L’Anemia in medicina interna

Dottor Franco BernardiS.O.D.c Ematologia (Direttore prof. A. Bosi)

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CAREGGI

18/07/2011 OSPEDALE NUOVO S. GIOVANNI DI DIO

MEDICINA INTERNA , FUTURO E PROSPETTIVE

DEFINIZIONE

• CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA UN DEFICIT ,PIU’ O MENO RILEVANTE , DELLA EMOGLOBINA ( parametro molto più significativo che non gli eritrociti) : < 13 gr NELL’UOMO. <12 gr NELLA DONNA

LE ANEMIE IN MEDICINA INTERNA

IL CLINICO DEVE AVVIARE GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI DI PRIMO LIVELLO MA, SE FOSSE NECESSARIO RICORRERE ANCHE AD APPROFONDIMENTI DI II LIVELLO

( BOM , ES. CITOGENETICI, IMMUNOFENOTIPICI, MOLECOLARI ETC) DEVE INVIARE IL PZ A CENTRI SPECIALISTICI EMATOLOGICI

Anemia = sintomoAnemia = sintomo

Ricercare le cause

Non accontentarsi di una diagnosi generica di anemia

Ricercare le cause

Non accontentarsi di una diagnosi generica di anemia

05

10152025303540

SIDEROP M. CRON ALTRE

ANEMIE

Cause più frequenti di anemia in M.I.Cause più frequenti di anemia in M.I.

Quali parametri per l’inquadramento diagnostico?

Quali parametri per l’inquadramento diagnostico?

Reticolociti

GR “giovani” con tracce di RNA (reticolo basofilo)

1-2.5%

40.000-80.000/mmc

Reticolociti

GR “giovani” con tracce di RNA (reticolo basofilo)

1-2.5%

40.000-80.000/mmc

MCV

< 80 micron microcitica

80-100 micron normocitica

> 100 micron macrocitica

MCV

< 80 micron microcitica

80-100 micron normocitica

> 100 micron macrocitica

RETICOLOCITI

• N° assoluto reticolociti :%retic. x n° RBC microL

• Ipo : < 25000 Normo : 25 – 100000 Iper :>100000

• NON FARE AFFIDAMENTO SULLA PERCENTUALE !!!

Apparato digerente

Ferro

Apparato digerente

Ferro

Sangue Sangue

Midollo

TfR

Midollo

TfR

GR

GR

Depositi

(midollo osseo, milza, fegato)

Depositi

(midollo osseo, milza, fegato)

Tf sTf s

FerritinaFerritina

FerritinaFerritina

Tf insat

Tf insat

Anemia Anemia

Reticolociti normali o ridotti (ipo-normorigenerativa)

Reticolociti normali o ridotti (ipo-normorigenerativa) Reticolociti aumentati

(iper-rigenerativa)

Reticolociti aumentati (iper-rigenerativa)

MCV < 80

Microcitica

MCV < 80

Microcitica

MCV 80-100

Normocitica

MCV 80-100

Normocitica

MCV > 100

Macrocitica

MCV > 100

Macrocitica

Emorragia Emorragia

Anemia emolitica

Anemia emolitica

Anemia normo-iporigenerativa microciticaAnemia normo-iporigenerativa microcitica

Ferritina ridottaFerritina ridotta

Anemia sideropenicaAnemia sideropenica

Ferritina normale o elevata

Ferritina normale o elevata

Talassemie (assetto Hb)

Talassemie (assetto Hb)

Malattie croniche: S. Mielodisplastiche ,raramente, (esame midollo osseo)

Malattie croniche: S. Mielodisplastiche ,raramente, (esame midollo osseo)

Anemie sideropenicheAnemie sideropeniche

Sideremia

Ferritina

il 49-67%dei p. con sanguinamento occulto non hanno sintomi apparenti a livello digerente (Rockey D. NEJM 1996)

Sideremia

Ferritina

il 49-67%dei p. con sanguinamento occulto non hanno sintomi apparenti a livello digerente (Rockey D. NEJM 1996)

Iper-polimenorree

Gravidanze ravvicinate

Perdite ematiche croniche

Malassorbimento (celiachia!) nell’11.8% dei p. l’anemia è secondaria a celiachia e malassorbim.(Ackermann Z. Am. J. Gastr. 1996)

Iper-polimenorree

Gravidanze ravvicinate

Perdite ematiche croniche

Malassorbimento (celiachia!) nell’11.8% dei p. l’anemia è secondaria a celiachia e malassorbim.(Ackermann Z. Am. J. Gastr. 1996)

Sideropenia: sanguinamento intestinale?

Sideropenia: sanguinamento intestinale?

Clinica, SO fecale

Se SO negativo (bassa sensibilità e specificità) endoscopia comunque necessaria

Clinica, SO fecale

Se SO negativo (bassa sensibilità e specificità) endoscopia comunque necessariaClinica aspecificaClinica aspecifica

Colonscopia

Se negativa: EGDS

Colonscopia

Se negativa: EGDS

Se clinica orienta verso il tratto digestivo alto EGDS

Se negativa: colonscopia

Se clinica orienta verso il tratto digestivo alto EGDS

Se negativa: colonscopia

Se endoscopia negativa e SO positivo possibile sanguinamento dal tenue.

Se endoscopia negativa e SO positivo possibile sanguinamento dal tenue.

SideropeniaSideropenia Celiachia?Celiachia?

IgA anti tTG (anti transglutaminasi tissutale) (+ dosaggio IgA) EMA IgA (antiendomisio), anti gliadina

IgA anti tTG (anti transglutaminasi tissutale) (+ dosaggio IgA) EMA IgA (antiendomisio), anti gliadina

Biopsia digiuno

Biopsia digiuno

CAUSE DI INEFFICACIA DELLA

TERAPIA MARZIALE • Errore nel calcolo di dose e tempi

• Assorbimento inferiore rispetto al previsto

• Sottovalutazione di perdite ematiche

• Errore nella diagnosi

• Coesistenza di processi flogistici cronici misconosciuti

• Scarsa compliance del paziente

Malattie cronicheMalattie croniche

Sideremia

Ferritina N o

Sideremia

Ferritina N o

Malattie infiammatorie o infezioni croniche

Neoplasie (compresi leucemie e linfomi)

Diabete, scompenso cardiaco

Infezioni o flogosi acute

Malattie infiammatorie o infezioni croniche

Neoplasie (compresi leucemie e linfomi)

Diabete, scompenso cardiaco

Infezioni o flogosi acute

ANEMIE DEI DISORDINI CRONICI (infezioni , flogosi, neoplasie)

L’ incapacità di mobilizzare ed utilizzare il ferro dai depositi è

dovuta all’incremento delle citochine infiammatorie (TNF , IL 6, IL 10.)

FISIOPATOLOGIA DELL’ANEMIA DA DISORDINE CRONICO

• SONO STATI INDIVIDUATI DUE GRUPPI: • “RHEUMATOID ARTHRITIS TYPE “ (INIBIZIONE

DELLA MATURAZIONE NELLE FASI AVANZATE DELL’ERITROPOIESI ). SENSIBILE ALL’ERITROPOIETINA

• “CANCER TYPE” (COINVOLGE I PRECURSORI ERITROIDI NELLE FASI PIU’ PRECOCI ) E’ SENSIBILE ALL’ERITROPOIETINA A DOSI PIU’ ELEVATE .

DIAGNOSI DELLA ANEMIA DA DISORDINE CRONICO

• MICROCITICA : I GRUPPO• NORMOCITICA : II GRUPPO

• RIDOTTA SIDEREMIA • SATURAZIONE DELLA TRANSFERRINA

FRA 15 E 20%• FERRITINA SIERICA NORMALE O ALTA • MIDOLLO OSSEO IPOPLASTICO

TRATTAMENTO DELLA ANEMIA DA DISORDINE CRONICO (NEJM 2005)

TRATTAMENTO ANEMIA DI MALATTIA CRONICA

AN. DISORDINE CRONICO CON VERA CARENZA DI FERRO

TRATTAMENTO DELLA MAL. SOTTOSTANTE

SI SI

TRASFUSIONI SI SI

SUPPLEMENT. FERRO

NO SI

EPO SI SI ( IN P. NON RESPONSIVI AL FERRO)

Beta-talassemiaBeta-talassemia

HbA2 ed Hb F >

Sideremia e ferritina: N o >

HbA2 ed Hb F >

Sideremia e ferritina: N o >

Eterozigoti

Anemia lieve-moderata o solo microcitosi Aspettativa di vita: N Importanza diagnosi prenatale Non confondere con a. sideropenica

Eterozigoti

Anemia lieve-moderata o solo microcitosi Aspettativa di vita: N Importanza diagnosi prenatale Non confondere con a. sideropenica

Omozigoti (M. di Cooley) : HbF > 90%

Anemia grave, ittero, calcolosi biliare, fratture ossee, sovraccarico di ferro

Trasfusioni, terapia chelante, trapianto di midollo osseo

Omozigoti (M. di Cooley) : HbF > 90%

Anemia grave, ittero, calcolosi biliare, fratture ossee, sovraccarico di ferro

Trasfusioni, terapia chelante, trapianto di midollo osseo

Anemia normo-iporigenerativa normociticaAnemia normo-iporigenerativa normocitica

An. sideropenica iniziale? Malattie croniche? Endocrinopatie ? Insufficienza renale cronica?

An. sideropenica iniziale? Malattie croniche? Endocrinopatie ? Insufficienza renale cronica?

No esame del midollo osseo

No esame del midollo osseo

Aplasia midollare, infiltrazione neoplastica del midollo (mieloftisi), mielofibrosi, anemie da mielodisplasia

Aplasia midollare, infiltrazione neoplastica del midollo (mieloftisi), mielofibrosi, anemie da mielodisplasia

Anemia normo-iporigenerativa macrocitica

Anemia normo-iporigenerativa macrocitica

Dosaggio vit. B12 e folati sierici Dosaggio vit. B12 e folati sierici

RidottiRidotti

Deficit di vit. B12 Deficit di folati

Deficit di vit. B12 Deficit di folati

Normali o aumentati

Normali o aumentati

Esame midollo osseo: a. mielodisplastica a.aplastica mielofibrosi ecc

Esame midollo osseo: a. mielodisplastica a.aplastica mielofibrosi ecc

IpotiroidismoEpatopatie

IpotiroidismoEpatopatie

Carenza vit. B12:

Carne, pesce, uova, latte e derivati

Riserve organiche cospicue (coprono fabbisogno per 3-4 anni)

Si lega ad una proteina prodotta delle cellule parietali del fondo gastrico (FI)

Assorbita a livello dell’ileo terminale

5% preval in pop gener.

12% nell’anziano

Carenza vit. B12:

Carne, pesce, uova, latte e derivati

Riserve organiche cospicue (coprono fabbisogno per 3-4 anni)

Si lega ad una proteina prodotta delle cellule parietali del fondo gastrico (FI)

Assorbita a livello dell’ileo terminale

5% preval in pop gener.

12% nell’anziano

Cause:

Anemia perniciosa

Gastrectomie,chirurgia bariatrica

Ileite terminale (Crohn)

Sindrome ansa cieca

Resez. /bypass ileale

Insuff. pancreatica

Carenze alimentari (vegetariani, etilisti)

Cause:

Anemia perniciosa

Gastrectomie,chirurgia bariatrica

Ileite terminale (Crohn)

Sindrome ansa cieca

Resez. /bypass ileale

Insuff. pancreatica

Carenze alimentari (vegetariani, etilisti)

Anemia perniciosa

Autoanticorpi contro mucosa gastrica e FI

Associata ad altre malattie autoimmuni (tireopatie)

Sintomi neurologici (perdita sensibilità, perdita della forza, confusione mentale, sindrome paranoide, atassia)

Anemia perniciosa

Autoanticorpi contro mucosa gastrica e FI

Associata ad altre malattie autoimmuni (tireopatie)

Sintomi neurologici (perdita sensibilità, perdita della forza, confusione mentale, sindrome paranoide, atassia)

Carenza acido folico:

Ortaggi a foglia verde, frutta, fegato animale, funghi

Depositi dell’organismo bastano per 4-5 mesi

Distrutto da una lunga cottura dei cibi

Carenza acido folico:

Ortaggi a foglia verde, frutta, fegato animale, funghi

Depositi dell’organismo bastano per 4-5 mesi

Distrutto da una lunga cottura dei cibi

Cause:

Dieta inadeguata (alcolisti, anziani) Ridotto assorbimento (gastrectomia, CO) Aumentato fabbisogno (gravidanza, ipertiroidismo, neoplasie) Antifolici (methotrexato, anticonvulsivanti, cotrimossazolo ecc) Eccessiva perdita con la dialisi

Cause:

Dieta inadeguata (alcolisti, anziani) Ridotto assorbimento (gastrectomia, CO) Aumentato fabbisogno (gravidanza, ipertiroidismo, neoplasie) Antifolici (methotrexato, anticonvulsivanti, cotrimossazolo ecc) Eccessiva perdita con la dialisi

Anemie iper-rigenerativeAnemie iper-rigenerative

Emorragie Emorragie Anemie emoliticheAnemie emolitiche

Anemie emoliticheAnemie emolitiche

Bilirubina indiretta aumentata (indice di emolisi)

Bilirubina indiretta aumentata (indice di emolisi)

Aptoglobina ridotta: proteina epatica che si lega all’emoglobina in caso di emolisi

Aptoglobina ridotta: proteina epatica che si lega all’emoglobina in caso di emolisi

Test Coombs positivo:

anticorpi liberi nel plasma contro i GR (indiretto) o adesi ai GR (diretto)

(anem. emol. Autoimmuni)

Test Coombs positivo:

anticorpi liberi nel plasma contro i GR (indiretto) o adesi ai GR (diretto)

(anem. emol. Autoimmuni)

Esame striscio periferico: emazie frammentate, sferociti, ecc

Esame striscio periferico: emazie frammentate, sferociti, ecc

Anemie emoliticheAnemie emolitiche

Sferocitosi ereditaria, falcemia (emoglobina S), favismo (deficit G6PDH)

Sferocitosi ereditaria, falcemia (emoglobina S), favismo (deficit G6PDH)

Anemie emolitiche autoimmuni: Idiopatiche (50%), virus o micoplasma, farmaci (metildopa, fludarabina), collagenopatie, linfomi

Anemie emolitiche autoimmuni: Idiopatiche (50%), virus o micoplasma, farmaci (metildopa, fludarabina), collagenopatie, linfomi

Traumi: protesi aortiche, frantumazione dei GR al passaggio attraverso le arteriole (ipertensione grave)

Traumi: protesi aortiche, frantumazione dei GR al passaggio attraverso le arteriole (ipertensione grave)

IpersplenismoIpersplenismo

Anemie sideropeniche: terapia (ma prima la diagnosi!!)Anemie sideropeniche: terapia (ma prima la diagnosi!!)

Sali di ferro per os

Per almeno 6 mesi (ferritina > 50 ng/dL nella donna e 100 ng/dL nell’uomo)

Sali di ferro per os

Per almeno 6 mesi (ferritina > 50 ng/dL nella donna e 100 ng/dL nell’uomo)

Effetti gastrointestinali frequenti (ridurre dosi, somministraz. durante i pasti, sciroppi)

Effetti gastrointestinali frequenti (ridurre dosi, somministraz. durante i pasti, sciroppi)

Per via ev: in caso di malassorbimento o intolleranza alla terapia orale; in ambiente ospedaliero (reazioni anafilattiche)

Per via ev: in caso di malassorbimento o intolleranza alla terapia orale; in ambiente ospedaliero (reazioni anafilattiche)

Anemie sideropeniche da cause ginecologiche (iper-polimenorree, gravidanze ravvicinate e allattamento)

Anemie sideropeniche da cause ginecologiche (iper-polimenorree, gravidanze ravvicinate e allattamento)

Può essere ragionevole non procedere oltre nell’iter diagnostico e iniziare subito terapia marziale

Può essere ragionevole non procedere oltre nell’iter diagnostico e iniziare subito terapia marziale

La terapia marziale va associata a eventuali interventi ginecologici (contraccettivi orali, isterectomia ecc)

La terapia marziale va associata a eventuali interventi ginecologici (contraccettivi orali, isterectomia ecc)

Carenza di vitamina B12 o folatiCarenza di vitamina B12 o folati

Vitamina B12:

100 mcg/die IM per le prime settimane

Poi 100 mcg IM settimana per un mese

Infine: 100 mcg/die per os

(Preparati commerciali super-dosati!)

Vitamina B12:

100 mcg/die IM per le prime settimane

Poi 100 mcg IM settimana per un mese

Infine: 100 mcg/die per os

(Preparati commerciali super-dosati!)

Acido folico

1-5 mg/die os

Acido folico

1-5 mg/die os

In caso di carenza di vit. B12 la somministrazione di folati corregge il quadro ematologico ma non quello neurologico!!

In caso di carenza di vit. B12 la somministrazione di folati corregge il quadro ematologico ma non quello neurologico!!

Grazie per l’ascolto