Infezione da HIV ed AIDS

Dott.ssa Anna Azzini

Università degli Studi di Verona

HIV: HIV:

Famiglia Famiglia RetroviridaeRetroviridae, Genere , Genere Lentivirus Lentivirus

STRUTTURA GENOMICA DI HIVSTRUTTURA GENOMICA DI HIV

Due filamenti identici di RNA; 9,7 kb

3 geni strutturali : gag, pol, env

Regioni regolatrici, LTR

Geni regolatori

ESTREMA VARIABILITA’ GENETICA (eterogeneità)

tra isolati provenienti da aree diverse, tra individuo ed

individuo e nello stesso individuo

proteine strutturali

enzimi virali

proteine dell’envelope

CICLOCICLO REPLICATIVO DI HIVREPLICATIVO DI HIV

CELLULE INFETTATE:CELLULE INFETTATE:

- - Linfociti T CD4+

- Linfociti T CD8+

- Linfociti B

- Monociti-macrofagi

- Cell.dendritiche

- Fibroblasti

- Cell.gliali

- Cell. endoteliali

- Precursori emopoietici

TRASMISSIONETRASMISSIONE

Liquidi o materiali Liquidi o materiali infettantiinfettanti: : sangue, sperma, secrezioni vaginali

Liquidi o materiali Liquidi o materiali potenzialmente infettantipotenzialmente infettanti:: lcr, l. sinoviale, l.pleurico, l.amniotico, latte

Liquidi o materiali Liquidi o materiali non infettanti:non infettanti: feci, saliva, sudore, lacrime, secrezioni nasali, urine,

vomito

TRASMISSIONE:TRASMISSIONE:

Parenterale (sangue ed emoderivati)

Sessuale (rischio maggiore per rapporti omosessuali ed eterosessuali di tipo anale recettivo)

Verticale

La possibilità di trasmissione è influenzata da:

QUANTITA’QUANTITA’ di materiale biologico a cui si è esposti

FASE DI MALATTIAFASE DI MALATTIA del soggetto fontefonte di esposizione

QUANTITA’ DI VIRUS CIRCOLANTEQUANTITA’ DI VIRUS CIRCOLANTE nel paziente fonte

Soggetto fontefonte NON NON in terapia in terapia antiretroviraleantiretrovirale

DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIVDIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIV

DIAGNOSI SIEROLOGICADIAGNOSI SIEROLOGICA: si basa sulla determina- zione di anticorpi virus-specifici

DIAGNOSI MOLECOLAREDIAGNOSI MOLECOLARE: amplificazione genica mediante reazione a catena della polimerasi (polime-

rase chain reaction, PCR)

ANTIGENEMIA p24ANTIGENEMIA p24: quantificazione della proteina del core p24 nel plasma

ISOLAMENTO VIRALEISOLAMENTO VIRALE

DIAGNOSI SIEROLOGICADIAGNOSI SIEROLOGICA

RICERCA DEGLI Ab HIV-SPECIFICIRICERCA DEGLI Ab HIV-SPECIFICI

““Finestra sierologica”Finestra sierologica” è il periodo di tempo che inter- corre tra l’inizio dell’infezione e la produzione di Ab

La > parte degli individui infetti produce Ab entro 4-8 entro 4-8 sett.sett. dal contagio

Gli Ab anti-HIV perdurano tutta la vitatutta la vita

Gli Ab anti-p24 ed anti-env (gp41 e gp160) sono quellianti-p24 ed anti-env (gp41 e gp160) sono quelli

più precocemente evidenziabilipiù precocemente evidenziabili nella fase di sierocon- nella fase di sierocon- versione

DIAGNOSI SIEROLOGICA:DIAGNOSI SIEROLOGICA:ELISAELISA o SAGGIO IMMUNOENZIMATICO o SAGGIO IMMUNOENZIMATICO

-Metodo standard di screeningscreening per l’infezione da HIV

-Sensibilità >99,5%Sensibilità >99,5% (pochi falsi negativi); specificità 95%

-Negativo nel periodo finestraNegativo nel periodo finestra

-Risultati possibili: POSITIVOPOSITIVO (altamente reattivo) NEGATIVO NEGATIVO (non reattivo) INDETERMINATOINDETERMINATO (parzialm.reattivo)

-Se NEGATIVO: soggetto non infetto o periodo finestra-Se POS/INDET: necessarioSe POS/INDET: necessario test di conferma test di conferma WESTERN BLOT (WB)WESTERN BLOT (WB)

GLOBAL SUMMARY of the AIDS EPIDEMICS DECEMBER 2006

ADULTS and CHILDREN ESTIMATED to BE LIVING with HIV in 2006

UNAIDS – WHO 2006

Sub-Saharan AfricaSub-Saharan Africa

- almost two thirds (63%) of all persons infected with HIV

- 72% of global AIDS deaths

BUT

- provision of antiretroviral therapy has expanded dramatically: a tenfold increase since 2003 through 2006 (about 1 million peopleabout 1 million people)

AsiaAsia

- combination of unprotected paid sex and sex between menunprotected paid sex and sex between men, along with unsafe unsafe injecting drug useinjecting drug use, are sustaining the epidemics

- half the new HIV infections in China in 2005 occurred during unprotected sexunprotected sex; with HIV spreading gradually from most-at-risk populations to the general population.

- the number of HIV infections in women is growingHIV infections in women is growing

-provision of antiretroviral therapy has increased more than threefoldthreefold from 2003 (about 16% of people who need medicine)

DONNE ADULTE HIV- POSITIVE25%-60%

PROPORTIONS of HIV INFECTIONS in DIFFERENT POPULATION GROUPS in 2005

ESTIMATED NUMBER of ADULTS and CHILDREN NEWLY INFECTED with HIV during 2006

UNAIDS – WHO 2006

- The RussianFederation and Ukraine account for about 90% of all people living with HIV in Eastern Europe and Central Asia- Almost 1/3 of new HIV infections are in people aged 15-24 years. - An increasing proportion of HIV infections (37%) occurrs during unprotected sex, consequently women ( generally < 25 years) bear a growing part of HIV burden (41% of new infections)

NORTH AMERICA, WESTERN and CENTRAL EUROPE

• USA USA risk factorsrisk factors- unsafe sex between men (44%)- unsafe sex between men (44%)- unprotected heterosexual intercourse - unprotected heterosexual intercourse (34%)(34%)- non-sterile drug injection (17%)- non-sterile drug injection (17%)

• 27% female27% female (about 3/4 attributable to (about 3/4 attributable to unprotected sex)unprotected sex)

• 73% male73% male (about 2/3 attributable to (about 2/3 attributable to homosexual intercourse)homosexual intercourse)

• In 2001-2004,50% of AIDS/HIV In 2001-2004,50% of AIDS/HIV diagnoses among African-American diagnoses among African-American and 20% among Hispanicsand 20% among Hispanics

• EUROPE

- unprotected heterosexual intercourse (56%)

About ¾ are among immigrants

- unsafe sex between men (35%)

About 10%-20% of homosexual men are HIV positive

•In these two regions the total number of infected people continues to increase, mainly due to the life-prolonging effects of ARVTlife-prolonging effects of ARVT, the steady number of new HIV infections in North America and an increase in new HIV increase in new HIV diagnoses in Western Europediagnoses in Western Europe

ESTIMATED ADULT and CHILD DEATHS from AIDS during 2006

UNAIDS – WHO 2006

Provincia Segnalazione Residenza Tasso incidenza

Bolzano 250 233 2.9

Trento 304 310 0.9

Belluno 57 78 0.9

Padova 898 624 2.2

Rovigo 97 159 1.2

Treviso 332 332 3.3

Venezia 379 534 1.1

Verona 728 589 2.4

Vicenza 673 746 1.7

Gorizia 20 35 2.2

Pordenone 337 168 1.8

Trieste 158 85 3.1

Udine 76 143 1.2

DECORSO DELL’INFEZIONE DA HIVDECORSO DELL’INFEZIONE DA HIVtre fasi principali consequenziali:tre fasi principali consequenziali:

1)1) INFEZIONE PRIMARIA DA HIVINFEZIONE PRIMARIA DA HIV

2)2) LATENZA CLINICALATENZA CLINICA (durata 8-10 anni) (durata 8-10 anni)

3)3) FASE SINTOMATICAFASE SINTOMATICA,,

ovvero Sindrome da ovvero Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS)Immunodeficienza Acquisita (AIDS)

HIV Infection and Antibody ResponseHIV Infection and Antibody Response

6 month ~ Years ~ Years ~ Years ~ Years

VirusAntibodyInfectionInfection

OccursOccurs

AIDS Symptoms

--Initial Stage------------------Intermediate or Latent Stage------ IllnessStage--

Flu-like SymptomsOr

No SymptomsSymptom-free

<

----

----

Infezione acuta da HIV Infezione acuta da HIV (Primary HIV Infection, PHI)(Primary HIV Infection, PHI)

““Periodo di tempo che intercorre tra il Periodo di tempo che intercorre tra il momento momento dell’infezionedell’infezione e e l’esaurimento della sintomatologial’esaurimento della sintomatologia, , quando presente, o la quando presente, o la completa sieroconversionecompleta sieroconversione; ; la la duratadurata di questo periodo viene considerata di questo periodo viene considerata di 6 di 6 mesimesi ” ”

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

-Difficile diagnosi -Difficile diagnosi (solo HIV-RNA plasmatico)(solo HIV-RNA plasmatico) -Spesso non considerata dal Medico -Spesso non considerata dal Medico specie nella classespecie nella classe di rischio eterosessualedi rischio eterosessuale --Elevata contagiositàElevata contagiosità (si stima che l’11% delle nuove in(si stima che l’11% delle nuove in fezioni siano trasmesse da pz affetti da infezione fezioni siano trasmesse da pz affetti da infezione

primaria)primaria)

SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI ALLA SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI ALLA INFEZIONE ACUTA DA HIVINFEZIONE ACUTA DA HIV

-Febbre 96%

-Linfoadenopatia 74%-Faringite 70%-Rash maculopapulare

70%-Artormialgie 54%-Diarrea 32%-Cefalea 32%-Nausea, vomito 27%-Epatosplenomegalia 14%-Calo ponderale 13%-Mughetto-Sintomi neurologici

Diagnosi Differenziale:Diagnosi Differenziale:

- Mononucleosi- Mononucleosi

-Infezione da CMV-Infezione da CMV

- S. influenzale- S. influenzale

FASE della LATENZA CLINICA:FASE della LATENZA CLINICA:

Passaggio segnato dalla della replicazione virale nel sangue periferico e dallo sviluppo della risposta immunitaria HIV-specifica

Durata variabile di 8-12 anni

LATENZA clinica NON BIOLOGICA: negli organi linfoidi vi è elevata replicazione virale

Fase patogeneticamente importante: progressivo depau- peramento del sistema immunitario, in particolare di CD4+ e del rapporto CD4+/CD8+ oltre a difetti funzionali a carico degli stessi, dei linfociti B e della serie monoci- to-macrofagica

FASE SINTOMATICA:FASE SINTOMATICA:

Il lento e continuo deterioramento del sistema immuni- tario e la progressiva riduzione di CD4+ conducono alla fase sintomatica o Sindrome da Immunodeficienza

A- cquisita (AIDS)

Sintomi iniziali modesti: perdita di peso, diarrea

CD4<200/mm3 : decorso può essere complicato da infezioni opportunistiche (principale causa di

exitus)

Incremento di tutti i marcatori di replicazione virale

PATOLOGIE DEFINENTI L’AIDS:Candidosi di bronchi, trachea o polmoniCandidosi esofageaCarcinoma invasivo della cerviceCoccidiomicosiCriptococcosi extrapolmonareCriptosporidiosi cronica intestinale (>1 mese)Malattia da CMVMalattia da herpes simplexIstoplasmosi disseminataIsosporiasi intestinalecronicaSarcoma di KaposiLinfoma di BurkittLinfoma immunoblasticoLinfoma cerebrale primitivoInfezione da MACTubercolosi Polmonite da P. carinii (PCP)Polmoniti batteriche ricorrentiLeucoencefalite multifocale progressiva (PML)Setticemia ricorrente da SalmonelleNeurotoxoplasmosiWasting syndrome da HIV

SARCOMA DI KAPOSISARCOMA DI KAPOSI

TUBERCOLOSI: IMAGINGTUBERCOLOSI: IMAGING

TB CAVITARIATB CAVITARIA TB CAVITARIATB CAVITARIA

SPONDILODISCITESPONDILODISCITE TB MILIARETB MILIARE

WASTING SYNDROMEWASTING SYNDROME

DERMATITE SEBORROICADERMATITE SEBORROICA

MOLLUSCO CONTAGIOSOMOLLUSCO CONTAGIOSO

TERAPIATERAPIA

DELL’INFEZIONE

DA HIV

DELLE INFEZIONI OPPORTUNISTICHE

DEI TUMORI

DEGLI EFFETTI COLLATERALI

DI SUPPORTO CURE

PALLIATIVE

TERAPIA ARV: OBIETTIVITERAPIA ARV: OBIETTIVI

RIDUZIONE MORBILITA’ E MORTALITA’ HIV- CORRELATE MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA

RIPRISTINORIPRISTINO E PRESERVAZIONEPRESERVAZIONE FUNZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO SOPPRESSIONE DURATURA DELL’HIV-RNA

… ….MA NON E’ POSSIBILE ERADICARE IL .MA NON E’ POSSIBILE ERADICARE IL VIRUS CON I FARMACI AD OGGIVIRUS CON I FARMACI AD OGGI DISPONIBILI….DISPONIBILI….

TERAPIA ARV: considerazioniTERAPIA ARV: considerazioni

CRONICACRONICA DI ASSOCIAZIONE NOTEVOLE IMPATTO ECONOMICO IMPEGNATIVAIMPEGNATIVA SU ENTRAMBI I FRONTI MEDICO- PAZIENTE NECESSITA’ DI STRETTO CONTROLLO E QUINDI DI RAPPORTO DI FIDUCIA MEDICO-PAZIENTE LA “NON ASSUNZIONE” RECA MENO DANNI DI LA “NON ASSUNZIONE” RECA MENO DANNI DI

UNA “MALE-ASSUNZIONE” (RESISTENZE!!!!!)UNA “MALE-ASSUNZIONE” (RESISTENZE!!!!!)

LIMITI DELLA TERAPIA ARVLIMITI DELLA TERAPIA ARV

* ADERENZA

* TOSSICITA’

* INTERAZIONI

* RESISTENZE

Health-Care Personnel and Occupational Health-Care Personnel and Occupational Exposure:Exposure:

Postexposure Prophylaxis (PEP)Postexposure Prophylaxis (PEP)

Rischio di sieroconversione dopo esposizione:

- PERCUTANEAPERCUTANEA con sangue infetto: 0,3%0,3%

- di SUPERFICIE MUCOSASUPERFICIE MUCOSA a sangue infetto: 0,9%0,9%

- di CUTE NON INTEGRACUTE NON INTEGRA a sangue infetto: <0,9%<0,9%

- a FLUIDI BIOLOGICIFLUIDI BIOLOGICI diversi dal sangue: ignoto (probabilmente molto più basso rispetto ai

precedenti)

FATTORI CHE INFLUISCONO SUL RISCHIO DI FATTORI CHE INFLUISCONO SUL RISCHIO DI TRASMISSIONE DOPO ESPOSIZIONE:TRASMISSIONE DOPO ESPOSIZIONE:

QuantitàQuantità di materiale biologico a cui si è esposti

Contaminazione visibilevisibile del presidio

Presidio inserito direttamente in vena o arteriavena o arteria

Profondità Profondità della ferita

FaseFase della malattia del soggetto fonte

Ma…anche se il soggetto fonte ha una bassa Ma…anche se il soggetto fonte ha una bassa viremia (HIV-RNA<1500 copie/ml) la viremia (HIV-RNA<1500 copie/ml) la trasmissione non può essere esclusa….trasmissione non può essere esclusa….

Durata della PEP: 4 settimane4 settimane (nel 14%-47% viene sospe-

sa prima per intolleranza specie gastrointestinale)

Se il paziente fontefonte è HIV-negativoHIV-negativo: sospendisospendi PEP

Soggetto esposto: sierologia per HIVsierologia per HIV al baseline, a 6, 12

e 24 settimane dopo l’avvenuta esposizione

Monitoraggio tossicitàtossicità della PEP: controllo di crasi emati-

ca, funzionalità renale ed epatica prima e 7-14 gg dopo l’i-

nizio della PEP

Efficacia protettiva stimata dell’81% Efficacia protettiva stimata dell’81%

POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS (PEP)POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS (PEP)

HIV E GRAVIDANZAHIV E GRAVIDANZA

Trasmissione di HIV al prodotto del concepimento varia dal 13% al 40% ed avviene specie nelle fasi tardive della gravidanza (25-40% dei casi), nel travaglio e nel parto (65-70% dei casi)

Il rischio intrapartum aumenta con l’aumentare della durata della rottura delle membrane

Il parto con taglio cesareo d’elezionetaglio cesareo d’elezione riduce il rischio del 50% circa

Con l’allattamento al senol’allattamento al seno il rischio è aumentato del 14% nel caso la madre abbia infezione stabilizzata, del 29% nel caso di infezione primaria

Il problema pediatrico è fondamentalmente in diretta relazione al numero di donne infette

STRATEGIE DI RIDUZIONE STRATEGIE DI RIDUZIONE DELL’INFEZIONE DA HIV NEL BAMBINODELL’INFEZIONE DA HIV NEL BAMBINO

Conoscenza del proprio stato di infezione

Terapia antiretrovirale

Parto con taglio cesareo d’elezione

Allattamento artificiale