L’insonnia in età evolutiva€¦ · 6.disturbi del movimento in sonno; 7.varianti fisiologiche,...

224 Medico e Bambino 4/2015

Idisturbi del sonno in età pediatricacostituiscono uno dei più frequenti

motivi di consultazione per il pediatra.Tali disturbi possono costituire un’en-tità primaria oppure essere associati aun disturbo organico (ad esempioasma, obesità) o psichiatrico (disturboda deficit di attenzione/iperattività, di-sturbi d’ansia o dell’umore). La pre-sentazione clinica è variabile e molte-plice: nella prima infanzia predomina-no le problematiche legate alle diffi-coltà di addormentamento e ai risveglifrequenti, le parasonnie (ad esempiopavor notturno o risvegli confusionali)o i disturbi respiratori del sonno (adesempio sindrome delle apnee ostrut-tive), mentre nelle età successive pos-sono comparire con maggiore fre-quenza disturbi legati alla scarsa igienedel sonno, disturbi del ritmo circadianoe disturbi del movimento correlati alsonno (ad esempio sindrome dellegambe senza riposo) (Tabella I).

L’attuale classificazione dei disturbidel sonno ICSD31 suddivide i disturbidel sonno in sette categorie: 1. insonnia; 2. disturbi respiratori del sonno; 3. ipersonnie di origine centrale; 4. disturbi del ritmo circadiano; 5. parasonnie; 6. disturbi del movimento in sonno; 7. varianti fisiologiche, sintomi isolati e

problemi irrisolti.

L’ICSD3 ha uniformato i criteri dia-gnostici per bambino e adulto, pur ri-conoscendo delle entità nosologichespecifiche dell’età evolutiva; in parti-colare, vengono forniti criteri età-spe-cifici per la diagnosi dell’insonnia cro-nica, delle parasonnie NREM, dei di-sturbi del movimento legati al sonno edei disturbi respiratori del sonno (rus-samento; sindrome da aumentate re-

sistenze delle alte vie aeree-UARS;sindrome delle apnee ostruttive nelsonno-OSAS; sindrome da ipoventila-zione centrale congenita-CCHS; sin-drome della morte improvvisa del lat-tante-SIDS; eventi apparentementepericolosi per la vita-ALTE).

Molti dei disturbi del sonno sonoetà-dipendenti e alcuni si presentanocon maggiore frequenza in alcuni pe-

L’insonnia in età evolutivaOLIVIERO BRUNI1, MARCO ANGRIMAN2

1Dipartimento dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Università Sapienza, Roma2Servizio di Neurologia e Neuroriabilitazione per l’età evolutiva, Ospedale Centrale di Bolzano

Il sonno “disturbato” è un problema che viene riportato all’attenzione del pediatra con una certa frequenza e i da-ti della letteratura confermerebbero l’alta prevalenza dell’insonnia nella popolazione pediatrica. L’articolo ci aiutaa capire il limite tra quello che è normale e quello che è patologico, la possibile condivisione di un percorso di dia-gnosi, le possibilità per una corretta gestione del problema, non sempre facile.

INSOMNIA IN CHILDREN(Medico e Bambino 2015;34:224-233)

Key wordsInsomnia, Children, Non-drug therapy, Drug therapy

SummaryThe aim of the present work is to summarize recent advances in the field of clinical pae-diatric sleep medicine and to give tools for clinical assessment and treatment of paedia-tric insomnia. Bedtime problems and night awakenings are common cause of paediatricconsultation and have an impact on quality of life of both child and family. Epidemiology,pathophysiology, clinical evaluation, sequelae, and treatment are described. Clinicaltools for assessment and behavioural and pharmacological treatment are presented.

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PRINCIPALI DISTURBI DEL SONNO NELLE VARIE ETÀ PEDIATRICHE

Età Disturbo0-3 anni Insonnia comportamentale, movimenti ritmici del sonno3-6 anni Parasonnie, disturbi respiratori in sonno6-12 anni Parasonnie, paure all’addormentamento, disturbi del movimento in sonno>12 anni Cattiva igiene del sonno, disturbi del ritmo circadiano

Tabella I

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Medico e Bambino 4/2015 225

L’insonnia in età evolutiva

riodi dello sviluppo (Tabella II). I di-sturbi del sonno, che si manifestanocome difficoltà di addormentamentoe risvegli notturni, nei primi tre annidi vita affliggono circa il 30% dei bam-bini e delle loro famiglie2.

La prevalenza sembra essere au-mentata negli ultimi 20-30 anni, poi-ché le nuove abitudini sociali hannodeterminato una discrepanza fraquello che dovrebbe essere il ritmosonno-veglia naturale del bambino ele esigenze sociali stesse3. Questi di-sturbi possono avere effetti negativisullo sviluppo cognitivo, sulla regola-zione dell’umore, sull’attenzione, sulcomportamento e sulla qualità dellavita in generale4. Non va inoltre tra-scurata la ricaduta della privazione disonno sulla qualità di vita familiare esulle prestazioni lavorative dei geni-tori (Tabella III)5-10.

In questo ar ticolo vengono de-scritte le caratterisiche dell’insonniain età pediatrica al fine di fornire alpediatra gli strumenti per un correttoapproccio diagnostico e terapeutico.

L’INSONNIA IN ETÀ PEDIATRICA

La valutazione del bambino con in-sonnia deve comprendere un esameobiettivo, un esame dello sviluppo psi-comotorio e delle modalità di intera-zione genitore/bambino (in quantofrequentemente le difficoltà di addor-mentamento e i risvegli notturni sonoassociati a una errata gestione, da par-te dei genitori, del momento di transi-zione veglia-sonno e dei risvegli), conparticolare riferimento alla percezio-ne genitoriale del disturbo, e all’inter-ferenza di questo con la vita familiaree di coppia. La raccolta delle informa-zioni sulle caratteristiche del disturbo(cronicità, gravità, frequenza settima-nale ecc.) e sull’impatto che questo hasulla qualità della vita sia del bambinoche dell’intero entourage familiare èestremamente importante perché puògià permettere di orientarci verso ladiagnosi e la terapia più appropriata.

Va sempre richiesta una certa pre-cisione nella quantificazione dei tempidi addormentamento e del numero edurata dei risvegli. La Tabella IV ri-

porta uno schema su come svolgereun’accurata anamesi dell’insonnia delbambino. È estremamente importanteche si instauri un corretto rapportofra pediatra e genitori al fine di per-

mettere che l’iniziale descrizione deldisturbo, in genere confusa e relativaalle “notti peggiori”, venga ricondottasu un piano il più possibile oggettivoformulando domande precise che aiu-

CONSEGUENZE DELL’INSONNIA IN ETÀ PEDIATRICA

Disturbi del comportamento- Iperattività (ADHD): ↑ problemi scolastici =↑ aggressività, bullismo

Disturbi di apprendimento5

Disattenzione➞ incidenti6

Obesità- 4,2% aumento rischio nei cattivi dormitori7- 58-92% aumento rischio se deprivazione di sonno7

Salute dei genitori- Scarsa salute fisica e mentale8

- Depressione materna9

Abuso al bambino, infanticidio (?)Abuso di sostanze

- In adolescenza abuso di alcol, Cannabis e altre droghe, depressione, intenzioni suicidarie10

PRINCIPALI DISTURBI DEL SONNO SECONDO L’ICSD3 E RELATIVE FREQUENZE NELLA POPOLAZIONE PEDIATRICA

Disturbo PrevalenzaInsonnia 20-30%Disturbi respiratori del sonno 2-3 %Ipersonnie 0,01-0,20%Disturbi del ritmo circadiano 7%Parasonnie 25%Disturbi del movimento legati al sonno 1-2%

Tabella II

Tabella III

Tabella IV

ANAMNESI DELL’INSONNIA IN ETÀ PEDIATRICA

Pattern di sonno nelle 24 ore e nella settimanaGravidanza, parto, periodo perinatale, allattamento, malattie (allergie), ospedalizzazioni Evoluzione del sonno dalla nascita al momento della visitaComportamento del bambino e dei genitori all’addormentamento; eventuali associazionicon il sonnoMomento e modalità di insorgenza e di presentazione dei risvegliComportamento di bambino e genitori durante i risvegli notturni Risveglio mattutino (es. difficoltà a svegliarsi, si sveglia da solo o viene svegliato, umore al risveglio)Tolleranza del disturbo da parte dei genitoriTrattamenti effettuati e relativa efficacia Familiarità per disturbi del sonno, disturbi psichiatrici e/o neurologici, apnee/russamento,anemia da carenza marziale, eventi stressanti ecc.Esame obiettivo: generale; neurologico; del naso, faccia, laringe e orecchioEsami ematochimici, prove allergologiche, visita ORL, esame urine (su specifica indicazione)Videoregistrazione del disturbo da parte dei genitori per eventi motori di incerta natura



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tino a costruire un percorso terapeuti-co condiviso fra il pediatra e ambeduei genitori11.

È fondamentale la creazione di unrapporto di fiducia, esplicitare che ilpercorso terapeutico potrebbe esserelungo e che la risoluzione del proble-ma non sarà immediata e infine ci de-ve essere un contatto frequente fragenitori e pediatra per monitorarel’andamento del disturbo.

METODICHE DI INDAGINE

Oltre all’anamnesi specifica è estre-memente importante comprenderequanto i genitori siano accurati nelladescrizione del disturbo (il genitoretende sempre a raccontare “le nottipeggiori”) e quanto l’insonnia del bam-bino abbia impatto sulla qualità dellavita dei genitori e del bambino stesso.Alcune domande tipo possono essereutili per capire questo problema (Box1). Ci si può avvalere anche di stru-menti sia soggettivi che oggettivi perdefinire meglio l’insonnia del bambino.

Diari/Questionari/IntervisteChiunque opera in campo pediatri-

co si trova naturalmente a chiedere aigenitori informazioni sul ritmo circa-diano del bambino e in particolare sul-le ore e sulla quantità del sonno. Que-sto può già rappresentare, se fatto se-

condo un corretto approccio metodo-logico, una delle modalità di studio delsonno più semplici e accurate in etàevolutiva.

Esistono in letteratura diverse ver-sioni di questionari e/o diari del son-no, ma sono pochi quelli standardizza-ti e validati (come ad esempio la scalaper i disturbi del sonno SDSC-Sleep Di-sturbance Scale for Children12).

Per rendere più oggettiva la raccoltadi queste informazioni, è possibile uti-lizzare un questionario o un diario ouna intervista strutturata: • il diario permette una ricostruzione

grafica del ritmo sonno-veglia; • il questionario indaga su abitudini o

disturbi in un determinato periodotemporale;

• l’intervista strutturata permette dicontrollare le informazioni ricevute.

È preferibile associare al questiona-rio sul sonno un diario che riguardinon solo il sonno ma le intere 24 ore eche ricopra un periodo di almeno 2 set-timane.

ActigrafiaSi tratta di un’indagine relativamen-

te semplice e poco costosa per valutareil ritmo sonno-veglia, mediante il mo-nitoraggio del movimento da parte diuno strumento delle dimensioni di unorologio, posizionato al polso o a un ar-to inferiore.

Trova indicazione nei disturbi delritmo circadiano e nell’insonnia.

PolisonnografiaLa polisonnografia (PSG) è una tec-

nica di registrazione in cui, oltre al-l’EEG, vengono registrate altre varia-bili poligrafiche necessarie per l’analisidell’organizzazione del sonno. Una re-gistrazione standard dovrebbe preve-dere almeno tre canali EEG, due ocu-logrammi e un EMG sottomentoniero.Nelle PSG standard vengono utilizzatisolitamente da 10 a 16 canali di regi-strazione variamente distribuiti: adesempio si possono analizzare i movi-menti respiratori, il flusso aereo, la sa-turazione di ossigeno, l’elettrocardio-gramma, per la valutazione dei disturbirespiratori in sonno; oppure si posso-no monitorizzare altri gruppi muscola-ri per l’analisi dei movimenti periodicinel sonno o per diagnosticare le diver-se forme di mioclono ecc.

La sua utilizzazione in età pediatricapuò essere utile in quei casi in cui è dif-ficile il riconoscimento immediato del-l’evento critico, specie se questo è dibrevissima durata, nei casi di crisi psi-cogene, di crisi auto-indotte, nelle mani-festazioni parossistiche non-epilettiche,nelle parasonnie in caso di diagnosi dif-ferenziale con eventi epilettici.

ASPETTI CLINICI DELL’INSONNIA

I dati sulla prevalenza dell’insonniavariano a seconda delle diverse età:nei primi due anni è intorno al 20-30%e dai 3 anni in poi rimane costante in-torno al 15%, tenendo presente che ladefinizione di insonnia è diversa a se-conda degli studi pubblicati2.

La distribuzione dei risvegli nottur-ni varia con l’età: nei primi sei mesi siconcentrano in 1 o 2 picchi notturni,mentre dopo il sesto mese la distribu-zione è polimodale con andamento ci-clico ogni 90-120 minuti e segue unpattern simile alla ricorrenza del son-no REM dell’adulto. L’insorgenza deirisvegli avviene prevalentemente inREM; mentre il loro numero diminui-sce con l’età parallelamente all’au-mento della durata degli episodi disonno, la loro durata rimane stabile.

Box 1 - ALCUNE DOMANDE TIPO PER I GENITORI

1. Come fate a riconoscere che il bambino è sveglio?Durante il REM molti bambini si lamentano e si muovono; alcuni genitori pensano che il bambino sia sveglio e intervengono.

2. Date da mangiare o da bere al bambino quando si sveglia la notte?In linea di massima il pasto notturno viene naturalmente abbandonato intorno ai 6 mesi e conseguentemente le poppate notturne. Alcuni bambini tuttavia continuano a richiedere il seno a ogni risveglio. Non è verosimile che in casi di risvegli frequentiogni risveglio debba corrispondere a un pasto.

3. Vi siete mai separati dal bambino? Quando ve ne separate, pensate a lui tutto il tempo?Utile per comprendere l’ansia di separazione da parte dei genitori.

4. Credete che il bambino abbia il controllo della situazione? È lui che comanda?Per valutare l’accettazione da parte dei genitori delle autonomie del bambino.

5. Avete la sensazione che il bambino abbia altri problemi oltre al sonno?6. Quanto è grande per voi questo problema del sonno?

Il disturbo del sonno può essere il segno di un più profondo problema psicologico o medico.

7. Quanto vi disturba l’insonnia del bambino?L’assenza di motivazione può far fallire la terapia.




Dal punto di vista eziologico mol-teplici fattori possono essere implica-ti, da cause organiche a problemi psi-cosociali, a patologie della relazionegenitore-bambino.

Esistono alcuni fattori che sono as-sociati all’insonnia in età pediatrica: • ordine di nascita: alcuni studi ripor-

tano una maggiore frequenza di in-sonnia nei primogeniti e nei figliunici13;

• fattori genetici: gli studi sui gemelli esulla familiarità hanno dimostratouna forte influenza genetica nell’in-sonnia14,15;

• temperamento: sono state riscontra-te correlazioni fra caratteristichetemperamentali (bassa soglia sen-soriale) e risvegli16; la durata totaledi sonno è negativamente correlatacon le dimensioni temperamentaliquali umore, adattabilità, ritmicità eapproccio;

• psicopatologia e/o depressione ma-terna: può essere alla base di una in-sonnia del bambino: il 38% delle ma-dri di cattivi dormitori ha sintominevrotici e/o depressivi, l’85% sen-timenti ambivalenti nei confronti delbambino; inoltre nei bambini con in-sonnia il 100% delle madri ha un at-taccamento insicuro contro il 56%dei normali9;

• comportamento durante i risvegli: latendenza ad accorrere subito e aprendere in braccio il bambino siaall’addormentamento che durante irisvegli è associata a un maggior nu-mero di risvegli e alla persistenzadell’insonnia17;

• modalità di alimentazione: i risveglinotturni a 6 e a 12 mesi sono più fre-quenti nei bambini allattati al seno:52% contro 20% di quelli allattati ar-tificialmente (verosimilmente lega-to all’allattamento a domanda, più ti-pico nei bambini allattati al seno)18;

• cosleeping o condivisione del letto coni genitori: il cosleeping è spesso as-sociato con l’insonnia ma è difficilestabilire se sia la causa o se sia la ri-sposta dei genitori a un sonno diffi-cile; l’evidenza che i disturbi di son-no continuano anche se viene prati-cato il cosleeping indica che sicura-mente non è il modo per risolvere ilproblema del sonno19.

1. Disturbo di inizio del sonno per associazione

In questa condizione il bambino ap-prende ad addormentarsi in cer tecondizioni (oggetti o circostanze) edeve ripristinare le stesse condizioniper potersi riaddormentare dopo unrisveglio notturno. L’insonnia quindicompare se non si presentano certecondizioni.

Questi bambini hanno risvegli innumero normale per età, ma sono in-capaci di riaddormentarsi da soli sen-za le abituali associazioni con il son-no. Questo disturbo è molto frequen-te al di sotto dell’anno di età e tende ascomparire intorno ai 3-4 anni.

Sul piano clinico tale disturbo è de-finito da un aumento della latenza delsonno + almeno 2-3 risvegli di duratafra 5’ e 10’ o superiore con occorrenzaalmeno di 5 notti/settimana. La mani-festazione più rilevante è la difficoltàdi riaddormentamento senza le condi-zioni iniziali, per cui il risveglio tendead essere molto prolungato. La poli-sonnografia è normale, se le associa-zioni necessarie sono presenti.

La diagnosi dif ferenziale rispettoad altri tipi di insonnia viene confer-mata dal rapido riaddormentamento,una volta ristabilite le condizioni ini-ziali.

L’approccio terapeutico prevede l’e-liminazione graduale delle associazio-ni errate con metodiche comporta-mentali quali l’estinzione graduale.

2. Disturbo da inadeguata definizionedel limite

È un disturbo dell’età prescolare escolare, caratterizzato da una difficoltàda parte dei genitori a stabilire delleregole al momento dell’addormenta-mento e a farle rispettare con conse-guente rifiuto da parte del bambino diandare a letto a un orario determinatoo di rimanerci per tutta la notte.

I genitori spesso riferiscono che ibambini si rifiutano di andare a dormi-re all’ora stabilita, spesso si alzano dalletto, chiedono da bere o il racconto diuna storia o cercano altre scuse per ri-mandare l’orario di addormentamento.I genitori acconsentono alle richieste eraramente riescono a porre dei limiti aquesto comportamento.

L’episodio di sonno principale è ri-dotto di almeno 1-2 ore con 3-5 episodinotturni di rifiuto, richiamo o uscitadalla stanza. Una volta che il sonno èiniziato, è normale per qualità e durata.

Il quadro polisonnografico è norma-le. È talvolta difficile da differenziare ri-spetto ad altre insonnie, perché le ma-nifestazioni cliniche sono simili anchein bambini con fase di addormenta-mento ritardata o con paure notturne.

Vista la natura del disturbo, è im-portante analizzare le modalità di rap-porto fra genitori e bambino. È neces-sario dare consigli ai genitori e aiutar-li nel mantenere un atteggiamento ri-gido nei confronti del bambino e neldare delle regole in maniera più as-sertiva.

È importante che i genitori non ce-dano a qualsiasi pretesto che il bambi-no pone per evitare di andare a letto enon devono permettergli di andare adormire più tardi degli orari stabiliti.

La terapia consiste nell’utilizzo didiverse tecniche comportamentali co-me il rinforzo positivo e in casi moltoselezionati si può utilizzare un ipnoin-duttore (benzodiazepinico o antista-minico), allo scopo di aiutare tempo-raneamente i genitori nell’applicare letecniche comportamentali o nel man-tenere l’atteggiamento coerente ne-cessario per il consolidamento dellestrategie comportamentali applicate.

I quadri descritti finora definisconol’insonnia con le caratteristiche diespressione tipiche delle prime etàdella vita; nelle fasi successive dell’etàevolutiva, quali l’età scolare e il perio-do adolescenziale, le caratteristichecliniche di questo disturbo del sonnosi modificano. In particolare, visti laloro prevalenza e il loro intrinseco le-game con lo sviluppo socio-culturaledell’età moderna, riteniamo importan-te descrivere i due quadri clinici del-l’insonnia da inadeguata igiene delsonno e dellla sindrome da fase disonno posticipata, con cui il pediatrasi troverà a confrontarsi in misurasempre maggiore.

3. Insonnia da inadeguata igiene del sonno in età adolescenziale

In età adolescenziale l’insonnia as-sume caratteristiche differenti in rela-



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zione al cambiamento di abitudini so-ciali (con tendenza ad andare a dormi-re più tardi), associato all’aumento fi-siologico della sonnolenza.

Si possono orientativamente elen-care alcuni criteri per definire una cat-tiva igiene del sonno: orario di addor-mentamento dopo le 23.00; ora di ri-sveglio dopo le 8.00; sonnellini diurni;schemi irregolari di sonno (orario diaddormentamento e di risveglio chevariano di più di un’ora nei giorni discuola); bere sostanze eccitanti neltardo pomeriggio o la sera.

Le modificazioni che avvengononell’ambito sociale, l’utilizzo di appa-recchi elettronici (smartphone, PC,tablet), le pressioni scolastiche e fami-liari, le pulsioni sessuali, l’appartenen-za a un gruppo, il consumo di sostan-ze eccitanti o di droghe, comportanoprofondi mutamenti delle abitudini siadiurne che notturne.

In maniera particolare, la presenzanella stanza di apparecchi televisivi edelettronici è risultata correlata a unaumento della latenza di addormenta-mento, riduzione della durata totale disonno, resistenza all’addormentamen-to, maggiore utilizzo di bevande sti-molanti20. L’insonnia in questo caso èquindi strettamente legata a una catti-va igiene del sonno, che può compor-tare diversi problemi tra cui inversio-ne del ritmo sonno-veglia, eccessivasonnolenza o iperattività, deprivazionedi sonno, problemi a scuola e dif fi-coltà di rapporto con i coetanei.

Va tenuto presente che in alcunicasi il disturbo del sonno in adole-scenza può anche essere la spia diuna patologia psichiatrica grave co-me una depressione maggiore o unaschizofrenia.

La terapia consiste essenzialmentenel seguire i principi di igiene del son-no, modificare le abitudini errate conun programma comportamentale edeventualmente somministrare la mela-tonina a bassa posologia21.

4. Sindrome da fase di sonno posticipata

Consiste in uno slittamento versole ore notturne del normale orario diaddormentamento nella direzione delritmo endogeno del pacemaker21. La

fase di sonno ritardata si accompagnaa un addormentamento tardivo e a unorario di risveglio ritardato fino al pri-mo pomeriggio (è difficile far abituareil paziente a un’anticipazione dell’ora-rio di addormentamento).

È un disturbo comune ed è unadelle cause più frequenti di insonniainiziale a tutte le età, sebbene sia diffi-cile da differenziare da altri disturbidell’addormentamento.

Il momento di andare a letto è indi-pendente dall’orario di addormenta-mento; infatti, i conflitti si instauranoproprio perché il ragazzo si rifiuta diandare a dormire all’orario stabilito,ha difficoltà a svegliarsi la mattina perandare a scuola e presenta difficoltàdi apprendimento a causa della sonno-lenza diurna.

A volte si instaurano problemi com-portamentali quali iperattività e ag-gressività. Una volta addormentati,solitamente non si risvegliano durantela notte, presentano una struttura delsonno normale, e il tempo totale disonno è normale (se non viene sve-gliato al mattino).

Questi bambini tendono a esseredeprivati di sonno, soprattutto duran-te la settimana e il conseguente com-penso per un risveglio anticipato eperdita di sonno, si ottiene con i son-

nellini diurni, mentre dovrebbe avve-nire con un addormentamento antici-pato; tutto ciò mantiene lo slittamentodi fase, anziché risolverlo. Inoltre, du-rante i fine settimana, è permesso alragazzo di dormire a suo piacimento,per recuperare il sonno perduto, equesto contribuisce a mantenere senon addirittura a posticipare l’ora diaddormentamento (Figura 1).

È necessario fare compilare un dia-rio del sonno per 2-3 settimane, o ap-plicare un attigrafo; la polisonnografiarivela la normalità del sonno se ven-gono rispettati gli orari abituali delbambino.

PRINCIPI DI TERAPIA DELL’INSONNIA

L’approccio iniziale all’insonnia delbambino deve procedere attraversopassaggi progressivi: • trattare le cause organiche sotto-

stanti, se presenti; • applicare i principi di igiene del son-

no; • utilizzare interventi comportamen-

tali; • usare sedativi e/o ipnotici sempre in

associazione con il trattamento com-portamentale e possibilmente a bre-ve termine.

Figura 1. Circolo vizioso dell’insonnia in adolescenza.




Per prima cosa ci si deve assicuraredi dare alcune informazioni di base chesono spesso trascurate o ignorate daigenitori (Tabella V). Successivamentesi attuereanno le tecniche comporta-mentali e infine, o in associazione, laterapia farmacologica.

Tecniche comportamentaliDopo i 6 mesi di vita, in seguito a un

accurato iter diagnostico, si può pen-sare a un trattamento specifico. Diver-si studi hanno dimostrato che l’utilizzodi tecniche comportamentali nel trat-tamento dell’insonnia della prima e se-conda infanzia è efficace nel 50-80% deicasi, determinando una risoluzione deisintomi notturni ma anche benefici nelfunzionamento diurno e sul benesserefamiliare2,17.

Gli interventi comportamentali sonorappresentati principalmente da:• estinzione standard: consiste nella ri-

mozione di ogni risposta di rinforzodi comportamenti errati del bambinotramite una breve routine al bedtimecon il minimo di interazione recipro-ca, il non intervento quando piange, ilriportarlo a letto e farlo riaddormen-tare con le stesse modalità se si sve-glia e si alza. Questo approccio, sepur rapido, può essere frustrante peri genitori e per lo stesso bambino. Ilrischio è che il metodo venga inter-rotto ed esiti in un ulteriore rinforzodel disturbo;

• estinzione graduale: consiste nel cer-care di ottenere il comportamento

desiderato tramite piccole conquistesuccessive, come ritardare (o antici-pare) gradualmente l’orario di ad-dormentamento, oppure abituare ilbambino alla progressiva distanzadai genitori al momento di andare aletto. Questo metodo ha dei tempi diapplicazione lunghi e c’è il rischioche i genitori non riescano ad appli-carlo in modo costante;

• apprendimento discriminato: consistenello stabilire una routine fissa al-l’addormentamento in modo tale cheil bambino impari ad associare l’ad-dormentamento con determinatieventi che si ripetono stabilmenteogni giorno (ad esempio leggere unafavola, tenere un giocattolo), in mo-do che il “mezzo” di addormenta-mento non siano più i genitori;

• rinforzo positivo: si utilizza nei bam-bini di almeno 3 anni, con cui è pos-sibile interagire verbalmente; le indi-cazioni principali sono rappresentatedalla resistenza all’addormentamen-to, le paure all’addormentamento e ilcosleeping. Consiste nel patteggiareun particolare premio, che sarà con-cesso al bambino se eseguirà il com-portamento desiderato (es. “se que-sta notte riesci ad addormentarti dasolo, domani mattina comperiamo ilregalo che desideri”). Si parla con ilbambino promettendo un regalo seper una notte si addormenta da solo onon viene nel letto dei genitori se sisveglia. Si va al negozio a vedere il re-galo insieme al bambino e si dice che

si comprerà solo se quella notte dor-mirà da solo o non si alzerà dal letto.Al momento di andare a letto si ricor-da il regalo e quindi si lascia il bam-bino nella stanza. Se il bambino dor-me da solo, si va a comperare il rega-lo, altrimenti no. Si fa quindi un altroaccordo con il bambino su un altroregalo se per due notti dorme nel suoletto, promettendo un altro regalocon la stessa procedura descritta pri-ma. E così via ripetendo fino a 4 notticonsecutive, in genere dopo la quartanotte non c’è più necessità di rinforzie il sonno si stabilizza. È importanteche il rinforzo sia dato esplicitando larichiesta in positivo (ovvero che saràpremiato se compirà un determinataazione desiderata) piuttosto che innegativo (che non sarà premiato secompirà una azione indesiderata);

• risvegli programmati: consiste nel va-lutare inizialmente gli orari dei ri-svegli spontanei del bambino eistruire i genitori a svegliare il bam-bino poco prima (es. 15 minuti pri-ma) di quelli che dovrebbero esserei risvegli spontanei del bambino. Poisi rimette il bambino a dormire. Laprocedura viene seguita con incre-menti progressivi tra i risvegli indot-ti, portando a periodi di sonno stabi-le più lunghi. Questo metodo è tutta-via poco applicato per la scarsa com-pliance dei genitori;

• good morning light: è una strategiamolto semplice che consiste nel col-legare una lucetta notturna a un ti-mer, la luce si accende, ad esempioalle 6 del mattino. Il bambino è invi-tato, semmai si svegliasse, ad atten-dere che la lucetta si accenda primadi recarsi al letto dei genitori, magaripromettendo un premio al mattino serispetta la regola;

• educazione preventiva: i programmidi informazione e prevenzione pos-sono prevenire lo sviluppo di disturbidel sonno. Sono disponibili oggi di-versi siti internet che si occupano diquesti problemi con numerosi forumdedicati, ma non sempre si può rile-vare una corretta informazione e ciòche è stato utile per un bambino po-trebbe non essere utile per un altro.Questo approccio fornisce una guidapreventiva per favorire corrette abi-

COME AIUTARE IL BAMBINO A DORMIRE MEGLIO

Mettete il bambino nella culla o nel lettino ancora sveglioDategli un oggetto per addormentarsiSeguite degli orari regolari durante il giornoCercate di instaurare un rituale per l’addormantamentoSeparate bene le attività che fa di giorno da quelle che fa di sera o di notteInsegnategli che la notte è fatta per dormireScegliete insieme le cose da fare prima di andare a dormire (es. quale pigiama, quale canzoncina ecc.)Ricordate al bambino con un certo anticipo quando arriva l’ora di andare a dormireDurante i pasti notturni, interagite il meno possibile con il bambinoIncoraggiate il bambino ad addormentarsi da soloMantenere ritmi e orari regolariEvitate di addormentare il bambino in braccio o al seno/biberonEvitate di farlo stancare pensando che si addormenti più facilmente

Tabella V



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tudini di sonno in bambini piccoli.Consiste nel dare informazioni ri-spetto al sonno, agli orari di sonnonotturni e diurni, l’attuazione di unaroutine al momento di andare a dor-mire, riducendo al minimo l’intera-zione dei genitori durante i risvegliper diminuire la probabilità di svilup-pare associazioni negative con il son-no. Studi recenti hanno dimostratoche un intervento di psicoeducazio-ne basato su internet ha determina-to una riduzione dei risvegli e una piùlunga durata del sonno con effetti an-che a lungo termine. Tali strategie dieducazione/prevenzione sono unmodo efficace anche per fornire unintervento su larga scala22.

Non esiste una tecnica specifica perl’insonnia; si possono usare più tecni-che che vanno adattate alla coppia ge-nitore-bambino. Uno schema generaledi rieducazione al sonno è riportato nelBox 2 e nella Tabella VI.

Come sottolineato da Tortorella23,allo stato attuale non ci sono evidenzesufficienti per promuovere i protocollicomportamentali e in particolare nonci sono studi sull’efficacia a lungo ter-mine. Le tecniche comportamentalivanno applicate al contesto psicologi-co e familiare del bambino, alle carat-teristiche temperamentali del bambinoe a quelle di personalità della madree/o del padre per ridurre le possibilitàdi fallimento della terapia.

Non è da escludere il ricorso a stra-tegie più confortevoli e supportate daevidenze psicobiologiche (conforto fi-sico, cosleeping, routine condivise almomento dell’addormentamento) inmodo che la coppia genitoriale possavalutare quella che meglio si adatta alloro caso23.

Terapia della fase di sonno posticipataSe lo slittamento dell’orario di ad-

dormentamento è inferiore a 3 ore, iltrattamento cronoterapico consiste inuna anticipazione lenta e progressivadella fase attraverso le seguenti tappe:• lasciare invariato l’orario di addor-

mentamento (si evitano le tensionirispetto all’addormentamento), perun paio di giorni;

• anticipare l’ora del risveglio mattutino

di 15 minuti al giorno, mantenendo co-stante l’orario endogeno dell’orario diaddormentamento per alcuni giorni;

• in seguito anticipare di 15 minuti algiorno l’orario di addormentamento;

• mantenere costante l’orario di ad-

Box 2 - SCHEMA DI RIEDUCAZIONE AL SONNO

1. Creare un rituale all’addormentamento (es. salutare tutti i giochi, raccontare una favola, cantare la ninna-nanna ecc.) perché il bambino associ una condizione piacevole all’inizio del sonno.

2. Il bambino va messo nel letto solo con pochi oggetti familiari che possono tranquillizzarlo durante i risvegli notturni (evitare oggetti tipo peluche che possono essere pericolosi).

3. Stare con il bambino fino a quando è tranquillo; dite una frase che dovrà essere sempre la stessa, ad esempio: “Mamma ti vuole bene, ma da adesso tu imparerai a dormire da solo insieme ai tuoi giochi”.

4. Quindi lasciare la stanza, spiegando al bambino dove si va e perché (es. la mamma va in cucina a bere un po’ d’acqua e torna subito).

5. Mentre siete fuori dalla stanza (e ogni volta che uscirete nelle fasi successive) parlate al bambino anche da lontano rassicurandolo che state tornando.

6. Se incomincia a piangere, lasciarlo piangere per un breve periodo (5-10 secondi) prima di intervenire.

7. Andare a rassicurare il bambino lasciandolo nel suo letto (se piange, prendetelo inbraccio e calmatelo, ma cercate poi di rimetterlo nel letto). Rimanete nella sua stanzafino a quando si tranquillizza, interagite il meno possibile con lui.

8. Lasciare di nuovo la stanza, spiegando ancora al bambino dove si va e perché (es. la mamma va in bagno e torna subito). Questa volta l’intervallo dovrà essere un pochino più lungo (20-30 secondi).

9. Se incomincia di nuovo a piangere, ritornare in stanza; rassicurare il bambino prendendolo in braccio o lasciandolo nel suo letto. Rimettetelo nel letto e rimanete nella sua stanza fino a quando si tranquillizza, interagite il meno possibile con lui.

10. Uscire dalla stanza con un’altra scusa e aspettare più a lungo (40-50 secondi) primadi intervenire nuovamente.

11. La prima sera si può decidere di aspettare fino a 1-2 minuti e poi lo si fa addormentarecosì come era abituato (ad es. cullandolo in braccio).

12. Se possibile, mettetelo nel lettino prima che sia completamente addormentato, altrimenti fatelo addormentare completamente e mettetelo nel lettino.

13. La sera successiva si ripetono le stesse cose dal punto 1 al punto 12, allungandoi tempi di ogni intervento di 10 secondi.

14. Quindi la seconda sera si aspetta in totale fino a 3 minuti e poi lo si fa addormentarecosì come era abituato (ad es. cullandolo in braccio).

15. La terza sera si aspetta in totale fino a 4 minuti e così via nelle altre sere.16. Lo stesso comportamento va tenuto per i risvegli notturni seguendo lo schema

della Tabella VI.

TEMPI DI ATTESA DURANTE I RISVEGLI NOTTURNI PRIMA DI INTERVENIRE

Giorno 1° risveglio 2° risveglio 3° risveglio Risvegli successivi1 10 secondi 15 secondi 20 secondi 25 secondi2 20 secondi 25 secondi 30 secondi 35 secondi3 30 secondi 35 secondi 40 secondi 45 secondi4 40 secondi 45 secondi 50 secondi 55 secondi5 50 secondi 55 secondi 60 secondi 65 secondi6 60 secondi 65 secondi 70 secondi 75 secondi7 70 secondi 75 secondi 80 secondi 85 secondi

NB: i tempi di attesa descritti sono indicativi e possono variare in più o in meno; va analizzata la situa-zione logistica e ambientale (es. appartamento o villino isolato, tolleranza dei vicini ecc.), la qualità del-la relazione madre-bambino e il livello di stanchezza dei genitori.

Tabella VI




dormentamento e risveglio, anchenei fine settimana.

In età scolare, è bene mantenere gliorari di risveglio, ma anticipare pro-gressivamente di 15 minuti l’orario diaddormentamento. È preferibile ini-ziare il trattamento quando il bambinonon ha particolari impegni sociali, edevitare i sonnellini diurni, tranne neipiù piccoli.

Se lo slittamento dell’orario di ad-dormentamento è superiore a 4-5 ore,la cronoterapia consiste nel ritardarel’addormentamento di circa 2-3 oreogni notte fino a “saltare” una notte,per poi ristabilire l’orario di addor-mentamento desiderato mantenendocostante l’orario di risveglio.

In ambedue le situazioni, oltre allacronoterapia, si può utilizzare (specienell’adolescente), la light therapy checonsiste in 30 minuti di esposizione auna luce intensa (2500-10.000 lux) almattino (tra le 7.00 e le 9.00) che può ra-pidamente correggere il ritardo di fase.

È importante differenziare questo di-sturbo cronobiologico da uno di tipo psi-cologico derivato dalla sindrome da ri-tardo di addormentamento “desidera-to”, che comporta vantaggi secondari ri-spetto a un sottostante rifiuto della scuo-la. In questi casi il trattamento è più dif-ficile e può essere utile una psicoterapia.

Terapia farmacologica Si ricorre a interventi farmacologici

quando i genitori non sono in grado diapplicare le regole comportamentali ose esistono delle difficoltà oggettiveper applicarle oppure se le tecnichecomportamentali hanno fallito. Non bi-sogna attendere che il disturbo si cro-nicizzi prima di somministrare il far-maco, e questo va utilizzato sempre inassociazione alla terapia comporta-mentale e nell’ottica di un trattamentoa breve termine.

Studi recenti suggeriscono che i far-maci per problemi di sonno sono re-sponsabili dell’aumento dell’uso di far-maci psicotropi nei bambini24. Sebbeneesistano pochi dati sull’uso di farmaciper il sonno nella popolazione pediatri-ca, diverse evidenze suggeriscono chequesta è una pratica comune fra i pe-diatri25. Un sondaggio su 670 pediatri

negli Stati Uniti ha rilevato che circa il75% aveva raccomandato farmaci senzaricetta medica e più del 50% aveva pre-scritto un farmaco ipnotico per i bam-bini con problemi di sonno durante gliultimi 6 mesi26.

Nonostante si faccia largo uso di far-maci per l’insonnia del bambino, nonsono approvati dalla Food and DrugAdministration e tantomeno dall’Agen-zia Italiana del Farmaco per il tratta-mento della difficoltà a iniziare o amantenere il sonno nella popolazionepediatrica e non esistono linee guidaspecifiche.

L’uso della terapia farmacologicanel trattamento dei disturbi del sonnoin età pediatrica presenta sia opportu-nità che sfide per il pediatra ed è im-portante dare delle indicazioni su qua-li farmaci si possono usare e sull’effi-cacia nello specifico tipo di insonnia.Le categorie farmacologiche comune-mente utilizzate sono rappresentateda: derivati antistaminici, melatonina,triptofano, benzodiazepine, antidepres-sivi triciclici, imidazopiridine26.

1. Derivati antistaminici: sono i far-maci più comunemente prescritti nel-la terapia delle insonnie in età pediatri-ca (es. niaprazina, idrossizina, difeni-dramina, trimeprazina, prometazina).Una sostanza molto utilizzata in passa-to in ambito pediatrico è stata la nia-prazina alla dose di 1 mg/kg/die, circamezz’ora prima di andare a letto; daquando non più reperibile in commer-cio, viene utilizzata per esempio l’i-drossizina in sciroppo (1-2 cucchiainida caffè). Sono composti utili nel ri-durre la latenza del sonno e i risvegli,vanno utilizzati nelle fasi acute del di-sturbo e sempre associati a un pro-gramma di trattamento comportamen-tale. Gli effetti collaterali non sono fre-quenti e sono rappresentati da seda-zione diurna, vertigini ed eccitazioneparadossa. Gli antistaminici vengonoassorbiti rapidamente e gli effetti sul-l’architettura del sonno sono minimi27.

2. Melatonina: è un ormone (N-acetil-5-metossitriptamina), sintetizzato dal-la ghiandola pineale, la cui secrezione èregolata dal nucleo soprachiasmaticodell’ipotalamo e ha un picco fra le 2 e le

4 di notte; viene metabolizzata a livelloepatico e l’80-90% è convertita a 6-sul-fatossimelatonina (aMT6), un compo-nente inattivo escreto con le urine21. Siè dimostrata efficace nella regolazionedel ritmo sonno/veglia in bambini conpatologie neurologiche o psichiatriche(es. autismo, ADHD) a un dosaggio di1-3 mg serali (in alcuni casi anche finoa 10 mg). Anche nei bambini privi di di-sabilità la melatonina ha determinatouna riduzione del tempo di addormen-tamento e dei risvegli notturni con mi-glioramento dell’umore e del compor-tamento diurno21.Non ci sono studi specifici sulla som-ministrazione di melatonina nel primoanno di vita ma, visti la relativa assenzadi effetti collaterali e il fatto che la pro-duzione endogena non viene alterata,si potrebbe consigliarne l’utilizzo an-che dopo i 6 mesi di vita, alla stessastregua degli antistaminici. Il dosaggioconsigliato è di 0,5-3 mg nei bambinipiù grandi e 3-5 mg in adolescenza.Sebbene il suo utilizzo sia consideratogeneralmente sicuro, esperimenti suanimali ad alte dosi hanno mostratointerferenze con l’asse ipotalamico/gonadale e incrementata reattività alsistema immunitario in bambini conimmunodeficienze o sottoposti a tera-pia di immunosoppressori. Negli studiumani non sono stati riportati effetticollaterali di rilievo anche dopo 1-2 an-ni di somministrazione continuativa;più frequentemente si riscontrano so-gni vividi, incubi, sonnolenza mattuti-na, cefalea, vertigini, nausea, doloriaddominali, depressione transitoria(in genere con dosi superiori a 8mg/die). Alle dosi abituali la melato-nina non peggiora l’epilessia, non cau-sa variazioni dello sviluppo puberale,non interferisce con la produzionedella melatonina endogena, non dà di-pendenza21.

3. L-5-idrossitriptofano: è un precurso-re della serotonina e la sua efficacia èprovata nel pavor nocturnus (1-2 mg/kg/die, all’addormentamento). Si ritie-ne possa avere una funzione stabilizza-trice sul sonno, e quindi in alcuni casipuò risultare un’alternativa efficace aifarmaci standard, data anche la ridottapercentuale di effetti collaterali28.



Aggiornamento

4. Ferro: il ruolo del ferro intracere-brale quale modulatore dell’azione do-paminergica ha assunto negli ultimianni un ruolo potenziale nei disturbidel sonno caratterizzati da iperattivitàmotoria e dalla sindrome delle gambesenza riposo (RLS, Restless Legs Syn-drome); è stato dimostrato che un’ane-mia da carenza di ferro può determi-nare un’iperattività motoria notturnaassociata a una riduzione di sonno e aun aumento dei risvegli notturni. Inquesti casi la supplementazione di fer-ro per via orale ha determinato un mi-glioramento della durata del sonno29,30.Inoltre è stato riportato che l’insonniacon iperattività motoria notturna puòessere un precursore della RLS30. Da-to che la RLS, in alcuni casi, è correla-ta a una carenza di ferro, è plausibileche alcune delle forme di insonnia delbambino possano essere attribuibili aquesta patogenesi30. Deficit dei deposi-ti di ferro nella substantia nigra po-trebbe ridurre la funzione dopaminer-gica e determinare risvegli notturni le-gati a iperattività motoria notturna; inquesti casi, con livelli di ferritinemiabassi è indicata una terapia marziale30.

5. Benzodiazepine: sono i farmaci psi-cotropi più prescritti nei bambini conproblemi neurologici/psichiatrici; ri-ducono la latenza di addormentamentoe migliorano il mantenimento del son-no, pur riducendo la quantità di sonno aonde lente. Se ne consiglia l’uso a par-tire dalla tarda età scolare o dall’adole-scenza; gli effetti collaterali più fre-

quenti sono sedazione diurna, altera-zioni comportamentali, deficit attentivie mnemonici, effetti paradossi con irri-tabilità e iperattività. A causa delle loroproprietà miorilassanti, il loro utilizzodovrebbe essere evitato nei casi di so-spetti disturbi respiratori in sonno27.

6. Antidepressivi triciclici: l’imiprami-na (0,5 mg/kg/die) somministrata pri-ma dell’addormentamento ha mostratouna discreta efficacia. Vengono usatipoco frequentemente in età evolutivaper il rischio potenziale di gravi effetticollaterali.

7. Imidazopiridine: sono ipnoinduttorinon benzodiazepinici con minori effet-ti collaterali. Il farmaco più usato è lozolpidem; può essere somministrato aldi sopra dei 12 anni alla dose di 5-10mg serali31.

Abbiamo schematicamente riassun-to nella Tabella VII i farmaci più adattia seconda del tipo di insonnia e/o di ri-svegli.

Indirizzo per corrispondenza:Oliviero Brunie-mail: [email protected]

Bibliografia

1. American Academy of Sleep Medicine, In-ternational Classification of Sleep Disorders(ICSD), Third Ed, 2014.2. Mindell JA, Owens JA. A clinical guide topediatric sleep-diagnosis and management ofsleep problems. Second Ed. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins, 2010.3. Bruni O. Principi di medicina del sonno inetà evolutiva. Ed. Mediserve, 2000.4. Honaker SM, Meltzer LJ. Bedtime prob-

lems and night wakings in young children: anupdate of the evidence. Paediatr Respir Rev2014;15(4):333-9.5. Touchette E, Petit D, Tremblay RE, et al.Risk factors and consequences of early child-hood dyssomnias: new perspectives. SleepMed Rev 2009;13:355-61.6. Owens JA, Fernando S, Mc Guinn M. Sleepdisturbance and injury risk in young children.Behav Sleep Med 2005;3(1):18-31.7. Chen X, Beydoun MA, Wang Y. Is sleep du-ration associated with childhood obesity? Asystematic review and meta-analysis. Obesity2008;16:265-74.8. Hiscock H, Bayer J, Gold L, Hampton A, Uk-oumunne OC, Wake M. Improving infantsleep and maternal mental health: a clusterrandomised trial. Arch Dis Child 2007;92(11):952-8.9. Armitage R, Flynn H, Hoffmann R, et al.Early developmental changes in sleep in in-fants: the impact of maternal depression.Sleep 2009;32:693-6.10. Roane BM, Taylor DJ. Adolescent insom-nia as a risk factor for early adult depressionand substance abuse. Sleep 2008;31:1351-6. 11. Moschetti A, Tortorella ML. Sonno e re-lazione d’attaccamento. Medico e Bambino2006:25:55-61.12. Bruni O, Ottaviano S, Guidetti V, et al. Thesleep disturbance scale for children (SDSC).Contruction and validation of an instrumentto evaluate sleep disturbances in childhoodand adolescence. J Sleep Res1996;5(4):251-61.13. Heath AC, Kendler KS, Eaves LJ, MartinNG. Evidence for genetic influences on sleepdisturbance and sleep pattern in twins. Sleep1990;13(4):318-35.14. Touchette E, Dionne G, Forget-Dubois N,et al. Genetic and environmental influences ondaytime and nighttime sleep duration in earlychildhood. Pediatrics 2013;131;e1874.15. Spruyt K, Aitken RJ, So K, Charlton M,Adamson TM, Horne RSC. Relationship be-tween sleep/wake patterns, temperment andoveral development in term infants over thefirst year of life. Early Hum Dev 2008;84:289-96.16. Burnham MM, Goodlin-Jones BL, GaylorEE, Anders TF. Nighttime sleep-wake patternsand self-soothing from birth to one year ofage: a longitudinal intervention study. J ChildPsychol Psychiatry 2002;43(6):713-25.17. Byars KC1, Yolton K, Rausch J, LanphearB, Beebe DW. Prevalence, patterns, and per-sistence of sleep problems in the first 3 yearsof life. Pediatrics 2012;129:e276-84.18. Mindell JA, Du Mond C, Tanenbaum JB, etal. Long-term relationship between breast-feeding and sleep. Childrens Health Care

FARMACOTERAPIA DELL’INSONNIA IN ETÀ EVOLUTIVA

Tipo di insonnia e/o di risvegli FarmacoDifficoltà di addormentamento senza risvegli notturni Antistaminici, melatoninaDifficoltà di addormentamento con risvegli notturni multipli Antistaminici, melatoninaRisvegli multipli senza difficoltà di addormentamento AntistaminiciRisvegli a metà notte con difficoltà a riaddormentarsi L-5-idrossitriptofano,

antistaminici a metà notteRisvegli incompleti con pianto continuo L-5-idrossitriptofanoRisvegli con iperattività motoria notturna Ferro, gabapentinFase di sonno ritardata e insonnia in adolescenza Melatonina, zolpidem

Tabella VII

MESSAGGI CHIAVE

❏ L’insonnia in età evolutiva è un di-sturbo frequente e invalidante, con con-seguenze sullo sviluppo psicologico eneurocomportamentale.❏ L’insonnia cronica può avere riper-cussioni negative anche sulla salute deigenitori e sull’ambiente familiare.❏ Le norme di igiene del sonno e le tec-niche comportamentali sono efficaci pertrattare alcune forme di insonnia.❏ Il trattamento farmacologico rappre-senta un’opzione per i casi che non ri-spondono ai trattamenti comporta-mentali.


<#>


2012;41:190-203.19. Hysing M, Harvey AG, Torgersen L, Ys-trom E, Reichborn-Kjennerud T, Sivertsen B.Trajectories and predictors of nocturnal awak-enings and sleep duration in Infants. J Dev Be-hav Pediatr 2014;35:309-16. 20. Calamaro CJ, Mason TB, Ratcliffe SJ. Ado-lescents living the 24/7 lifestyle: effetcs of caf-feine and technology on sleep duration anddaytime functioning. Pediatrics 2009;123(6):e1005-10.21. Bruni O, Alonso-Alconada D, Besag F, etal. Current role of melatonin in pediatric neu-rology: clinical recommendations. Eur J Pae-diatr Neurol 2015;19(2):122-33.22. Honaker SM, Meltzer LJ. Bedtime prob-lems and night wakings in young children: anupdate of the evidence. Paediatr Respir Rev2014;15(4):333-9.

23. Tortorella ML. I trattamenti comporta-mentali per l’insonnia del bambino. Quaderniacp 2013;6:268-73.24. Owens JA, Andreason P, Babcock D, et al.The use of pharmacotherapy in the treatmentof pediatric insomnia in primary care; rationalapproaches. A consensus meeting summary. JClin Sleep Med 2005;1(1):49-59.25. Trott GE, Badura F, Wirth S, Friese HJ,Hollmann-Wehren B, Warnke A. Self-assess-ment of prescribing behavior of psychotropicdrugs for children and adolescents. Results ofa survey of established physicians. PsychiatrPrax 1995;22:235-9.26. Owens J, Rosen C, Mindell J. Medicationuse in the treatment of pediatric insomnia: re-sults of a survey of community-based pedia-tricians. Pediatrics 2003;111:e628-35.27. Pelayo R, Yuen K. Pediatric sleep pharma-

cology. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am2012;21(4):861-83.28. Bruni O, Ferri R, Miano S, et al. L-5-Hy-droxytryptophan treatment of sleep terrors inchildren. Eur J Pediatr 2004;163:402-7.29. Kordas K1, Siegel EH, Olney DK, et al.The effects of iron and/or zinc supplementa-tion on maternal reports of sleep in infantsfrom Nepal and Zanzibar. J Dev Behav Pedi-atr 2009;30(2):131-9.30. Picchietti DL, Stevens HE. Early manifesta-tions of restless legs syndrome in childhoodand adolescence. Sleep Medicine 2008;9:770-81.31. Blumer JL, Findling RL, Shih WJ,Soubrane C, Reed MD. Controlled clinical tri-al of zolpidem for the treatment of insomniaassociated with attention-deficit/hyperactivi-ty disorder in children 6 to 17 years of age. Pe-diatrics 2009;123(5):e770-6.


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