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M olti bambini respirano con labocca; dormono a bocca aperta,

russano. Qualcuno di loro, anche pereffetto di una ipertrofia tonsillare con-comitante, ha crisi di apnea notturna(OSAS, Obstructive Sleep Apnnoea Syn-drome). Il tutto rientra nella condizio-ne definita come SDB (Sleep Dosorde-red Breathing). Generalmente, questoatteggiamento funzionale viene consi-derato espressione di adenoidismo e dinaso chiuso. Ma non è sempre così.

QUANTE VOLTE UNA RESPIRAZIONEORALE È DOVUTA A OSTRUZIONENASALE?

Alcuni Autori hanno rilevato che inquesti bambini, anche in quelli conOSAS, le dimensioni del rinofaringesono sostanzialmente normali1 pur inpresenza di adenoidi ipertrofiche. Se-condo altri la pervietà nasale è impor-tante nella genesi della sindrome da re-spirazione orale e nell’OSAS, e il suoripristino viene considerato utile neltrattamento di quest’ultima, ma nonsempre del tutto risolutivo2,3, soprattut-to nel lungo periodo4.

Morale: l’ostruzione nasale non è lacausa della respirazione orale, della

roncopatia notturna né dell’OSAS, oquanto meno non l’unica. L’interpreta-zione che riteniamo di proporre è la se-guente: sia la sindrome di cui stiamoparlando sia l’ostruzione nasale sonogenerate da una serie di concause o“relazioni” (il termine relazione serve ameglio precisare l’assenza di un rap-porto di causalità unidirezionale, mapiuttosto una condizione di circolarità,una molteplicità e una reciprocità dicause/effetti), fra cui è centrale unasfavorevole conformazione della strut-tura cranio-mandibolare e occlusale. Il

fatto che semplici dispositivi orali, mo-dificando la pervietà delle vie aeree,possano correggere una sindrome direspirazione orale, sta alla base dellanostra tesi.

Molti bambini, malgrado una lunga sto-ria riferita di naso chiuso, a un sempli-ce esame clinico mostrano di avere unnaso sostanzialmente pervio.

In molti casi, infatti, il bambino nonha il naso tappato, ma semplicementenon lo usa. Se, infatti, il bambino ha as-

La respirazione orale e il ruolo della malocclusioneEDOARDO BERNKOPF1, VANNA BROIA2, ANA MARIA BERTARINI3, PIERO POLCINO4, FRANCESCO MACRÌ51Specialista in Odontostomatologia, Vicenza e Roma; 2Specialista in Odontostomatologia, Parma; 3Logopedista, Vicenza;4Pediatra A.O. “G. Rummo” e Libero Professionista, Benevento; 5Pediatra Libero Professionista, Roma

L’argomento non è nuovo per la Rivista e per i suoi lettori: si tratta in ultima analisi di farsi consapevoli dei rapporti, com-plicati ma non troppo, tra deglutizione e respirazione, tra naso e mascelle, tra lingua, palato e rinofaringe. Il primo ar-ticolo su questo tema risale alla notte dei tempi, ed è dovuto, già quello, al dottor Bernkopf. Il fine della pubblicazioneè ancora quello di promuovere/rinforzare la collaborazione, anche a livello culturale e reciprocamente consultiva, trapediatri, ortodontisti e otoiatri.

Problemi correnti

ORAL BREATHING AND MALOCCLUSION(Medico e Bambino 21, 107-112, 2002)

Key wordsOral breathing, Orthodontic treatment, Abnormal occlusion, Snoring, Sleep apnoea

SummaryAbnormal development of cranio-mandibular structures may represent an alternative, or com-plementary, explanation for many cases of oral breathing and obstructive sleep apnoea syn-drome in childhood. They report the beneficial and prompt effects on symptoms obtained withorthodontic treatment, such as the use for a few weeks of a mandibular advancement splint. Adiagnostic approach to oral breathing is necessary to identify cases who may benefit fromorthodontic treatment or oral devices, as adjunctive or alternative intervention, since inter-ventions aimed solely at treating upper airway obstruction may be ineffective or insufficient.Early multidisciplinary diagnosis and treatment of subjects with oral breathing may also pre-vent further structural and functional abnormalities.

sunto un errato schema respiratorioorale, legato molto spesso alla degluti-zione atipica indotta anche dall’allatta-mento con biberon5 o da abitudini vi-ziate, quali il succhiamento del dito odel succhiotto, è possibile che per mol-to tempo, pur sapendo riconoscere ilproprio naso, non sappia in realtà a checosa gli serva. Sono molti i bambini pe-rennemente raffreddati che, richiestidalla mamma di soffiare dal naso sulfazzoletto, soffiano in realtà dalla boc-ca. In questi casi la respirazione oralenon è secondaria all’ostruzione nasale,che è invece una complicanza della di-minuita ventilazione nasale, indotta pri-mariamente da una malocclusione den-to-scheletrica e da uno schema deglu-titorio e respiratorio atipici.

Prima domanda: il naso è chiuso, o no?

Siamo soliti ottenere un primoscreening con quella che potrebbe es-ser chiamata la manovra del buon sen-so, manovra che troviamo più efficace,oltre che più semplice, dei test di Gla-zer e Rosenthal.

Al bambino che viene presentato daigenitori e dal pediatra di famiglia comeuno con il naso sempre chiuso vienesemplicemente tappata la bocca con lamano, invitandolo a respirare con il na-so (Figura 1).

Nella nostra esperienza, una per-centuale significativa dei bambini diquesto tipo sono in grado di respiraredal naso se, appunto, costretti a farlo:questo significa che i margini di qua-

lunque terapia, anche radicale, chirur-gica o steroidea, sono limitati, poichénon serve stappare un naso già pervio,che il bambino non usa perché non sausare.

È probabile che i casi di cui parlia-mo giungano alla nostra osservazioneperché selezionati, ma è certo che esi-stono e che non sono l’eccezione.

Se il naso non è chiuso, che fare?

Se la manovra è positiva, cioè se il na-so risulta pervio, è chiaro che l’atten-zione dovrà essere concentrata non sul-la terapia medica o chirurgica, ma suquella funzionale.

In particolare la correzione delloschema respiratorio orale, quasi sem-pre accompagnato da una deglutizioneatipica merita, specie se il paziente èmolto piccolo, un intervento logopedi-co.

L’autoconsapevolezza del ruolo fun-zionale respiratorio del suo naso puòessere efficacemente insegnata al bam-bino grazie all’impiego di uno stru-

mento molto semplice, come quelloche noi usiamo applicare (cannule diBertarini- Bernkopf, Figura 2).

Verso i due-tre anni, però, l’occlu-sione dentaria del piccolo paziente avràgià probabilmente risentito dei fattoridisfunzionali sopra esposti: sarà insor-ta una malocclusione. Lo scorretto in-granamento dei denti antagonisti, an-corché decidui, tenderà quindi a per-petuare il problema, rendendo poco ef-ficace il solo trattamento logopedico.Le Figure 3, 4 e 5 espongono chiara-mente sia gli effetti della malocclusionecon retroposizione della mandibola, ri-duzione del calibro della colonna aereanaso-faringea, sia gli effetti della appli-cazione di una placca di riposiziona-mento mandibolare. Tornermo più ol-tre su questi effetti meccanici della ma-locclusione.

Siamo dunque soliti attuare, contestual-mente a quello logopedico, un tratta-mento ortodontico intercettivo della ma-locclusione, anche molto precoce, conl’impiego della placca di riposiziona-mento mandibolare (Figura 5).

Figura 2. Cannula nasale di Bertarini-Bernkopf.Dopo aver controllata la pervietà del naso, edopo averla eventualmente migliorata con illavaggio nasale, al bambino viene insegnatoad applicare la cannula a una narice, chiu-dendo con il proprio dito la narice controlate-rale. Il bambino viene quindi invitato a smuo-vere, soffiando attraverso la cannula, dei pez-zetti di polistirolo o una pallina da ping pong,eventualmente predisponendo un bersaglio tiporete da football. È importante complimentarsicon lui per l’efficacia del suo soffiare, che au-menterà di volta in volta.Lo stesso esercizio viene eseguito con la naricecontrolaterale ed eventualmente con due can-nule a doppietta su entrambe le narici. Infineviene fatto eseguire senza cannule.

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Problemi correnti

Figura 1. La semplice manovra (si tappa conuna mano la bocca del bambino) per stabilirese il bambino respira con la bocca.

a b

c

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Bisogna dire che questo schemanon è condiviso da tutti gli ortodonti-sti, forse più per consuetudine che perun reale convincimento contrario.

La placca di riposizionamento è undispositivo endorale, concettualmentenon molto diverso da quello utilizzatoda anni nelle gravi impoplasie mandi-bolari e nella sindrome di Pierre-Ro-bin. La placca costringe in una posizio-ne più avanzata la mandibola, permet-tendole di non cadere all’indietro, spin-gendo le tonsille a ingombrare lo spa-zio respiratorio.

Il dispositivo che noi abbiamo mes-so a punto, la placca di Bertarini-Bernkopf, è dotato di un vallo di riposi-zionamento che, decorrendo vestibo-larmente da canino a canino superiori,costringe la mandibola ad assumere laposizione terapeutica decisa caso percaso dal dentista, sulla base della dia-gnosi singolarmente formulata. Inol-tre, grazie al “target” linguale di cui èdotata, stimola la lingua a ricollocarsisulle rughe palatine.

L’effetto della placca di riposiziona-mento è molto pronto ed evidente, e nelgiro di pochi giorni, al massimo diqualche settimana.

Questo possibile tempo di latenzatra l’intervento e il suo effetto dipendedalla eventuale necessità di una riedu-cazione logopediaca e miofunzionale(vedi oltre); quando il paziente ha im-parato a respirare con il naso i sintomidella SDB scompaiono.

Che cosa fare nel bambino che,invece, ha veramente il naso chiuso?

I bambini che risultano invece ne-gativi alla “manovra del buon senso” odel respiro a bocca chiusa (cioè quelliche hanno un effettivo ingombro deltratto respiratorio naso-faringeo) nonvengono automaticamente esclusi daltrattamento di cui sopra.

Le vie nasali possono infatti risultareeffettivamente chiuse ma, ancora unavolta, i motivi possono non essere pri-mariamente nasali (adenoidi, allergia,sinusite), ma piuttosto primariamenteocclusali. Il fatto che, ad esempio, in unmorso profondo, le arcate dentarie ser-

La respirazione orale e il ruolo della malocclusione

Figura 3. Il rapportoocclusale “normale”:

le cuspidi dell’ultimo molaresi articolano con precisione

con il molare inferioreleggermente anteriorizzato

rispetto al superiore. Gli incisivi superiori

si sovrappongono di poco più di un millimentro a quelli

inferiori.

Figura 4. Rapportomalocclusale di II classe: il rapporto tra gli ultimi

molari è invertito; gliincisivi inferiori sono

nascosti dai superiori chesbandierano in avanti. In

alto la volta palatina èsollevata dalla lingua; il

vomere deforma il profilo delnaso; all’indietro, la radice

della lingua respinge lestrutture molli del faringe,restringendo la via aerea

naso-faringea.

Figura 5. La malocclusione(e la pervietà respiratoria)

vengono corrette dallaplacca.

ETMOIDEI.P.

TENDENZA ALLA DEVIAZIONE DEL SETTO

DEFORMAZIONE SUTURA INTERNASALE

E PROFILO NASALE

PRESSIONE SU SUTURAPALATINA MEDIANA

OSTRUZIONE VIEAEREE NASALI

110 Medico e Bambino 2/2002

rino eccessivamente, diminuendo la di-mensione verticale della bocca (cioè ladistanza tra le basi ossee di mascellaree mandibolare), comporta due effetti:la retrusione mandibolare e la perditadi una parte del volume endo-orale a di-sposizione della lingua (Figura 4).

A causa del minor spazio a sua di-sposizione (dovuto appunto al morsoprofondo) la lingua, impedita dal murodentale e dall’atteggiamento contrattodelle labbra a trovare spazio in avanti eai lati, non può che riguadagnarlo in al-to o all’indietro. ❏ In alto la continua spinta linguale sul-la sutura palatina mediana genera fa-cilmente un palato ogivale, con l’inva-sione delle sovrastanti cavità nasali e ilrestringimento, anche con questo mec-canismo, della via aerea nasale, per di-minuzione del suo sviluppo verticale.

NB: È probabilmente la spinta verso l’altoche genera profili con naso aquilino, giac-ché la spinta sulla sutura palatina medianasi trasmette al vomere e alla lamina per-pendicolare dell’etmoide fino alla suturadelle ossa nasali. Se la sutura nasale media-na non cede deformandosi, sarà invece ilsetto nasale ad assorbire le spinte verso l’al-to e sarà portato a curvarsi e a deviare. Inmolti casi i due aspetti si sommano: grandenaso aquilino e setto deviato, e paradossal-mente il paziente, a fronte di un naso esu-berante, ne lamenta la scarsa funzionalitàai fini respiratori.

❏ All’indietro, la spinta linguale siesercita sui tessuti molli e restringe lacolonna aerea del rinofaringe. In que-sta condizione due tonsille anche mo-deratamente ipertrofiche diventano oc-cludenti e (aspirate dall’effetto Venturi)possono produrre le crisi di apnea not-turna (OSAS).

La mancata ventilazione nasale puòcomportare, a causa del ristagno dimuco e della flogosi consecutiva, undeficit secondario di trasporto muco-ci-liare e di drenaggio, che tende a per-petuare la situazione svantaggiosa, fa-vorendo la sinusite, e di conseguenzal’edema e la sofferenza della mucosa6.

Se il bambino giunge alla nostra at-tenzione in questo stato, non è possibi-le sciogliere il quesito diagnostico dif-ferenziale sul ruolo primario della re-spirazione orale prima di aver ottenutouna remissione della rinosinusite stes-

sa e dell’edema delle strutture naso-fa-ringee che questa comporta. Per con-tro, in presenza di uno schema respi-ratorio orale primario, la terapia dellasinusite avrà effetti solo momentanei.

In questi casi trova indicazione, as-sieme agli altri presidi (dagli steroidinasali, fino alla rimozione chirurgicadel tessuto linfatico occludente), il la-vaggio delle cavità rinosinusali con so-luzione idrosalina ipertonica calda7 (Fi-gura 6).

Dopo una settimana di questo trat-tamento, sovente il bambino risulteràpositivo alla “manovra del buon senso”,e potrà rientrare nello schema di trat-tamento già esposto, quindi potrà es-sere presa in considerazione anche perlui la sistemazione della placca di ripo-sizionamento mandibolare.

Rieducazione funzionale dopol’applicazione della placca

Abitualmente l’applicazione dellaplacca, grazie al target linguale di cui siè già detto, stimola la lingua a ricollo-carsi sulle rughe palatine. Il sinergi-smo che lega lingua e labbra fa sì cheanche queste ultime quasi sempre ten-dano spontaneamente a chiudersi e acombaciare fra loro: quando, come nel-la maggior parte dei casi, questo suc-cede fin dalla prima applicazione del di-spositivo intraorale, si può formulareuna prognosi rapidamente favorevole,anche nei disturbi respiratori più gravi.

Succede invece a volte che il bambi-no presenti lingua e labbra fortementeipotoniche, e che quindi non sia imme-diatamente recettivo allo stimolo fun-

zionale che la placca gli induce. In pra-tica alcuni bambini tengono le labbraaperte nonostante il dispositivo orto-dontico. In questi casi il contestualetrattamento logopedistico, in particola-re delle labbra, risulta indispensabile.

A questo punto siamo soliti impie-gare il rinforzatore labiale (interpreta-zione personale del più noto bottone diGarliner) e il correttore labiale8 di no-stra elaborazione (Bertarini-Bernkopf), che ci limitiamo a mostrarein fotografia (Figure 7 e 8).

Una causa di insuccesso può esserela mancata presa in considerazione dialtre disfunzioni a carico della degluti-zione e della fonazione. Se da un latoqueste disfunzioni possono essere do-vute alla malocclusione (ma con circo-lo vizioso possono anche indurne l’in-sorgenza), dall’altro la loro program-mazione finisce per costituire un mec-canismo muscolare resistente a corre-zioni meccaniche, quali quelle orto-gnatodontiche. Purtroppo l’interventologopedico è molto spesso rivolto al so-lo aspetto fonetico, e non tiene contodel fatto che il bambino prima degluti-sce (già nella vita intrauterina), poi re-spira, e solo più tardi parla: il tratta-mento miofunzionale deve pertanto ri-spettare il medesimo timing (Figura9).

CONSIDERAZIONI GENERALIRiprendiamo un po’ le fila di quanto

abbiamo detto sinora. Il bambino conSDB come anche il bambino conOSAS può avere il naso anatomica-mente chiuso, ma può avere un nasopervio, che non sa usare a causa di unoschema deglutitorio e respiratorioscorretti. Nel secondo caso l’unico ap-proccio possibile è quello di corregge-re questa abitudine disfunzionale e,contemporaneamente, le cause anato-miche (malocclusione), quasi semprepresenti. Ma anche nei pazienti col na-so primariamente chiuso, lo schemarespiratorio orale è diventato spessoun’abitudine acquisita, e la malocclu-sione è un compagno di strada quasiobbligato. Dunque, anche in questo ca-so, alla “disostruzione” medica o chi-rurgica del rino-faringe può esser ne-cessario far seguire una riabilitazione

Problemi correnti

Figura 6. La tecnica di lavaggio delle mucoserinosinusali con soluzione idrosalina calda: lostrumento impiegato è il “Neti Lota” prodottodalla SIRIO di Vicenza.

Medico e Bambino 2/2002 111

miofunzionale e/o una correzione or-todontica, di cui il primo tempo potràessere l’applicazione della placca di ri-posizionamento mandibolare.

Se il preliminare ripristino della fun-zione nasale è condizione necessariaall’efficacia di qualunque dispositivoorale, questo non è di per sé sufficientea sconfiggere la sindrome di respira-zione orale e la roncopatia concomi-tante2,3.

Il russare è dato dalla vibrazione delpalato molle, dovuto al fatto che l’ariainspirata dalla bocca trova uno strettopassaggio tra palato molle, ugola e ton-sille da un lato, e la lingua dall’altro. Lachirurgia (tonsillectomia nel bambino9,plastica del velo pendulo nell’adulto10) acarico di una sola componente anato-

mica, quella posteriore, può non esseresufficiente: la correzione della compo-

nente anteriore, costituita dalla posturalinguale, è invece spesso necessaria,oltre che agevole ed incruenta. La po-stura linguale è a sua volta fortementecondizionata dal tipo di occlusione (odi malocclusione).

L’apnea nel sonno può aggiungersiagli effetti più banali dello schemastrutturale sfavorevole sopra esposto.L’apnea, e in generale la difficoltà re-spiratoria notturna, sono dovute per lopiù all’associarsi di un ostacolo poste-riore (adenoidi+tonsille) a un ostacoloanteriore(lingua retroposta, malocclu-sione con mandibola retroposta o ipo-plastica). L’effetto Venturi di aspirazio-ne sui tessuti orofaringei, prodotto dalrapido passaggio dell’aria attraversol’angusto pertugio tra i due ostacoli, el’ipotonia muscolare indotta dal sonno(ed eventualmente aggravata dallaipercapnia) si associano a loro voltaper produrre la caduta posteriore delletonsille, facilitata dalla retrognazia.

La placca di riposizionamento, comesi è detto, costringe la mandibola ad as-sumere la posizione terapeutica decisacaso per caso dal dentista, sulla basedella diagnosi singolarmente formula-ta. Una volta applicata, quindi, il pa-ziente è costretto a correggere la mal-posizione mandibolare che presentava,e che è quanto meno concausa, quandonon causa prima, della sindrome da re-spirazione orale ed eventualmente del-l’OSAS. Se la diagnosi è corretta, l’ef-fetto è pronto.

La respirazione orale e il ruolo della malocclusione

Figura 9.Bottiglietta di Bertarini Bernkopf (S.I.RI.O.Vicenza) per la correzione della deglutizioni

atipiche. Si appoggia il tubicino flessibiledi cuiè dotata la bottiglietta sulle rughe palatine, fa-

cendolo sostenere dalla punta della lingua. Identi devono essere leggermente separati e lelabbra combacianti. La bottiglietta, riempitadi acqua o di una bibita a piacere, va posta

capovolta verticalmente circa all’altezza dellafronte. Si fa fuoriuscire un po’ d’acqua dallabottiglietta, e si invita il paziente a deglutiresenza spostare la lingua dal tubicino e senzamuovere le labbra. Dopo ogni deglutizione sifanno aprire leggermente i denti, rilassando

tutti i muscoli del viso.L’esercizio va ripetuto secondo la prescrizione

del dentista o della logopedista.

Figura 7. Correttore labiale di Bertarini-Bernkopf.

Figura 8. Rinforzatore labiale di Bertarini-Bernkopf

La correzione precoce, e anche pre-cocissima, di una malposizione mandi-bolare, sia in senso latero-laterale (mor-so deviato, morso inverso monolaterale)sia in senso sagittale (mandibola retru-sa o protrusa, II e III classe di Angle) chein senso verticale (morso profondo omorso aperto), pur inusuale rispetto al-l’abituale timing ortodontico, è in pienaarmonia con i concetti generali dell’Or-tognatodonzia, dell’Ortopedia (ortho-paideia: letteralmente “far crescere drit-ti i bambini”) e della Pediatria.

La letteratura riporta un elevato nu-mero di lavori sperimentali che dimo-strano l’efficacia di vari dispositivi ora-li nella terapia delle sindromi di ostru-zione nell’adulto11-18. Si tratta, però, qua-si sempre di dispositivi standard, chemirano a rimuovere, limitatamente altempo del sonno, alcune caratteristi-che anatomo-funzionali sfavorevoli,quali l’atteggiamento linguale, laconformazione del palato molle e la po-stura mandibolare.

Lo schema terapeutico che noi pro-poniamo, invece, anche se in alcune fa-

si si avvale di dispositivi simili ai con-sueti dispositivi orali, costituisce un in-tervento potenzialmente risolutivo.

Il trattamento ortodontico tradizio-nale prevede solitamente un approcciointercettivo verso i 7-8 anni di età, e untrattamento definitivo verso la fine del-lo sviluppo, tra i 13 e i 14 anni.

Noi siamo invece propensi ad anti-cipare l’età di intervento ortognato-dontico, ma non in ragione dell’età ana-grafica o dentale del piccolo paziente,bensì di quella di insorgenza delle pro-blematiche respiratorie19, ma anchedelle otiti20 ricorrenti o della compo-nente cefalalgica21 che, in ragione dellamalocclusione di cui il bambino si ri-veli portatore, ci facciano supporre unarelazione patogenetica con quest’ulti-ma. Non esistono, a nostro parere, li-miti teorici e concettuali per l’anticipa-zione del trattamento nel bambino.

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112 Medico e Bambino 2/2002

Problemi correnti

MESSAGGI CHIAVE

❏ Il rapporto fra ostruzione nasale, re-spirazione orale e OSAS è complesso,mediato, oltre che dalle componentitradizionalmente considerate (rinosi-nusiti, allergie, ipertrofie adeno tonsil-lari), anche dalla malposizione man-dibolare, dalla malocclusione denta-ria, dall’ipotonia labiale, dalle disfun-zioni linguali, dagli scorretti schemideglutitori, respiratori e fonatori.

❏ Un adeguato trattamento ortogna-todontico e logopedistico, anche pre-coce rispetto agli schemi tradizionali,può rivelarsi estremamente efficace.

❏ La filosofia che sostiene questa posi-zione è in accordo con tutti i riscontridella letteratura, e dà spiegazione siadei successi con i dispositivi orali o coni trattamenti ortodontici, sia di molti in-successi dei trattamenti incompleti e“miopi”, limitati alla disostruzione na-sale.

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AN OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY

IMPACT FACTOR 4,705

Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127

SI TRATTA PROBABILMENTE DEL PRIMO LAVORO AL MONDO CHE DIMOSTRA L’EFFICACIA DELL’APPROCCIO OCCLUSALE NELL’OSAS IN ETA’ PEDIATRICA.

IL DISPOSITIVO IMPIEGATO E’ LA PLACCA DI BERNKOPF Il full text può essere richiesto all’autore www.studiober.com edber@studiober.com

DR. EDOARDO BERNKOPF VICENZA 36100- Via Garofolino, 1 - Tel. 0444/545509 Fax 0444/543104 PARMA 43100-c/o Studio Dr.ssa V. Broia - Via Petrarca, 3 - Tel. e Fax 0521/236426

ROMA 00100– Via Massaciuccoli, 19 (P.zza Annibaliano) Tel. 06/86213428

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DOPO IL TRATTAMENTO

Indirizzo dell’autore: DR. EDOARDO BERNKOPF VICENZA 36100- Via Garofolino, 1 - Tel. 0444/545509 PARMA 43100-Via Petrarca, 3 - Tel. e Fax 0521/236426 ROMA 00100– Via Massaciuccoli, 19 Tel. 06/86213428 E-mail: edber@studiober.com Sito internet: http.//www.studiober.com