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Le complicanze neurochirurgiche

tardive nelle GCA

Fabio La Porta, MD PhD UOC di Medicina Riabilitativa e Neuroriabilitazione,

Dipartimento di Emergenza, AUSL Bologna, Italy

Agenda Agenda

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Craniectomia

Indicazioni1

• Ipertensione endocranica intrattabile Peggioramento del livello di coscienza

Comparsa / progressione di segni focali

• Infezione dell’osso

Patologie1 • Trauma cranico (14%2)

• Stroke ischemico (ACM)

• Emorragia intracranica

• ESA

1Schirmer et al, 2008; 2Di Stefano et al, 2011

Craniectomia: complicanze

• Disartria • Disturbi visivi • Epilessia • Disturbi endocrini • Arresto del miglioramento • Peggioramento motorio • Peggioramento cognitivo • Disturbo della coscienza

• Concavità lembo cutaneo

• Discomfort e pulsatilità locale

• Vertigini, faticabilità

• Ansia / depressione

• Cefalea

• Vomito

Sindrome del trapanato (trephine) / Sinking Skin Flap Syndrome1

1Annan et al, 2015

Sinking Skin Flap Syndrome (SSFS)

• Epidemiologia non nota (case reports: 83 casi1)

• Esordio 1-12 mesi (13±8 settimane) dopo craniectomia1

• Recupero 1-14 giorni post-cranioplastica1

• Patogenesi1

1Annan et al, 2015

Cranioplastica

• Indicazioni Risoluzione SSFS1 Miglioramento outcome2 Ragioni “cosmetiche”3

• Tipologie di cranioplastica3

Osso autologo

“Artificiale”

• Complicanze Emorragia / raccolta Infezione: 10.5% [5.9%-25%]3

Riassorbimento a distanza

1Annan et al, 2015; 2Di Stefano et al, 2011; 3Kvwarcinsky et al, 2017

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Idrocefalo secondario

• Epidemiologia Incoerente incidenze riportate: 0.5-50% 46.5% da ESA; 29% da TCE1

• Criteri diagnostici: aspecific, subjective, unreliable2 Progressiva dilatazione ventricolare 1,2 Mancata esplicitazione potenziale riabilitativo1,2 Miglioramento dopo sottrazione liquorale1,2

• Outcome post-DVP 58% Miglioramento “eccellente”1 74% “Miglioramento”1

• In realtà Diagnosi difficile Peggior outcome globale Costi sanitari e sociali enormi

1Daou et al, 2016; 2De Tanti et al, 2015; 3Kvwarcinsky et al, 2017

Craniectomia/cranioplastica + idrocefalo

Craniectomia + idrocefalo: una relazione perversa… • La craniectomia prolungata è FR per idrocefalo1

• Trattamento idrocefalo pre-cranioplastica SSFS2

• L’idrocefalo è FR per infezione della cranioplastica3

• La cranioplastica può risolvere / far precipitare un idrocefalo4

1Nasi et al, 2018; 2Khan et al, 2018; 3Zanaty et al, 2015 4Munakomi, 2018

+ = ?

Craniectomia Idrocefalo

Complicanze neurochirurgiche: problemi aperti

• Timing cranioplastica Arresto miglioramento pre-cranioplastica Peggioramento pre-cranioplastica Miglioramento dopo cranioplastica Non sarebbe ragionevole accelerare le tempistiche di intervento?

• Differenze nell’outcome per etiologia? Arresto miglioramento pre-cranioplastica

• Tipologia cranioplastica Autologa vs. Sintetica

• Prevenzione delle complicanze infettive Rapporti con il timing Fattori di rischio prechirurgici, chirurgici e post-chirurgici

• Cranioplastica e idrocefalo: DVP prima, durante o dopo?

Complicanze neurochirurgiche: problemi aperti

• Timing cranioplastica Arresto miglioramento pre-cranioplastica Peggioramento pre-cranioplastica Miglioramento dopo cranioplastica Non sarebbe ragionevole accelerare le tempistiche di intervento?

• Differenze nell’outcome per etiologia? Arresto miglioramento pre-cranioplastica

• Tipologia cranioplastica Autologa vs. Sintetica

• Prevenzione delle complicanze infettive Rapporti con il timing Fattori di rischio prechirurgici, chirurgici e post-chirurgici

• Cranioplastica e idrocefalo: DVP prima, durante o dopo?

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Agenda

with the support of the NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma Project Coordinator Corrado Iaccarino (Italy)

Facilitators

Andràs Buki (Hungary), Tarik M Khan (Pakistan), Vickneswaran Mathaneswaran (Malaysia), Angelo Kolias (UK), Andres Rubiano (Colombia), Kostas Fountas (Greece), Stefano Signoretti

(Italy), David Adelson (USA), Giuseppe Cinalli (Italy)

C3 Consensus Conference on Cranioplasty in TBI

ICRAN 2018: la squadra della SIRN

Corrado Iaccarino organizzatore

Rita Formisano

Antonio De Tanti Fontanellato

Carlo Cisari Presidente SIRN

Anna Estraneo

Fabio La Porta AUSL Bologna

Fabio La Porta

Rita Formisano Santa Lucia, Roma

Delegati SIRN

C3: programma

Experts rooms #1 Indicazioni e tecniche #2 Materiali #3 TIMING Formisano, Estraneo #4 IDROCEFALO La Porta #5 Cranioplastiche in pediatria

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“Quando un uomo con l’ICF incontra un uomo con il bisturi, quello con l’ICF è un uomo morto…”

Cit. Federico Scarponi

3 uomini con l’ICF vs. 37 uomini con il bisturi…

“Quando un uomo con l’ICF incontra un uomo con il bisturi, quello con l’ICF è un uomo morto…”

Cit. Federico Scarponi

3 uomini con l’ICF vs. 37 uomini con il bisturi…

Survey cross-sezionale SIRN

• Mini-questionario in due sezioni: Opinion survey Epidemiologic survey

• Respondents UUOO afferenti alla sezione GCA della SIRN Altree UUOO gravi cerebrolesioni Una singola risposta per UO

• Analisi Descrittive del campione Frequenze di risposta: semplice, aggregata Pesatura: assente, presente per numero di casi

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Descrittive

• UUOO rispondenti: 38 • Pazienti corrispondenti: 599

Etiologia Mesi dalla lesione

Descrittive

• UUOO rispondenti: 38 • Pazienti corrispondenti: 599

Risultati Risultati

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7

Risultati Risultati

Risultati Agenda

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C3: metodologia (I)

1) Fase preparatoria

• Reclutamento partecipanti

• Review della letteratura

• Generazione dei topics

2) Consensus meeting

• Presentazioni preliminari

• Expert rooms

• Generazione degli statements

• Votazione degli statements

C3: le proposte dei riabilitatori

• Fondamentale la collaborazione tra NCH e Neuroriabilitatori per definire il timing di intervento di cranioplastica

• Classificazione delle tempistiche della cranioplastica Ultra-precoce: <3 settimane Precoce: da 3 settimane a 3 mesi Tardiva: da 3 a 6 mesi Ultra-tardiva: oltre i 6 mesi

• La colonizzazione con germi multiresistenti non è una controindicazione per l’effettuazione di una cranioplastica

• L’utilizzo della Coma Recovery Scale (CRS-R) può essere utile nella diagnostica clinica dei pazienti con DOC e craniectomia/idrocefalo

• Nei pazienti con craniectomia più idrocefalo, dovrebbero essere accelerate le tempistiche sia della cranioplastica sia di un eventuale intervento di DVP

C3: metodologia (II)

3) Fase conclusiva

• Analisi degli statements votati

• Report finale

STATEMENTS Accordo Incerto Disaccordo

L’effettuazione della cranioplastica dovrebbe sempre essere perseguita in assenza di controindicazioni medici e in presenza di consenso informato

100% 0% 0%

Dopo craniectomia, non dovrebbe esservi alcun limite di età per effettuare la cranioplastica

92.1% 7.9% 0%

Vi è necessità di ulteriori ricerche sui materiali, il timing e l’idrocefalo

91.9% 8.1% 0%

Agenda

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Conclusioni: survey

• Sintesi risultati Campione: 599 pazienti ricoverati in neuroriabilitazione Prevalenza: 1/3 dei pazienti Grande variabilità nelle pratiche neurochirurgiche Richiesta di tempistiche più rapide Richiesta di linee guida condivise

• Risposta al questionario oltre le aspettative

Problema “cranioplastica” molto sentito tra i neuroriabilitatori Gruppo GCA-DOC SIRN molto attivo Risposte anche “esterne” Questionario “facilitante”

• Tecnica di costruzione del questionario

Opinioni prima dei dati oggettivi Risposte Likert di numero pari Opzione “non so” finale

Conclusioni: sviluppi futuri

• Survey Pubblicazione dei risultati: position paper Ripetere l’esperimento con l’idrocefalo?

• Necessario studio osservazionale multicentrico (SIRN)

Relazione timing - complicanze Tecnica chirurgica Outcome per etiologia Idrocefalo Base necessaria per proporre percorsi condivisi di miglioramento

“Quando un uomo con l’ICF incontra un uomo con il bisturi, quello con l’ICF è un uomo morto…”

“Quando un uomo con l’ICF incontra un uomo con il bisturi, quello con l’ICF è un uomo morto…”

Se le formiche si mettono d’accordo, possono spostare un elefante. Proverbio del Burkina Faso

Grazie dell’attenzione