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Le evidenze per il contrasto all’abuso di alcol Nadia Olimpi Osservatorio di Epidemiologia Agenzia Regionale di Sanità Toscana [email protected] Agenzia regionale di sanità della Toscana www.ars.toscana.it
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Le evidenze per il contrasto
all’abuso di alcol
Nadia OlimpiOsservatorio di Epidemiologia
Agenzia Regionale di Sanità Toscana
Agenzia regionale di sanità
della Toscana
www.ars.toscana.it
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L’alcol
contribuisce
alla
“perdita
di salute”
a partire
dalla
giovane
età, attribuendovi
il 2% dei
DALYs
tra
10 e 14 anni
di età
e l’8% tra
i 15 e i 24 anni. In quest’ultima
fascia di
età
rappresenta
il
principale
fattore
di
rischio
per
la
salute.
L’effetto
sulla
salute,
misurato
in
DALYs,
di
altri
comportamenti
scorretti
che
iniziano nell’adolescenza
(inattività
fisica, fumo
di tabacco) risulta
evidente
per età
maggiori
di
24 anni.
L’impatto dell’abuso di alcol sulla salute degli adolescenti
Fonte: Gore FM, Bloem
PJ, Patton GC, et al. Global Burden of disease in young people aged 10‐
24 years: a systematic analysis. Lancet 2011; 377: 2093‐2102.
www.ars.toscana.it
3,7%3,0%
6,5%2,1%
L’impatto dell’alcol su DALYs
e YLLs
nell’età
15‐19 anni
L’alcol
è
il
principale
fattore
di rischio
per la mortalità
tra
15 e 19 anni
http://www.healthdata.org/
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Dove cercare le evidenze sull’efficacia degli interventi di contrasto all’abuso di alcol?
•
The Community Guide (raccomandazioni) http://www.thecommunityguide.org/index.html
●
NICE (linee
guida
e raccomandazioni) http://www.nice.org.uk/
●
Health evidence (revisioni
sistematiche) http://www.healthevidence.org/
●
CRD (revisioni
sistematiche) http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/
●
OMS (evidenze
e policy) http://www.euro.who.int/en/home
●
Cochrane Collaboration (revisioni
sistematiche
e metanalisi) http://www.cochrane.org/
…
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The Community Guide
•
Quali
sono
gli
interventi
di provata
efficacia?
Esistono
interventi
di
provata
efficacia
giusti
per
la
mia comunità?
Quali
potrebbero
essere
gli
interventi
costo‐efficaci?
Qual
è il probabile
ritorno
del
mio
investimento?
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• Responsabilità
delle rivendite di alcolici
La responsabilità
delle rivendita di alcolici (“Dram
shop liability”) fa sì
che il proprietario o il cameriere
di
una
rivendita
di
alcolici
al
dettaglio
dove
un
cliente
ha
da
poco
consumato
bevande
alcoliche
possa
essere
ritenuto
legalmente
responsabile
per
i
danni
inflitti
dal cliente ad altri (decesso, lesioni, o altri danni derivati da incidenti d’auto alcol‐correlati).
Storicamente,
il
termine
“dram
shop” si
riferisce
a
qualsiasi
struttura
in
cui
l’alcol
viene venduto; un “dram”
è
una misura di alcol.
La
Task
Force,
sulla
base
di
una
forte
evidenza,
conclude
che
la
responsabilità
delle rivendite di alcolici è efficace nel prevenire e ridurre i danni alcol correlati.
The Community Guide –
Le evidenze
(1)
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• Aumentare
il prezzo dell’alcol aumentando le
tasse sugli alcoliciRaccomandato per la riduzione del consumo eccessivo di alcol ed i danni correlati
•Mantenere
limiti
nei giorni di vendita delle bevande alcolicheRaccomandato
per la prevenzione del consumo eccessivo di alcol e dei danni correlati.
L’evidenza
per
questa
raccomandazione
si
basa
sugli
studi
che
hanno
valutato
gli
effetti dell’abrogazione dei limiti sulla vendita di bevande alcoliche nei giorni del fine settimana.
•Mantenere
limiti nelle ore di venditaLa
Task
Force
raccomanda
di
mantenere
i
limiti
sulle
ore
in
cui
le
bevande
alcoliche
vengono
vendute
nei
locali
in
cui
sono
anche
consumate
(come
bar,
ristoranti,
ecc.),
per ridurre
il
consumo
eccessivo
di
alcol
ed
i
danni
correlati.
La
letteratura
ha
evidenziato
con
sufficiente evidenza che un aumento di due o più
ore nella vendita nei locali di consumo è associato ad un incremento dei danni alcol‐correlati.
The Community Guide –
Le evidenze
(2)
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• Regolamentazione
per limitare la
densità
dei locali/negozi che vendono alcoliciRaccomandato per la prevenzione del consumo eccessivo di alcol ed i danni correlati.Es.: regolamentazione della concessione di licenze Per
“densità”
si intende il numero di locali/negozi che vendono alcolici in una data area o
popolazione.
• Potenziare
l'applicazione delle leggi che vietano le vendite ai minoriLa Task Force
raccomanda di potenziare l’applicazione delle leggi che vietano le vendite
di
alcolici
ai
minori,
sulla
base
di
una
sufficiente
evidenza
di
efficacia
nel
limitare l’acquisto di alcolici al di sotto dell’età
consentita.
•
La
Task
Force,
infine,
indica
che
vi
è
insufficiente
evidenza
per
determinare
l’efficacia di
iniziative
preposte
all'applicazione
della
legge
sull’”overservice”
(che
proibisce
di
servire alcolici ai clienti ubriachi).
The Community Guide –
Le evidenze
(3)
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La Community Preventive Services
Task Force
raccomanda:
•
leggi
che
stabiliscono
un
più
basso
tasso
alcolemico
illegale
per
conducenti
giovani
o neopatentati,
rispetto
ai
conducenti
più
anziani
o
più
esperti,
nel
ridurre
gli
incidenti
alcol‐correlati;
•
di
mantenere
le
leggi
attuali
sull’età
minima
legale
per
accedere
alle
bevande alcoliche, in base ad una forte evidenza della loro efficacia nel ridurre gli incidenti alcol correlati
e
gli
infortuni
correlati
tra
i
conducenti
di
età
18‐20
anni.
Questa
raccomandazione fa riferimento all’età
minima legale per acquistare e consumare alcolici di 21 anni, prevista negli Stati Uniti;
•
programmi
educativi all’interno della scuola (che comprendono interventi sulle skills
e che
prevedono
l’interazione
con
gli
allievi)
per
ridurre
l’andare
in
macchina
con
conducenti in stato di ebbrezza ma vi è
insufficiente evidenza per determinare se questi programmi riducono la guida in stato di ebbrezza o incidenti alcol correlati.
The Community Guide –
Le evidenze
sugli
interventi
di riduzione
dell’uso
di alcol
alla
guida
negli
adolescenti
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La
revisione
Cochrane
esamina
le
evidenze
di
efficacia
dei
programmi
realizzati
nella scuola per la prevenzione dell’abuso di alcol nei bambini e giovani fino a 18 anni di età.
L’obiettivo centrale è determinare se i programmi di prevenzione di tipo psicosociale ed educativo
prevengono
l’abuso
di
alcol
rispetto
ai
percorsi
curriculari
standard
o
ad
altri
tipi di intervento.
Gli interventi psicosociali hanno lo scopo di sviluppare le abilità
psicologiche e sociali (ad esempio,
la
resistenza
alla
pressione
dei
pari),
mentre
quelli
educativi
sono
mirati
ad
aumentare la consapevolezza sui potenziali danni dell’abuso di alcol.
…
A
proposito di programmi nella scuola (1)
www.ars.toscana.it
La
revisione
ha
evidenziato
studi
che
non
hanno
mostrato
effetti
degli interventi
e studi
che
hanno
mostrato
effetti
statisticamente
significativi.
Non
è
facilmente
distinguibile
quali
caratteristiche
contraddistinguano i trial con risultati positivi dai trial con nessun effetto.
Gli
effetti
positivi
più
frequentemente
osservati
nei
programmi
hanno
riguardato
l’ubriachezza
ed
il
binge
drinking.
Complessivamente,
gli
autori
concludono
che
le
evidenze
supportano
alcuni
programmi
di
prevenzione
generici
(ovvero
rivolti
alla
prevenzione
di
fattori
di
rischio
multipli, come
alcol,
tabacco, droghe, comportamenti antisociali) più
che programmi specifici di contrasto dell’alcol.
Alcuni
programmi
di
prevenzione
generici
basati
su
approcci
psicosociali
e
di
sviluppo
possono
essere
efficaci
e
potrebbero
essere
considerati
come
delle
opzioni
nella
definizione
di
politiche
e
pratiche di intervento. Questi includono:
‐ Life Skills
Training Program;‐ Unplugged;‐ Good
Behaviour
Game.
…
A
proposito di programmi nella scuola (2)
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Il Life Skills
Training
è un programma di prevenzione all’uso e abuso di sostanze validato scientificamente
e
dimostratosi
capace
di
ridurre
il
rischio
di
abuso
di
alcol,
tabacco
e
droghe.
Il
programma
è
stato
sviluppato
negli
Stati
Uniti
dal
prof.
Gilbert
J.
Botvin
il
quale sperimenta
e
verifica
la
validità
del
programma
da
oltre
trent’anni
(www.lifeskillstraining.com).
Esso
mira
ad
aumentare
nei
soggetti
le
capacità
di
gestione
delle
sfide
quotidiane
e
a favorire
un
maggior
senso
di
controllo
personale.
A
tal
fine
cerca
di
intervenire
sui
diversi
fattori
implicati
nell’uso
e
abuso
di
sostanze,
siano
essi
relativi
alle
influenze esterne
(l’ambiente, i media, i pari, ecc.)
e
sia
a
fattori
psicologici interni
(ansia
sociale,
bassa autostima, propensione a ricercare emozioni forti, ecc.).
…
A
proposito di programmi nella scuola: “Life skills
training”
(1)
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In particolare, le componenti su cui agisce il programma sono:
•
competenze personali, quali problem‐solving, decision‐making, abilità
per riconoscere, identificare e resistere alle influenze dei mass‐media e strategie per il controllo
dell’ansia, della rabbia e della frustrazione;
•
abilità
sociali, attraverso lo sviluppo di abilità
interpersonali tra cui: superare la timidezza, fare/ricevere complimenti, iniziare una conversazione;
•
abilità
di resistenza all’uso di sostanze, sviluppando le capacità
delle persone di riconoscere e mettere in discussione idee errate e stereotipate sull’uso di tabacco, alcol
e altre droghe. Attraverso l’insegnamento e la pratica, gli studenti possono acquisire informazioni e abilità
pratiche di resistenza alle pressioni dei pari e dei media relative
all’uso delle sostanze.
…
A
proposito di programmi nella scuola:
“Life skills
training”
(2)
www.ars.toscana.it
Il programma
“Life skills
training”
in Italia
Per
l’applicazione
del
programma,
occorre
una
versione
italiana
adattata
alla
nostra cultura e al nostro contesto.
L’Osservatorio
Regionale
sulle
Dipendenze
(OReD)
della
Lombardia
ha
acquisito
i
diritti per
la
realizzazione
di
una
versione
italiana
del
LifeSkills
Training
program,
occupandosi
anche della diffusione e formazione di questo programma.
Dal
2008
è in
corso
un
progetto
di
adattamento
del
programma
al
contesto
italiano, realizzato
dal
Dipartimento
Dipendenze
della
ASL
di
Milano
in
collaborazione
con
il
prof. Botvin
e il suo gruppo di ricerca.
La
Regione
Lombardia
si
sta
occupando
della
diffusione
e
formazione
di
questo programma
anche
in
Italia,
con
una
sperimentazione
triennale
(anni
scolastici
2011‐12,
2012‐13 e 2013‐14) che ha riguardato 100 Scuole secondarie di primo grado lombarde.
http://www.ored‐lombardia.org/lifeskills‐training
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Unplugged
è
stato
elaborato,
sperimentato
e
valutato
nell’ambito
dello
studio multicentrico
EU‐Dap,
che
ha
coinvolto
sette
paesi
europei
(Belgio,
Germania,
Spagna,
Grecia, Italia, Austria e Svezia). Il
programma:
• ha come oggetto l’uso di tabacco, alcol, cannabis e altre sostanze psicoattive;
• ha
l’obiettivo
di
prevenire
l’inizio
dell’uso
di
sostanze
e/o
di
ritardare
il
passaggio dall’uso sperimentale a quello regolare;
• si rivolge ad adolescenti di età
compresa tra i 12 e i 14 anni, poiché
questa è la fascia di età
in cui i ragazzi iniziano a sperimentare le sostanze, in particolare il tabacco, l’alcol o la
cannabis;
• è condotto dagli insegnanti, specificamente formati in un corso di formazione specifico.
•
mira
a
migliorare
il
benessere
e
la
salute
psicosociale
dei
ragazzi
attraverso
il riconoscimento
ed
il
potenziamento
delle
abilità
personali
e
sociali
necessarie
per
gestire l’emotività
e le relazioni sociali, e per prevenire e/o ritardare l’uso di sostanze.
…
A
proposito di programmi nella scuola:
“Unplugged”
(1)
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•
Programma
di cambiamento del clima della classe (scuole elementari) che ha effetto a lungo termine su diversi comportamenti “devianti”.
•
Si
rivolge ai bambini delle classi prima e seconda della scuola primaria
e ha lo scopo di diminuire la probabilità
che gli studenti facciano poi uso, in età
adolescenziale, di droghe o
diventino fumatori.
•
Il
GBG, sviluppato negli Stati Uniti, prevede che gli insegnanti illustrino agli alunni delle semplici norme di comportamento, come lo stare in silenzio durante le lezioni, il cui rispetto
farà
ottenere dei premi.
Gli alunni vengono divisi in gruppi: chi riesce a seguire le regole riceve dei piccoli premi, ai meno bravi vengono assegnate penalità. Il gioco si tiene, all'inizio, per brevi intervalli di
tempo e aumenta in durata e frequenza man mano che gli alunni acquisiscono un sempre maggiore controllo dei loro comportamenti.
…
A
proposito di programmi nella scuola:
“Good
Behaviour
Game”
www.ars.toscana.ithttp://guidance.nice.org.uk/PH24
• Obiettivo:Aiutare la prevenzione e l’identificazione precoce dei disordini alcol‐correlati
negli adulti e adolescenti.
• Formula raccomandazioni sulle strategie (policy)
e sulle practice.
NICE – National Institute for Health and Care Excellence
Linea Guida“Alcohol‐use disorders: preventing harmful drinking”
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Raccomandazioni per le policy
sull’alcol
Raccomandazione 1: il prezzo
Rendere l’alcol meno accessibile è il modo più
efficace per ridurre i danni alcol‐ correlati. Esistono evidenze internazionali e nazionali (all'interno della letteratura
pubblicata e da analisi economiche) per giustificare la revisione delle politiche sul prezzo per ridurre l’accessibilità
all’alcol.
Raccomandazione 2: la disponibilità
Le evidenze suggeriscono che rendere meno facile acquistare bevande alcoliche, riducendo il numero di punti vendita in una data zona e i giorni
e le ore in cui possono
essere vendute, è un altro modo efficace per ridurre i danni alcol‐correlati.
Raccomandazione 3: la commercializzazione
Vi sono evidenze che la pubblicità
influisce su bambini e giovani. L’esposizione a pubblicità
sull’alcol è
associata all’inizio del bere nei giovani e ad un incremento del
consumo tra coloro che già
bevono. Tutte le evidenze suggeriscono che i bambini ed i giovani dovrebbero essere protetti il più
possibile, rafforzando la normativa vigente.
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Raccomandazioni sulle
practice
Le raccomandazioni per la pratica (raccomandazioni 4‐12) supportano ed integrano le opzioni strategiche.
Comprendono indicazioni su:
• Luoghi autorizzati alla vendita
• Risorse per identificare e aiutare persone con problemi alcol‐correlati
• Bambini e giovani dai 10 ai 15 anni (a rischio)
•
Giovani di 16 e 17 anni (a rischio; identificazione, offerta di un supporto motivazionale, invio a servizi specialistici)
• Adulti (screening, brief
advice, supporto motivazionale o invio a altro specialista)
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La risposta dell’Oms Europa al consumo a rischio di alcol
•
La
Regione
Europea
dell’Oms
registra i
livelli
più
alti
di
consumo
di
alcol
e
di
danni
correlati.
●
L’Action
Plan
è
stato firmato nel 2011 da
53
Stati
Membri
della
Regione
Europea
dell’Oms
●
Contiene
una
serie
di
politiche
e programmi
che
sono
relativamente
semplici
ed
economici
da implementare
che
possono
ridurre
il
consumo a rischio di alcol.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file
/0008/178163/E96726.pdf
http://www.epicentro.iss.it/alcol/apd2013/e
uropean%20action%20plan%202012%20202
0%20italian%20translation.pdf
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Le 10 “action
areas” Oms per ridurre il consumo a rischio (1)
Action
Areas Strategie e opzioni
1. Leadership, sensibilità
e
impegnoI Paesi dovrebbero dotarsi di un piano o una strategia di azione
nazionale, con outcome
di salute e sulle politiche misurabili.
2. Servizi sanitariLe evidenze supportano i benefici dell’implementazione
dell’identificazione precoce e dei programmi di “consigli in forma
breve”
(brief
advice
programs) per i soggetti a rischio.
3. Comunità
e nei luoghi di
lavoro
L’educazione dovrebbe far parte di una politica più
ampia di
approccio al problema e basarsi su approcci di provata di efficacia
(es. realizzarsi in momenti specifici dello sviluppo, testare
l’intervento con gli insegnanti, assicurare che il programma sia
interattivo e basato sullo sviluppo delle skills, stabilire degli obiettivi
rispetto ai comportamenti, realizzare sessioni buster, comprendere
informazioni di uso pratico e immediato per i ragazzi ecc.)
4. Drink‐drivingRidurre il limite legale di alcolemia alla guida (circa 0,2 g/l),
abbinandolo ad altri interventi efficaci e facendolo rispettare
(random
breath‐test).
5. Disponibilità
Introdurre o mantenere un sistema di regolamentazione delle
licenze per la vendita di alcol. Regolare la densità
delle rivendite e gli
orari di vendita. Rafforzare l’applicazione delle regole sull’età
minima per l’acquisto, che dovrebbe essere portata a 18 anni.
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Le 10 “action
areas” Oms per ridurre il consumo a rischio (2)
Action
Areas Strategie e opzioni
6. Marketing
Regolare il contenuto e il volume. Regolare le sponsorizzazioni.
Limitare o vietare la promozione nel caso di attività
rivolte ai
giovani. Regolare le nuove forme di marketing (es. social media).
Sorvegliare il marketing sui prodotti. Attuare sistemi deterrenti nel
caso di infrazioni.
7. Prezzo
Tra tutte le misure, l’evidenza di efficacia più
forte si ha sul prezzo
dell’alcol, che riduce il consumo eccedentario occasionale e quello
regolare dannoso. I benefici sono maggiori nei più
giovani, nei
bevitori pesanti e sui soggetti “sani”
esposti a bevitori eccedentari.
8. Danni da alcol, acuti e cronici Es.: regolamentazione della somministrazione di alcolici, in
particolare divieto della vendita a soggetti che hanno ecceduto nel
bere.
9. Alcol non registrato
(autoprodotto, di contrabbando,
prodotto illegalmente)
Stimare il volume; realizzare test chimici per identificare rischi;
ecc.
10. Monitoraggio e sorveglianza Indicatori: volume dei consumi; pattern di consumo; danni alla
salute (YLL)
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Conclusioni
•
Occorre
continuare
a
seguire
l’evolversi
degli
studi
e
dei loro risultati per aggiornare le conoscenze sull’efficacia degli interventi
•
Molte informazioni sono però già
disponibili per orientare verso l’efficacia
gli interventi di
contrasto
all’abuso
di
alcol:
cerchiamo
sempre
queste
informazioni
per
progettare interventi che abbiano maggiori probabilità
di successo
