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Le infezioni dell’apparato genito-urinario

Prof. Piergiorgio Catalanotti

2/3 marzo 2015

SINDROMI ESSUDATIVE

vulvo-vaginiti


Tricomoniasi

Trichomonas vaginalisProtozoo flagellato della mucosa dell’apparatourogenitale umano

Phylum: SarcomastigophoraSubphylum: MastigophoraClasse: Zoomastigophorea

Ordine: TrichomonadidaFamiglia:Trichomonadida

Genere: TrichomonasSpecie: T. vaginalis

Morfologia

10-30 µm Privo di mitocondri Anaerobio

Protozoo flagellato

Trofozoite

Non possiede cisti

4 flagelli anteriori e 1 posteriore Membrana ondulante Nucleo ellittico 1 assostilo

Ciclo biologico

Parassita monoxeno

Ospite unico (uomo)

Epidemiologia

La tricomoniasi è un’antropozoonosi a diffusione cosmopolita.

La trasmissione avviene per rapporto sessuale. La mancanza di cisti richiede il contatto diretto,

per quanto sia stata descritta la trasmissione con asciugamani infette

Patogenesi

Nella DONNAl’infezione si localizza al livello della vagina, dell’uretra, delleghiandole del Bartolini. T. vaginalis non penetraall’interno dei tessuti, ma esplica la sua azionepatogena aderendointimamente alle cellule epiteliali.

Quadri clinici

Si instaura latricomoniasi, infiammazione dellavagina con essudatoschiumoso bianco-verdastro e intensoprurito.Si osserva una marcatadiminuzione deilattobacilli.

Quadri clinici

(Giardia lamblia)Nell’UOMO, oltreall’uretra, si puòlocalizzare a livello dellaprostata e dell’epididimo. Generalmente l’infezioneè asintomatica.

Protocollo diagnostico

Prescrizione

Prelievo Trasporto Esame diretto

Tampone uretrale Urina dopo massaggio

prostatico

Tampone vaginale


Soluzione fisiologica sterile

Prescrizione



Ricerca colturale

Es. microscopico

Prescrizione


Ricerca microscopica a fresco dei trofozoiti nell’essudato vaginale (donna) o nel secreto uretrale (uomo). membrana ondulante

mobilità per quattroflagelli liberi

rifrangenza anchedopo blu di cresile 1%

Esame microscopico a contrasto di fase

Ricerca microscopica dopo colorazione con Giemsa dei trofozoiti nell’essudato vaginale (donna) o nel secreto uretrale (uomo).

Esame microscopico dopo colorazione


Es. microscopico

Ricerca colturale

Prescrizione


Ricerca colturale su terreno di Feiberge Whittington

Fegato digerito 25,0 g/L NaCl 6,5 g/L Destrosio 5,0 g/L Agar 1,0 g/L

pH 6,4 ± 0,2

Trichomonas vaginalis(26 µm)

Esame colturale

Candidosi

Candida albicans (85-90 % dei casi)

Candida glabrataCandida tropicalisCandida kruseiCandida pseudo-tropicalisCandida stellatoideaCandida guillermondii

Eziologia

Vulvo - vaginite acuta

bruciori vaginali fino alla completa dispareunia

prurito vulvare intenso e permanente, con esacerbazioni notturne

leucorrea abbondante, biancastra e cremosa con esacerbazioni premestruali

Quadri clinici

arrossamento vulvare

Vulvo - vaginite subacuta Vulvo - vaginite cronica recidivante

Quadri clinici

Vulvo - vaginite acuta

bruciori vaginali fino alla completa dispareunia

prurito vulvare intenso e permanente, con esacerbazioni notturne

leucorrea abbondante, biancastra e cremosa con esacerbazioni premestruali

arrossamento vulvare

gravidanzadiabete mellitoipotiroidismoimmunodepressionelinfosarcoma, linfomi di Hodgin, AIDS

fattori iatrogeniantibiotici, corticosteroidi, immunodepressoriterapie antiblastiche, radioterapieterapie estroprogestiniche

fattori igienico comportamentali coiti ripetutilavande vaginali e saponi acidibiancheria sinteticaindumenti troppo stretti

Fattori di rischio


Ricerca colturale

Es. microscopico

Prescrizione


Esame microscopico a fresco

Gramo ife



Es. microscopico

Ricerca colturale

Prescrizione


Terreno di Sabouraudo Peptone micologico 10,0 g/Lo Destrosio 40,0 g/Lo Agar 15,0 g/L

pH 8,6 ± 0,2

37 °C20°C

Terreno cromogenicoX-NAG(5-bromo-4-chloro-3-indolyl N acetyl ß-D-glucosaminide)

esosaminidasiBCIP (5-bromo-6-chloro-3-indolyl phosphate p-toluidine salt)

fosfatasi alcalina

X-NAG è scisso dalla esosaminidasi con liberazione dell'aglicone cromogenico dicolore verde-azzurro.

+ -C. lusitaniae+ -C. parapsilosis+ -C. kefyr beige,

giallo-bruno

+ -C. glabratarosa-bruno+S. krusei

+C. dublinensis verde+C. albicans

blu scuro+C. tropicalisBCIPX-NAG

Chromogenic Candida Agar

C. crusei(fosf. Alc.)

C. glabrata(fosf. Alc.)

C. albicans(esosaminidasi)

C. tropicalis(esosaminidasi)C. parapsilosos(fosf. Alc.)

Vaginiti aerobiche

Eziologia

Staphylococcus spp. Enterococchi Enterobacteriaceae

Streptococcus agalactiae (solo in gravidanza)

Listeria spp. (solo in gravidanza)

Streptococcus pyogenes (solo in età pediatrica)

Haemophilus spp. (solo in età pediatrica)

Patogeno degli animali (mastiti delle mucca)Commensale del tratto gastro-intestinale e

della vagina di donne sane Patogeno neonatale, di donne gravide e di adulti

S. agalactiae

Genoma circolare2.175 geni 1.333 proteine a funzione nota 623 proteine a funzione

sconosciuta 219 geni non codificano

Polisaccaride di gruppo B

S. agalactiae

associato alla parete cellulare struttura complessa di ramnosio, glucitol fosfato,

N-acetilglucosamina e galattosio

Polisaccaride tipo specifico 9 diversi sierotipi (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII e VIII)

Proteine di superficie

emolitico di gruppo B

S. agalactiaeCaratteristiche colturali

Streptococcus agalactiae. CAMP test



Terreno di Granada

35° ± 2 C°, 18-24 h in anaerobiosi

I ceppi emolitici danno colonie dall’arancio al salmone con o senza bordi incoloriI ceppi non emolitici crescono ma con colonie incolori

Nuova entità nosologica.

Le vaginiti aerobiche

Come mai l’ambiente vaginale perde la capacitàdi eliminare o di limitare al ruolo di commensali i batteri provenienti dal serbatoio intestinale?

Potrebbero giocare un ruolo certi dismicrobismi intestinali, abitudini igieniche non corrette, modificazioni della statica pelvica o condizioni di ipoestrogenismo.


Una possibile associazione tra E. coli o S. agalactiae (GBS) di gruppo B e alcune complicanze ostetriche (corioamnioniti, parto pretermine e rottura prematura delle membrane) è già stata riportata in letteratura.


Leucorrea non abbondante; Xantorrea; Bruciore, prurito, dispareunia; Disuria.


Prescrizione

Prelievo Trasporto Esame diretto Esame indiretto

Ricerca colturale

Es. microscopico

Gram



Prescrizione

Prelievo Trasporto Esame diretto Esame indiretto

Es. microscopico

Ricerca colturale

Esame colturale

ListeriaStafilococchiB. Gram negativi EmofiliStreptococchi

Terreno di Chapman (agar sale mannite)

35°C, 36 h

colonie giallo oro, fermentanti lamannite, con viraggio del rosso fenolo al giallo

Terreno cromogenico

Terreno al sanguecolonie emolitiche (completa)

Terreno di Amies

S. aureusIdentificazione


Mannitolo +colonie giallo oro, fermentanti

la mannite, con viraggio del rosso fenolo al giallo

Coagulasi +

Test coagulasi

Catalasi + catalasi2H2O2 2H2O + O2

HA


DNAsi +

Staphylococcus spp.

coagulasi

+ -S. aureus novobiocina

S. epidermidis S. saprophyticus+ -

catalasi

+ -Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus spp.

StafilococchiIdentificazione

Esame colturale


Columbia CNA agar

35°C, 18-48 h, 5% CO2

Considerare comunque sospette le colonie con le seguenti caratteristiche

S. agalactiaeIdentificazione

Columbia CNA agar

35°C, 18 h

S. agalactiae (SGB)


Terreno selettivo

37°C

S. agalactiae (SGB)


Idrolisi dell’esculina(Bile Esculin Agar)

test della bacitracina

SGAnon SGA

Staphylococcus spp.

catalasi

+ -Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus spp.

StreptococchiIdentificazione

Esame colturale


Terreno cromogenico per enterobatteri

EnterobacteriaceaeIdentificazione

Gallerie API 20 EGallerie API 20 NEGallerie API NH

TSI agar Indolo e/omobilità in SIM agar

EnterobacteriaceaeIdentificazione


Esame colturale

Agar sangue

Agar siero

Eventuale arricchimento a freddo in brodo

•Colonie 0,5 – 1 mm

•Rotonde a margini netti

• emolitiche entro 2 gg

•Colonie 0,5 – 1 mm

•Rotonde a margini netti

•Riflessi verdastri

ListeriaIdentificazione

Agar triptosio

Bacilli Gram positivi

VP +, ureasi –, idrolisi esculina +acido +, gas – (destrosio e salicina)

Mobili a 18°C

Ossidasi -

Catalasi +

ListeriaIdentificazione

Esame colturale


Agar infuso cuore cervello, al sangue

Haemophilus spp.Identificazione

H. influenzae

H. parainfluenzae

H. ducrey

H. haemolyticus

H. parahaemolyticus

Fattore X

+

-

+

+

-

Fattore V

+

+

-

+

+

Emolisi

-

-

+

+

+

Fattore V +

Fattore X

Fattore V(NAD)

Fattore X

(emina)

Sangue di cavallo

Haemophilus spp.Identificazione

DISMICROBISMI


Vaginosi batterica

Vaginosi batterica

Comune infezione vaginale in età fertile ma anche in giovani che non hanno mai avuto o in donne che non hanno più attività sessuale.

Non è considerabile IST ma infezione delle vie genito-urinarie.

Tuttavia spesso l’insorgenza della infezione femminile è legata ad un’infezione maschile.

Vaginosi batterica

L’infezione consiste in un un dismicrobismodella popolazione vaginale, che provoca la sostituzione della normale flora lattobacillarecon batteri anaerobi comunque facenti parte della nicchia vaginale.

Ne deriva una sintomatologia che simula quella da miceti.

Perdite vaginali su basi non infiammatorie

pH vaginale > 4.5

Presenza di clue cells

Positività al fishy odor test

Assenza di lattobacilli

Criteri di Amsel

Eziologia

Gardnerella vaginalis Anaerobi

Mobiluncus muliebri M. curtisii Micoplasmi (?)

Bacteroides dissiensB. asaccharolyticusB. melaninogenicusB. fragilisPeptococcusEubacterium

da chiarire

Perdita dell’acidità vaginale dovuta allo sconvolgimento della popolazione

batterica vaginale?

alla produzione di ammine da parte deglianaerobi?

Patogenesi


Prescrizione

Prelievo Trasporto

Esame diretto

Ricerca colturale

Ricerca diretta rapida

Test di biologia molecolare Ricerca colturale

Es. microscopico

Es. fisico-chimico

pH vaginale

Esame fisico - chimico

3,3-4,5 valori normali3,3 -4,5 pH nomale

> 4,5 vaginosi batterica

3,3-4,0 vaginosi citolitica

4 candidosi


Fishy odor test (KOH test, sniff test)


Prescrizione


Test di biologia molecolare Ricerca colturale

Es. fisico - chimico

Es. microscopico

Assenza di polimorfonucleati


I polimorfonucleati, espressione della reazione infiammatoria, mancano del tutto o sono scarsissismi, perché i batteri anaerobi proliferati producono succinato, ad attivitàantinfiammatoria.

Assenza di lattobacilli, in presenza di bastoncelli pleomorfi


Clue cells


Le cellule sentinella sono costituite da grossi aggregati di

batteri gram negativi aderenti alla superficie delle cellule

epiteliali.

In condizioni normali, le cellule epiteliali vaginali sono cosparse da un adeguato numero di lattobacilli.


Gram Stain Method Shows Better Sensitivity Than Clinical Criteria for Detection of Bacterial VaginosisinSurveillance of Pregnant, Low Income Women in a Clinical Setting

M.T. Tam, M. Yungbluth and T. MylesInfectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 6:204-208 (1998)


Prescrizione

PrelievoTrasportoEsame diretto

Test di biologia molecolare


Es. microscopico

Ricerca colturale

Terreno selettivo per G. vaginalis Columbia Agar base Sangue umano, di coniglio o di cavallo Gentamicina solfato Acido nalidixico Polimixina B

Esame colturale

Incubazione a 35°C per 48 h in carbossifilia

Identificazione dei ceppi β-emolitici

Esame colturale

2H2O2 2H2O + O2

Catalasi +catalasi

Glucosio +

Ossidasi +

Antibiogramma

Metronidazolo

Sulfametossazolo-trimethoprim

Clindamicina

Vaginosi citolitica

Sinonimi

Sindrome da proliferazione di lattobacilli

Citolisi di Döderlein

Vaginite di Döderlein?

Patogenesi

Proliferazione abnorme di lattobacilli

Citolisi delle cellule intermedie epiteliali per l’abbassamento del pH

Recidive in fase luteinica (premestruale)

Alta incidenza in donne diabetiche

Il quadro sintomatologico mima una micosi:

Purito Bruciore Perdite abbondanti e biancastre Dispareunia Disuria


Prescrizione

Prelievo Trasporto

Esame diretto

Es. microscopico

Es. fisico-chimico

pH vaginale


3,3-4,5 valori normali3,3 -4,5 pH nomale

> 4,5 vaginosi batterica

3,3-4,0 vaginosi citolitica

4 candidosi

negativo


Fishy odor test (KOH test, sniff test)


Prescrizione


Test di biologia molecolare


Es. microscopico

Aumento spropositato di lattobacilli


Assenza di Trichomonas, Gardnerella e Candida


Presenza di nuclei nudi e frammenti cellulari

No clue cells


.Lattobacilli e citolisi

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