IL DIS-AGIO FEMMINILE Aspetti clinici, narrativi, antropologici e comunicativi di infertilità, maternità e violenza

Istituto Superiore di Sanità – Aula Bovet Roma, 23 Novembre 2015

Le donne e la PMA: dati del Registro Nazionale

della Procreazione Medicalmente Assistita

Dott.ssa Giulia Scaravelli Centro Operativo Adempimenti Legge 40 Registro Nazionale PMA Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ

2

Art. 11: Istituzione del Registro Nazionale della PMA

Comma 1: E’ istituito, con decreto del Ministro della Salute, presso

l’Istituto Superiore di Sanità, il Registro Nazionale delle strutture autorizzate all’applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, degli embrioni formati e dei nati a seguito dell’applicazione delle tecniche medesime

Decreto ministeriale del 7 ottobre 2005

Il Registro Nazionale della PMA, presso l’ISS, si è configurato

come centro operativo per gli adempimenti della Legge

40/2004 ed è stato dotato di autonomia scientifica ed

operativa.

LEGGE 40/2004 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”

3

Art. 11: Istituzione del Registro Nazionale della PMA

Comma 2:

LEGGE 40/2004 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”

L’iscrizione al Registro è obbligatoria per tutti i centri autorizzati.

Comma 3: L’istituto Superiore di Sanità raccoglie e diffonde, in collaborazione con gli osservatori epidemiologici regionali, le informazioni, necessarie al fine di consentire la trasparenza e la pubblicità delle tecniche di procreazione medicalmente assistita adottate e dei risultati conseguiti. …

Comma 1: L’Istituto Superiore di Sanità predispone, entro il 28 febbraio di ciascun anno, una relazione annuale per il Ministero della Salute in base ai dati raccolti ai sensi dell’articolo 11, comma 5 sull’attività delle strutture autorizzate, con particolare riferimento alla valutazione epidemiologica delle tecniche e degli interventi effettuati.

4

Art. 15: Relazione al Parlamento

LEGGE 40/2004 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”

5

• More than 5 million babies have been born using ARTs since 1978.

• On an average 27% of treatment cycles result in the birth of a baby

(ESHRE, 2012)

Worldwide numbers on IVF

• The Register monitors and analyses all results and activities following ART-treatments in Italy

• The Register collects suggestions and proposals from scientific societies and clinicians to optimize ART

• The Register gives advice and information to all citizens in Italy

• The Register is connected with the data collection system of European IVF Monitoring (EIM)

MINISTRO DELLA

SALUTE

epidemiological

evalution

The Assisted Reproductive Technologies (ART) Italian Register (est. 2005) has three major goals:

www.iss.it/rpma

6

I dati sull’efficacia, sulla sicurezza e sugli esiti delle tecniche vengono raccolti annualmente attraverso il sito:

LEGGE 40/2004 - Art. 11

al quale sono collegati tutti i Centri italiani autorizzati ad applicare le tecniche di riproduzione assistita.

www.iss.it/rpma

IL REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA

COME FUNZIONA IL REGISTRO

8

I CENTRI CHE APPLICANO TECNICHE DI PMA IN ITALIA SECONDO IL LIVELLO DELLE TECNICHE OFFERTE: 362 CENTRI

(dati aggiornati al 31 Gennaio 2015)

17

6

0 38 0

3

16

2

8

8 0

3

18 1

0

17 1

3

5

0

17

Centri solo di I livello 163

10

2

1 26 1

2

20

3

13

14 2

3

28 4 1

27 1

11

4

3

23

Centri di II e III livello 199

12

4

1 31 1

4

14 4

10

12 1

2

3 0

10 2

3

1

3

8

Centri Pubblici o Convenzionati (SSN)

136

15

4

0 33

0

1

22 1

11

10

1 4

2 1

34

0

11

8

0

32

Centri Privati 226

CENTRI CHE APPLICANO TECNICHE DI PMA IN ITALIA SECONDO IL TIPO DI SERVIZIO OFFERTO: 362 CENTRI

(dati aggiornati al 31 Gennaio 2015)

9

10

36

DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DEI CENTRI ISCRITTI AL REGISTRO, ALLA DATA DEL 31 GENNAIO DI OGNI ANNO, SECONDO IL TIPO DI SERVIZIO - ANNI 2007 - 2015

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

40,0 38,9 38,1 37,0 36,0 34,9 32,8 31,8 31,5

6,1 6,1 7,6 8,0 7,9 7,8 7,3 5,9 6,1

53,9 55,0 54,3 55,0 56,2 57,3 59,9 62,3 62,4

privati

privaticonvenzionati

pubblici

11

FERTILITA’ E INFERTILITA’

• Secondo alcune rilevazioni dell’ISTAT, in Italia ci sono circa 15 milioni di

coppie;

• Considerando che circa il 45% delle donne residenti in Italia ha tra 15 e 49

anni, potenzialmente il 45% delle donne che possono contribuire a formare

più di 6 milioni di coppie, sarebbero quindi in “età fertile”;

• Secondo l’OMS, l’infertilità è una problematica che colpisce il 15-20% delle

coppie, quindi in Italia l’infertilità potenzialmente potrebbe colpire più di 1

milione di coppie.

Fonte: ISTAT, Indagine “Aspetti della vita quotidiana” (2008-2009)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Mili

on

i

Coppie in Italia

≈ 15 milioni

Coppie in età fertile

≈ 7 milioni Coppie colpite da

problemi di infertilità

≈ 1,4 milioni

Per la donna, l’età più fertile è tra i 20 e i 25 anni, col 30-35% di

possibilità di ottenere una gravidanza stimata ogni mese;

Oltre i 35 anni questa percentuale sarà del 20% e oltre i 40 anni sarà

inferiore al 10%.

L’età alla quale si osserva un cambiamento significativo sono i 35-37

anni, dopo i quali inizia una marcata diminuzione delle probabilità di

gravidanza.

Fonte: OMS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

20-25 anni 25-30 anni 30-35 anni 35-40 anni 40 + anni

% d

i po

ssib

ilità

di o

tte

ne

re u

na

grav

idan

za

FERTILITA’ E INFERTILITA’

12

ETA’ MEDIA GENITORI AL PRIMO FIGLIO

(*) Fonte ISTAT, Rilevazione matrimoni – Anno 2013

(*) fonte: ISTAT, tavole di fecondità – Anno 2013

Primo matrimonio a

36,2 anni*

Primo figlio a 35 anni*

Primo matrimonio a 32,8 anni*

Primo figlio a 31,5 anni*

15

TASSO DI FECONDITA’ TOTALE IN ITALIA (numero medio di figli per donna) TREND 1989-2013

Fonte: HFA (Health for All)

1,35 1,36

1,30 1,29

1,24 1,20

1,18 1,19

1,21 1,20 1,24

1,24 1,23

1,25

1,28

1,32

1,31

1,34 1,36

1,40 1,39

1,39

1,40 1,39

1,05

1,10

1,15

1,20

1,25

1,30

1,35

1,40

1,45

1,50

1,55

1,60

1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013

Dal 2003* al 2013 in Italia sono nati vivi:

101.842 bambini da tecniche di PMA

(di I, II e III livello)

Il 2,4% dei bambini nati in Italia, sono nati grazie all’applicazione delle

tecniche di PMA (di I, II e III livello)

Nell’anno 2013 (ultima rilevazione del Registro Nazionale)

*Negli anni 2003 a 2004 (prima dell’istituzione del Registro PMA) sono nati

10.627 da tecniche di PMA 17

TOTALE BAMBINI NATI IN ITALIA VERSUS BAMBINI NATI DA TECNICHE DI PMA DI I, II E III LIVELLO

Dal 2005 al 2013

*Fonte: DemoISTAT Questi sono dati sottostimati per la percentuale di perdita del follow-up delle gravidanze e per il fenomeno del “cross border reproductive care”

TOTALE BAMBINI NATI*

554.022

560.010

563.933

576.659

NATI DA PMA

4.940

7.507

9.137

10.212

%

0,9

1,3

1,6

1,8

ANNO

2005

2006

2007

2008

568.857 10.819 1,9 2009

561.944 12.506 2,2 2010

546.609 11.933 2,2 2011

2013 12.187 514.308 2,4

534.186 11.974 2,2 2012

18

DATI DEL REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA 2005-2013

564.827 coppie trattate 167.542 I livello 397.285 II e III livello

746.631 cicli iniziati 273.596 I livello 473.035 II e III livello

120.553 gravidanze 28.655 I livello 91.898 II e III livello

91.215 bambini nati vivi 19.211 I livello 72.004 II e III livello

(I dati sui parti e sui bambini nati vivi sono sottostimati

a causa della perdita al follow-up delle gravidanze)

75.767 Parti 17.208 I livello 58.559 II e III livello

Principale fattore di indicazione alla tecnica di I livello: Infertilità idiopatica Fattore sia maschile che femminile Fattore genetico Infertilità endocrina ovulatoria Endometriosi Fattore tubarico parziale altro

Principale fattore di indicazione alla tecnica di II e III livello: Infertilità idiopatica Fattore sia maschile che femminile Fattore genetico Infertilità endocrina ovulatoria Endometriosi Fattore tubarico Ridotta riserva ovarica Fattore multiplo femminile Poliabortività

Cause di infertilità femminile raccolte dal Registro Nazionale PMA

21

DISTRIBUZIONE DELLE COPPIE TRATTATE INSEMINAZIONE SEMPLICE SECONDO LE CAUSE DI INFERTILITÀ - ANNO 2013

22

DISTRIBUZIONE DELLE COPPIE TRATTATE CON TECNICHE A FRESCO SECONDO LE CAUSE DI INFERTILITÀ - ANNO 2013

DISTRIBUZIONE DEI CICLI A FRESCO PER CLASSI DI ETÀ DELLE PAZIENTI - ANNO 2013

23

27,6

41,5

22,8

8,2

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

≤34≤34 35-39 40-42 anni ≥43

+ del 30% con età > 40

TREND ETA’ DELLE PAZIENTI

Distribuzione dei cicli a fresco iniziati per classi di età delle pazienti 2005 – 2013

DISTRIBUZIONE CICLI INIZIATI, PRELIEVI EFFETTUATI, TRASFERIMENTI ESEGUITI E GRAVIDANZE OTTENUTE, SU TECNICHE A FRESCO

ANNI 2005-2013

27

28

DISTRIBUZIONE DELLE PERCENTUALI DI CICLI A FRESCO SOSPESI PRIMA DEL PRELIEVO OVOCITARIO SECONDO LA CLASSE DI ETÀ DELLE PAZIENTI - ANNO 2013

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

≤34 35-39 40-42anni

≥43 Totale

6,8

7,8

10,4

17,1

8,9

29

DISTRIBUZIONE DELLE PERCENTUALI DI CICLI CON TECNICHE A FRESCO SOSPESI PRIMA DEL PRELIEVO SECONDO LA MOTIVAZIONE DELLA SOSPENSIONE

ANNO 2013

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Mancatarisposta

Rispostaeccessiva

volontà dellacoppia

Altro motivo Totale

5,9

1,2 0,4

1,4

8,9

30

DISTRIBUZIONE DELLE PERCENTUALI DI GRAVIDANZA SUI CICLI A FRESCO SECONDO LE CLASSI DI ETÀ DELLE PAZIENTI - ANNO 2013

PERCENTUALI DI GRAVIDANZA SUI PRELIEVI DA TECNICHE A FRESCO PER CLASSI DI ETÀ DELLE PAZIENTI. ANNI 2005-2013

28,2 28,3 29,8 30,3 30,5 31,0

29,2

30,8 29,7

19,8 20,5

21,9 22,6

24,0 24,6

23,8 23,4 22,8

11,0 12,5 12,3

13,6 14,4 14,4

13,6 13,8 13,4

5,3 6,2

5,2 5,7

7,4 7,0 6,3 5,7 5,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Perc

en

tuale

di g

ravid

an

ze

≤ 34 anni

35-39 anni

40-42 anni

≥ 43 anni

31

DISTRIBUZIONE DELLE PERCENTUALI DI GRAVIDANZE SU CICLI INIZIATI DA TECNICHE DI SCONGELAMENTO (FER, FO)

SECONDO LA TECNICA UTILIZZATA E SECONDO LE CLASSI DI ETÀ ANNO 2013

0

5

10

15

20

25

30

≤34 35-39 40-42 ≥43

26,2 24,8

17,6

10,8

18,6

14,3

11,2

6,1

% di Gravidanze FER % di Gravidanze FO

PERCENTUALI DI ESITI NEGATIVI DELLE GRAVIDANZE MONITORATE PER TUTTE LE TECNICHE DI II E III LIVELLO PER CLASSI DI ETA’

DELLE PAZIENTI. ANNO 2013

DISTRIBUZIONE DEL GENERE DELLE GRAVIDANZE OTTENUTE, SECONDO LE CLASSI DI ETÀ DELLE PAZIENTI - ANNO 2013

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

≤ 34 anni 35-39 anni 40-42 anni ≥ 43 anni

77,3 81

86,1 93,7

21 17,4

13

5,9 1,7 1,5 0,7

0,4 0,1 0,1 0,1 0

Gravidanze singole Gravidanze gemellari Gravidanze trigemine Gravidanze quadruple

PERCENTUALI DI GRAVIDANZE GEMELLARI SUL TOTALE DELLE GRAVIDANZE OTTENUTE DA TUTTE LE TECNICHE DI II E III LIVELLO SECONDO LE CLASSI

DI ETÀ DELLE PAZIENTI - ANNI 2006-2013

22,4 22,2 23,1

23,5

25,0

21,9 21,3 21,0

16,6 16,8

18,8 19,0

17,9 17,8 17,9 17,4

10,0

8,9

11,5 11,8 11,5 10,7

11,2

13,0

2,7 3,3

5,0 5,1 6,0

4,6 5,1

5,9

18,8 18,5

19,8 19,7 19,7

18,3 18,1 18,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

≤ 34 anni

35-39 anni

40-42 anni

≥ 43 anni

Totale 18,0%

36

PERCENTUALI DI GRAVIDANZE TRIGEMINE SUL TOTALE DELLE GRAVIDANZE OTTENUTE DA TUTTE LE TECNICHE DI II E III LIVELLO SECONDO

LE CLASSI DI ETÀ DELLE PAZIENTI. ANNI 2006-2013

4,3

4,6 4,6

3,5

2,7

2,1

1,8 1,7

3,0

2,5 2,6

2,4

2,1

1,4

1,5

0,5

1,1 1,0

0,5

1,2 1,3

0,8 0,9

0 0 0

0,9

0,4 0,4

0 0,4

3,4 3,4 3,3

2,6

2,2

1,7

1,6 1,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

≤ 34 anni

40-42 anni

35-39 anni

≥ 43 anni

Totale 1,5%

37

Quale età hanno le donne che si sottopongono ad un trattamento di PMA con tecniche a fresco?

38

Quanti embrioni vengono trasferiti in un ciclo a fresco?

39

Qual è la possibilità di avere un parto gemellare o multiplo?

2012

81,9

17,3

0,8

2013

80,2

18,9

0,9

2010

94,1

5,8

0,1

Fonte: ESHRE – Registro Nazionale PMA

Parti singoli, gemellari, multipli Europa/Italia/Svezia

40

PERCENTUALE DEL GENERE DI PARTO OTTENUTO CON L’APPLICAZIONE DELLE TECNICHE A FRESCO. ANNI 2005-2013.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

75,7 76,2 76,6 76,1 76,5 77,7 79,5 79,0 78,9

21,6 21,0 20,6 21,2 21,1 20,4 19,1 19,6 20,1

2,7 2,8 2,8 2,7 2,4 1,9 1,4 1,4 1,0 %

Parti singoli Parti gemellari Parti trigemini o quadrupli

24,3 23,8 23,4 23,9 23,5 22,3 20,5 21,0 21,1

41

42

SENTENZA 151/2009 Su quali aspetti si è pronunciata la sentenza della Consulta?

Dichiara l’illegittimità costituzionale, limitatamente alle parole “ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre”

L’articolo 14, comma 2 diventa:

“Le tecniche di produzione degli embrioni (…) non devono

creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente

necessario”

LEGGE 40/2004 E SENTENZE DELLA CORTE COSTITUZIONALE

Ne dichiara l’illegittimità costituzionale, nella parte in cui “non prevede che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, come stabilisce la

norma, debba essere effettuato senza pregiudizio della salute della donna”

L’articolo 14, comma 3 diventa:

“Qualora il trasferimento nell’utero degli embrioni non risulti

possibile è consentita la crioconservazione degli embrioni stessi

fino alla data del trasferimento, da realizzare senza pregiudizio

della salute della donna”

LEGGE 40/2004 E SENTENZE DELLA CORTE COSTITUZIONALE

43

SENTENZA 162/2014 Dichiara l’illegittimità costituzionale Art. 4, comma 3, nella parte in cui stabilisce per la coppia di cui all’art. 5, comma 1, della medesima legge, il divieto del ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo, qualora sia stata diagnosticata una patologia che sia causa di sterilità o infertilità assolute ed irreversibili;

Dichiara l’illegittimità costituzionale dell’art. 9, comma 1, limitatamente alle parole «in violazione del divieto di cui all’articolo 4, comma 3»;

Dichiara l’illegittimità costituzionale dell’art. 9, comma 3, limitatamente alle parole «in violazione del divieto di cui all’articolo 4, comma 3»;

Dichiara l’illegittimità costituzionale dell’art. 12, comma 1, «Chiunque a qualsiasi titolo utilizza a fini procreativi gameti di soggetti estranei alla coppia richiedente, in violazione di quanto previsto dall’articolo 4, comma 3, è punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da 300.000 a 600.000 euro».

LEGGE 40/2004 E SENTENZE DELLA CORTE COSTITUZIONALE

44

SENTENZA 96/2015

Dichiara l’illegittimità costituzionale degli artt. 1, commi 1 e 2, e 4, comma 1, della legge 19 febbraio 2004, n. 40 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita), nella parte in cui non consentono il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita alle coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili, rispondenti ai criteri di gravità di cui all’art. 6, comma 1, lettera b), della legge 22 maggio 1978, n. 194 (Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza), accertate da apposite strutture pubbliche.

LEGGE 40/2004 E SENTENZE DELLA CORTE COSTITUZIONALE

45

SENTENZA 229/2015

Dichiara l’illegittimità costituzionale dell’art. 13, commi 3, lettera b), e 4 della legge 19 febbraio 2004, n. 40 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita), nella parte in cui contempla come ipotesi di reato la condotta di selezione degli embrioni anche nei casi in cui questa sia esclusivamente finalizzata ad evitare l’impianto nell’utero della donna di embrioni affetti da malattie genetiche trasmissibili rispondenti ai criteri di gravità di cui all’art. 6, comma 1, lettera b), della legge 22 maggio 1978, n. 194 (Norme per la tutela della maternità e sulla interruzione della gravidanza) e accertate da apposite strutture pubbliche;

46

In USA guidelines to preserve fertility exist from 2006, in Italy since 2013

• Identifying patients in need of fertility preservation

• Assessment of the information quality provided to patients

Gynecologic , Oncologist, Psychologist Education

Training courses at Istituto Superiore di Sanità 3th October 2011 21st March 2012

Information, Dissemination Pamphlets / brochures posters / flyers

QUESTIONNAIRE

Goals and tools of the multicentric study

47

48

Osp. Sant’Anna,

Fisiopatologia della

Riproduzione e PMA

Progetto FERTISAVE

IRCCS Azienda

Ospedaliera Universitaria

San Martino

GENOVA

Azienda Ospedaliera

Ospedali Riuniti Villa

Sofia-Cervello – CBR –

Casa di Cura Candela

PALERMO

Policlinico Sant’Orsola

Malpighi BOLOGNA

Network per la preservazione della fertilità: la situazione italiana centri/società coinvolti in progetti o che hanno promosso iniziative per "tessere la rete"

Arcispedale S. Maria

Nuova REGGIO EMILIA

Humanitas Research

Hospital ROZZANO

I.R.C.C.S. Ospedale San

Raffaele MILANO

Az. Osp. San Giuseppe

Moscati

AVELLINO

Osp. Evangelico

GENOVA

SIFES

49

Osp. Sant’Anna,

Fisiopatologia della

Riproduzione e PMA

Progetto FERTISAVE

IRCCS Azienda

Ospedaliera Universitaria

San Martino

GENOVA

Azienda Ospedaliera

Ospedali Riuniti Villa

Sofia-Cervello – CBR –

Casa di Cura Candela

PALERMO

Policlinico Sant’Orsola

Malpighi BOLOGNA

Network per la preservazione della fertilità: la situazione italiana centri/società coinvolti in progetti o che hanno promosso iniziative per "tessere la rete"

Arcispedale S. Maria

Nuova REGGIO EMILIA

Humanitas Research

Hospital ROZZANO

I.R.C.C.S. Ospedale San

Raffaele MILANO

Az. Osp. San Giuseppe

Moscati

AVELLINO

Osp. Evangelico

GENOVA

SIFES

50

Guida al counseling del paziente

Avere un figlio dopo il cancro non è impossibile, basta pensarci in tempo

51

Grazie per la vostra attenzione

Per approfondimenti visitate il sito:

www.iss.it/rpma

52