LE EPATITI VIRALI Dott.ssa A. Azzini Università degli Studi di Verona.

VIRUS DELL’EPATITE A (HAV)• Virus a RNA, di 24 – 29 nm:

PICORNAVIRUS• Un unico sierotipo in tutto il mondo

Geographic Distribution of HAV Infection

Geographic Distribution of HAV Infection

Anti-HAV Prevalence

High

Intermediate

Low

Very Low

Worldwide endemicity of HAV infection

HAV endemicity

Regions by epidemiological pattern

Average age of patients (years)

Most likely mode of transmission

Very high

Africa, parts of South America, the Middle East and of south-east Asia

under 5

- person-to-person - contaminated food and water

High

Brazil's Amazon basin, China and Latin America

5-14

- person-to-person - outbreaks/ contaminated food or water

Intermediate

Southern and Eastern Europe, some regions of the Middle east

5-24

- person-to-person - outbreaks/ contaminated food or water

Low

Australia, USA, Western Europe

5-40

- common source outbreaks

Very low

Northern Europe and Japan

over 20

- exposure during travel to high endemicity areas, uncommon source

Livello di endemia in Italia

• In Italia la prevalenza non raggiunge il 30% ma fino ad alcuni anni fa la si aggirava intorno al 90%.Negli ultimi anni si è verificato un progressivo abbassamento degli indici di prevalenza, soprattutto nelle regioni centrosettentrionali

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52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 2002

Year

Rate

per

100,0

00

Source: NNDSS, CDC

REPORTED CASES OF HEPATITIS A, UNITED STATES, 1952-2002

Age-specific Incidence of Hepatitis A United States, 1983-

93

Age-specific Incidence of Hepatitis A United States, 1983-

93

Source: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance SystemYearYear

Rep

ort

ed

Cases (

per

100,0

00)

Rep

ort

ed

Cases (

per

100,0

00)

1983198419851986198719881989199019911992 19930

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5-14 years 5-14 years 15-24 years 15-24 years 25-39 years 25-39 years 0-4 years 0-4 years 40+ years 40+ years

Age-specific Mortality Due to

Hepatitis AAge-specific Mortality Due to

Hepatitis AAge group

(years)Case-Fatality(per 1000)

<5

3.05-14 1.6

15-29 1.630-49 3.8>49 17.5TotalTotal 4.14.1

Source: Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989

EPATITE A:VIE DI TRASMISSIONE

• Trasmissione: Feco-orale (cozze, vongole, ostriche, verdure mal lavate, acqua contaminata da liquami fognari), Sessuale (rapporti oroanali)

• Categorie a rischio: omosessuali maschi viaggiatori internazionali

• Scarsa la trasmissione intrafamiliaresi sono registrati episodi di trasmissione in ospedali pediatrici: la difficoltà del paziente nell’accudire all’igiene personale e l’incontinenza fecale possono rappresentare dei fattori di rischio per gli operatori sanitari

• La sopravvivenza del virus nel cibo e nelle feci:- 0,1%-3,2% dopo 84 giorni, - 10% o maggiore al 5° giorno a 25°C - 1% per 30 giorni a 21°C

Concentration of Hepatitis A Virus

in Various Body Fluids

Concentration of Hepatitis A Virus


Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22J Infect Dis 1989;160:887-890

Feces

Serum

Saliva

Urine

Bod

y F

luid

Bod

y F

luid

Infectious Doses per mlInfectious Doses per ml

100 102 104 106 108 1010

EPATITE A:DECORSO E DIAGNOSI

• Incubazione: 15 - 45 giorni (in media 30 gg)• Danno epatico: immuno –mediato • Determina un’infezione acuta (non cronicizza), • Complicanze

- epatite fulminante nell’1% dei casi- decorso protratto fino a 6-12 mesi nel 10% dei casi - epatite colestatica

• Diagnosi: IgM anti – HAV, compaiono all’esordio clinico e permangono in genere dosabili per 1 anno; HAV-IgG permangono per tutta la vita (se IgM tot. 8 – 10 volte > valori normali : assai probabile epatite A

Manifestazioni cliniche e segni di laboratorio

• Spesso ASINTOMATICA (soprattutto in età infantile)• SINTOMATICA: 4%-16% età infantile

75%-95% età adulta• Fasi cliniche:

- INCUBAZIONE- periodo PRE-ITTERICO (sintomi aspecifici quali astenia, malessere, dispepsia, talora febbre)- periodo ITTERICO: spesso si accompagna alla scomparsa dei sintomi aspecifici e si accompagna a feci ipo-coliche e urine iper-cromiche. - CONVALESCENZA

• Dati di laboratorio:- iper-bilirubinemia mista (ittero)- aumento di ALT e AST- GGT e ALP normali o poco alterate

EPATITE A: VACCINAZIONE

• Non obbligatoria• Schedula: tempo 0, 6 mesi e 1 anno

tempo 0, 1 mese e 6 mesi • Protezione nel 98% dei soggetti, efficacia per 10

anni• Proposta ad alcune categorie:

-operatori di pediatria e malattie infettive-operatori di istituzioni per malati mentali specialmente se bambini-viaggiatori che si recano in paesi a medio-alta endemia –operatori ecologici-addetti alla preparazione degli alimenti- addetti alla manutenzione fognaria

VIRUS DELL’EPATITE B (HBV)• Virus a DNA: Hepadnavirus• Particella di Dane (42 nm)

Involucro esterno: HBsAgPorzione centrale: core

Prevalenza nel mondo dei portatori cronici di HBs Ag

Prevalenza nel mondo dei portatori cronici di HBs Ag

HBsAg Prevalence> 8% - High

2-7% - Intermediate

<2% - Low

EPATITE B: EPIDEMIOLOGIA• Zone ad ALTA PREVALENZA (> 8%):

- 45% della popolazione mondiale- rischio di infezione durante la vita > 60%- infezione comune nella prima infanzia (in Mozambico il 25% della popolazione è HBsAg+)

• Zone a PREVALENZA INTERMEDIA (2–7%): - 43% della popolazione mondiale- rischio di infezione durante la vita 20 – 60 %- l’infezione può avviene in tutte le fasce di età

• Zone a BASSA PREVALENZA (< 2%): - 12% della popolazione mondiale- rischio di infezione durante la vita < 20%- la maggior parte delle infezioni avviene negli adulti a rischio

NB: nel mondo ci sono 350 milioni di portatori di virus B e in Italia 1 milione

Concentration of Hepatitis B Virus


Concentration of Hepatitis B Virus


High ModerateLow/Not

Detectable

blood semen urineserum vaginal fluid feces

wound exudates saliva sweat

tearsbreastmilk

•Sessuale

•Parenterale (sangue infetto, oggetti

contaminati da sangue infetto, come aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici)

•Perinatale (nel 50% in gravidanza, nel 50%

durante il passaggio nel canale del parto)

PS: A temperatura ambiente il virus può resistere sulle superfici per più di una settimana e rimanere infettivo

Epatite B: vie di trasmissione

Epatite B: vie di trasmissione

GRUPPI A RISCHIO PER INFEZIONE DA HBV

• Immigrati /rifugiati da aree ad alta endemia per HBV• Bambini nati in U.S.A. da immigrati da aree di alta endemia

per HBV• Nativi dell’Alaska e delle isole dell’ Oceano Pacifico• Famigliari e partners sessuali di persone con infezione cronica

da HBV• Persone che hanno o che hanno avuto malattie sessualmente

trasmesse• Omosessuali maschi• Tossicodipendenti e.v.• Personale sanitario a contatto col sangue• Bimbi adottati da paesi a rischio moderato-alto• Pazienti in emodialisi• Riceventi di emoderivati• Istituzionalizzati• Personale che lavora in strutture per disabili

Risk Factors for Acute Hepatitis B

United States, 1992-1993

Risk Factors for Acute Hepatitis B

United States, 1992-1993

* Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners. Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis

Heterosexual* (41%)

Homosexual Activity (9%)

Household Contact (2%)Health Care

Employment (1%)

Other (1%)Unknown (31%)

Injecting

Drug Use

(15%)

EPATITE B:CARATTERISITCHE GENERALI• Incubazione: 30 – 180 giorni (in media 60-90 gg)• Forme cliniche: acute, fulminanti, croniche• Infezione sintomatica (ittero):

- < 5 anni: < 10%,- > 5 anni: 30% – 50%

• Epatiti acute mortali: 0,5 %– 1%• Numerosi portatori sani• Infezione cronica: <5 aa, 30%-90%

> 5 aa, 2%-10%• Danno epatico: immuno – mediato• Mortalità prematura da epatite cronica: 15 – 25

%

STORIA NATURALE DELL’EPATITE DA VIRUS B

RISCHIO DI CRONICIZZAZIONE

DELL’INFEZIONE DA HBV

• 2 – 6% bambini > 5 anni e adulti• 20 – 50% bambini < 5 anni• 85 – 90% di coloro che vengono

infettati alla nascita

PREVENZIONE DELL’EPATITE B• HB immunoglobuline (HBIG)

protezione passiva temporanea, indicate nella profilassi post-esposizione

• HB vaccino: in Italia obbligatorio alla nascita dal 1991 e al compimento del 12° anno di età (tempo 0,1-2 e 6 mesi), nonchè per individui ad alto rischio (studenti di medicina,…)

• TEST PRENATALE PER EPATITE BTestare ogni gravida durante ogni gravidanza per HBsAg, anche se già immunizzata contro l’epatite B o cronicamente infetta

SCHEDA DI PREVENZIONE PER NATI DA MADRI HBsAg+• HBIG 0,5 ml i.m. entro 12 ore dalla nascita• 1°dose di HBvaccino nell’altra coscia entro 12 ore dalla nascita• 2°dose di HBvaccino al mese 1 o 2• 3°dose di HBvaccino al mese 6• Testare per antiHBs e HBsAg al mese 9 – 15• Se entrambi negativi, ripetere lo schema e testare 1 – 2 mesi

più tardi

GESTIONE DEI FAMILIARI DI PAZIENTI HBsAg+

• Testare tutti i familiari per marcatori HBV (HBsAg, antiHBc, antiHBs)

• Vaccinare quelli suscettibili• Per i partner(s) sessuali suscettibili,

testare dopo 3 dosi per essere sicuri della conversione ad antiHBs+

• Educare i membri della famiglia

Stato sierologico dell'O.S.

Paz. HbsAg positivo

Paz. HbsAg negativo

Pz. fonte non testato o

sconosciuto

Vaccinato con risposta nota

Nessun trattamento

Nessun trattamento

Nessun trattamento

Non vaccinato Immunoglobuline + inizio vaccinazione

inizio vaccinazione

inizio vaccinazione

Non responder Immunoglobuline + inizio rivaccinazione

Nessun trattamento

Se il paziente fonte è ad alto rischio trattamento con immunoglobuline e vaccino

Stato immunitario non noto

Ricerca anti-HBs e quindi comportarsi a seconda del titolo anticorpale

Nessun trattamento

Ricerca anti-HBs e quindi comportarsi a seconda del titolo anticorpale

INDICAZIONI SULLA PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE DOPO INFORTUNIO CON PZ HBV

POSITIVO

VIRUS DELL’EPATITE C (HCV)

• Virus a RNA, descritto per la prima volta nel 1989

• Flavivirus

PREVALENZA DI ANTI-HCV POSITIVITA’ TRA I DONATORI DI

SANGUE

EPATITE C:EPIDEMIOLOGIA

• Nel mondo: 170 - 200 milioni di portatori di virus C

• In Italia: 1.000.000 – 1.500.000• In Europa: 4.000.000• Negli U.S.A.: 4.000.000

Prevalenza di anticorpi anti-HCV in Italia:3,2% – 26 %

Prevalence of HCV Infection by Prevalence of HCV Infection by Age and Gender, United States, Age and Gender, United States,

1988-19941988-1994

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6-11 12-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Age in Years

Per

cen

t A

nti

-HC

V P

osit

ive

Males

Females

Source: CDC, NHANES III

Total

Source: CDC Sentinel Counties

Reported Cases of Acute Hepatitis C Reported Cases of Acute Hepatitis C by by

Selected Risk Factors, United States, Selected Risk Factors, United States, 1983-1998*1983-1998*

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Year

Perc

enta

ge o

f Cas

es

Injecting drug use

Sexual

Health related workTransfusion

* 1983-1990 based on non-A, non-B hepatitis

Source: CDC Sentinel Counties Study

Source: Sentinel Counties, CDC

Sources of Infection forPersons with Hepatitis

CSexual 15%

Other* 5%

Unknown 10%

Injecting drug use 60%

Transfusion 10%(before screening)

*Nosocomial; Health-care work; Perinatal

Source: Centers for Disease Control and Prevention

Transmission of HCV

• Percutaneous – Injecting drug use– Transfusion, transplant from infected

donor – Therapeutic (contaminated

equipment, unsafe injection practices)– Occupational (needlestick)

• Permucosal– Perinatal– Sexual

TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE

- rischio bassissimo: 0-0,6%/anno, nei partners di soggetti HCV eterosessuali monogami; - rischio maggiore: 0,4-1,8%/anno, nei soggetti con numerosi partners sessuali

EPATITE C:VIE DI TRASMISSIONE (1)

TRASMISSIONE PER VIA PARENTERALE

sangue infetto, oggetti contaminati da sangue infetto (aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici).- Nell’esposizione a sangue infetto da virus dell’epatite C, il tasso di sieroconversione: 0,6 – 2,7 % (1:200 – 1:40)- La trasmissione di HCV avviene per esposizione accidentale percutanea, raramente per esposizione mucosa al sangue.

emotrasfusioni 1:100000

tossicodipendenza endovena

Injecting Drug Use and HCV Transmission

• Highly efficient among injection drug users

• Rapidly acquired after initiation

• 4 times more common than HIV

• Prevalence 60%-90% after 5 years

Post-transfusion Hepatitis C

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1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Year

% o

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nts I

nfec

ted

All volunteer donorsHBsAg

Donor Screening for HIV Risk FactorsAnti-HIV

ALT/Anti-HBc

Anti-HCV

Improved HCV Tests

Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997

* Reported in U.S.

Nosocomial Transmission of HCV

• Recognized primarily in context of outbreaks

• Contaminated equipment– hemodialysis*– endoscopy

• Unsafe injection practices– plasmapheresis,* phlebotomy– multiple dose medication vials– therapeutic injections

* Reported in USA

HCV ed EMODIALISI

- prevalenza stimata di HCV-Ab positività nei pazienti emodializzati nel Nordamerica tra il 15 ed il 48 %; - prevalenza di HCV tra i pazienti con malattia renale all’ultimo stadio in emodialisi è del 30 %, invece tra coloro che fanno dialisi peritoneale è < 5 %- incidenza di HCV tra i pazienti emodializzati in declino (screening degli emoderivati e misure di controllo delle infezioni nelle unità di emodialisi).

Occupational Transmission of HCV

• Inefficiently transmitted by occupational exposures

• Average incidence 1.8% following needle stick from HCV-positive source – Associated with hollow-bore needles

• Case reports of transmission from blood splash to eye– No reports of transmission from skin exposures to

blood• Prevalence 1-2% among health care workers

– Lower than adults in the general population– 10 times lower than for HBV infection

• Presence of recognized risk factor does not necessarily equate with “increased risk”

HCW to Patient Transmission of HCV

• Rare– In U.S., none related to performing invasive

procedures• Most appear related to HCW substance abuse

– Reuse of needles or sharing narcotics used for self-injection

– Reported mechanism for transmission of other bloodborne pathogens from some HCWs

• No restrictions routinely recommended for HCV-infected HCWs

HCV e TRASMISSIONE PERINATALE

• Trasmissione solo da donne HCV-RNA positive al parto; tasso medio di infezione 6% (< 4% secondo altre statistiche)

• Trasmissione favorita se infezione acuta nel terzo trimestre di gravidanza

• Favorita la trasmissione se madre tossicodipendente per via parenterale

• Tasso di infezione superiore se donna coinfetta con HIV (17%-36%); ruolo della carica virale di HIV non chiaro, secondo alcuni autori la trasmissione è favorita in presenza di alti livelli di viremia materna (>108 copie/mL)

• NON associazione con modalità del parto e/o allattamento materno

• I bambini infettati raramente sviluppano un’epatite severa

Features of Hepatitis C Virus Features of Hepatitis C Virus InfectionInfection

Incubation periodIncubation period Average 6-7 Average 6-7 weeksweeks

Range 2-26 Range 2-26 weeksweeks

Acute illness (jaundice)Acute illness (jaundice) Mild (Mild (<<20%)20%)Case fatality rateCase fatality rate LowLowChronic infectionChronic infection 75%-85%75%-85%Chronic hepatitisChronic hepatitis 70% (most 70% (most

asx)asx)CirrhosisCirrhosis 10%-20%10%-20%Mortality from CLDMortality from CLD 1%-5%1%-5%

Natural History of HCV Infection

100 People

Resolve (15)

15%

Chronic (85)

85%

Cirrhosis (17)Stable (68)

80%

75%

Stable (13)Mortality (4)

25%

Time

20%

Leading Indication for Liver Transplant

Chronic Hepatitis C Factors Promoting Progression

or Severity

• Increased alcohol intake

• Age > 40 years at time of infection

• HIV co-infection

• ?Other– Male gender– Other co-infections (e.g., HBV)

PREVENZIONE DELL’EPATITE C

• Screening di sangue, organi, tessuti del donatore

• Modificare comportamenti ad alto rischio

• Precauzioni con sangue e liquidi corporei

MMWR 1998;47 (No. RR-19)

HCV Testing Routinely Recommended

• Ever injected illegal drugs• Received clotting factors made before 1987• Received blood/organs before July 1992 • Ever on chronic hemodialysis• Evidence of liver disease

• Healthcare, emergency, public safety workers after needle stick/mucosal exposures to HCV-positive blood

• Children born to HCV-positive women

Based on increased risk for infection

Based on need for exposure management

Routine HCV Testing Not Recommended

(Unless Risk Factor Identified)

• Pregnant women

• Household (non-sexual) contacts of HCV-positive persons

• General population

PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PEP) e HCV

• Ab anti-HCV dopo l’infezione, NON SONO PROTETTIVI

Studi sperimentali sugli scimpanzè con Ig contenenti Ab anti-HCV NON hanno prevenuto la trasmissione

• In assenza di PEP per HCV, i CDC consigliano management post-esposizione per identificare precocemente l’infezione e seguirne l’evoluzione nel tempo

• La terapia dell’infezione acuta NON è ancora stabilita

PERSONE CON HCV-Ab POSITIVITA’

• Sono da considerare POTENZIALMENTE INFETTIVI (l’infezione si considera presente se HCV-RNA è positivo)

• Tenere coperti tagli e lesioni sulla cute• Informare della possibilità della trasmissione

sessuale (???)• Informare della possibilità della trasmissione

perinatale (NON È SCONSIGLIATA la gravidanza o l’allattamento)

LIMITAZIONI:• Non devono donare sangue, organi, tessuti o sperma• Non devono usare rasoi, spazzolini… in comune

Persons with One Long-Term Steady Sex Partner

HCV Counseling

Sexual Transmission of HCV

• Do not need to change their sexual practices• Should discuss with their partner

– Risk (low but not absent) of sexual transmission

– Routine testing not recommended but counseling and testing of partner should be individualized• May provide couple with reassurance• Some couples might decide to use barrier

precautions to lower limited risk further

Persons with High-Risk Sexual Behaviors

HCV Counseling

Sexual Transmission of HCV

• At risk for sexually transmitted diseases, e.g., HIV, HBV, gonorrhea, chlamydia, etc.

• Reduce risk– Limit number of partners– Use latex condoms– Get vaccinated against hepatitis B– MSMs also get vaccinated against hepatitis A

Mother-to-Infant Transmission of HCV

• Postexposure prophylaxis NOT AVAILABLE• No need to avoid pregnancy or breastfeeding

– Consider bottle feeding if nipples cracked/bleeding

• No need to determine mode of delivery based on HCV infection status

• Test infants born to HCV-positive women– Consider testing any children born since woman

became infected– Evaluate infected children for CLD

HCV Counseling

CONCLUSIONI

• L’infezione da HCV ha scarsa rilevanza epidemiologica in Italia al di sotto dei 40 anni di età

se si escludono tossicodipendenti per via e.v. ex – tossicodipendenti per via e.v. emotrasfusi prima del 1990

• La trasmissione intrafamiliare o attraverso cure dentarie va considerata sostanzialmente assente

• La trasmissione sessuale è trascurabile

• La trasmissione verticale è rara

LE EPATITI VIRALI Dott.ssa A. Azzini Università degli Studi di Verona.

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