Le adenoidi e le tonsille, una realtà che riguarda tutti nell’età giovanile. Un corretto inquadramento previene le otiti, le tonsilliti, l’alterata crescita del palato e dei denti e pone le fondamenta per una corretta respirazione e una normalità della situazione respiratoria e della faringe nell’età adulta!

Fig. Adenoidi normali

Fig. Adenoidi normali

Cosa sono le adenoidi?Le adenoidi sono tessuto linfatico localizzato posteriormente al naso. Tutti i bambini le hanno in minima parte ma in alcuni tendono a crescere in maniera fastidiosa per l’organismo e per la respirazione. In altri invece le adenoidi rimangono entro i parametri fisiologici. Il periodo di massima crescita delle adenoidi è fino ai 8 anni, mentre poi iniziano a diminuire di volume. E’ molto raro che il problema si presenti nell’età adulta, anche se il prof. Salvinelli ha operato casi di adenoidi in soggetti di 50 anni, che vanno sempre inviati ad esame istologico per il rischio che siano manifestazione di malattie linfoproliferative.

Fig. Iperplasia adenoidea. Difficoltosa respirazione nasale

Fig. Marcata iperplasia adenoidea che affiora in orofaringe.

Quali sono i sintomi immediati?Il bambino con iperplasia adenoidea ha un aumento del numero delle cellule del tessuto adenoideo (in senso scientifico l’iperplasia è l’aumento del numero di cellule, mentre l’ipertrofia è l’aumento di volume delle cellule preesistenti).Questa iperplasia si manifesta da subito con respirazione russante e a bocca aperta alla notte, bocca aperta durante il giorno, facile stancabilità, minore efficienza fisica, minore crescita rispetto alle potenzialità, minore prontezza mentale rispetto alle capacità.

Quali sono i sintomi tardivi?Il bambino respira male. Sta con la bocca aperta perché la respirazione nasale è compromessa, per cui ricerca aria dalla bocca e sposta la lingua in avanti. Il progredire di questa anomalia di respirazione sposta la mandibola e il mento in avanti. L’aria che passa non dal naso ma dalla bocca solleva inoltre il palato troppo verso l’alto e provoca una posizione alterata dei denti. Questo perché, mirabile a dirsi, nel delicato periodo dell’accrescimento l’aria modella l’osso. Si realizzano così una serie di alterazioni dentarie. L’alterato passaggio di aria non area a sufficienza la tuba di Eustachio che posta aria all’orecchio dietro al timpano. Si ha così una tendenza al recidivare di otiti catarrali.

Fig. Iperplasia adenoidea che ostruisce la tuba di Eustachio

Come si manifestano le otiti catarrali?Con otalgia (dolore all’orecchio), senso di pressione, diminuzione dell’udito. Il quadro può peggiorare fino all’infezione e alla perforazione timpanica. Il recidivare di queste otiti rende le orecchie più sensibili alle infezioni anche nella futura vita del bambino, se non si risolvono i problemi che ne sono la causa.

Fig. Le adenoidi possono essere anche non grandi, ma posizionarsi selettivamente vicino all’uscita della tuba nel cavo rinofaringeo e così ostruire la Tuba di Eustachio e causare otiti catarrali.

Fig. Le frequenti infezioni nasali dei bambini si propagano con maggiore facilità all’orecchio con conseguenti otiti catarrali, per ragioni di gravità, perché la tuba è meno in salita dal naso verso l’orecchio, rispetto all’adulto.

Che fare in questi casi, sia iniziali che tardivi? Si devono curare le adenoidi già dai primi sintomi, con terapie che prevengano la loro crescita e ne diminuiscano il volume. Se la terapia risulta efficace, si può evitare l’intervento chirurgico. Il bambino cresce, lo spazio anatomico aumenta e intorno agli 8-10 anni si va incontro alla progressiva riduzione delle adenoidi.Se invece il problema non si risolve la migliore terapia è quella che va alla cura delle cause, per cui si deve eseguire l’intervento.Il prof. Salvinelli cerca sempre di evitare l’intervento chirurgico, ma nel caso di iperplasia adenoidea ribelle alla terapia prolungata, si deve evitare che una condotta troppo attendista porti ad alterazioni del palato della dentatura, del cranio, delle orecchie, che condizionano poi la vita futura del bambino.

Fig, Le modificazioni del palato, dei denti, del mento in un bambino con iperplasia adenoidea di lunga data

Come è l’intervento?L’intervento chirurgico dura meno di trenta minuti. Il prof. Salvinelli fa entrare in genere un genitore in sala operatoria finchè il bambino non si addormenta, poi esegue l’intervento e al risveglio fa rientrare il genitore, di modo che il bambino non ha alcun trauma psicologico nel trovarsi da solo. Al risveglio il bambino non ha dolore e dopo 5 ore può mangiare un gelato in coppetta. Da subito respira meglio. Il giorno dopo il bambino viene dimesso. Si ripristina da subito una corretta respirazione e con questa torna la piena efficienza fisica L’indicazione all’intervento di adenotomia è molto più frequente dell’intervento di tonsillectomia. Il prof. Salvinelli ha operato sua figlia Beatrice che è diventata campione regionale del Lazio di sci, in slalom speciale e in slalom gigante per l’anno 2010 e l’anno 2011.

Fig. Beatrice Salvinelli.

Cosa è il drenaggio trans timpanico?

La persistenza di una ostruzione respiratoria provocata dalle adenoidi porta ad una ostruzione della tuba di Eustachio che porta aria dal naso alla cassa del timpano. La cassa del timpano non areata sviluppa una infezione cronica che porta alla produzione di un liquido vischioso e colloso che provoca un abbassamento di udito di trasmissione, ossia reversibile con il risolversi della patologia.

Il prof. Salvinelli su migliaia di casi operati ha operato solo venti quattro bambini di drenaggio trans timpanico, ma di questi 20 bambini avevano gravi malformazioni cranio facciali e quattro avevano la presenza di adenoidi fin dall’infanzia che non era stata operata fino all’età di 10 anni. In tutti gli altri bambini la terapia sulle adenoidi al giusto momento e la terapia specifica di ginnastica tubarica oltre alla terapia, quando necessaria, sulle condizioni predisponenti, ha sempre consentito la guarigione della patologia senza la necessità di un intervento di drenaggio trans timpanico.

Fig. A destra la cassa timpanica normale, a sinistra il muco nella cassa in caso di otite catarrale.

Fig. Il posizionamento di un drenaggio trans timpanica. Ha lo scopo di aspirare il muco vischioso e persistente nonostante le terapie che è presente nella cassa timpanica, di aereare la cassa timpanica e prevenire la riformazione del muco. Il drenzggio rimane in situ da un mese a 3- 4 mesi e poi viene espulso naturalmente. Il timpano in genere si richiude spontaneamente.Si tratta però sempre di eseguire una perforazione artificiale delle membrana e per questo il prof. Salvinelli cerca sempre in questi casi di ottenere la risoluzione della patologia andando prima a risolvere le cause, anche perchè opera in tutti i campi della specialità. Per questo il numero dei drenaggi trans timpanici eseguiti è il più basso tra i chirurghi dell’orecchio.

Fig. Il muco vischioso asportato dall’orecchio in uno dei rari casi in cui i drenaggio trans timpanico era realmente necessario.

LE TONSILLITI CRONICHE

Che dire delle tonsilliti croniche?Le tonsille, come le adenoidi, sono un organo linfatico. Le infezioni tonsillari si riconoscono per mal di gola a volte con placche e febbre che passa solo con antibiotici. La febbre può essere acuta, fino a 39 e oltre o si può manifestare in maniera sfumata con febbricola alla sera a 37-37,1 per molto tempo.Un episodio di tonsillite in un anno è un evento comune nei bambini, specie quando frequentano per la prima volta la scuola. In caso di infezioni tonsillari recidivanti si deve invece risolvere il problema. La terapia deve essere mirata per debellare i germi che trovano posto nelle tonsille, per configurare la focalità tonsillare.

Fig. La posizione delle tonsille nell’orofaringe

Che cosa è la focalità tonsillare?La presenza di germi nelle tonsille di cui il più pericoloso è lo Streptococco Beta Emolitico di gruppo A (SBA). Questo germe si manifesta inizialmente con tonsilliti recidivanti ma nel tempo può provocare, per colpa delle sue tossine, danni irreversibili come danni cardiaci (miocardite, endocardite), danni renali (glomerulo nefrite), danni muscolari e ossei (reumatismi e artrosi). La terapia medica deve essere specifica e risolutoria, ovvero il bambino non deve più avere gli episodi di

tonsillite recidivante. Se questo non accade vuol dire che i germi sono diventati resistenti alle terapie antibiotiche.

Come è possibile?Nelle tonsille i germi trovano un ambiente ideale, dopo alcuni episodi di tonsillite gli antibiotici arrivano parzialmente e i germi addirittura formano intorno barriere mucopolisaccaridiche (biofilm) per proteggersi dagli antibiotici. In queste situazioni il ripetersi di terapie antibiotiche risulta non solo inutile ma dannoso per il bambino. In questo caso il prof. Salvinelli esegue l’intervento di tonsillectomia. Si elimina così per sempre la focalità tonsillare e il bambino torna a stare bene. Il prof. Salvinelli pensa che non sia giusto che il bambino non faccia tutte le cose tipiche della sua età, piscina, sport all’aria aperta con esposizione a caldo e freddo, sudare etc, per paura dell’insorgere delle faringotonsilliti, mentre invece è compito del Medico perseguire la piena efficienza del bambino. Il bambino non deve essere tenuto sotto una campana di vetro, ma deve essere messo in condizione di superare tutte le normali evenienze, eliminando le cause batteriche di infezione cronica, con terapia medica e se necessario con terapia chirurgica. Le attenzioni dei genitori sono un atto di amore utile e necessario, ma il persistere di una estrema attenzione e limitazione delle attività, mantiene semplicemente le cause di infezione senza risolverle e rinvia i problemi che poi nel tempo possono diventare molto gravi. Un caso simile era in Emanuele, il figlio del prof. Salvinelli, che poi è stato da lui operato, non ha avuto più gli episodi di tonsillite che lo bloccavano ed è diventato campione italiano di pallanuoto, con allenamenti anche in piscine scoperte in inverno.

Fig. Emanuele Salvinelli è il ragazzo biondo, il più piccolo di età, seduto al centro

Come è l’intervento?La preparazione è simile all’intervento di adenotomia, che spesso è abbinato. L’intervento di tonsillectomia dura circa quaranta minuti. A differenza dell’intervento di adenotomia, nel post operatorio c’è un fastidio, come di una forte tonsillite, che passa gradatamente nei giorni successivi. Il bambino viene dimesso in genere il giorno successivo. Il primo controllo e il ritorno a scuola è dopo una settimana.