Epatiti croniche virali

Picciotto AntoninoDipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche

Università di Genova

Epatite cronica

Entità clinico-patologica che può essere determinata da varie cause che hanno come conseguenza un danno epatico caratterizzato da• necrosi epatocellulare• infiammazione• fibrosi variamente rappresentate

Fegato sano Epatite cronica

EPATITI CRONICHE

VIRUS B, C, D

AUTOIMMUNITA’

EMOCROMATOSIM. di WILSON

Def. α1-antitripsina

FARMACI ALCOL

Steatoepatite non alcolica

CAUSE DI EPATITE CRONICA

L’alfabeto delle epatiti virali

Trasmissione enterale• Epatite A• Epatite E

Trasmissione parenterale• Epatite B• Epatite C• Epatite D

L’infezione può cronicizzare

e causare malattia cronica

Epatiti croniche viralimeccanismo patogenetico

• L’infezione cronica da virus B si associa ad una risposta immunologica inefficace

• Nell’epatite cronica da virus B vi è - ridotta attività dei linfociti T citotossici (CTL)- un’aumentata attività delle cellule T soppressorie- diminuita espressione degli HLA di classe I sulla superficie degli epatociti

• Poco chiara la patogenesi dell’infezione cronica da virus C: la risposta immunologica pronta ed efficace nell’epatite acuta non è del tutto sufficiente ad eradicare l’infezione

Progressione delle epatiti virali

HBVEpatite acuta

10%

Epatite cronica

Cirrosi

Epatocarcinoma

HCVEpatite acuta 70-80%

Epatite cronica

Cirrosi

Epatocarcinoma

10-30anni

10-30%

5-15%

20-30%

5-10%

HBsAganti-HBs

HBcAganti-HBc

HBeAganti-HBe

HBV-DNA

Virus dell’epatite BVirus a DNA, 42 nm; famiglia Hepadnaviridae, danno immunologicamente mediato

HBeAg anti-HBe

“wildtype” “e” minus mutant

ALTALT

Epatite cronica HBeAg+ Epatite cronica anti-HBe+

Epatite cronica da virus B

HBsAg+

Infezione acuta

da HBV

Epatite cronica da

HBV

Portatore “inattivo” di

HBV

Epatite B risolta

HBsAg neg

anti-HBs pos

anti-HBC pos

anti-HBe pos

HBV- DNA neg

ALT normali

HBsAg posHBeAg o anti-HBe posHBV- DNA pos o negALT elevate/normali

HBsAg posanti-HBe pos

HBV- DNA negALT normali

HBsAg

RNA

Virus dell’epatite D (delta)antigene delta

Virus a RNA, 36 nm; necessita della funzione “helper” del virus B, danno immuno-mediato

anti-HBs

Sintomi

anti-HDV totali

IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg

Decorso sierologico della coinfezione HBV-HDV

ALT elevate

Ittero

Sintomi

ALT anti-HDV totali

IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg

Decorso sierologico della superinfezione HBV-HDV

HCV

• Virus a trasmissione parenterale (apparente ed inapparente)

• Appartiene alla famiglia dei Flavivirus• Diametro di circa 50-60 nm., mantello

lipidico, genoma a singola elica RNA positivo

• Eterogeneità genomica come conseguenza delle mutazioni accumulate durante la replicazione virale

Epatite cronica da virus C

Sintomi +/-

anti-HCV

ALT

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnniMesi

HCV-RNA

Test virologici

HCV-RNA quantitativoMeno sensibile (≤ 600 UI/ml)

Quanto virus è presente ?

HCV-RNA qualitativoAlta sensibilità ( 50 IU/mL)

Il virus replica ?

Genotipo

Che tipo di virus è ?

Sistema immunitarioSistema immunitario

HCVHCVFEGATOFEGATO

The lymphoid liver: considerations on pathwaysThe lymphoid liver: considerations on pathways to autoimmune injury. H.Kito et al. to autoimmune injury. H.Kito et al. Gastroent. 2001 Gastroent. 2001

Immunology of healthy liver: old questions Immunology of healthy liver: old questions and new insights. W.Z.Mehal et al. and new insights. W.Z.Mehal et al. Gastroent. 2001Gastroent. 2001

Crioglobulinemia

Glomerulonefrite

SindromiLinfoproliferative

Sjogren

Autoimmunità

Mal.Cutanee

Manifestazioni extraepatiche associate a infezione da HCVA: Associazione definita sulla base di

1. Alta prevalenza

2. Patogenesi• Crioglobulinemia mista• Glomerulonefrite membrano-

proliferativa• Neuropatia periferica

B: Associazione definita sulla base di maggiore prevalenza rispetto ai controlli

• Linfoma non-Hodgkin a cellule B• Gammapatie monoclonali• Porfiria cutanea tarda• Lichen planus

C: Associazione in attesa di conferma/caratterizzazione

• Tiroidite autoimmune

• Carcinoma della tiroide

• Sindrome sicca

• Alveolite-fibrosi polmonare

• Diabete mellito

• Nefropatie non-crioglobulinemiche

D: Osservazioni aneddotiche• Psoriasi

• Neuropatie non-crioglobulinemiche

• Poliartrite cronica

• Artrite reumatoide

• Poliarterite nodosa

• M. di Bechet

• Poli/dermatomiosite

• Fibromialgia

• Orticaria cronica

• Prurito cronico

• Pseudo-sarcoma di Kaposi

• Eritema necrotico migrante

• Vitiligo

• Cardiopatie e miocarditi

• Ulcere corneali di Mooren

• Disfunzioni erettili

A.I.S.F. (2003) Manifestazioni extraepatiche dell’HCV

Infezione da HBV e HCV:comuni presentazioni cliniche

• Riscontro di ALT elevate durante:– Visite mediche di routine– Esami del sangue per accertamenti diversi

• Test anti-HCV positivo per:– Donazioni di sangue– Test pre-operatori– Test per gestione infertilità

• MMG– Domande su eventuali comportamenti a

rischio

Sintomi che possono associarsi ad epatite cronica virale

• Astenia• Turbe digestive• Iporessia• Modificazioni ponderali• Artralgie• Prurito• Febbre • Epistassi• Gengivorragie

Segni che possono associarsi ad epatite cronica virale

• Epatomegalia

• Angiomi aracniformi

• Eritema palmare

• Subittero o ittero

• Ecchimosi

Angiomi aracniformi (spider nevi)

Eritema palmare

Razionale per l’impiego della biopsia epatica nella diagnosi dell’epatite cronica

• Effettuare una diagnosi di certezza

• Stabilire il grado di severità e di evolutività

• Verificare l’eziologia

• Escludere altre condizioni patologiche

• Identificare i marcatori virali sul tessuto

Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003; 37: 1309-19.

Limiti della biopsia epatica nella

valutazione della fibrosi

Variazioni tra gli osservatori

Eterogeneità del campione

Preferenza del paziente

Morbidità

Alternative alla biopsia epatica per la diagnosi ed il monitoraggio della fibrosi

• Marcatori sierologici

• Misurazione dell’elasticità del fegato– Elastografia (FibroScan)

Colletta C, et al. Hepatology. 2005;42:838-845. Halfon P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:547-555.

Marcatori sierologici

• Fibrotest (macroglobulina, aptoglobina, GGT, bilirubina, apolipoproteina A1)

• Forns (età, GGT, colesterolo, piastrine)

• Hepascore (bilirubina, GGT, ac.ialuronico, alfa2-macroglobulina, età, sesso)

• APRI (AST, piastrine)

• Fibrometer (ac.ialuronico, attività protrombinica, piastrine, AST, alfa2-macroglobulina, urea, età)

• MP3 (PIIINP, metalloproteinasi MMP-1)

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