dilagaredelle formule per la misura del filtrato glomerulare sullasemplice scorta del dosaggio della creatininemia e di datianagrafici e razziali. Le urine 24 ore ci dicono qual’è l’ap-porto sodico, proteico, fosforico, urico e in una certa mi-sura calcico del paziente, ci informano sulla sua eventualeproteinuria e dell’entità della stessa, importantissimo fat-tore di progressione della CKD, e ci fornisce informazionianche su un’eventuale glicosuria e sulla sua entità.

Ma l’aspetto più qualificante ed innovativo di RIS consistenel fatto che vede nella veste di investigatori i medici di me-dicina generale (MMG) che operano tutti i giorni sul terri-torio, a stretto contatto con le persone, in una situazione incui il rischio di selezionare la casistica è minimizzato equindi si può veramente avere uno spaccato della salute inItalia, concentrandosi nello specifico sulla malattia renale,laddove le informazioni sono veramente scarse e le pochedisponibili sono settoriali.

In questo studio osservazionale (non quindi di interventoterapeutico, di qualsiasi tipo) abbiamo numeri rilevanti dipersone arruolate (oltre 650.000 soggetti , ben distribuitesul territorio nazionale in grado di darci informazioni uti-lissime sulla prevalenza della CKD in Italia e nelle macroaree geografiche (Nord, Sud, Centro ed Isole), in base al ge-nere (maschi e femmine) e alle varie classi di età, comevengono indagati seguiti e trattati i pazienti con CKD nel-l’attuale pratica clinica quotidiana delle cure primarie,qualisono i fattori di progressione che dovessero emergere al-dilà di quelli ben conosciuti (proteinuria ed ipertensione inprimis ) e tuttora poco indagati e corretti (le alterazioni li-pidiche ed il fumo per esempio) e quindi con pochi ele-menti di supporto, basati sulla evidenza clinica, perconvincere pazienti, ma soprattutto politici ed ammini-stratori della necessità di una l larga implementazione diquesti importanti interventi correttivi di massa che lungi

dall’essere moltiplicatori di spesa sono invece investimentiin salute per le persone interessate e risparmi nel mediolungo termine per la stessa società.

Questo studio ci potrà dire, su un’ampia popolazione rap-presentativa della realtà italiana, quanto è vera l’informa-zione, derivata da studi prevalentemente statunitensi, cheil rischio di morte, soprattutto per cause cardiovascolari è,per il paziente con CKD, maggiore del rischio di dover ini-ziare il trattamento dialitico e ciò anche negli stadi più pre-coci della CKD. Sarà interessante vedere quanto in questorisultato conta il fattore età, essendo lapalissiano che lepersone molto anziane hanno un rischio di morte elevatoe quindi spesso non hanno il tempo di sviluppare una CKDallo stadio 5 necessitante terapia sostitutiva. Notevole èl’interesse a sapere quanto sia diffusa l’attenzione a pre-venire questo importante fattore di rischio di morte car-diovascolare legato alla stessa CKD e quindi conoscere ilivelli di colesterolo e le sue frazioni, di trigliceridi, di urice-mia e la frequenza di soprappeso e diabete nella popola-zione generale. Di conseguenza si potrà sapere quantosono implementate le terapie di prevenzione, dietetiche edi attività fisica (peso corporeo - body mass index) ,e far-macologiche,le statine in primis,visto che anche i risultatidei grandi trial,dopo le prime frenate di entusiasmo, sot-tolineano l’importanza del trattamento della dislipidemiadel paziente nefropatico, soprattutto negli stadi più precocidella CKD,laddove si ottengono i migliori risultati,senza ifattori confondenti che si hanno poi nelle fasi avanzate, inparticolare nei pazienti in dialisi. In effetti nei dializzati lecalcificazioni vascolari diluiscono l’effetto positivo del trat-tamento delle alterazioni vascolari legate alle placche lipi-diche e di conseguenza si era temperato l’entusiasmo sipoter prevenire, in modo significativo, la morte cardiova-scolare nei pazienti dializzati con l’uso delle statine e, perestrapolazione, si tendeva ad estendere queste conclusionianche ai pazienti con iniziale o modesta CKD. Ovviamenteè necessaria una accurata valutazione nella scelta della sta-tina giusta per il paziente nefropatico, priva di potenzialetossicità renale, per non aggiungere problema al problemaInteressante sarà anche vedere quanto sia già applicataanche da noi un’alternativa di cura palliative,seppur nonstrutturate e dichiarate nei cosiddetti grandi anziani chedovrebbero necessitare di dialisi,specie se con comorbiditàimportanti,approccio da tempo presente nel Regno Unitocon un programma ben organizzato,veramente alternativoalla terapia sostitutiva, sia in termini di qualità della vita edimpatto familiare che di sopravvivenza ed ovviamente dicosti anche sociali.Non siamo ancora completamente assuefatti a ragionarein questi termini, ma il progressivo invecchiamento dellapopolazione e una più attenta valorizzazione della qualitàdella vita, ma dal punto di vista del malato che non è ne-

DIMENSIONE SNAMID network

2RIS - Progetto Rene Italia Snamid



cessariamente quanto noi pensiamo,e da ultimo una ancormaggiore attenzione alla allocazione delle risorse, facendotutto quanto è necessario ma nulla di superfluo e magaripure dannoso per il paziente, in un modo dalle risorse sem-pre meno infinite diventa paradossalmente un compito de-ontologico e ci deve sempre più portare in quella direzionedi serena valutazione quali avvocati scelti dai nostri pazientiper difendere i loro interessi.,Sembra un paradosso che uno studio nato per prevenire lanecessità di dialisi nei pazienti con CKD, attraverso l’indivi-duazione dei fattore di progressione della CKD da correg-gere, possa anche servire e forse di più, per prevenire lamortalità specie cardiovascolare cercando di individuare epossibilmente poi correggere, fattori di rischio specifico deinefropatici ,aumentando quindi la necessità di dialisi e nelcontempo far emergere l’opportunità di trattamenti alter-nativi per pazienti che non dovrebbero aver alcun vantag-gio dall’inizio di una terapia dialitica sostitutiva. Tuttoquesto evidenzia quanto sia necessario che medico di cureprimarie e specialista nefrologo lavorino in modo integrato,

parlando lo stesso linguaggio ed applicando gli stessischemi terapeutici condivisi, evitando di dare ai pazienti esoprattutto ai familiare di divergenze nell’approccio ai pro-blemi.

Il risultato dello studio e quindi il suo successo è però nellemani dei MMG che vi partecipano, nell’entusiasmo, nel-l’impegno, nella dedizione a raccogliere i dati trovando iltempo dove non c’è; ma non basta, la precisione e la com-pletezza della raccolta dei dati sono essenziali per la buonariuscita dello studio. Dati mancanti o imprecisi riducono inmodo esponenziale ed inimmaginabile la potenza dello stu-dio e la sua qualità retrocedendolo da studio di interesseinternazionale meritevole di pubblicazione su giornaliscientifici ad elevato impact factor ad uno dei tanti studiche non incidono. Siamo all’inizio di un viaggio interes-sante, ma irto di difficoltà e molto impegnativo. Sono si-curo che il vostro entusiasmo unito alla vostraprofessionalità saprà centrare l’ambizioso obiettivo.

La definizione e classificazione della Malattia Renale Cro-nica proposta dal NFK-KDOQI(National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative)nel 2002 e so-stenuta nel 2004 dal KDICO (Kidney Disease:Improving Glo-bal Outcomes) ha aumentato l’attenzione alla MRC nellapratica clinica quotidiana, nella ricerca come problema disalute pubblica emergente e prioritario.Nel 2002 la MRC viene definita sulla base della presenza diun danno renale o di un valore di eGFR < 60 ml\min pre-sente da più di tre mesi (quindi confermato nel tempo), in-dipendentemente dalla causa etiologica e viene classificatain 5 stadi in base al livello del eGFR.Lo scopo era ottenere una classificazione omogenea dellaMRC,obiettivare i criteri diagnostici indipendentementedalla causa etiologica attraverso semplici e ripetibili esamidi laboratorio,e classificare la patologia secondo una sta-diazione linkabile ad un plaining clinico.Nel 2004 il KDIGO ha rinforzato questo messaggio pro-muovendo in questa ultima decade una vera rivoluzionenella pratica clinica quotidiana,nel mondo della ricerca e

nei sistemi sanitari pubblici.Durante questa fase il mondo scientifico (Nefrologico enon) ha messo in discussione questi criteri di definizione eclassificazione della MRC soprattutto in merito alla que-stione se tale “definizione e classificazione” potesse essereveramente il “goal” per migliorare gli Outcomes del pa-ziente nefropatico.

Metodologia clinica per lo screening, l’audit e la ricercaAndrea Zamboni - Responsabile Scienfico Nazionale progeo RIS





Tale definizione e classificazione (eGFR < 60 e ACR >30) seapplicata su ampie popolazioni può far pensare di “sovradiagnosticare” uno stato patologico specialmente nella po-polazione più anziana.Si può affermare che forse questi criteri diagnostici hannorappresentato uno shift paradigmatico della percezionedella Malattia Renale,specialmente nel mondo nefrolo-gico,da una condizione terminale di pochi pazienti che ri-chiedono la dialisi o il trapianto ad una condizione comunee diffusa che necessita di una diagnosi precoce ed un trat-tamento iniziale anche da medici non-nefrologi.

Nel 2008 il KDIGO attraverso una Contoversies Conferencereport ha voluto definire e chiarire ogni dubbio relativo allametodologia diagnostica e classificativa della MRC riba-dendo la assoluta utilità del eGFR e della ACR >30 per ladefinizione,adottando solo la suddivisione in due stadi delIII (III A e III B) e confermando la stretta correlazione fra di-minuzione del eGFR e rischio cardiovascolare incrementatoin questi pazienti, nonché la stretta correlazione fra “pro-teinuria “(nei suoi vai stadi “micro”a “macro”) ed outcomesnegativi cardiovascolari come fattore indipendente e con-cludendo la stretta correlazione fra “comparsa di proteinenelle urine e progressione del danno renale verso gli staditerminali richiedenti la Terapia Sostitutiva Renale. Nel 2008il KDIGO attraverso una Contoversies Conference report havoluto definire e chiarire ogni dubbio relativo alla metodo-logia diagnostica e classificativa della MRC ribadendo la as-soluta utilità del eGFR e della ACR >30 per ladefinizione,adottando solo la suddivisione in due stadi delIII (III A e III B) e confermando la stretta correlazione fra di-minuzione del eGFR e rischio cardiovascolare incrementatoin questi pazienti,nonché la stretta correlazione fra “pro-teinuria “ed outcomes negativi cardiovascolari e rimar-cando la stretta correlazione fra “comparsa di proteinenelle urine” e progressione del danno renale verso gli staditerminali richiedenti la Terapia Sostitutiva Renale. Tale pre-messa è importante per dare a R I S il significato clinico epratico che merita,sono stati arruolati 573 mmg ed il Da-tabase di pazienti oggetto di screening ed auditing sono619.354.

Ogni MMG ha continuato a lavorare con il proprio applica-tivo di cartella clinica (sono esattamente 17 diversi pro-grammi gestionali) e attraverso la tecnologia informatica(BestSoft di Milano) ha potuto estrarre ed inviare al data-base i dati richiesti con una semplicissima operazione viaWeb che richiede, dopo l’accesso con login personale, tresemplici clik.Questa semplice operazione permette però di ottenere ungrande risultato per il singolo MMG (così pure però per iCoordinatori Regionali nei lavori di Auditing periodici) avereuna fotografia istantanea di alcuni parametri della sua po-polazione assistita (chiaramente relativo in primis alla MRC)ed anche dati di verifica su obiettivi da raggiungere in ter-mini di Target di parametri.Mi riferisco al valore di PA (obiettivo 130\80),alla Emoglo-bina –glicata <7%,al colesterolo LDL < 100 0 < 70 ma ancheparametri che oggi le evidenze ci dicono essere fattori pro-muoventi la progressione della MRC il BMI e il Fumo.Il Medico ha la opportunità di una costante verifica relativaal corretto inserimento del dato in cartella clinica (verificadella percentuale di Missing che deve RIDURSI),osservareil proprio operato clinico terapeutico sulla sua popolazionedi pazienti affetti da MRC per richiamarli ad un correttoStile di Vita (peso e Fumo) o ad un corretto uso del Far-maco (Adesione ed Aderenza )e la condivisione con lostesso dei target da raggiungere con le terapie farmacolo-giche ,perché il farmaco (statina,antiipertensivo etc..) vaassunto con obbiettivi target da raggiungere (altrimenti sa-rebbe un doppio spreco di risorse).

Il paziente Nefropatico è un paziente ad “Elevato RischioCardiovascolare” e questo rischio aumenta con il progre-dire degli stadi della malattia renale è quindi necessariodiagnosticare precocemente negli stadi iniziale la MRC edessere aggressivi nel trattamento della dislipidemia che ac-compagna questo quadro clinico avendo come obbiettivotarget valori di LDL-C < 100 mg\dl e se presente diabetemellito LDL-C <70mg\dl.La nuova nota 13 recentemente pubblicata fa tesoro diqueste indicazioni che derivano dalla ricerca e dai lavoricondotti su molte migliaia di pazienti ad alto rischio vasco-lare e evidenzia come la utilizzazione nel paziente nefro-patico prevalentemente di statine di II Livello(Atorvastatina) le molecole di prima scelta per raggiungerei valori Target di LDL-C

Una riflessione sul grande significato di RIS ovvero solo unlavoro di screening, classificazione ed auditing ancorchéstrumento per costruire un modello di PDTA in ambito ne-frologico o può essere un contributo originale della medi-cina di famiglia alla ricerca?Per ricerca si intende un processo sistematico di indaginesulla “realtà” mirato a produrre conoscenze “nuove” e ”ge-



In questo rapporto intermedio vengono riferiti i dati rac-colti sino al 06 Giugno 2011. In questo periodo iniziale diaudit sono stati considerate le cartelle cliniche relative a619.357 pazienti di cui 194.001 di età compresa tra 18 e 40anni (50,6% femmine); 245.932 tra 41 e 65 anni(di cui51,1% femmine); 145.969 di età maggiore di 65 anni ( fig 1).Su questa popolazione sono stati individuate 198.532 per-sone come pazienti a rischio, cioè di età di 65 anni o oltre,

e/o con una o più delle seguenti patologie: ipertensione ar-teriosa, diabete di tipo 2, cardiopatia ischemica. Conside-rando le fasce di età in cui sono presenti le tre patologieprincipali che definiscono i soggetti a rischio, diabete mel-lito, ipertensione arteriosa e cardiopatia coronarica, intutte e tre le patologie gli ultrasessantacinquenni sono la

maggioranza assoluta, come atteso: essi rappresentano il58,3% degli ipertesi, il 59,9% dei diabetici ed il 72,1 dei sog-getti con cardiopatia ischemica ( fig 2).

La malattia renale cronica (MRC)Il eGFR in ml/min/1,73 m2 risulta essere stato calcolatodai medici partecipanti all’audit in 43.243 persone (pari al21,8%). ( fig 3)Riguardo la stadiazione della MRC, considerata per valoridi eGFR inferiori a 90 ml/min/1,73 m2, le persone ultra-sessantacinquenni sono la netta maggioranza, con valoripercentuali molto elevati negli stadi 5 (72%), 4 (89,1%), 3(82,7%), mentre negli stadi 2 ed 1 le percentuali di presenzasono più bilanciate nelle diverse classi di età. ( fig 4). Il dato assume importanza per l’incremento della morta-lità legato alla diminuzione dei valori di eGFR nell’anziano(1) e risulta essere superiore a quanto riportato recente-


neralizzabili” sui fenomeni di interesse della professione.Ci sono continue domande che tutti noi ci poniamo quoti-dianamente,che derivano da vuoti di conoscenza e dai pro-blemi organizzativi della professione:le risposte a questedomande costituiscono gli obbiettivi dei nostri progetti diricerca.Le domande che noi ci poniamo sono spesso di-verse da quelle che si pongono i colleghi di altre disci-pline,così come sono diversi i problemi operativi chedobbiamo affrontare;diversi saranno gli obbiettivi delle no-stre ricerche e diversi i risultati. “Popolazione”, ”ambiente”, ”tempo reale”, sono le parolechiave per la “nostra “ricerca. Popolazione significa “epi-demiologia”, ambiente significa “osservazione globale”,

tempo reale significa “prevalenza”.Un gruppo significativo di ambulatori di medicina di fami-glia con popolazione praticamente costante ha una poten-zialità che non teme confronti con qualsivoglia altraorganizzazione. Non solo, le caratteristiche di questa disci-plina,permettono di osservare contemporaneamente i“problemi degli esseri umani”,”la domanda di salute”e “l’or-ganizzazione dei servizi”.Riviste autorevoli del mondo scientifico (NEJM vol.314 no18 “Statistics in Medicine Pragmatic Trials-Guides to Bet-ter Patient Care?) si pongono la domanda se non sia giuntoil momento di uscire dalla logica dei Trial Randomizzati etrasferire la ricerca in studi pragmatici nel Real World.

Analisi dei RisultatiMarco Cambielli - Vice Presidente Nazionale SNAMID

fig.2

fig.1




mente nella letteratura internazionale (2)Il rischio cardiovascolareLa microalbuminuria era stata valutata nel 6,2% dei sog-getti pazienti diabetici/ipertesi su un totale di 116.876.(fig

5) a conferma della scarsa abitudine della Medicina gene-rale, non solo italiana, a prendere in considerazione que-sto importante marcatore di rischio cardiovascolare. (3-4)

L’Indice di Massa Corporea (BMI) ha evidenziato come sog-getti normopeso il 37,4% e come soggetti in soprappeso il36,2%: le due categorie rappresentano la maggioranza dei61.529 pazienti di cui sono riportati i dati, seguiti dall’obe-sità di classe I (15,9%). (fig 6). Il soprappeso quindi non ap-pare essere un fattore assolutamente preminente in questacasistica.

La valutazione dell’eGFR dovrebbe appartenere alle buonenorme di pratica clinica della Medicina generale nei sog-getti con fattori di rischio, associato alla determinazionedella proteinuria, data la consuetudine della Medicina ge-nerale col paziente che le permette una medicina di inizia-tiva e di intraprendere un eventuale trattamento già pervalori di eGFR tra 89 e 60 ml/min/1,73 m2 e proteinuria do-sabile.

Riguardo l’abitudine al fumo riguardante la totalità dellapopolazione di 619.357 pazienti, mancano i dati del 71,7%dei pazienti, il 4,8% sono fumatori ed il 23,6% sono non fu-matori.Se consideriamo i pazienti considerati a rischio i fumatorisono il 5.6%, mentre i non fumatori il 28,8%; mancano idati del 65,6% dei soggetti. Vi è quindi da considerare lascarsa attitudine alla registrazione di questo parametronella cartella clinica ed è da sottolineare l’importanza dellamancanza del dato per il ben noto danno endoteliale in-dotto dal fumo, alla base del suo meccanismo aterogeno(5) coinvolto nella genesi della malattia cronica renale. (6)

Giova sottolineare come la mancata conoscenza e/o regi-strazione dell’abitudine tabagica di fatto impedisca un’azione di counselling sulla cessazione del fumo o un inter-vento farmacologico di prevenzione primaria correlato al-l’induzione farmacologia dell’astinenza, in analogia agliinterventi su altri fattori che incidono sullo sviluppo dellamalattia renale, come l’ipertensione e la ipercolesterole-mia.Analizzando un altro fattore di rischio cardiovascolare, il co-lesterolo LDL, nei soggetti diabetici ( in totale 35.081 pa-zienti) il valore di LDL è espresso in 9993 persone, di cui

fig.3

fig.4

fig.5

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4.165 con valori pari o minori a 100 (41,6%) e 1.270 convalori pari o minori a 70(12,7%); nei soggetti con cardiopa-tia ischemica , su un totale di 9.233 soggetti il valore di LDLè espresso in 2.567 persone, di cui 1.254 con valori pari ominori a 100 (48,8%) e 393 con valori pari o minori a70.(15,3%) (fig 7). Anche in questo caso si segnala la necessità di una mag-giore accuratezza nell’acquisizione di questo parametrofondamentale per la gestione migliore del paziente diabe-tico (7) Numerosi studi hanno dimostrato la necessità di

raggiungere valori di colesterolemia al di sotto di quelli re-gistrati in gran parte della casistica di questo audit, in casodi prevenzione secondaria.(8)

MRC e comorbiditàSe si passa a considerare i pazienti con eGFR< 60ml/min/1,73 m2, incominciando dai pazienti su cui è statavalutata la presenza di comorbidità, 9032 soggetti, in cui èstata riportata una presenza di comorbidità, con percen-tuali diverse per patologie singole.

IpertensioneL’ipertensione risulta la patologia più rappresentata, erapresente nel 47,4% dei pazienti, mentre il diabete era dia-gnosticato nel 6,3% dei pazienti, la malattia coronaricanell’1,8%, è stata riportata compresenza di malattia coro-narica e diabete nello 0,7% dei pazienti, diabete mellitoed ipertensione nel 201%, ipertensione e malattia coro-narica nel 20,1%, malattia coronarica + ipertensione + dia-bete nel 3,8% dei soggetti. ( fig 8). E’ possibile unasottoregistrazione del dato alla luce dell’esperienza inter-nazionale riportata anche nelle LL GG italiane per il diabetedi tipo 2 (7).

La conoscenza del valori di LDL permette un approccio far-macologico adeguato con alcune delle statine disponibiliche si sono dimostrate in grado di ridurre la proteinuria edi rallentare o arrestare la progressione della malattia re-

nale, coincidente ad una riduzione contemporanea del ri-schio cardiovascolare. Tale trattamento è attualmente pro-posto per ragioni di Evidenza nei soggetti con eGFR tra 89e 60 ml/min/1,73 m2 con proteinuria dosabile e nei sog-getti con eGFR inferiore a 60 ml/min/1,73 m2. Il target neisoggetti da trattare, soprattutto in presenza di diabetemellito e malattia ischemica, deve essere posto a valori diColesterolo LDL inferiore a 100 e , secondo alcuni autori,fino a 70 mg/dl.

MRC e Dislipidemia Facendo sempre riferimento ai pazienti con eGFR < 60,4324 soggetti presentavano valori di colesterolo LDL supe-riori a 100: 984 tra 100 e 115, 997 tra 116 e 130, 789 tra131 e 145, 647 tra 146 e 160, 438 tra 161 e 175, 489 mag-giore di 175 (fig.9); 1870 risultavano con valori di LDL infe-riori a 100. L’utilizzo delle statine era presente solo nel33,7% dei pazienti: il 66,3 % non erano trattati con statine.(fig 10) I dati raccolti sono estremamente insufficienti ri-spetto alle attuali Linee Guida che riprendono le esperienzeinternazionali (7)

MRC e DiabeteRiguardo i soggetti diabetici con eGFR <60, pari a 2784 pa-zienti, l’ emoglobina glicata ha valori ≤ a 7 nel 39,5% deipazienti , mentre il 34,8% dei pazienti ha valori > 7; man-



fig.7

fig.8

fig.9




cano i dati del 25,5% dei pazienti. La annotazione in car-tella dell’emoglobina glicata, ancorché migliorabile, risultacomunque superiore a dati di audit recenti condotti sul fol-low-up dei pazienti con diabete di tipo 2 in medicina gene-rale italiana (9)Sempre in riferimento ai 35.081 soggetti diabetici di cui siha documentazione ed in particolare ai soggetti con GFR <di 60 che sono 2784, la lettura dei dati relativi all’iperten-sione evidenzia come solo 599 ( 21,5%) sono a target ( si-stolica ≤130); su un totale di 102.452 ipertesi, i soggetti conGFR < di 60 sono 6891, e solo 1596 ( 23%) sono a targetper l’ipertensione (sistolica ≤130) (fig 11)

Alla luce dei dati forniti dalla letteratura (10) la percentualedi pazienti adeguatamente trattati risulta evidentemente

mediocre e necessariamente da migliorare nel minortempo possibile. Nei pazienti individuati come ipertesi con GFR < di 60 lapressione arteriosa sistolica era > 130 nel 29,7,% mentreera ≤ 130 mmHg nel 23,2% dei soggetti, mentre il dato nonera registrato nel 47,1% dei soggetti; (fig 12).Anche in questo caso si evidenzia la necessità di migliorarela registrazione del dato dell’ipertensione, un parametrodeterminante la progressione della malattia renale cronica(11)Considerando infine i soggetti con GFR < 60 riguardo l’abi-tudine al fumo su un totale di 11.000 pazienti l’8% sono fu-matori, il 38,4 % sono non fumatori; mancano di dati del

53,6% pei soggetti. (fig 13)Si riprende qui l’annotazione dell’importanza della consi-derazione e registrazione di questo parametro nei soggetticon patologia renale conclamata per l’importanza deldanno endoteliale indotto dal fumo, alla base del suo mec-canismo aterogeno (5), in grado di favorire una progres-sione più rapida della malattia. (6)L’evidenziazione ed il trattamento della Malattia renalecronica e delle sue complicanze può essere migliorata inmaniera drammatica migliorando la pratica clinica con il

supporto dell’informatica e del decision making informa-tico. Con l’adozione delle misure terapeutiche adeguate re-lative alla migliore cura del diabete, dell’ipertensionearteriosa e della dislipidemia associata è stato descritto inletteratura un aumento significativo dell’eGFR, anche seassai modesto, ma sorprendente, che può premiare un im-pegno ed una attenzione maggiore della medicina gene-rale (12).I dati a disposizione evidenziano come su una popolazionetotale di 619.357 pazienti siano stati individuati 198.532soggetti a rischio di Malattia renale cronica. Il eGFr inml/min/1,73 m2 risulta essere stato calcolato dai medicipartecipanti all’audit in 43.243 persone (pari al 21,8%), conil riscontro di 11.021 soggetti affetti da Insufficienza renalecronica ( eGFR inferiore a 60 ml/min/1,73 m2) pari ad oltreil 25% dei soggetti individuati a rischio. Su queste persone

fig.10 fig.12

fig.11

fig.13


L’importanza del dato definito come mancante, nell’ambitodel progetto RIS, ci porta ad analizzare alcune considera-zioni scaturite negli incontri di follow up.Discussione puramente filosofica? Non è verosimile perchédai feedback pervenuti pare che analizzare i motivi che ori-ginano il problema del “dato mancante” abbiano a che farecon quanto di più autoreferenziale possa osservare nel-l’ambito del lavoro dei Medici di Medicina Generale(MMG), ovvero le modalità con cui ogni MMG struttura ilproprio lavoro.

Dopo l’entusiasmo iniziale per il valore assoluto del cam-pione generale di popolazione arruolato, che si è raggiuntoin un tempo veramente breve (60 giorni) ci si è resi contodell’enorme potenzialità della medicina generale e alle cri-

ticità legate a modalità di lavoro tradizionali. Infatti avere laconsapevolezza delle lacune tra quanto previsto e quantopresente nei nostri data base ha rappresentato il primostep di un processo che, per modificarsi, dovrà puntare almiglioramento professionale. Quindi è comprensibile chemolti MMG partecipanti al progetto abbiano centrato la di-scussione proprio sul perché del “dato mancante”.

Le maggiori criticità, stanno ancora nel metodo prevalenteche la Medicina Generale adotta per affrontare la sua rou-tine professionale, ossia la autoreferenzialità sui processidi lavoro che vede esaurirsi i processi di verifica e confrontodi quanto fa rispetto agli esiti attesi nello spazio confinatodel proprio ambulatorio. In altri contesti esistono minorieterogeneità di comportamento legate all’esercizio di audit,

Feed back dai meeting di follow-up Davide Fabbrica - Responsabile Comunicazione Snamid



deve concentrarsi in particolar modo l’attenzione di ognimedico al fine di intervenire sia con adeguate iniziative dicounselling e follow-up che farmacologicamente su disli-pidemia, ipertensione , abitudine al fumo.

Il percorso di Audit deve compiere una funzione da volanoper un comportamento più aderente alle necessità clinicheanche dei pazienti con evidenti segni di rischio cardiova-scolare sia a scopo preventivo del danno renale che per ral-lentarne la progressione qualora già in atto.

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12. Foster CH Improving Chronic Kidney Disease Care in PrimaryCare Practices: An Upstate New York Practicebased Research Net-work (UNYNET) Study .J Am Board Fam Med 2008;21:522–30




come programmato e fatto da medici in alcune ASL. Que-sto passaggio ha reso i MMG maggiormente avvezzi all’ideache il “dato” debba esserci per poter essere in un secondotempo “recuperato” e discusso. Purtroppo in un elevatonumero di casi il MMG utilizza la propria cartella informa-tizzata prevalentemente per la stampa di ricette, sottouti-lizzando questo strumento ad elevate possibilità gestionali,come una semplice e banale macchina da scrivere. Esistonoancora archivi in cartaceo o in formato assimilabile; comela scrittura cronologicamente consecutiva sul diario pa-ziente di tutti gli eventi che lo riguardano, applicando laconservazione di esami strumentali ed ematochimici neiformati resi disponibili dai vari sistemi regionali come adesempio il pdf per il sistema regionale lombardo.

Questa modalità d’uso della cartella elettronica si rifà adun concetto gestionale che privilegia la profonda cono-scenza mnemonica da parte del MMG del singolo pazientee pone in second’ordine le potenzialità di visione d’insiemeche ci può offrire il processore permettendo alla memoriadel professionista di focalizzarsi su attività di maggior ri-lievo come i processi, la gestione e le soluzioni dei pro-blemi. Lo spunto su queste riflessioni parte dalladiscussione con i colleghi poco avvezzi a pensare ai propridati come ad un bisogno o ad una possibilità di migliora-mento delle proprie performance professionali e più orien-tati a discutere sulla qualità della scelta del GFR rispettoall’utilizzo di svariati mix tra creatinina, azotemia, esameurine ed aspetto del paziente per la determinazione del-l’IRC.

Altro punto critico è l’idea molto diffusa tra i professionistiche per definizione il dato normale non è meritevole di es-sere segnato in cartella. Questo assunto rappresenta unfattore di confondimento (bias) che se non viene correttopotrebbe avere un effetto catastrofico sul progetto. Il datomancante quando viene rilevato è tale e non permette ditraslare ad un ipotetico dato di normalità “a memoria”,scremandolo da quello ignoto.

Quindi è prioritario spostare l’attenzione di tutti su unaquestione di metodo: l’abitudine a registrare dove è previ-sto che si debba fare, rispetto a quello che si deve regi-strare; non è scienza, è solo l’applicazione di regole sempliciche permettono di trasformare con il valore di dati il pro-cesso di semplice acquisizione di informazioni e/o indica-tori numerici. Basta poco, per i MMG è essenziale che nonsi perda molto tempo a fronte di una cartella più fruibileche permette ragionamenti e modalità di cura differentisemplicemente perché i dati sono più gestibili (tutti oquasi). Cosa è cambiato in questi 6 mesi? Qualche collega, ora, ar-riva alle riunioni con i propri grafici per vedere e confron-

tarsi vis a vis con la realtà locale e nazionale; ha cambiatomodo di lavorare, forse per la novità, forse per entusiasmoè più contento di avere processi di lavoro basati su una si-stematizzazione sempre fruibile rispetto a altri compro-messi poco efficaci.La seconda considerazione sul “dato mancante” è che, de-purato di quello che conosciamo e non scriviamo sarebbemolto utile per identificare la popolazione che in qualchemodo sfugge alle cure.

E’ opportuno considerare come dall’Audit iniziale debbanoderivare le iniziative volte a correggere il fattore patologico,da verificare in un Audit successivo. Ciò significa modificarela dieta ed i fattori di rischio individuali e, se l’intervento èinsufficiente, procedere ad una corretta terapia farmaco-logica per l’ipertensione , dislipidemia e fumo. La terapiaipocolesterolemizzante, in particolare, forse è limitata dauna non consolidata abitudine del Medico a considerareseriamente i valori target del colesterolo LDL indicati dallaletteratura riguardo questo tipo di pazienti e dalla relati-vamente recente dimostrazione di un’efficacia reale di al-cune statine nella modifica della storia naturale dellamalattia. Le indicazioni di Evidenza impongono certamenteun raggiungimento dei targets di colesterolo LDL indicati inletteratura, raggiungibili con le statine adeguate alle dosinecessarie.


Il progetto RIS permette al MMG di:• individuare i soggetti sani che poco o mai vediamo neinostri ambulatori• scoprire i soggetti malati che sfuggono alle cure, magaridelegando al ritiro delle prescrizioni qualche familiaresenza che si effettuino controlli e valutazioni di efficaciadelle cure• focalizzare l’attenzione sui pazienti che si gioverebberodi cure mediche in stadi precoci della malattia che è ancoraasintomatica

Per raggiungere questi obiettivi la percentuale di datimancanti deve ridursi drasticamente.

Le proposte semplici che hanno portato alcuni gruppi dila-voro ad un miglioramento di circa 1/1,5 punti percentualial mese sul dato mancante si riassume nelle seguenti rac-comandazioni ai MMG partecipanti al progetto:• revisione delle cartelle per quanto riguarda i dati su fumoe peso per i primi cinque o dieci pazienti di ogni giorno diambulatorio • segnalazione puntuale del rilievo della pressione arte-riosa in cartella

• addestramento di sé stessi e del personale ad utilizzareuna metodica comune per la scrittura dei dati in cartella • ricerca di un accordo in sede plenaria su quali dati consi-derare qualora ci siano più modalità di misurazione dellostesso dato

Sono piccoli passi che testimoniano l’efficacia del progettoRIS che, al di là dal disegno originale, ha innescato in moltiMMG il desiderio di rendere evidente, secondo parametriscientifici applicabili nella pratica clinica, quello che la Me-dicina Generale è in grado di produrre. Infine RIS in molti dinoi ha suscitato l’idea che, per una volta, si possa contro-battere ai detrattori della Medicina Generale con l’evidenzadel lavoro svolto e non solo con la forza del pensiero teo-rico e delle buone intenzioni.

L’individuazione dei soggetti meritevoli di trattamento o intrattamento inadeguato permette di raggiungere l’obbiet-tivo fondamentale di un trattamento ottimale, la cui va-lenza è stata recentemente sottolineata dalla nuovaformulazione della nota 13 AIFA, in cui è espressamenteprevisto un capitolo sulla terapia ipolipemizzante nei sog-getti affetti da insufficienza renale cronica.


Indicazioni operative e note prescrittiveRoberto Stella - Presidente Snamid Nazionale, Marco Cambielli* - Vice Presidente Snamid Nazionale


La nuova nota 13*

Con la determinazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco del 6 giugno 2011 pubblicata sulla Gazzea Ufficiale n. 163 del 15 luglio2011 vengono apportate significave modifiche alla nota AIFA 13 che si applica a stane, ezemibe, omega 3, gemfibrozil e fibra.Tali variazioni entrano in vigore a parre dal 16 Luglio. Eccole in sintesi:Le stane vengono suddivise in stane di 1° e di 2° livello, con indicazioni ben precise sulla loro ulizzazione; • viene introdoo ezemide come farmaco singolo;• le indicazioni all'impiego della terapia farmacologica vengono riformulate ed ora sono contemplate l'ipercolesterolemia polige-nica, le dislipidemie familiari, le iperlipidemie in pazien con insufficienza renale cronica e le iperlipidemie indoe da farmaci;• per la determinazione del rischio cardiovascolare (pazien con ipercolesterolemiapoligenica) scompaiono le Carte di Rischio del Progeo Cuore dell'Istuto Superiore di Sanità, e sono ulizza i criteri delle LineeGuida della AHA/ACCe dell'ESC/EASD che straficano il rischio cardiovascolare individuale in base alla presenza o meno di alcunepatologie (malaa coronarica, arteriopaa periferica, aneurisma dell'aorta addominale, disturbo cerebrovascolare, diabete mel-lito) e/o di faori di rischio (età, abitudine al fumo, PA sistolica > 135 e PA diastolica > 85 o traamento anpertensivo in ao, HDL< 40 mg/dl nei maschi e < 50 mg/dl nelle femmine, storia familiare di cardiopaa ischemica prematura - prima dei 55 anni nei ma-schi e dei 65 nelle femmine - in un familiare di 1°) ;in base a ques criteri il rischio individuale può risultare moderato, alto o molto alto.Tra le novità la possibilità di prescrizione degli omega3 associa a fibra esclusivamente per le dislipidemie familiari iperchilomi-cronemie e gravi ipertrigliceridemie, associa a stane di 2 livello nella iperlipidemia familiare combinata nonché in monoterapianella IRC per livelli di trigliceridi> 500 mg/dL. Scompare l’indicazione a carico del SSN per pregresso infarto del miocardio in pre-venzione secondaria.Necessita di essere soolineata la comparsa di un paragrafo specifico riguardante le iperlipidemie con insufficienza renale cronicaove vengono indica come farmaci prescrivibili a carico del SSN, per livello di trigliceridi > 500 mg/dl gli omega 3, mentre per livellidi LDL-C >=130 e per livello di LDL-C < 100 mg/dL, trigliceridi >= 200 mg/dL e colesterolo non HDL ( tot C meno HDL-C) >= 130 mg/dlè prescrivibile la sola atorvastana. La scheda è molto semplice da applicare in Medicina Generale e recepisce i da della leera-tura consolidata.


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