Appropriatezza nell’uso delle immunoglobuline

Le altre immunoglobuline

SAVONA 20 6 2007Relatore dr. Paolo Strada

SICUREZZATrasmissione di virus : oltre 100 casi di HCV nel 1992-93 da allora nessun casoReazioni allergiche anche gravi in pazienti con carenza di IgA.Rari casi di insufficienza renale causata dal SucrosioRari episodi tromboembolici

Quali altre immunoglobuline?

Immunoglobuline anti-tetanoImmunoglobuline anti-RhImmunoglobuline anti-epatiteImmunoglobuline anti-CMVImmunoglobuline anti- VZVImmunoglobuline anti-Rabbia

CONSUMO ALTRE Ig LIGURIA 2006Ig anti tetano

Ig anti Rh 300

Ig anti Rh 250

Ig anti epatite IM

IG anti epatite EV

ig anti CMV 50

ig anti CMV 20

ASL 5 Spezzina 885 535 18Lavagna 2100 144 4ASL 4 Chiavarese 159 64Gaslini 19 283 14 12 102 111S.Martino 1475 469 19 516 66Galliera 1041 489 6 5Villa Scassi 380 192 50Sestri P. 181 4Voltri 262 65 6ASL 3 Genovese 237 832Savona 3866 282 13Santa Corona 399 178 10ASL 2 Savonese 315 60 355Imperia 4225 340 19

TOTALE 15544 3041 14 1408 516 173 111

MEN

DefinizioneDefinizioneLa Malattia Emolitica del Neonato (MEN) è il risultato di una grave o gravissima anemia per lisi delle emazie fetali dovuta al passaggio transplacentare di anticorpi immuni materni (IgG) diretti contro antigeni che il feto ha ereditato dal padre.Paradigmatica la MEN da incompa-tibilità Rh (D).

MEN DA RH

Immunoprofilassi Immunoprofilassi antianti--DDPrima dell’era della immunoprofilassi la MEN colpiva 1-2 su 150 nati: in Italia, 7.000 casi/anno con una mortalità di circa 2.000 casi (compresi i morti in utero).Introdotta su larga scala a partire dalla fine degli anni ’60.Inizialmente, soltanto trattamento post-natale.

MEN DA RH

Prevenzione con Prevenzione con immunoprofilassiimmunoprofilassi

Autori inglesi (Clarke et al., 1961)sulla base della constatazione di Levine (1958): lisi delle emazie fetali che scompaiono dal circolo.Autori statunitensi (Freda et al., 1963): fenomeno di feedback, che inibisce la produzione di Ig specifiche.Teorie diverse, effetti identici.

Meccanismo d’azione immunoprofilassi

Somministrazione di anticorpi (IgG antiD) che legano gli eritrociti Rh positivi del feto

La milza cattura queste eritrociti ricopertidi IgG anti-D (Fc recettori )

La milza rimuove gli eritrociti Rh positividel feto legati alle immunoglobulineanti-D somministrate, prima chevengano a contatto con le APC (antigen presenting cells)

MEN DA RH

Immunoprofilassi Immunoprofilassi antianti--DDDosaggi postDosaggi post--natalinatali

100 µg di IgG anti-D sono pari a 500 UI e neutralizzano 3-4 mL di emazie D. Vengono iniettate im o ev.Au, D, DK, FL, USA, I : 1.500 UIE, NTL, Ö, Sw, U: 1.250 UIF, , Ir, UK: 500 UI

MEN DA RHImmunoprofilassi Immunoprofilassi antianti--D postD post--natalenatale

La più frequente causa di fallimento dell’IP è la mancata valutazione dell’entità dell’emorragia f-m (FMH).Altre cause possibili: sensibilizzazione in I gravidanza,mancata istituzione (disguidi organizzativi, carenza),errori di tipizzazione .

Altri usi Ig anti-DPer il trattamento della piastrinopenia HIV correlata in soggetti Rh POS.

Per la prevenzione della immunizzazione in caso di errore trasfusionale o di trasfusione di concentrati piastrinici “ sporchi” Rh POS a soggetti Rh NEG.

TetanoIl problema tetano:Nel mondo: 1 milione di casi mortalità del 45% e fino al 90% nei neonatiIn Italia 100-150 casi all’anno mortalità del 25%, più colpite le donne (70-30) e gli anziani Nella quasi totalità dei casi di tetano notificati al Ministero della Sanità in questi ultimi anni l'infezione si èmanifestata in seguito a ferite o escoriazioni banali, procurate nel corso di attività domestiche o di giardinaggio, per cui non erano state richieste cure mediche o interventi di pronto soccorso.

Tetano

Neurotossina tetanica a bassissimo titolo che non induce immunità.

Si lega in modo irreversibile alle sinapsi inibitorie bloccando la liberazione di neurotrasmettitori inibitori.

Tetano TerapiaBonifica del focolaio

Neutralizzazione della tossina libera con Immunoglobuline specifiche, quella fissata non può essere rimossa.

Dose terapeutica 3.000-5.000 U.I. in bolo

PROFILASSI 1

La vaccinazione rimane il mezzo più efficace per prevenire il tetano.L'immunoprofilassi antitetanica, sia attiva che passiva che combinata, rientra tra le buone pratiche cliniche da osservarsi nel trattamento dei traumatizzati anche in occasione degli interventi di Pronto Soccorso. E’ indicata per tutti i soggetti che abbiano riportato ferite puntorie, ferite lacere o morsicature di animali, contaminate con terriccio o sporcizia. La profilassi immunitaria antitetanica è indicata anche in caso di ustioni e per qualsiasi lesione accompagnata da segni di mortificazione e necrosi dei tessuti (ulcere trofiche, ulcere varicose, etc...).Le ferite da taglio "pulite" non necessitano, solitamente, di profilassi antitetanica.

PROFILASSI 2Il dosaggio consigliato per le immunoglobuline è di 250 UI per gli adulti (o 500 UI se l'intervento profilattico viene iniziato a più di 24 ore dal trauma), e di 7 UI/Kg, fino ad un massimo di 250 UI per i bambini.Per le persone non vaccinate, o di cui non sia possibile definire lo stato vaccinale, il trattamento profilattico prevede la contemporanea somministrazione, con le modalità sopra descritte, di immunoglobuline e della prima dose di vaccinoLa somministrazione di immunoglobuline, al pari di quella di altri prodotti emoderivati, prevede l'acquisizione del consenso informato da parte del ricevente (cfr. D.M. 15 gennaio 1991, art. 19, D.M. 1° settembre 1995, art. 4).Il vaccino antitetanico, sia in forma singola che combinata, noncontiene emoderivati come eccipienti o stabilizzanti.

EPATITE

EPATITE DA HBV

EPATITE DA HAV

EPATITETrattamento post-esposizione.Per i soggetti non vaccinati si segue lo schema accelerato di immunizzazione contro l'epatite virale B con somministrazione delle dosi di vaccino ai tempi: 0, 1, 2 mesi e successiva somministrazione di una dose di rinforzo a distanza di 6-12 mesi dalla terza.Contemporaneamente alla somministrazione della prima dose di vaccino e' opportuna la somministrazione di immunoglobuline specifiche, in sede corporea diversa da quella utilizzata per l'inoculazione del vaccino contro l'epatite virale B.Le immunoglobuline specifiche vanno somministrate entro il settimo giorno ed il ciclo di vaccinazione per il trattamento post-esposizione va iniziato entro il quattordicesimo giorno dal contatto potenzialmente infettante.Per i soggetti pur vaccinati in precedenza, di cui non si conosca la risposta anticorpale al ciclo di immunizzazione primaria, e' indicata la somministrazione di immunoglobuline specifiche insieme ad una dose di vaccino e l'esecuzione di un test per la ricerca degli anticorpi anti-HBs a distanza di almeno un mese.

EPATITE PROTEZIONEDagli anni quaranta l’immunizzazione passiva con le immunoglobuline (IG), somministrate entro due settimane dall’esposizione, si è dimostrata efficace nel prevenire o attenuare notevolmente l’epatite A clinicamente manifesta in persone esposte all’HAV. 1

La somministrazione delle IG anti-epatite B (HBIG), immediatamente dopo l’esposizione e a distanza di un mese, ha un’efficacia combinata del 75 per cento nel proteggere le persone suscettibili con esposizione perinatale, percutanea, sessuale o mucosa all’HBV. 25-28

TRAPIANTO DI FEGATO

VARICELLA ZOSTER

La somministrazione di immunoglobuline specifiche anti-Varicella-Zoster non previene effettivamente dalla infezione.

Il suo utilizzo è limitato a soggetti ad alto rischio ( trapiantati, donne in gravidanza, bambini immunocompromessi)

CITOMEGALOVIRUSUtilizzate per la prevenzione della infezione da CMV in pazienti sottoposti a trapianto d’organo solido.

Nel trapianto renale dal 46% al 13% Nel trapianto di fegato dal 26% al 12% Nel trapianto di cuore la sopravvivenza dal 61% al 94%

ANTIRABBIALa profilassi post-esposizione attualmente consigliata consiste nella pulitura della ferita, nella somministrazione di immunoglobuline antirabbia (HRIG) iniettate nel sito della ferita e nel gluteo e nella vaccinazione, in più dosi, eseguita nel muscolo deltoide.Negli Stati Uniti sono disponibili due vaccini, il vaccino coltivato su cellule umane diploidi (HDCV) e il vaccino anti-rabbico adsorbito (RVA). Non sono stati riportati fallimenti del vaccino in nessun individuo che ha ricevuto la profilassi post-esposizione secondo le attuali raccomandazioni: 55 l’esperienza pratica ha dimostrato che, seguendo queste raccomandazioni, si ottiene un titolo anticorpale che neutralizza il virus. 56-59

CONCLUSIONI

Per le Ig anti-D diffondere l’uso della Immunoprofilassi alla 28 settimanaPer le Ig anti-Tetano indispensabile riattivare la campagna vaccinalePer lo Stato Italiano indispensabile attivare campagne di sensibilizzazione alla produzione di Immunoglobuline specifiche.