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Idee sulla sanità

I cittadini al centro della sanità

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Solide fondamenta per una sanità sostenibile Afronte di un lento declino della qualità delle prestazionidell’attuale Servizio sanitario nazionale (SSN) è compito dichi si riconosce in un progetto politico alternativo all’at-tuale maggioranza al governo avanzare delle proposte pro-grammatiche per una trasformazione sostenibile dellasanità negli anni futuri. Rappresentantidel mondo politico, dell’informazio-ne, amministratori e medici hannoavviato un proficuo confronto suitemi che rappresentano oggi lepriorità non più procrastinabilida affrontare per la modernizza-zione e la salvaguardia del nostrosistema sanitario, in vista dell’ap-puntamento elettorale dell’annoprossimo. Il progetto si incentrasulla necessità di soddisfare le reali esi-genze dei cittadini fornendo loro riferimen-ti sanitari certi, cure adeguate, sicurezza di assistenza indi-pendentemente dal reddito o dalla collocazione geografi-ca. È, in altre parole, un progetto basato sull’equità e sullaparità di accesso per ogni tipo di intervento preventivo oterapeutico, ma anche sulla semplificazione dell’organizza-zione e sull’umanizzazione del rapporto tra il cittadino e ilsistema sanitario.

1 I contenuti del testo, a cura del professor Ignazio R. Marino, sono il risulta-to di un lavoro discusso e condiviso durante il seminario programmatico organizza-to dalla Fondazione Italianieuropei il 5 luglio 2005 a Roma, a cui hanno partecipa-to Augusto Battaglia, Giuseppe Benagiano, Alessandra Cattoi, Claudia Cirillo,Guido Maria Filippi, Giovanni Giannobile, Enrico Rossi e Livia Turco.

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Il nostro Servizio sanitario nazionale è un bene molto pre-zioso e rappresenta l’unica possibilità per dare concretezzaa un diritto inalienabile sancito dalla Costituzione: quelloalla salute. Un diritto messo fortemente a rischio dallenuove norme sulla devolution, che svuotano il ruolo delgoverno centrale e creano situazioni in contrasto con ilprincipio costituzionale basato sull’uguaglianza.Proponiamo delle linee programmatiche, orientate a cam-biamenti concreti per garantire la sopravvivenza stessa delSSN, secondo i seguenti punti:

- emanare norme per un federalismo compatibile conl’esigenza prioritaria di eliminare gli squilibri struttura-li e territoriali, allo scopo di fornire servizi sanitari ade-guati e omogenei in tutto il paese;- riorganizzare l’assistenza extraospedaliera per i piùbisognosi (anziani, malati cronici e terminali, tossico-dipendenti);- semplificare l’accesso ai servizi per tutti i cittadini, intempi ragionevoli;- avviare una nuova stagione di politiche per la prevenzione;- stabilire concreti e proficui rapporti di collaborazionetra università, istituti di ricerca, servizio sanitario eindustrie; - aumentare le risorse, con una maggiore quota del PIL

da destinare alla sanità, creare le condizioni per unamaggiore efficienza e minori sprechi da parte del siste-ma, e stimolare ed espandere il ruolo dei fondi integra-tivi nel SSN;- investire maggiori risorse nei servizi sociali con pre-stazioni che, pur non avendo valenza strettamente sani-taria, contribuiscano ad assicurare una qualità di vitaaccettabile, in particolar modo per le fasce più debolidella popolazione.

Superare le disparità La politica sanitaria italianadegli ultimi anni è stata purtroppo caratterizzata da unindebolimento del sistema sanitario nel suo complesso. IlSSN ha fatto non uno, ma due passi indietro: si è ritiratoper lasciare spazio alle regioni secondo quanto previstodalla riforma federalista, ma ha anche abdicato alle suefunzioni di orientamento, di controllo, di verifica e digaranzia, con il risultato che ora più che mai la sanità ita-liana soffre per le differenze sempre più profonde tra Norde Sud, tra centro e periferia, tra poli di eccellenza e situa-

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Il progetto siincentra sullanecessità disoddisfare le realiesigenze deicittadini fornendoloro riferimentisanitari certi, cureadeguate,sicurezza diassistenza

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zioni di degrado. Ed è proprio questo enorme divario checi obbliga a dire che complessivamente la nostra sanità èoggi più povera e più inefficiente e di conseguenza piùingiusta. Saranno descritti più avanti, nella sezione dedi-cata a federalismo e SSN, alcuni esempi concreti che espri-mono in maniera drammatica le differenze di qualità dicura che un cittadino rischia di ricevere in relazione allaregione nella quale vive. C’è quindi bisogno di un’ampia convergenza politica suun progetto condiviso e capace di unificare lo sforzo dimiglioramento. Questo è non solo possibile, ma perfetta-mente realizzabile, perché è proprio sul terreno dell’assi-stenza sanitaria che si possono incontrare le due grandianime che caratterizzano lo spirito del nostro paese: quel-la cattolica e quella laica di impronta socialista, ma ancheliberale, nel tentativo di alleviare la sofferenza attraversouna maggiore solidarietà. Per vincere l’indispensabile lottaper una sanità più giusta, più umana e più efficace deveessere invocata proprio questa comune sensibilità alla sof-ferenza umana, perché è la perdita della salute che più diogni altro evento scava le differenze sociali, economiche eculturali. È indispensabile fare emergere i punti di incon-tro di queste grandi correnti di pensiero, perché quando siaffronta il nodo della salute tutti ricordino che la medici-na non è solo un mestiere e tutti siano quindi incoraggia-ti a operare in questo senso, chiamando a raccolta le forzeche operano nel settore, ma soprattutto coinvolgendo icittadini e ponendo le loro esigenze al centro del sistema.

Partire dai cittadini Il Servizio sanitario nazionale hail compito di assistere il cittadino affinché preservi la suasalute e di curarlo in caso di malattia. Partendo da questopresupposto, è indispensabile conoscere le risorse che lo

Stato ha a disposizione,razionalizzarle, permet-

tere ai cittadini non solodi accedervi con faci-lità e rapidamente,

ma anche e soprat-tutto di divenireprotagonisti nellescelte da effet-tuare.



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Dunque l’azione preliminare deve essere un censimento,regione per regione, delle risorse, degli ambulatori medici,degli ospedali, delle ASL, dei consultori familiari, dei servi-zi dedicati agli stranieri, delle associazioni di volontariato,dei ricoveri per anziani, dei centri di assistenza domicilia-re e via di seguito. La razionalizzazione dei servizi passainevitabilmente per la conoscenza dell’esistente e il succes-sivo collegamento dei servizi tra di loro. Si dovranno quindi costituire forme stabili di collegamen-to e comunicazione tra tutti i servizi di cui un cittadinopuò aver bisogno, un grande traguardo oggi raggiungibilegrazie ai mezzi tecnologici che abbiamo a disposizione.Mettere ad esempio a disposizione di ogni regione un por-tale unico dedicato alla sanità garantirebbe un uso consa-pevole e appropriato dei servizi pubblici, potrebbe assicu-rare informazioni adeguate e aggiornate e rappresentereb-be un valido strumento complementare ai centri unicitelematici di prenotazione.Ma la condizione indispensabile è l’informazione dei cit-tadini: tutti devono essere informati, in modo semplice ecomprensibile, su quali sono i servizi a loro disposizione,in che modo è possibile accedervi, a cosa servono, dove sitrovano, se e quanto costano, come si possono utilizzare.

Ospedali: da capitoli di spesa a centri di cureintensive Il cittadino ha necessità di centri sanitari certie vicini alla propria abitazione e, fino a quando non siavranno alternative credibili, l’ospedale continuerà a costi-tuire, insieme al pronto soccorso, il perno del sistema dicure. Data questa realtà ben conosciuta e ben radicata,ogni ipotesi di sostituire i piccoli ospedali con i servizisanitari sul territorio crea nei cittadini una reazione di dif-fidenza, di preoccupata difesa dell’esistente, magari nonperfetto (spesso anche scadente), ma comunque ben cono-sciuto e utilizzabile. Non si può dunque ipotizzare la chiu-sura sic et sempliciter di molti ospedali, per quanto ineffi-cienti e a volte addirittura inutili, senza incorrere in unaopposizione generalizzata da parte di cittadini e ammini-stratori locali. Questo crea un circuito perverso per cui gli ospedali con-tinuano ad assorbire la metà delle risorse destinate allasanità, gli investimenti per i servizi sul territorio non sonoadeguati, ma residuali, e di conseguenza non si riesce a

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Il nostro Serviziosanitario nazionaleè un bene moltoprezioso erappresenta l'unicapossibilità per dareconcretezza aldiritto alla salute

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creare quella rete di servizi territoriali complementariall’ospedale stesso, così necessari in un sistema moderno.Occorre quindi un’opera di informazione e persuasionedei cittadini che spieghi quanto sia indispensabile ripensa-re alla rete sanitaria territoriale in modo che essa forniscaun’assistenza adeguata e calibrata sui tipi di malattia. Di pari passo dovrà rinnovarsi l’organizzazione degli ospe-dali, sulla base della gravità dei casi e dell’intensità dellecure necessarie. A centri di eccellenza specializzati in sin-gole patologie (ad esempio oncologia, diabete, malattiecardiovascolari, trapianti ecc.), andrebbero affiancati pic-coli ospedali di 300-400 posti letto dedicati alle emergen-ze, alla terapia intensiva e subintensiva, alla chirurgia,dotati di pochi letti destinati alla degenza ordinaria. Inquesto modo diminuirà progressivamente l’accesso aigrandi nosocomi, con migliaia di costosi posti letto, con-cepiti nei secoli scorsi. Una volta terminata la fase acuta della malattia e le cureintensive, il paziente dovrebbe essere dimesso e trasferitoo in strutture riabilitative o a casa, pur continuando adessere sostenuto da un efficiente sistema di assistenzadomiciliare. Parlando di efficienza, andrebbe modificato anche l’atteg-giamento degli operatori sanitari che, più per motivi psi-cologici e di tranquillità che per reali esigenze cliniche,tendono a far stazionare i pazienti in ospedale più deldovuto. È questa logica «difensiva» che porta oggi unpaziente che deve essere operato ad essere ricoverato alme-no un giorno prima dell’intervento (e in alcuni casi i gior-ni sono due o tre) per gli ultimi accertamenti che potreb-bero in realtà essere completati il giorno stesso dell’opera-zione, semplicemente chiedendo al paziente di presentarsiin ospedale alle prime ore del mattino. Un giorno di rico-vero in meno significa più posti letto liberi per l’ospedalee soprattutto un risparmio di molti miliardi per il SSN, cal-colando che ogni giorno di ricovero costa mediamente600 euro per ogni paziente. Pensando sempre alla razionalizzazione dei ricoveri,andrebbe studiata meglio e omogeneizzata la situazionedella spesa, oltre che della qualità delle prestazioni, a livel-lo nazionale. I dati elaborati dall’Agenzia per i servizi sani-tari regionali (ASSR) mostrano infatti una fotografiaalquanto diversificata delle realtà regionali: nel 2002 nel



La politicasanitaria italianadegli ultimi anni èstata purtroppocaratterizzata daun indebolimentodel sistemasanitario nel suocomplesso

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Lazio un ricovero durava in media 9giorni, contro i 7,19 della medianazionale. Sul versante economi-

co, il costo medio di un ricovero nelLazio era di 5.581 euro, in Piemonte di4.904 euro, mentre in Campania scende-

va a 3.138. Ci sono anche altri ambiti dove interve-nire, ad esempio negli approvvigiona-

menti di beni e servizi che dovrebberoavvenire nel rispetto delle normative comunitarie in mate-ria, non per singolo ospedale o azienda, bensì a livello dibacino regionale o, almeno, interprovinciale. Ciò permet-terebbe prezzi più contenuti, controllo sui consumi e sullaqualità del materiale usato. Va da sé che per raggiungere un migliore funzionamentodelle strutture andrebbe previsto un meccanismo di grati-ficazione per chi ha dimostrato efficienza nella gestionedei pazienti e delle risorse, e allo stesso modo una sanzio-ne per chi invece non ha rispettato gli obiettivi.C’è infine il nodo delle nomine dei vertici aziendali e lanecessità di renderli più organici al SSN e meno ai partitipolitici. Nella consapevolezza di non esprimere una posi-zione condivisa da tutti, pensiamo che vada presa in con-siderazione la modifica del meccanismo per la nomina deidirettori generali, con la creazione di un’apposita commis-sione composta da esperti, ma anche da rappresentantidella società civile, come il tribunale dei diritti del malato,medici, intellettuali ecc. estranei ai rapporti con la politi-ca, ma in grado di rappresentare la società. La commissio-ne dovrebbe selezionare una rosa di tre candidati da sotto-porre al presidente della regione e all’assessore alla sanità,ai quali solo in questa fase spetterà l’ultima parola. Inoltre,i direttori generali dovrebbero rispondere dell’attuazionedi obiettivi prestabiliti nel contratto di lavoro e previsti neipiani sanitari regionali. Il loro operato andrebbe poimonitorato a scadenze fisse con la partecipazione dei cit-tadini-utenti, i risultati ottenuti comunicati con traspa-renza e il mancato raggiungimento degli obiettivi dovreb-be necessariamente portare alla destituzione e all’esclusio-ne da ogni tipo di incarico analogo. Ma gli stessi direttoridovrebbero altresì essere dotati di opportuni strumenti pervalutare la reale attuazione dei piani sanitari e di mezzi per

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Larazionalizzazionedei servizi passainevitabilmente perla conoscenzadell'esistente e ilsuccessivocollegamento deiservizi tra di loro

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renderli conseguibili. Si propone anche di creare uno spe-cifico Albo nazionale basato sull’identificazione di requisi-ti minimi per essere nominati direttori di Aziende sanita-rie, in modo che possano essere scelti esclusivamente i can-didati con un curriculum tecnico e amministrativo ade-guato al ruolo.Le strade percorribili sono anche altre, basta seguire iragionamenti di Mario Pirani che regolarmente affrontaquesto problema dalle pagine di «Repubblica». Dandovoce a chi ritiene che anche le nomine dei primari debba-no essere basate sulla professionalità e competenza e nonsulla lottizzazione, Pirani propone che una volta accertatal’idoneità professionale a partecipare a un concorso perprimario, la valutazione e la scelta venga fatta da una com-missione composta da membri super partes in quanto nonappartenenti alla struttura e nemmeno al territorio dove sisvolge il concorso, e quindi, si suppone, estranei ai giochi dipotere locali. Non di meno, la produzione scientificadovrebbe rappresentare il primo biglietto da visita per acce-dere a posti apicali all’interno delle strutture ospedaliere: unelemento valutabile con criteri oggettivi in base al numeroe all’importanza degli articoli scientifici pubblicati. Separare la gestione delle aziende sanitarie dalla politica,attivare concretamente strumenti di controllo e di inter-vento, è dunque una via obbligatoria per percorrere lastrada dell’efficienza e del buon funzionamento della sani-tà pubblica. Infine, la questione del governo clinico delle aziende sani-tarie. Non c’è dubbio che per molte ragioni, che non èpossibile analizzare in questa sede, i medici abbiano persoil controllo sugli aspetti organizzativi delle strutture in cuioperano. Sarebbe invece auspicabile ripensare al loro ruoloe integrare le competenze cliniche a quelle gestionali, chie-dendo a ognuno di svolgere un’attività clinica orientataall’appropriatezza delle cure e dei percorsi assistenziali. Vada sé che questo processo dovrebbe comportare unampliamento dell’autonomia e dell’indipendenza, maanche una conseguente maggiore responsabilizzazione daparte di medici e infermieri, chiamati a rispondere perso-nalmente delle proprie scelte. Un disegno di legge in questo senso, che vede tra i firma-tari anche Livia Turco e Augusto Battaglia – che hannocontribuito alla realizzazione di queste schede program-



I direttori generalidovrebberorisponderedell'attuazione diobiettiviprestabiliti nelcontratto di lavoroe previsti nei pianisanitari regionali

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matiche – è stato presentato alla Camera dei deputati il 29ottobre del 2004 e attende, probabilmente invano in que-sta legislatura, di essere discusso.

Fuori dall’ospedale: la continuità dell’assi-stenza I medici di medicina generale motore del sistema. Lafigura dei medici di medicina generale deve essere centra-le: proprio attorno a loro dovrebbe ruotare l’assistenza pri-maria in ogni momento della vita del cittadino, dallanascita alla vecchiaia. In tal senso è necessaria sia unariqualificazione dei medici di famiglia, sia un ripensamen-to della formazione offerta a tale categoria professionale,allo scopo di renderla quanto più incisiva possibile nellasua azione capillare. Ma il medico di famiglia deve esseremesso nella condizione di assolvere al suo compito graziea studi medici attrezzati e associati, deve poter contare suun valido aiuto infermieristico e su apparecchiature dia-gnostiche, come ad esempio l’ecografia, che dovrebbe esse-re presente con un tecnico in ogni studio, in modo daaccelerare l’iter diagnostico di malattie molto diffuse(come ad esempio la calcolosi biliare o renale) ed evitare ilperegrinare dei cittadini tra laboratori e ospedali. Una nuova organizzazione per i medici di famiglia potreb-be assicurare non solo la prescrizione di esami e di ricette,ma anche l’assistenza a domicilio, di notte, nei giorni festi-vi, in modo da decongestionare i pronto soccorso, dimi-nuire il numero dei ricoveri impropri ed eliminare il ser-vizio delle guardie mediche. Il cittadino troverebbe unpunto di riferimento sicuro e costante, ne guadagnerebbel’umanizzazione della sanità, con una riduzione anche deicosti inutili.Inoltre, sempre i medici di famiglia dovrebbero essere iprimi veicoli di informazione perpromuovere azioni di preven-zione delle malattie e per gui-dare i cittadini verso stili divita sani e appropriati.

Una nuova stagione per le politiche di prevenzione È ormaiprovato che la strada della prevenzione è quella che puòpiù efficacemente ridurre l’incidenza delle grandi patolo-gie che colpiscono milioni di persone (tumori, malattiecardiovascolari, malattie infettive ecc.). Per questo motivo,

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la spesa media per le attività di prevenzione, che a livellonazionale rappresenta oggi il 5% dei finanziamenti per lasanità, andrebbe almeno raddoppiata. Occorre al tempo stesso modificare la cultura, che oggi èancora prevalentemente «curativa», convincendo i cittadi-ni che la prevenzione rappresenta la migliore assicurazionesul proprio futuro. La cultura del «viver sano» andrebbeinserita nei programmi scolastici per garantire una forma-zione adeguata dei giovani rispetto alla cura del propriocorpo e della propria salute. Allo stesso tempo, sarebbeauspicabile promuovere campagne di educazione affinchési comprenda il concreto valore degli screenings e della dia-gnosi precoce, con particolare attenzione alla salute delladonna e dei bambini, anche potenziando la rete dei con-sultori familiari e dei servizi territoriali. Per attuare questo programma, che è una priorità, è possi-bile immaginare una diversa modulazione degli investi-menti, riducendo l’enfasi sull’alta tecnologia per concen-trarsi di più sulla promozione di stili di vita sani, scorag-giando comportamenti non corretti (fumo, obesità, catti-va alimentazione, scarsa attività sportiva ecc.) per arrivarea una vecchiaia attiva e il più possibile libera da malattie.

L’assistenza agli anziani: priorità non procrastinabile Siallunga la vita media della popolazione in tutti i paesioccidentali, cresce il numero degli anziani di pari passocon i problemi legati alla loro salute: non si tratta di un’e-mergenza, ma di un cambiamento sociale profondo conricadute immediate sulla sanità e sui servizi sociali. In Italia circa il 20% dei cittadini ha più di 65 anni e, dasola, questa fetta di popolazione assorbe più del 40% dellaspesa sanitaria del paese (36 miliardi di euro sugli 88miliardi messi a disposizione del SSN per il 2005). Glianziani sono grandi consumatori di farmaci (il 50% deiconsumi è infatti attribuibile agli ultra-sessantacinquen-ni), di visite specialistiche (38%) e soprattutto di speseospedaliere. Dei 39 miliardi di euro totali di spese per gliospedali, circa la metà è destinata agli anziani (19,340miliardi di euro). Queste cifre hanno una spiegazione: gli anziani vengonoricoverati ripetutamente o per lunghi periodi perché nonesiste un’assistenza adeguata fuori dall’ospedale, le famiglienon sono in grado di assumere da sole la gestione di un



I direttoridovrebbero esseredotati di opportunistrumenti pervalutare la realeattuazione deipiani sanitari e dimezzi per renderliconseguibili

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anziano non autosufficiente, i servizi sociali eil volontariato non hanno risorse adeguate e l’as-

sistenza domiciliare funziona solo inalcune parti d’Italia.

I problemi della terza etàvanno affrontati prima di

tutto con l’integrazionedei servizi socio-

sanitari, del priva-to sociale e del

volontariato, per dare risposte efficaci non solo in terminidi assistenza sanitaria, ma, prima ancora e prima di tutto,per sostenere con una rete di supporto organizzata l’enor-me peso che oggi ricade sulle famiglie. Le nostre proposte sulla materia riguardano:

- la creazione di un dipartimento per la terza età all’in-terno del ministero della salute, che si occupi di stu-diare le reali esigenze, proporre le soluzioni più ade-guate e rappresenti un punto di raccordo tra chi sioccupa dell’assistenza alle persone anziane (associazio-ni, privato sociale, medici ecc.) e le istituzioni; - lo stanziamento di un fondo speciale per gli anzianinon autosufficienti;- la sottoscrizione di un’assicurazione integrativa eobbligatoria per coloro che possono contare su redditialti, in modo che costoro non debbano gravare total-mente sul SSN per quanto riguarda la copertura dellespese mediche dopo i 65 anni;- un’azione integrata con altre strutture di tipo sociale,non necessariamente parte del sistema sanitario.L’integrazione dei servizi socio-sanitari appare oltremo-do efficace per garantire una buona qualità di vita aglianziani, come testimoniato anche dalle scelte program-matiche della Liguria, la regione più anziana d’Europa,che indica come priorità l’istituzione di un fondoregionale per la non autosufficienza, il riequilibrio delleofferte di servizio sul territorio oggi sbilanciate a favo-re degli ospedali, l’integrazione tra territorio e ospedalie l’intensificazione delle cure a domicilio.

Competizione positiva solo se leale: l’anomaliadel lavoro dei medici Al di là delle legittime questionicontrattuali e di compenso per i medici, è il loro rapporto

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La figura deimedici di medicinagenerale deveessere centrale:proprio attorno aloro dovrebberuotarel'assistenzaprimaria in ognimomento della vitadel cittadino

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di lavoro che va ripensato nel suo complesso, con l’obiet-tivo di arrivare a instaurare una sana competizione tra ilpubblico e il privato e risolvere l’anomalia, tutta italiana,del doppio lavoro dei medici dentro e fuori gli ospedali. L’anomalia non consiste nel fatto che il medico del SSN

possa svolgere attività professionale privata. Essa invececonsiste nel fatto che il professionista possa esercitare lapropria professione per un’azienda pubblica e contempo-raneamente per un suo diretto concorrente privato, innetto contrasto con le più elementari regole liberali sullaconcorrenza. Oggi, per la carenza di vere strutture dedica-te all’attività libero-professionale nelle aziende pubbliche,è spesso gioco-forza autorizzare un lavoro intramoenia, insede extramoenia, creando una contraddizione in terminie in fatti.Eliminare questa contraddizione significa mettere il citta-dino al centro del sistema, cioè permettere che sia davverolui a decidere a quale struttura rivolgersi, al pubblico o alprivato: non perché viene veicolato in clinica dal medicoche lo ha appena visitato in ospedale e successivamenteindirizzato verso la struttura privata per le terapie o per unintervento chirurgico.Va ricordato che il medico libero professionista, nell’eser-cizio della sua attività in strutture private, tende inevita-bilmente ad operare una distinzione tra pazienti cherichiedono cure dispendiose e lunghe degenze, da assiste-re in ospedale, e casi meno gravi, ma più remunerativi,destinati alle cliniche private. Il vantaggio per queste ulti-me non è solo in termini economici, ma anche di qualitàdelle prestazioni erogate. Destinato a trattare casi com-plessi, malati lungo degenti, anziani, oltre ad avere l’ob-bligo del pronto soccorso, che costituisce sempre una vocepassiva in bilancio, il settore pubblico risulta scarsamentecompetitivo e diviene responsabile obbligato dell’aumen-to del deficit. Appare anche anomalo un impegno part-time da parte dimedici che dividono la propria attività con una caricapolitica che mal si concilia con gli impegni e gli imprevi-sti sempre all’ordine del giorno nel lavoro di un medico. Dovrebbe infatti essere espressamente prevista l’incompa-tibilità tra alcuni incarichi politici elettivi (sindaco, presi-dente della provincia, consigliere provinciale o comunale)o istituzionali (assessore provinciale, comunale, presidente



La spesa media perle attività diprevenzione, che alivello nazionalerappresenta oggi il5% deifinanziamenti per la sanità,andrebbe almenoraddoppiata

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di circoscrizione) e la direzione di strutture complesse siaospedaliere che territoriali. I due ruoli risultano difficil-mente conciliabili e l’esperienza ha dimostrato che il dop-pio incarico determina distorsioni, legate sia a un uso poli-tico-clientelare della struttura, sia a una conduzione dellastessa non adeguata ai bisogni dell’utenza o agli obiettivifissati dall’azienda. Il principio dell’esclusività del rapporto di lavoro non siscontra affatto con la libertà della professione medica. Talelibertà non significa infatti lavorare senza regole, senzacontrolli e senza tenere in considerazione gli interessi diuna sanità pubblica moderna e orientata all’efficienza.

Tra federalismo e Servizio sanitario nazionaleL’assistenza sanitaria in quanto diritto di ogni cittadinodeve essere garantita, allo stesso livello, in ogni area geo-grafica del paese. Non lo è, e questo non solo non è accet-tabile né umanamente né politicamente, ma è anche con-trario a ciò che i cittadini chiedono. Infatti, secondoun’indagine condotta dal Censis nel 2002, la maggioranzadegli italiani (56,3%) si dice favorevole al federalismosanitario, a patto però che non intacchi l’universalità e l’e-quità del SSN.La riforma federalista, nata dalla giusta esigenza di riorga-nizzare il rapporto tra centro e periferie, ha avuto comepositiva conseguenza l’assunzione di responsabilità daparte della politica regionale e la necessità di operare dellescelte orientate all’efficienza e al contenimento della spesa.Ma ha implicato anche il progressivo degrado dei servizi edei bilanci di alcune regioni, soprattutto del Sud, che nonhanno saputo riorganizzare la loro sanità secondo le nuoveregole del federalismo e che vivono oggi sull’orlo dellabancarotta. L’ampia libertà nelle scelte di indirizzo ha reso ancora piùvisibile la grande disparità nei servizi erogati e ha impostodifferenti carichi fiscali sui cittadini, che in alcune regionipagano il ticket e in altre no. È quindi fondamentale chela difesa del valore primario dell’equità resti saldamente alcentro della programmazione sanitaria, onde non peggio-rare la divaricazione nell’offerta dei servizi tra le diversearee del paese. Fra i problemi innescati dal federalismo, ilprincipale si è dimostrato quello di sfavorire le regioni piùarretrate e povere che, nonostante l’aumento della pressio-

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ne fiscale, non sono riuscite a migliorare la qualità dei ser-vizi e hanno aumentato il divario e le disuguaglianze. Lamigrazione sanitaria non è diminuita e nel 2002. Secondoi dati del ministero della salute, nelle regioni meridionaliil costo della migrazione sanitaria interregionale è stato di860 milioni di euro, addirittura in aumento rispetto al2001, anno in cui sono stati spesi 818 milioni di euro. Idati più recenti, forniti sempre dal ministero, parlano diun milione di cittadini che si sono spostati in un anno dalSud dell’Italia alle regioni del Nord e del Centro per rice-vere cure mediche di ogni tipo, dall’intervento chirurgicomaggiore, all’ernia o alla cataratta. Di fronte a dati che non si possono che definire inaccetta-bili, va ripensato e potenziato lo strumento dei LEA (iLivelli essenziali di assistenza sanitaria), ossia le prestazio-ni e i servizi da garantire ovunque a tutti i cittadini. Essenon devono essere garanzie minime, ma costituire unostrumento con cui si vogliono individuare e rende-re fruibili i diritti di equità sanitaria di cui tuttidevono godere e che lo Stato ha il diritto-dovere di controllare attentamente, inter-venendo in caso di omissione. Quindi, se sivuole mettere il cittadino al centro delsistema e garantire equità di trattamentoindipendentemente dalla residenza, ènecessario applicare dei meccanismi dipotere sostitutivo nei confronti di quel-le regioni che dimostrino di non esserein grado di gestire l’autonomia previstadal federalismo. Libertà e autonomia maleamministrate si possonorapidamente trasformare indisuguaglianza e nella sanitàquesto si traduce in numero divite salvate e in qualità di vita.Non è un caso, per fare un soloesempio, che il registro tumoridi Ragusa (l’unico disponibi-le nel meridione) riportiuna sopravvivenza a cinqueanni per il tumore dellavescica del 31%



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contro il 71% del resto d’Italia, per il tumo-re alla prostata del 34% (contro il

48%) e per il tumore al seno del70% (contro l’81%). Se ascoltiamo i

cittadini, troviamo già tracciata la strada da seguireper raggiungere un equilibrio stabile e virtuoso tra Stato eregioni, perché gli italiani attribuiscono al ministero dellasalute un ruolo strategico di garante di qualità, efficacia euguaglianza dei servizi. Oltre i due terzi degli intervistati dal Censis vorrebbe chefossero pubblicate annualmente le graduatorie dei miglio-ri ospedali pubblici, delle cliniche private e dei professio-nisti e vorrebbe che fosse il ministero a farsi carico di ciò.Gli italiani vorrebbero inoltre che il ministero prendessetutte le decisioni importanti in materia di farmaci. Chi ha il compito di governare un sistema nazionale hapertanto – perché così vogliono i cittadini – il dovere nondelegabile di garantire l’efficacia, l’esigibilità e la sostenibi-lità del diritto alla salute. Va in altre parole tutelata un’as-sistenza sanitaria uniforme, universale, egualitaria e appro-priata, sia pure in una situazione che abbia ridimensiona-to l’impostazione centralistica.

Il ruolo del ministero della salute Alla luce diquanto è stato sperimentato fino ad oggi, è evidente lanecessità di ripensare il ruolo del ministero della salute conuna ridefinizione degli ambiti di competenza e il potenzia-mento delle funzioni di coordinamento, monitoraggio evigilanza, gestione delle emergenze. Il governo centraledeve mantenere il controllo di almeno due aree, quellamacroeconomica di bilancio e quella di garante delle pre-stazioni essenziali. Deve inoltre esercitare il potere sostitu-tivo rispetto alle amministrazioni regionali inefficienti.Il sistema federalista può essere efficace solo se si regge suun centralismo solido che non abdica alle sue competen-ze. Inoltre, la programmazione è un’attività che va coordi-nata a livello centrale, con il coinvolgimento di tutti gliattori, non solo per verificare la congruità delle iniziativeregionali in un più ampio contesto nazionale, ma ancheper fissare degli obiettivi e rendere effettivi i controlli e leverifiche. Tale programmazione deve investire anche laformazione e il coordinamento con le università, alloscopo di evitare il verificarsi di situazioni oggi ricorrenticaratterizzate da gravi carenze di medici in alcune discipli-

LE IDEE2112

Il principiodell'esclusività del rapporto dilavoro non siscontra affatto con la libertà della professionemedica

Idee sulla sanità

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ne, come ad esempio l’anestesiologia o la radiologia, e daeccessi in altri settori.Un discorso approfondito andrebbe fatto anche a propositodegli infermieri su cui oggi grava il maggiore peso del fun-zionamento dei nostri ospedali. La carenza cronica di per-sonale infermieristico nel nostro paese molto spesso mandain crisi interi reparti, non consente una corretta assistenza aimalati al punto che i responsabili dei servizi si trovanocostretti a chiudere posti letto per mancanza di personale. Ilricorso a infermieri provenienti da paesi extra europei è statasenz’altro una misura utile per fare fronte all’emergenza eriempire il vuoto delle nostre scuole di specializzazione perinfermieri. Tuttavia, va da sé che in un settore così crucialedell’organizzazione sanitaria, una programmazione va fattaal più presto puntando su incentivi appropriati per chi sce-glie un lavoro per cui si richiedono sempre più competenzee responsabilità ma che, al momento attuale, non offre incambio adeguati riconoscimenti sia dal punto di vista eco-nomico che professionale. Infine, l’istituzione e la gestione di fondi speciali per leemergenze, gli hospice, le malattie mentali, le tossicodipen-denze, le malattie rare non possono essere caricate sui bilan-ci regionali a cui si chiede efficienza e rigore. Se il principioche ci guida è quello dell’uguaglianza per alleviare la soffe-renza attraverso la solidarietà, allora spetta al governo cen-trale la presa in carico delle situazioni più complesse, del-l’assistenza agli ultimi, ai più malati, ai più poveri, cittadiniche in molti casi rischierebbero di essere trattati in mododisuguale se affidati al sistema delle autonomie regionali.

Conclusioni Occorre un lavoro approfondito di ricercaper tracciare il percorso per una sanità pubblica economi-camente sostenibile e attenta a garantire i livelli di curaadeguati a tutti i cittadini, senza distinzione geografica odi ceto. Il sistema che vogliamo creare dovrebbe quindiessere innanzitutto equo, capace di offrire assistenza diuguale intensità e qualità per abbienti e non abbienti, gio-vani e anziani, abitanti delle regioni ricche e meno ricche. Al centro di questo sistema vogliamo porre tutti i cittadi-ni, rispondendo alle loro necessità, allontanando paure ediffidenza e dando loro la prova concreta che il nostropaese crede ancora fermamente nell’uguaglianza degliessere umani di fronte alle esigenze della salute.



I dati più recentiparlano di unmilione di cittadiniche si sonospostati in un annodal Sud dell'Italiaalle regioni delNord e del Centroper ricevere curemediche di ognitipo

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LE IDEE2 - segnalo.it · 2006-09-22 · LE IDEE2 100 Il progetto si incentra sulla necessità di...

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