L'agenda per la gravidanza in salute: concepita per la...

L'agenda per la gravidanza in salute:

concepita per la nascita della madre

Le sirene bicaudate, rappresentate con le mani che divaricano in posa quasi ginecologica le due code-gambe, rappresentano in toto la sessualità femminile. Entrano spesso nelle rappresentazioni artistichedecorative delle cattedrali romaniche.

Cit. Natale Gagliardi

Fontana Capodacqua del 1700, San Lupo (BN)

La gravidanza

Il ritardo mestruale potrebbe essere il segno più frequente di una gravidanza. Dopo due giornidal ritardo i test sulle urine (dosaggio beta-Hcg urinaria) sono in grado di confermarlo. Il testpositivo potrà essere confermato in seguito dall’esame quantitativo di laboratorio sul sangue(concentrazione superiore di beta-Hcg plasmatica a 25 mUI/mL). La gonadotropina corionicaumana, infatti, è un ormone prodotto dalla placenta fin dalle primissime fasi della gravidanza.

Diagnosi di gravidanza : segni di PROBABILITA’

Si chiamano segni di probabilità quelli che si riscontrano a carico del’apparato genitalefemminile,ed in particolar modo:

1. L’amenorrea

La mancanza di mestruazioni è il segno di probabilità più importante e significativo,soprattuttose si tratta di una donna che presenta cicli regolari e che ha avuto rapporti sessuali nonprotetti,e quindi, potenzialmente fecondanti,nel suo periodo più fertile (tra il 13 e 18 giorno delciclo,intorno a quella che viene definita ovulazione).

E’ opportuno però precisare che se è pur vero che tutte le donne gravide sono inamenorrea,non è necessariamente vero il contrario,ossia che tutte le donne che nonpresentano mestruazioni sono incinte. Perciò l’amenorrea viene considerata come segno diprobabilità e non di certezza.

2. Le modificazioni delle mammelle

Sin dalla 10ma settimana di gestazione,la donna potrà percepire una sensazione ditensione,osservare un aumento di volume della ghiandola mammaria e le tipiche modificazionia carico del seno: l’areola si presenta piu’ scura (areola secondaria) e compariranno ghiandolesebacee in numero variabile che prendono il nome di tubercoli di Montgomery.

Già dalle prime settimane di gravidanza e fino a 3-5 giorni dopo il parto inizia la secrezione diuna sostanza giallo-trasparente,simile al latte,ed ancora più nutriente di quest’ultimo,ilcolostro.

3. L’aumento del volume dell’utero è avvertito dalla gravida solo quando l’organo supera iconfini del bacino (16 settimane di gestazione),mentre sin dal’inizio della gravidanzapotrà osservare la presenza di perdite vaginali di muco (leucorrea gravidica).

4. Alla visita, l’ ostetrica potrà osservare un rammollimento del collo e del corpodell’utero,una colorazione bluastra delle mucose e una tendenza dell’utero allacontrazione durante le manipolazioni.

Segni di CERTEZZA

Si dicono segni di certezza quelli direttamente riferiti alla presenza del feto e si dividono insegni precoci e tardivi,a seconda dell’epoca di gestazione (se prima o dopo la 20 esima)in cui siosservano e/o percepiscono.

I precoci sono:

1. La positivizzazione del test di gravidanza legato alla presenza dell’ormone βHcg giàeffettuabile dopo 1 settimana dalla mancata mestruazione sia sul sangue,che nelleurine.

2. La visualizzazione all’ecografia della camera gestazionale;

3. La visualizzazione - ascultazione del battito cardiaco fetale sinonimo di vitalità del feto.

Segni Tardivi sono:

1. La percezione materna dei Movimenti Attivi Fetali (M.A.F.) : 20-22 settimane per laprimigravida,

18-20 per la plurigravida;

2. La palpazione addominale del feto e delle sue parti da parte dell’ostetrica(26-28settimane);

3. Ascultazione del battito cardiaco fetale con uno strumento che prende il nome distetoscopio ostetrico di Pinard (20-22 settimane).

Bibliografia:

Pescetto G. De Cecco L. Pecorari D Ragni N GINECOLOGIA E OSTETRICIA

Datazione della gravidanza

Una gravidanza dura mediamente 280 giorni, cioè 9 mesi e 10 giorni, cioè 40 settimane,contando dal primo giorno dell'ultima mestruazione. Datare la gravidanza è fondamentale, dalpunto di vista medico, per poter controllare che la crescita fetale proceda regolarmente.Biologicamente una gravidanza inizia al momento della fecondazione dell'ovulo. Tuttaviaquesto momento è piuttosto variabile e imprevedibile, quindi si è stabilito di considerare comeinizio della gravidanza il primo giorno dell'ultima mestruazione. Per sapere esattamente comeprocede la gravidanza, e avere conferma della data presunta per il parto (Dpp) occorreconfermare l’età gestazionale con la valutazione dell’età ultrasonografica.

Età gestazionale è il tempo in settimane + giorni calcolata dal primo giorno dell'ultimamestruazione, in pratica il periodo trascorso in assenza di nuove mestruazioni. Questovalore si ottiene utilizzando un calendario.

Età ultrasonografica è l'epoca in settimane + giorni calcolata con l’ecografia, eseguitanel primo trimestre, in base alle misure del feto.

Se la lunghezza fetale rilevata con l'ecografia corrisponde a un’età diversa di almeno 7 giornidall’età gestazionale, la gravidanza va ridatata in base a tale differenza. In pratica il ginecologoabbandona la misurazione da calendario a favore di quella dell’ecografia: da quel momento inpoi il riferimento per la crescita fetale e la Dpp sarà l'età ultrasonografica.

La regola di Naegele: prevede di aggiungere 7 giorni e sottrarre 3 mesi alla data dell’ultimamestruazione, oppure si può utilizzare, sempre per il calcolo dell’età anamnestica, il regoloostetrico.

La crescita in utero

Da 0 a 4 settimane:

1 SETTIMANE

2 SETTIMANE

3 SETTIMANE

4 SETTIMANE

1. Concepimento ed annidamento nella cavità uterina

2. Crescita rapida delle cellule

3. Formazione di un sistema nervoso primitivo

4. Sviluppo del cuore

Da 5 a 8 settimane

5 SETTIMANE

6 SETTIMANE

7 SETTIMANE

8 SETTIMANE

1. La lunghezza varia in questo periodo dai 0,5 ai 2,1 cm

2. Il cuore inizia a battere

3. Gambe e braccia iniziano ad abbozzarsi nella loro forma

4. Gli organi interni iniziano a formarsi

5. I genitali sono in formazione ma non si può ancora distinguere il sesso

6. Da 6 a 7 settimane è visibile con l’ecografia

Da 9 a 13 settimane

9 SETTIMANE

10 SETTIMANE

11 SETTIMANE

12 SETTIMANE

13 SETTIMANE

1. La lunghezza varia da 2,2 a 7,7 cm ed il peso a 13 settimane è all’incirca di 14 gr

2. Ora il sesso si può distinguere

3. Iniziano a funzionare i reni e a urinare

4. La circolazione inizia propriamente a funzionare

5. Le palpebre si abbozzano

6. Inizia a muoversi ma questi piccoli movimenti non ancora percepibili dalla madre

Da 14 a 17 settimane

14 SETTIMANE

15 SETTIMANE

16 SETTIMANE

17 SETTIMANE

1. Lunghezza variabile a partire da 7,8 cm e il peso è compreso tra i 25 e i 100 gr

2. Si succhia il pollice

3. Gli occhi si abbozzano, così come il setto nasale e il palato

4. Lo scheletro cresce rapidamente


18 SETTIMANE

19 SETTIMANE

20 settimane

1. Il suo peso è di circa 150 gr a 18 settimane ed arriva a 250 gr a 20 settimane

2. La madre riuscirà a percepire per la prima volta i movimenti del suo bambino

3. Le cellule della sua pelle iniziano a rinnovarsi


21 settimane

22 settimane

23 settimane

24 settimane

1. Il suo peso varia tra i 300 gr e i 530 gr

2. Molti dei suoi organi iniziano a funzionare effettivamente

3. Periodi di veglia e sonno si alternano

4. Risponde attivamente ai suoni esterni


25 settimane

26 settimane

27 settimane

28 settimane

1. Il suo peso raggiunge a 28 settimane 1 kg e 100 gr

2. Le palpebre si aprono

3. Compie i primi movimenti respiratori per allenarsi a respirare all’esterno


29 settimane

30 settimane

31 settimane

1. Peso variabile tra 1 kg e 250 gr e 1 kg e 800 gr

2. Se il feto è di sesso maschile i suoi testicoli inizieranno dall’addome a scendere nelloscroto

3. Inizia ad immagazzinare nel suo corpo ferro e grassi


32 settimane

33 settimane

34 settimane

35 settimane

36 settimane

1. Il feto peserà a 36 settimane all’incirca 2 kg e 700 gr

2. I “capelli” iniziano a crescere

3. Le unghie raggiungono le estremità delle dita

4. Riesce a distinguere bene la luce dal buio


37 settimane

38 settimane

39 settimane

40 settimane

1. Il peso del feto in questo periodo,considerato a termine di gravidanza peserà tra i 2 kg950 gr e i 3 kg e 400 gr a 40 settimane

2. Il cranio risulta essere più solido

3. La madre avverte meno movimenti dato che in questo periodo è cresciuto in peso elunghezza

41 settimane

42 settimane

Alimentazione e Peso in gravidanza

L'aumento di peso durante la gravidanza è fisiologico e come tale indispensabile per la buonasalute della madre e del bambino. Il fabbisogno energetico in gravidanza è aumentato perpermettere la formazione di nuovi tessuti nella mamma (utero, ghiandole mammarie, tessutoadiposo, placenta, liquido amniotico) e nel bambino in crescita. Un eccesivo peso in gravidanzapuò favorire alcune patologie come l’ipertensione, diabete gestazionale, parto prematuro emacrosomia fetale. Una donna che prende troppi pochi chili in gravidanza, potrebbe partorireun bambino di basso peso alla nascita. L’aumento di peso in gravidanza è individuale a varia aseconda dell’indice di massa corporeo (IMC) pre-gravidanza. Ad una gestante normopeso siraccomanda un incremento pari a 150-200 calorie al giorno, ad una madre sottopeso unincremento di 350-400 Kcal e ad una madre sovrappeso un incremento di 100-150 Kcal algiorno. Calcolare questo indice è semplice, basta dividere il peso pre-gravidanza per ilquadrato dell'altezza.

Una donna normopeso(BMI tra 28.5 e 25) dovrebbe avere un aumento complessivo auspicabiletra 11.4 e 14 Kg; un donna in sovrappeso (BMI tra 25 e 30) un aumento complessivoauspicabile tra 7 e 9 Kg; un donna obesa (BMI>30) un aumento complessivo auspicabile dicirca 7 Kg; infine una donna sottopeso (BMI<18.5) un aumento complessivo auspicabile tra12.5 e 18 kg.

L’apporto calorico va distribuito sul 50-60% di carboidrati (meglio se integrali), circa il 20% diproteine e il 25% di grassi, limitando quelli di origine animale. Ampia libertà su frutta, verdurae legumi e no, invece, alle calorie vuote di caramelle, merendine, patatine e altro cibospazzatura che non nutre, non sazia ed ingrassa soltanto. Muoversi con costanza è importanteper mantenere il giusto peso. Bastano 2000 passi al giorno (l'equivalente di 20 minuti dicammino) per stare meglio. Anche vitamine e sali minerali sono sostanze indispensabili chedevono essere assunte con la dieta, poiché l’organismo non è in grado di produrle. Due

minerali sono particolarmente importanti, poiché spesso non sono forniti in quantità sufficientedalla sola nutrizione e possono quindi richiedere una quota aggiuntiva: il ferro e il calcio. Ilferro nel nostro organismo, viene incorporato all’interno dei globuli rossi (le cellule del sangueche trasportano l’ossigeno) ed importantissimo a tale fine. Durante la gravidanza il volume disangue che circola nell’organismo materno aumenta notevolmente, ed anche il numero deiglobuli rossi, il ferro presente nella dieta può non bastare, provocando uno stato di anemia. Inquesto caso sarà il medico curante a prescrivere la somministrazione giornaliera di unsupplemento di ferro. Alimenti ricchi di ferro sono la carne (specialmente il fegato), le uova e ilegumi secchi. Il calcio è un costituente fondamentale di ossa e denti, oltre ad essere unelemento essenziale per il buon funzionamento di muscoli e nervi. Esso, insieme al fosforo almagnesio e lo zinco, sono importantissimi per la mineralizzazione dell’osso nel feto. Un ruoloimportante è svolto dalla vitamina D (favorisce l’assorbimento di Ca a livello intestinale) cheaumenta notevolmente in gravidanza grazie alla sua produzione da parte della placenta. Lavitamina D è presente soprattutto nei latticini, nel fegato, nel pesce (salmone, tonno, pescespada, aringhe, cernia), nell’uovo, nei funghi. Il calcio è presente soprattutto nel latte, nelloyogurt, nei formaggi in genere (Ca 120 mg/100 g di latte o yogurt, Ca 600 mg/100 g dei piùcomuni formaggi). Le dosi giornaliere raccomandate per le donne fuori gravidanza, ingravidanza e durante l’allattamento sono analoghe. L’acido folico (o folato) è invece unavitamina contenuta nella frutta e nelle verdure, e viene impiegata dall’organismo in tutti iprocessi di riproduzione cellulare, quindi dai tessuti e dagli organi del feto in crescita. Èdimostrato che l’assunzione prima dell’inizio della gestazione riduce il rischio di malformazionidel sistema nervoso nel nascituro, come i difetti di chiusura del tubo neurale. Si raccomandaquindi che le donne che programmano una gravidanza assumano regolarmente almeno 0,4milligrammi al giorno di acido folico in compresse per diminuire il rischio di difetti congeniti. Èimportante prendere l’acido folico almeno un mese prima del concepimento e continuare pertutto il primo trimestre di gravidanza.

Importantissime sono le precauzioni alimentari da adottare qualora non si sia mai contratta latoxoplasmosi (cioè se non si è immuni). Le regole importantissime per chi non l’ha maiavuta sono: non mangiare carne cruda o poco cotta, salsicce crude, salame, prosciuttocrudo, bresaola ed insaccati non cotti in genere. La cottura a temperature superiori ai 70°C peralmeno 5 minuti ed il congelamento a - 20°C per almeno 24 ore distruggono le cisti contenutenei tessuti ; lavare bene frutta e verdura da mangiare crude; lavare le mani dopo averemaneggiato carne cruda, lavare accuratamente utensili e superfici venuti a contatto con lacarne cruda; evitare il contatto con materiali potenzialmente contaminati con feci di gatto(lettiera, terriccio); usare i guanti facendo giardinaggio e lavare accuratamente le manisuccessivamente. Nel caso in cui una donna contragga la Toxoplasmosi durante la gravidadanza, la probabilità di trasmissione dell’infezione al feto aumenta con il proseguire della

gravidanza, ma i feti contagiati nelle prime settimane di gravidanza hanno maggior rischio diaborto, danni neurologici e disturbi visivi.

Il caffè ha una debole azione anoressizzante che distrugge le vitamine come il retinolo (laVitamina A migliora la respirazione dei tessuti, aumenta le difese, protegge la pelle e lemucose, contribuisce alla crescita dei capelli e mantenere denti e ossa forti) la tiamina (laVitamina B1 migliora la produzione dei globuli rossi, la crescita e il tono muscolare) e tantealtre, come le stesso alcol, e il fumo che distrugge l’Acido Ascorbico (la Vitamina C). Ingravidanza va evitato il consumo di pesce a forte rischio di contaminazione, come il pescespada e il tonno, che possono contenere metilmercurio, responsabile di parto prematuro e didanni cerebrali del feto, prediligendo pesci di piccoli dimensioni, una-due volte a settimana, pergarantire comunque il giusto apporto di omega 3.

L’effetto dannoso del fumo di sigaretta sul feto è dovuto alla minore disponibilità di ossigeno(ipossia), causata dal legame dell’Ossido di Carbonio, che attraversa la placenta, conl’emoglobina e la presenza nel fumo di oltre 4000 sostanze di cui molte cancerogene eallergizzanti. I rischi neonatali possono essere: parto prematuro, basso peso alla nascita,maggiore rischio SIDS, asma, alterazioni dello sviluppo psico-fisico, tumori e da studi recentidisturbi dello spettro autistico. Se dunque non è così “vitale” per una mamma fumare durantela gravidanza, a scanso di equivoci, magari sarebbe meglio evitare: ci si mette al riparo daidanni alla propria salute e a quella del bambino, in ogni caso. Il feto non ha difese rispettoall'alcol assunto dalla madre che può quindi interferire con il suo sviluppo provocandopatologie con il rischio di danni permanenti e irreversibili come anormalità nella crescita,ritardo mentale e alterazione somatiche. Scientificamente è accertato che il pericolo di danni alfeto cresce con l'aumentare della quantità di alcolici bevuti, ma comunque non è ancorapossibile definire soglie di consumo che possano essere considerate completamente sicure,perciò esiste un solo mezzo sicuro: evitare completamente di bere alcol in gravidanza.L’assunzione delle droghe è vietata, poiché hanno un’azione di vasocostrizione, causando nelfeto iposviluppo, parto prematuro, microcefalia e difetti degli arti.

Alimentazione sicura in gravidanza

-attenzione al consumo di dolci fatti in casa con uso di uova di guscio, può essere presenteSalmonella

-formaggi molli /semimolli con crosta e muffa (ad es. gorgonzola e brie..) possono contenere“Lysteria monocytogenes”

-è sconsigliata la conservazione prolungata dopo l’apertura di mozzarella, formaggi spalmabili(stracchino, crescenza)

- il latte crudo acquistato dai distributori il latte crudo di capra va consumato previa bollitura, èsconsigliato l’acquisto direttamente in allevamento

-ci sono precauzioni da prendere per le uova crude o poco cotte (coque, occhio di bue,zabaione, maionese, creme, tiramisù fatti in casa) lavare le mani dopo aver toccato il guscio econsumare entro il giorno successivo creme e maionese, in cui può essere presente salmonella

-sono sconsigliate le carni crude macinate o a fette soprattutto per le donne TOXO-TESTNEGATIVE

-la carne in scatola va consumata subito dopo l’apertura e va evitata la conservazione

-le carni affumicate e il pesce affumicato vanno consumati subito dopo l’apertura e sono daevitare per le donne TOXO-TEST NEGATIVE

-consumare con moderazione o da evitare salami freschi (salsiccia) o poco stagionati di piccoledimensioni di produzione familiari in cui può essere presente salmonella

-è sconsigliato prosciutto crudo, sushi e sashimi in cui può essere presente “ListeriaMonocytogenes”

- consumare solo dopo accurato lavaggio le verdure in busta tagliate, prelavate e confezionate

- consumare previa cottura erbe aromatiche congelate

-evitare insalate già pronte al bar o in gastronomia che possono contenere Listeriamonocytogenes e Toxoplasma gondi

Fonte: Agenda della gravidanza Regione Piemonte

Farmaci in gravidanza

In gravidanza c’è sempre un certa ansia legata all’assunzione di farmaci, giustificata dal fattoche alcuni di essi se assunti durante la 3 ª e l’8 ª settimana possono essere teratogeni, cioècausano malformazioni al feto, poiché questo è un periodo importantissimi di organogenesi.Per questo è sempre importante chiedere al proprio medico la reale innocuità dei farmaci. Ilparacetamolo, è un antidolorifico e un antipiretico (abbassa la febbre) e può essere usato ingravidanza e in allattamento fino ad un massimo di 3 g al giorno. L’acido acetilsalicilico puòessere usato saltuariamente fino alla 24 ª settimana ad eccezione delle prime 6 settimane perla sua azione anti-coagulante. Alcuni ginecologi prescrivono l’acido acetilsalicilico a bassedosi in caso di gravidanza a rischio. Gli antinfiammatori (FANS) non vanno usati dopo la 24ª settimana. Lassativi: in caso di stipsi, comune durante la gestazione, si possono usarediversi lassativi come ad esempio le supposte a base di glicerina, gli sciroppi a base dilattulosio, le mucillaggini e gli enteroclismi. Vanno usati sotto controllo medico invece gli

irritanti della muscolatura liscia come cascara, senna e sali di magnesio. Gli sciroppi efluidificanti per la tosse possono essere usati con tranquillità. I fermenti lattici se nonsono omeopatici e fitoterapici, che richiederebbero la prescrizione medica, sono sicuri. I colliridisinfettanti aspecifici e antistaminici a differenza di quelli cortisonici e antibiotici possonoessere usati con tranquillità. Importante controllare la data di scadenza per la loro facileinquinabilità. I decongestionanti nasali hanno un azione vaso costrittiva e per questo nonvanno usati, un valido rimedio potrebbe essere un areosol a base di soluzione fisiologicasterile. I controlli radiografici sarebbero da evitare in gravidanza, anche se il rischio diaborto, iposviluppo e malformazioni si verifica ad un esposizione della madre superiore a 5 rad.I moderni Centri specializzati hanno apparecchiature molto sicure.

Fonti: Fondazione Giorgio Pardi

La bellezza e il benessere in gravidanza

Ogni donna si occupa quotidianamente della sua bellezza ; è importante continuare a farlodurante la gravidanza, in modo che il corpo e il viso recuperino velocemente, dopo il parto, illoro aspetto normale.

I capelli: è importante non usare prodotti antiforfora che contengano solfuro di selenio, che èinfatti tossico per la mamma e il bambino; bisognerebbe rinunciare alle tinture e allepermanenti, se non quelle naturali che non contengono ammoniaca, sostanza molto tossica. Latinta naturale di hennè è di color rosso, le altre colorazioni castane e nere sono ottenutechimicamente, è bene quindi evitarle. Le lacche possono creare reazioni del cuio capelluto. Icapelli vanno lavati frequentemente con uno shampoo leggero, risciacquati con acqua tiepida espazzolati dolcemente con spazzole di setole naturali. Ogni 15 giorni un impacco di olio di olivaintiepidito sui capelli avvolti in asciugamano per 5 minuti scaldata successivamente col phonpotrebbe avere un effetto nutriente e rivitalizzante.

La pelle: curarla non richiede un grande impegno ma bisogna farlo quotidianamente usandosaponi neutri (da evitare bagni schiuma che seccano la pelle e la temperatura dell’acquadovrebbe essere sui 30/35°). Le smagliature rappresentano l’inestetismo più temuto chespesso insorge in gravidanza perché lascia tracce perenni. Fortunatamente le smagliature sipossono prevenire. La prima prevenzione consiste nell’evitare grosse differenze di peso. Lesmagliature sono causate dallo sfiancamento delle fibre elastiche del tessuto connettivoquando sono esposte a tensioni meccaniche eccessive. Gli oli naturali e il burro di cacao,consigliato dal vostro medico o ostetrica/o di fiducia, applicati giornalmente in modo circolarefino al completo assorbimento sulla zona dell’addome, delle cosce, sui seni e sui fianchiinsieme all’apporto nella dieta di Vitamine E, riescono a prevenire le smagliature. Evitare diesporsi per troppo tempo al sole durante la gravidanza non è una buona abitudine. Per il senoè utile evitare reggiseni troppo rigidi, troppo stretti o con bretelle corte perché impedisconouna respirazione corretta e danneggiano i muscoli della schiena. Inoltre l'aumento ponderaledella donna in gravidanza è causa di sovraccarico funzionale, spesso doloroso, non solo sulrachide, ma sulle articolazioni degli arti inferiori (ginocchia, caviglie, piedi e, soprattutto leanche).Durante la gravidanza vanno indossate scarpe comode che non costringano il piede, e senzatacco, in modo che l’inclinazione del bacino e la postura siano corrette. Può essere utile

indossare calze elastiche quando si resta per troppo tempo in piedi poiché evitano il gonfiore ela pesantezza delle gambe, dovute anche allo sfiancamento delle pareti venose per lo squilibrioormonale a causa della gravidanza. Durante la gravidanza le gengive subiscono variazioniconsiderevoli, sono più rilevate (ipertrofiche) e vascolarizzate, dovute agli estrogeni prodottidalla placenta e frequentemente sanguinano sotto l’azione dello spazzolino. La saliva dellagestante è più ricca di saccarosio, uno zucchero semplice che modifica l’ambiente della boccafavorendo la placca e la carie dentaria. Quindi bisogna rispettare le più scrupolose normeigieniche.

Le principali modificazioni dell'organismo in gravidanza quindi sono: il cambiamentodella postura dovuto al peso dell'utero gravido e l'aumento ponderale della donna, che portauno spostamento del baricentro in avanti causando la fisiologica iperlordosi lombare che spessocausa lombalgia, la quale va curata attraverso opportuni esercizi specifici per la correzionedella postura; la parziale distasi della sinfisi pubica, che si verifica per azione di unospecifico ormone intorno al 6° mese di gravidanza per agevolare l'espletamento del partoattraverso un 'ammorbidimento' della sinfisi pubica, che può essere causa di pubalgia, perindebolimento della rigidità e della stabilità del cingolo pelvico, anch’essa andrebbe correttaattraverso degli esercizi; e l’ostacolo compressivo meccanico del feto e aumento delpeso che col passare delle settimane di gestazione creano un ostacolo compressivo meccanicosui grossi vasi pelvici e addominali (vene iliache, vena cava), determinando spesso disturbicircolatori, edemi e crampi.

Il massaggio perineale prenatale

Il massaggio perineale riduce il rischio di trauma perineale (l’episiotomia). L’automassaggio siesegue a partire dalla 32ª-34ª settimana di gravidanza, fino al termine. Questo trattamentofavorisce una maggiore elasticità della cute, acquisendo una maggiore capacità ad opporsi allaparte presentata nel periodo espulsivo del parto, diminuendo il rischio di lacerazioni perineali, ilricorso all’episiotomia, e una più veloce cicatrizzazione tissutale nel caso in cui venissepraticata dall’ostetrica/o. La donna introduce il pollice, leggermente ricoperto di crema, epercorre gradualmente le grandi e piccole labbra. I movimenti saranno circolari, da ore 3 a ore9 e viceversa, aumentando così la circolazione sanguigna in questa zona. Quando non siavvertiranno più tensioni muscolari, si può compiere delicatamente uno stiramento con ilpollice in vagina, verso il basso e verso l’esterno (il perineo e la zona compresa tra lacommessura vulvare posteriore e la zona anale). Il luogo privilegiato per ricevere tutte questeinformazioni sarà il corso di accompagnamento alla nascita.

In viaggio

Non vi sono controindicazioni, ma bisogna tener conto dell’impatto di malattie e incidentipotrebbero avere a carico del feto. Escluso il viaggio in moto, non vi sono particolari restrizioni.

Per lunghi viaggi è da preferire l’aereo, che comporta un rischio di trombosi venosa profonda(TVP), raddoppiato qualora superi le 4 ore. Quindi è bene evitare viaggi in aereo che durinooltre le 4 ore, esercizi di compressione isometrica dei polpacci, indossare calze compressive, edun eventuale terapia preventiva. Per gravidanze singole il volo, generalmente, è consentito finoalla 35ª-36ª settimana, mentre per gravidanze gemellari fino alla 32ª settimana di gravidanza,sempre comunque accompagnate da un certificato medico che attesti la stato della gravidanza.L’aereo è controindicato per le gestanti con disturbi cardiovascolari.

Le difficoltà che lo stato di gravidanza può creare durante un viaggio in regioni tropicali,soprattutto in paesi a basso tenore igienico, sono molteplici. I periodi di maggior rischiosembrano essere tra la 12a e la 15a settimana per il rischio di aborto e dopo la 30a per stati dieclampsia. Rispetto agli altri viaggiatori, la donna in gravidanza si deve preoccuparemaggiormente della qualità dell’assistenza sanitaria nei paesi visitati e del possibile impattoche malattie o incidenti potrebbero avere a carico del nascituro. Inoltre, alcune misure diprevenzione (vaccini, farmaci) non possono essere consigliate in gravidanza. Ci sono diversipaesi dove in linea di massima si dovrebbe evitare di andare; in particolare quelli dove è alto ilrischio di malaria da P.falciparum resistente alla clorochina (gran parte dei paesi dell’Africaintertropicale ed il Sud-Est asiatico). Il soggiorno ad altitudini superiori ai 4.500 metridovrebbe essere evitato. L’esercizio fisico non è controindicato, tuttavia, considerando lecondizioni climatiche presenti ai tropici, si dovrebbe evitare lo sforzo che possa causareipertermia. Allo stesso modo dovrebbero essere evitati, nel primo trimestre le saune el’idromassaggio caldo. Altrettanto controindicate durante la gravidanza sono le immersioni;profondità superiori ai 18 metri sono potenzialmente dannose per il feto. Le donne gravide dovrebbero ricevere delle vaccinazioni soltanto se urgentemente necessarie oin ben definite situazioni. Nel contesto della Medicina dei Viaggi, la prima scelta deve essere lariduzione dell'esposizione al rischio infettivo e soltanto successivamente, se non è possibile

evitare del rischio di contagio, la vaccinazione sempre tenendo conto delle caratteristiche delvaccino.

Esami in gravidanza

Indagini di laboratorio I Trimestre (12 settimane +6gg) : dalla 7 ª alla 13 ª settimana

Ecografia per la datazione della gravidanza, misurazione peso e pressione arteriosa, Emocromocon formula, Gruppo e fattore Rh, Test di coombs indiretto, Glicemia, Elettroliti, Transaminasi,Elettroforesi dell’emoglobina e resistenze osmotiche globulari (in caso di donna portatrice ditratto talassemico è necessaria eseguire l’indagine anche al partner), Elettroliti, Pt (tempo diprotrombina), Ptt (tempo di tromboplastina iniziale), Fibrinogeno, Sideremia ( per rilevare uneventuale presenza di anemia), TORCH (toxoplasmosi, rosolia, sifilide, HIV), VDRL e TPHA(esami clinici seriologici per la ricerca della lue, ovvero la sifilide) , HbsAg (antigene disuperficie del virus dell'epatite B), HCV, Esame Urine per verificare la funzionalità renale eUrinocoltura (per verificare un eventuale infezione delle vie urinaria), pap-test se non è statoeffettuato da almeno tre anni,

si ha la possibilità di diagnosi prenatale della sindrome di Down

– fra 11 settimane + 0 giorni e 13 settimane + 6 giorni:

analisi del sangue ed ecografia con translucenza nucale (test combinato)

– fra 15 settimane + 0 giorni e 20 settimane + 0 giorni: analisi del sangue (ad esempio: triplotest)

– villocentesi e amniocentesi

Indagini di laboratorio II Trimestre (da 13 settimane + 0 giorni a 27 settimane + 6giorni) :

ecografia morfo-strutturale per la diagnosi di eventuali anomalie del feto, da eseguire fra 19settimane + 0 giorni e 21 settimane + 0 giorni; se gli esami del sangue mostrano che il livellodi emoglobina è inferiore a 10,5 g/100 ml, può essere indicata una terapia; viene misurata la

pressione arteriosa; a partire da 24 settimane+0 giorni viene misurata la distanza fondouterino-sinfisi pubica per la verifica dell’accrescimento fetale; se si appartiene a un gruppo arischio per il diabete, viene offerto un esame del sangue OGTT (curva da carico di glucosio);Esame Urine; Toxo-Test per donne non immunizzate; Rubeo-Test per donne non immunizzate;Urinocoltura con eventuale ABG (antibiogramma); Emocromo; Sideremia; Ferritina;Transferrinemia; PT; PTT; Fibrinogeno.

Misurazione sinfisi fondo uterino

Indagini di laboratorio III Trimestre: da 28 settimane +0 giorni fino a termine

gli esami del sangue mostrano che il livello di emoglobina è inferiore a 10,5 g/100 ml, puòessere indicata una terapia, misurazione pressione arteriosa, viene misurata la distanza fondouterino-sinfisi pubica per la verifica dell’accrescimento fetale, profilassi anti-D alle donne confattore Rh negativo, Emocromo, Glicemia, Sideremia, Ferritina, Transferrina, Esame Urine,Urinocoltura con ev. ABG, Anti-HBsAg, HCV, HIV, Tampone Vaginale per Streptococco-βEmolitico, Toxo-Test, Test Coombs Indiretto. Il Ministero della Salute (Istituto Superiore disanità) consiglia di offrire informazioni sui corsi di accompagnamento alla nascita a 32-33settimane, sulle tecniche per aumentare la possibilità che un feto in presentazione podalica sigiri (versione cefalica), come la moxibustione o le manovre esterne, attorno a 34 settimane siinizia a parlare del parto, del travaglio e delle opportunità a disposizione per affrontare ildolore si pianificano i contatti con l’ospedale in cui si è scelto di partorire. A 36 settimane, siverifica che il feto sia in presentazione cefalica: se è ancora in presentazione podalica vengonofornite informazioni sulla possibilità di effettuare le manovre ostetriche esterne per farlo girare.

Indagini di diagnosi prenatali

Il rischio complessivo di partorire affetto da disordini congeniti è del 3%. Per questol’ostetrica/o in tutte le gravidanze deve eseguire un corretto counseling. Per le patologie subase genica si può procedere ad una diagnosi prenatale, solo nei casi di rischio (familiarità) esolo se vi è una metodica diagnostica. Per le patologie mal formative l’indagine di scelta èl’ecografia. Le patologie su base cromosomica sono le più frequenti. Tra di essa quella piùfrequente è la sindrome di Down o trisomia 21.

Sindrome di Down

Ciascun essere vivente ha un numero definito di cromosomi. Nella specie umana si hanno 23coppie di cromosomi. Le cellule sessuali dette aploidi ne contengono un singolo corredocromosomico, 23 cromosomi, sicché dalla fusione di due gameti all’atto della fecondazionepossa risultare uno zigote diploide. Ciascun essere vivente ha un numero definito dicromosomi.

Trisomia 21 libera:

La trisomia 21 libera è la non disgiunzione meiotica dei cromatidi risultanti dalla duplicazionedi ciascuno dei due cromosomi omologhi della copia 21. Questa è la forma più frequente ( 85%), al momento della fecondazione, si ha la fusione di una cellula uovo anomala (5% nellaspermatogenesi), portatrice di una copia in più del cromosoma 21. Il difetto dell’ovulo è datodalla mancata disgiunzione meiotica della coppia del cromosoma 21, che rimane unita e non sisepara. Tali errori di disgiunzione (dal 76 all’80%) nei gameti materni si verificano nella meiosiI, con età media materna di 32 anni. Gli errori nella meiosi II ammontano al 20-24%, e l’etàmedia materna ad essi associati è di 34 anni. Fino a qualche anno fa l’età della mamma

era il solo fattore di rischio conosciuto: infatti, mentre una gestante di 25 anni ha unaprobabilità su milletrecento (1/1.300)di partorire un neonato affetto da sindrome

di Down, per una donna di 35 anni questo rischio sale al livello di una possibilità suquattrocento (1/400). Tuttavia, poiché le donne che partoriscono dopo i 35 anni sono moltoinferiori di numero in confronto a quelle che hanno bambini in età giovanile, avremo in praticapiù malati Down in donne giovani.

Tali guasti potrebbero dipendere da:

età di decadimento delle fibre del fuso (età degli ovociti)

accumulo di difetti delle radiazioni ionizzanti (concausa)

squilibri ormonali, infezioni virali (forse ruolo di concausa)

disturbi autoimmuni della tiroide

invecchiamento precoce dell’ovaio a causa del fumo

Fenotipo:

Il cromosoma 21 costituisce circa l’1-1.5% del cromosoma aploide umano. L’esistenza di unostato trisomico ha come esito il 50% in più di produzione da parte dei 225 geni, della regioneche include la banda distale q22.1 prossimale q22. 3 , e porta a :

fessura obliqua palpebrale

pelle lenta sulla nuca e sul collo

palato ristretto

brachicefalia

iperlassità articolare

sella nasale schiacciata

spazio fra il primo e il secondo dito del piede; curvatura del quinto dito

mani larghe e corte, linea simiana

epicanto, depigmentazione dell’iride (brushfield spot)

bocca aperta, anomalie dentarie e macroglossia con protusione linguale; solcolinguale

Un altro tipo di trisomia è detta trisomia a mosaico, colpisce il 2-4% dei soggetti consindrome di Down. Al momento della fecondazione il numero di cromosomi è normale, si hanno23 paia in ogni cellula, l’errore occorre nei primi stadi della divisione mitotica. Mentre losviluppo dell’embrione avviene, una cellula può acquisire la trisomia 21, venendo così acostituire due linee cellulari: l’una normale l’altra con trisomia. Per questo motivo è detta amosaico poiché i neuroni dello stesso cervello possono essere disomici o monosomici per il 21.I portatori di mosaicismo hanno il rischio del 50% di generare prole con Sindrome.

Ed infine la trisomia 21 in traslocazione non bilanciata: il cromosoma 21 si attacca ad unaltro cromosoma ( 14, 13, 15 o 22) come risultato di una traslocazione robertsoniana circa lametà di origine materna e l’altra di origine paterna. Se il portatore è il papà la possibilità diavere un altro figlio Down è dell’1%, se la mamma è del 15%. Essa può essere diagnostica alivello preconcezionale.

I soggetti con sindrome hanno specifiche malformazioni congenite:

10-20 volte rischio superiore di sviluppare leucemia acuta megacarioblastica

atresia duodenale

malattia di Alzheimer

ipotiroidismo congenito

colecisti

difetti settali atrio-ventricolari (AVSD), cardiomegalia, strabismo, cirrosi epatica,disturbi di conduzione

L’OMS ha elaborato nel 2001 la Classificazione Internazionale del Funzionamento. L’ICFdescrive lo stato di salute degli individui in relazione ai loro ambiti esistenziali. Essa evidenzial’unicità della persona nella sua diagnosi. La diagnosi di funzione residua e il piano diriabilitazione individualizzato, oggi attraverso la scolarizzazione e attraverso un lavoro diequipe, è il miglior intervento per tracciare l’autonomia di base, l’autonomia sociale, lafunzionalità percettiva, le capacità neurologiche, coscienza e livello di partecipazione al fine dimigliorare la vita delle persone Down. In gravidanza è utile: monitorare il benessere materno-fetale per riconoscere eventi di ipossia fetali, apporto do omega 3 attraverso la dieta, il tagliocesareo d’elezione e il test di Apgar ripetuto a 1 e 5 minuti dalla nascita.

Indagini prenatali invasive: villocentesi e amniocentesi

La villocentesi: La villocentesi (chorionic villus sampling, CVS) è una tecnica invasiva chepermette di ottenere un campione di tessuto per la diagnosi prenatale, tramite l’aspirazione diuna piccola quantità di tessuto coriale.

Lo scopo di tale pratica è:

-poter fornire le analisi cromosomiche in tempi brevi

-poter praticare l’analisi del DNA per un determinato gene, in modo da poter identificare oescludere un’eventuale anomalia cromosomica.

L’esame viene proposto alle pazienti ad elevato rischio di anomalie cromosomiche quali:

-età materna superiore a 35 anni

-aumento rischio patologia cromosomica evidenziato all’ecografia eseguita per la misurazionedella traslucenza nucale;

-precedente figlio affetto da anomalia cromosomica;

-genitori portatori di alterazioni cromosomiche;

Inoltre, in caso di rischio per alcune malattie ereditarie (talassemia Alfa e Beta, emofila A e B,fibrosi cistica ecc.) può essere effettuata l’analisi del DNA.

La villocentesi si esegue tra le 10 e le 12 settimane di gravidanza. L’esame viene eseguito inregime ambulatoriale e non è particolarmente doloroso, comportando il solo dolore legato allapuntura con l’ago. Essa si esegue dopo la 10ª settimana gestazionale, poiché prelievieffettuati in periodi precedenti comportano un rischio maggiore di lesioni fetali. I villi corialisono frammenti di tessuto placentare. La placenta si sviluppa dalla membrana esterna cheavvolge l’embrione e come l’embrione deriva dall’ovulo fecondato: nella quasi totalità dei casiha lo stesso corredo cromosomico dell’embrione. Si può effettuare l’analisi citogenetica el’analisi del DNA fetale. Per quanto riguarda la prima indicazione, le tecniche di laboratorio oggioffrono un elevatissimo standard di sicurezza diagnostica e consente di avere un mappacromosomica fetale. Con il materiale prelevato si allestiscono due colture cellulari, la primadelle quali consente di avere, dopo solo tre giorni, un risultato preliminare che haun’attendibilità del 95%. A distanza di qualche giorno si otterrà il risultato definitivo, con unrischio di fallimento colturale inferiore all’1%. Oltre al cariotipo, si possono eseguire, quandorichiesti, le indagine biochimiche per le malattie metaboliche e l’analisi del DNA per alcunemalattie genetiche del feto. Il prelievo dei villi può essere eseguito per via transcervicale(controindicato in caso di infezioni cervicali, cerviciti, sanguinamenti vaginali, polipi cervicali efibromi) o transaddominale.

La prevalenza di aborti si attesta in torno al 4% (3% in aggiunta all’1% di abortivitàspontanea), 10% per le stime più pessimistiche (9% in aggiunta). Altre possibili complicanzedel CVS includono le infezioni endouterine, la rottura delle membrane, gli ematomi sottocoriali,il distacco intempestivo di placenta e l’immunizzazione da fattore Rh.

Amniocentesi

L’amniocentesi è una procedura diagnostica prenatale che viene eseguita per rilevare anomaliefetali ed individuare malattie genetiche. E’ attuata mediante il prelievo trans addominale di unacerta quantità di liquido amniotico tramite cui è possibile studiare le cellule fetali. Essa consiste

nel prelievo del liquido amniotico da cui le cellule di origine fetali, provenienti dallo sfaldamentodei tessuti, presenti nel liquido amniotico, una volta poste in coltura vengono esaminate dalpunto di vista del loro corredo cromosomico. Tale esame ha come scopo la valutazione delcariotipo, cioè l’assetto cromosomico fetale. Si può accertare la normalità o la contrario lapresenza di anomalie cromosomiche fetali. Inoltre si effettua il dosaggio dell’alfa-fetoproteina,la quale può risultare alterata in presenza di alcune malformazioni fetali, quali, ad esempio, idifetti aperti del tubo neurale. In caso di aumentati livelli dell’alfa-fetoproteina è necessario unaccurato esame ecografico per la identificazione di tali malformazioni. Si distingue traamniocentesi precoce o genetica, che si esegue tra la 14ª e la 18ª settimana; ed unamniocentesi tardiva che si esegue nella seconda metà della gravidanza, nel III trimestre.Attualmente viene eseguita una amniocentesi genetica definita “precocissima”, che vieneeseguita tra la 10ª e la 14ª settimana con la speranza di ottenere risultati attendibili precoci. Ilmaggior numero di amniocentesi sono quelle precoce per diversi motivi tra cui:

Il pericolo di aborti spontanei che è minore rispetto alle settimane precedenti.

L’utero che raggiunge un volume adeguato ed è facilmente palpabile al di spora dellasinfisi pubica e la camera gestazionale occupa tutta la cavità uterina e la decidua èsalda

Nel liquido amniotico è maggiormente elevato il numero delle cellule desquamate delfeto, che sono in grado di riprodursi in coltura

La via transaddominale non comporta un rischio elevato di rottura intempestiva dellemembrane e di parto pretermine o aborto, che comunque il rischio di quest’ultimo è dell’1% inaggiunta all’1% dell’abortività spontanea delle gravidanze.

Indagini prenatali di screening

I test di screening sono esami non invasivi (non mettono a rischio la gravidanza e l’integritàpsico-fisica della donna). Sono proposti alla popolazione generale con basso rischioanamnestico. Sono anche utilizzabili nelle gravidanze bigemine, ma attendibilità inferiore.

Test combinato (Bi-test-Traslucenza Nucale)

Si tratta di un prelievo ematico che si effettua a partire dalla 11ª settimana fino alla 14ªsettimana di gravidanza, si dosano due metaboliti. Sono la PAPP-A (Pregnancy associatedplasma protein, ovvero la proteina associata alla gravidanza) e la frazione libera della beta-HCG (gonadotropina corionica), entrambe sono due proteine placentari. Tale test può essere

associato con profitto alla Traslucenza Nucale, realizzando il test combinato detto ancheUltrascreening. La sua accuratezza diagnostica è molta elevata, 97% dei feti Down individuati,con il 3% di falsi positivi (ovvero feti sani). Se si associa l’Ultrascreening con l’identificazionedelle ossa nasali si arriva al 98% di dection rate (individuazione), con falsi positivi (feti sani)del 2%.

Traslucenza nucale

E’ un test di screening ecografico con cui porre una diagnosi di rischio di presenza di anomaliafetale. Essa rappresenta un accumulo di fluido in sede retronucale che viene classificato comeigroma cistico o edema nucale. Questa formazione prende il nome di “traslucenza nucale” nelprimo trimestre di gravidanza, mentre successivamente, nel secondo e terzo trimestre, essoviene chiamato “plica nucale”. Si tratta di un ecografia eseguita dalla 11ª alla 14ª settimana,quando il CRL (misura della lunghezza fetale, misurata tra il vertice del cranio e l'osso sacro) ècompreso tra 45 e 80 mm. Se il CRL è inferiore a 45mm, verrà prenotato un altroappuntamento nella settimana successiva. Se il CRL è superiore a 80 mm, non sarà possibileeseguire il test. Nel corso dell’ecografia si misura una piccola falda liquida che si trova dietro lanuca del feto, maggiore è lo spessore di questa falda, maggiori sono le possibilità di rischio delfeto di essere affetto da anomalie cromosomiche, in particolare trisomia 21 (sindrome diDown) o trisomia 28 (sindrome di Edwards). I valori definiti normali sono compresi tra 1,1 mme 2,5 mm, ogni caso maggiore aumenta il rischio di anomalia. Il software per il calcolo delrischio di avere un feto affetto dalla sindrome di Down si basa su studi effettuati su oltre100.000 pazienti, pubblicati dal gruppo di Professor K. Nicolaides del King's College Hospital diLondra. La misurazione della translucenza nucale viene eseguita secondo determinati criteri, esolo gli operatori accreditati (che cioè hanno superato con successo un esame teorico e unaprova pratica) possono eseguire tale misurazione. Il primo test (la Traslucenza Nucale)identifica il 75-80% dei feti affetti da sindrome di Down, ma ne perde il 20%. Nessun test discreening raggiunge l'accuratezza del 100%. Se si vuole essere sicuri al 100% che il feto nonabbia la sindrome di Down, è necessario fare l'amniocentesi o la villocentesi. Queste sono peròprocedure invasive, che hanno un rischio di aborto dell’ 1% nel caso dell’amniocentesi. Talvoltaè utile effettuare ulteriori rilievi: misura del flusso del dotto venoso (il dotto venoso è unaminuscola struttura vascolare che collega la vena ombelicale alla vena cava inferiore fetale);presenza o assenza di ossa nasali, circa il 70% dei feti Down all’epoca della TN nonpresenta le ossa nasali (le ossa nasali sono due, il rischio è aumentato anche dall’ assenza diun solo osso nasale o da una ipoplasia di entrambe).

Tri-Test

E’ una tecnica di prognostica molto diffusa che viene effettuata tra la 15ª e la 18ª settimana digestazione, stimate attraverso un ecografia che confermi la corretta datazione dellagravidanza. Consiste come il duo test in prelievo di sangue materno, che successivamenteviene analizzato da un laboratorio specializzato. Questa analisi consiste nella valutazione deldosaggio nel sangue materno di tre sostanze che hanno origine dal feto e dalla placenta. Se leconcentrazioni di queste sostanze nel sangue materno non corrispondono ai parametri normali,potrebbero segnalare un problema genetico. I metaboliti dosati sono: l’lalfafetoproteina (AFP),la gonadotropina corionica (HCG) e l’estriolo non coniugato (E3 FREE) prodotti dall’unità feto-placentare. L’aggiunta del dosaggio dell’inibina-B, viene definito come quadruplo test. Lavalutazione combinata e computerizzata dei tre parametri ormonali insieme all’età materna(che aumenta in modo significativo il rischio) consente di quantificare il rischio di Sindrome diDown mentre il valore di AFP, valutato singolarmente, consente di identificare i difetti dichiusura del tubo neurale (NTD). Il test è maggiormente indicato per le donne di età inferioreai 35 anni, è meno attendibile in caso di gravidanza gemellare o diabete materno. E’ indicatoper le pazienti di età superiore a 35 anni che non vogliono effettuare l’amniocentesi. Questotipo di test permette di selezionare pazienti ad alto e basso rischio, ma non di escludere leanomalie cromosomiche, quindi consente una valutazione in termine di probabilità, infatti haun tasso di falsi postivi del 10% (cioè il test viene ad alto rischio per questo 10% di feti saniesponedoli inutilmente al rischio di aborto delle indagini invasive).

Lo screening seleziona le pazienti da sottoporre alle indagini invasive. La donna venendo aconoscenza della patologia cromosomica del proprio figlio, è pronta psicologicamente ad

affrontare la vita insieme a lui e a convogliare immediatamente tutta l’assistenza di cui habisogno. Oggi per le malformazioni esistono terapie fetali in utero come l’intervento della spinabifida che consentono a questi bambini di camminare e di essere esposti ad un minor rischio diidrocefalia.

L’analisi prenatale deve servire ad accompagnare e curare, attraverso la terapia, eventualianomalie dell’embrione. Con diagnosi e consulenze adeguate le malformazioni si riducono del40-50%. L’idroma cistico non porta sempre alla sindrome di down: in molti casi l’idromaregredisce. Embrioni anemici possono essere curati e hanno una possibilità di sopravvivenzadel 93%.

Fonte: Università degli Studi del Molise

Diagnostica Ecografica e Prenatale

Ecografia del I Trimestre di gravidanza (fino a 13 settimane)

L’ecografia del I trimestre di gravidanza fornisce informazioni molto importanti ai fini delragolare decorso della gravidanza:consente di accertare la regolare sede intrauterina dellagravidanza, di stabilire il numero di camere gestazionali e di embrioni presenti e permette ladatazione dell’epoca di gestazione mediante la misurazione della lunghezza vertice-sacrodell’embrione (CRL), può evidenziare la presenza di malformazioni uterine, fibromi e patologiedegli annessi

Ecografia del II Trimestre: ecografia morfologica strutturale (tra la 19ª e la 21ªsettimana)

Lo screening ultrasonografico delle malformazioni fetali ed il loro riconoscimento consente diridurre l’handicap infantile e la mortalità perinatale poiché le malformazioni fetali sonoresponsabili del 25% di tutte le morti perinatali.

Estremo cefalico: misura del diametro biparietale (BPD) e della circonferenza cranica (CC);misura dell’ampiezza del trigono ventricolare (o ventricoli cerebrali), misura del diametrotrasverso del cervelletto, visualizzazione delle orbite, visualizzazione labbro superiore

Colonna vertebrale: scansione longitudinale della colonna

Torace: visualizzazione dei polmoni, situs cardiaco, scansione “quattro camere cardiache”,connessione ventricolo-arteriosa sinistra e destra

Addome: misura della circonferenza addominale (CA), visualizzazione dello stomaco , profilodella parete addominale anteriore, visualizzazione dei reni (nel secondo trimestre possonosussistere difficoltà alla visualizzazione di entrambi i reni) vescica

Arti: visualizzazione delle ossa lunghe dei quattro arti, visualizzazione (esclusivamente intermini di presenza/assenza) delle estremità (mani e piedi), senza identificazione delle dita,misura della lunghezza di un femore

Liquido amniotico: valutazione della quantità, anche soggettiva

Placenta: localizzazione

Altre strutture utili da valutare:

Cisterna magna

Cavo del setto pellucido

Scansione trasversale della colonna vertebrale del tratto lombo-sacrale

Cristallini

Colecisti

Cordone ombelicale (presenza delle due arterie)

Ecogenicità intestino

Valutazione flussimetrica arteria ombelicale e uterine

Intorno alla 20a settimana di gestazione, lo studio del cuore fetale con la scansione “4 camere”permette di individuare circa il 40% delle cardiopatie congenite. Il riconoscimento ecograficoprenatale dei difetti del tubo neurale (spina bifida) presenta nel complesso un’elevatasensibilità.

L’esame ecografico delle anomalie dell’apparato urinario può facilmente riconoscere un renemulti cistico caratterizzato dalla sola iperecogenicità del suo parenchima. Lo studio ecograficodell’addome può consentire l’individuazione di difetti di chiusura della parete addominale(ernie), se il contenuto erniato è di notevole entità, ed ostruzioni intestinali (più nel IIItrimestre). L’atresia esofagea è diagnosticabile solo nel 20% dei casi. La diagnosi di erniadiaframmatica è possibile in circa il 50% dei casi.

L’epoca migliore per la visualizzazione di degli arti fetali è compresa tra la 18ª e 25ªsettimana. La diagnosi ecografica di displasia ossea è essenzialmente confinata alle formeletali. Il riconoscimento di difetti delle mani e dei piedi è molto difficile.

Ecografia del III Trimestre di gravidanza (tra la 30ª e la 34ª settimana digestazione)

L’esame ecografico del III trimestre consente di individuare quelle anomali fetali difficili oimpossibili da riconoscere nel II trimestre (ad es: agenesia renale monolaterale, acondroplasia,teratoma sacro coccigeo, agenesia del corpo calloso, atresia duodenale, atresia intestinaleecc.), o le patologie evolutive che possono comparire in qualsiasi momento della gravidanza(idrocefalia, ernia diaframmatica, gastroschisi, patologie cardiache, patologie ostruttive renaliecc.). La quantità del liquido amniotico, la posizione e struttura della placenta e lapresentazione del feto.

La cardiotocografia in gravidanza

La cardiotocografia (CTG) è una tecnica che consente di valutare il benessere fetale mediantela registrazione contemporanea del battito cardiaco fetale, dei movimenti fetali e dellecontrazioni uterine.

Essa si basa sul principio che un feto sano e maturo da un punto di vista neurologico abbiauna frequenza cardiaca compresa tra i 120 e 160 battiti al minuto, variabile e reattiva tramitele accelerazioni cardiache. Tutti questi dati sono ricavati mediante trasduttori applicatisull’addome materno. La CTG antepartum valuta il benessere fetale presso il termine o altermine della gravidanza, va eseguita a partire dalla 38ª settimana fino alla 41ª settimana.Successivamente viene praticata in regime di ricovero.

Patologie della gravidanza

Iperemesi:

Il protagonismo biologico dell'embrione e la sua relazionalità con la madre fatta di messaggiormonali, immunologici, biochimici instaura nella mamma una certa facilità al vomito e lanausea già delle prime settimane, subito dopo il ritardo del ciclo. L’emesi gravidica è quindi unfenomeno fisiologico di cui ne soffre il 90% delle mamme. Il vomito può avere una causapsicogena, una reazione allergica verso sostanze prodotte dall’embrione, la carenza di vit. B6 eun elevata concentrazione di gonadotropina corionica umana (hCG). Infatti, è tra la 5ªsettimana e la 13ª settimana che l’emesi è maggiore, periodo in cui l’hCG è più elevata. Ilvomito può essere considerata anche una forma di difesa da parte dell’embrione, che fa inmodo che la madre assuma meno sostanze potenzialmente dannose in quest’epocagestazionale così delicata per l’organogenesi. Qualora ci siano conflitti psicologici molto forti neiriguardi dell’ambiente familiare o di problemi personali insieme agli altri fattori già citati,possiamo avere l’iperemesi, ovvero una gestosi precoce, una sorta di reazione di protestadell’organismo materno che va sotto il nome di neurovegetosi del primo trimestre. Qualora lamamma affetta da iperemesi presenti vomito ripetuto, incapacità di trattenere il cibo per piùdi 12 ore, segni di disidratazione, diminuzione di peso di più di 2 kg, ridotta diuresi, lipotimia,cute secca, tachicardia, dispnea, diminuzione della pressione arteriosa e dolori addominali ènecessario il ricovero in ospedale, come provvedimento curativo, lontano dall’ambiente chespesso provoca il conflitto psicologico, frequentemente alla base della malattia e va curata conapposita terapia. Aumenta il rischio per le gravidanze gemellari, donne che soffrono di nauseagià in periodo pregravidico, donne con reflusso gastro-esofageo e chinetosi (ad es. mal d’auto).Nei casi lievi di iperemesi, si può consigliare di bere solo limitate quantità di liquidi per volta efrazionare l’alimentazione in piccoli pasti, graditi come i cibi salati, nell’arco delle 24 ore. Laterapia consiste nell’assunzione di vitamina B6 per bocca e farmaci con effetto placebo per lariduzione del vomito e antiemetici veri e propri. Nei casi più gravi la paziente va isolata, tenutain una stanza tranquilla, vietando temporaneamente le visite e condotti vari accertamenti perla sorveglianza del quadro clinico e la comprensione del disturbo con opportune infusioni perstabilire lo scompenso metabolico, qualora si verificasse, e la terapia farmacologica necessaria,se fosse necessario anche la consulenza di uno psicologo.

Alcuni consigli contro la nausea

Cambiamento di dieta; Mangiare lentamente, evitare di mantenere lo stomaco vuoto;mangiare almeno due snacks al giorno preferire pasti proteici e ricchi di carboidrati e a bassocontenuto di grassi; meglio bere acqua o bibite, fresche e non eccessivamente dolci; lavarsi identi dopo i pasti può aiutare; evitare gli odori e i sapori forti e gli alimenti speziati; evitare lestanze affollate e gli ambienti caldi e umidi; evitare il rumore; evitare viaggi in automobile o inpullman; evitare di dormire poco; non andare a letto subito dopo i pasti; qualora siassumessero degli integratori prenderli prima di andare a letto.

I presidi farmacologici sono valutati dal medico curante sulla base della gravità dei sintomi.Mentre esistono alcune terapie non farmacologiche, ancora in corso di studio, come ibraccialetti che sfruttano il principio di digitopressione sui polsi (nel cosidetto punto P6 dellamedicina cinese), l’ipnosi, l’agopuntura e l’ingestione di ghiaccioli venduti in farmacia, senzacoloranti e aromi artificiali.

Ipertensione:

La pressione va tenuta sotto controllo sin dall’inizio della gravidanza, addirittura bisognerebbeconoscere i propri valori già prima del concepimento. La pressione arteriosa della futuramamma non dovrebbe superare l’intervallo di 140 mmHg di massima sistolica e 90 mmHg diminima diastolica. Misurarla spesso evita il verificarsi di rialzi indesiderati, soprattuttonell’ultimo trimestre di gravidanza.

L’ipertensione va diagnostica per tempo perché non comprometta il benessere della madre edel bambino. Essa infatti può danneggiare gli organi e causare problemi alla mamma cheavvertirà mal di testa, disturbi visivi e disfunzioni o al feto, provocandogli un rallentamentodella crescita o addirittura l’arresto. Quando l’ipertensione è grave può essere necessario farnascere prima il bambino. Il 20% delle future mamme sviluppa ipertensione durante lagravidanza. Inoltre può essere un segnale di sviluppo di preeclampsia. L’anamnesi familiare èuno dei punti più importanti per conoscere i fattori di rischio genetici, ambientali e lapredisposizione familiare.

IPERTENSIONE GESTAZIONALE DURANTE LA GRAVIDANZA

Si parla di ipertensione gestazionale in presenza di valori di pressione arteriosa superiore ouguali a 140 mmHg per la sistolica e/o 90 mmHg per la diastolica, il almeno due misurazioniconsecutive, a distanza di almeno 6 ore l’una dall’altra, dopo la 20ª settimana di gravidanza, inuna donna con pressione normale prima della gravidanza e prima della 20ª settimana.

Ipertensione lieve: PA<160/110 mmHg

Ipertensione severa: PA<160/110 mmHg

IPERTENSIONE GESTAZIONALE LIEVE

L’ipertensione gestazionale compare dopo la 20ª settimana di gestazione è causata da unareazione anomala alla gravidanza e solitamente si risolve dopo il parto. L’ipertensionegestazionale lieve ha una frequenza del 6/7 % nelle donne alla prima gravidanza e del 2/4%nelle pluripare, maggiore incidenza si ha nelle donne con precedente preeclampsia egravidanza gemellare. Il rischio di questa patologia per la mamma è di sviluppare in seguitopreeclampsia o ipertensione gestazionale severa. Importante è la diagnosidell’ipertensione gestazionale prima della 30ª settimana ed il successivo controllo accuratodella pressione per studiare il deterioramento della patologia stessa.

IPERTENSIONE CRONICA

L’ipertensione cronica è invece la persistente elevazione dei valori pressori al di sopra di140/90 mmHg prima della 20ª settimana di gestazione oppure la presenza di ipertensionepersistente dopo 6-12 settimane dal parto. In queste pazienti l’ipetensione è nota fin dallaprima gravidanza. Risulta molto difficile distinguere l’ipertensione cronica da quella indottadalla gravidanza, poiché fisiologicamente in gravidanza la pressione arteriosa tende adabbassarsi durante il secondo trimestre. Altri distrattori di errata diagnosi possono essere ilmantenimento dei valori pressori nel range di normalità prima della gravidanza e prima della20ª settimana.

Alcuni consigli utili dell’AIPE (Associazione Italiana Preeclampsia) per la misurazione della P.A

La pressione sin dall’inizio della gravidanza andrebbe misurata ogni mese, mentre nell’ultimotrimestre almeno 1/2 volte a settimana (in farmacia o in casa) oltre a quella del propriomedico. In casa: non utilizzare misuratori elettronici non validati in caso di preeclampsia o diipertensione gestazionale, questi misuratori possono sottostimare la pressione sino a 50mmHg rischiando di non rilevare segnali importanti; utilizzare solo misuratori elettronicivalidati anche in caso di preeclampsia o ipertensione gestazionale; utilizzare bracciali adeguati,con larghezza e lunghezza sufficienti alla circonferenza del proprio braccio misurata a metàbraccio; la pressione va misurata alla stessa ora ora del giorno; assumere una posizionerilassata e stare a riposo per almeno 5-10 minuti. Distendere il palmo della mano sul tavolorivolto verso l’alto, in modo che il bracciale venga a trovarsi alla stessa altezza del cuoreavendo cura di non piegare il tubo; rimanere seduti tranquillamente prima di iniziare lamisurazione; effettuare la misurazione della pressione due volte al giorno al mattino e allasera; si consiglia di tenere un diario pressorio da mostrare al proprio medico.

La preeclampsia

La preeclampsia è una malattia che si manifesta esclusivamente in gravidanza ed è definita dapressione arteriosa ≥ 140/90mmHg (in due misurazioni successive ad almeno 6 ore di

distanza) in contemporanea presenza di proteinuria (riscontro nell’esame delle urine dellapresenza di proteine ≥ 0.3g/l in 24 h).

Generalmente compare dopo la 20 esima settimana di gestazione.

Come si previene la preeclampsia?

Prevenire significa individuare precocemente donne a rischio di sviluppare tale patologia.

I fattori di rischio più importanti sono :

PRECONCEZIONALI ossia quelli preesistenti al concepimento, quali:età materna inferiore a20 o superiore a 35 anni,precedente gravidanza complicata da preeclampsia, primagravidanza ( dicesi nulliparità).

FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI: gravidanza gemellare,diabete pregravidico ogestazionale,ipertensione pregravidica o gestazionale,patologia renale preesistente allagravidanza,presenza di anticorpi anti fosfolipidi.

Quali sono i rischi della preeclampsia?

I rischi materni sono collegati al “danno endoteliale”che coinvolge cuore fegato,cervello,rene,placenta.

I rischi fetali sono il ritardo di crescita intrauterino (IUGR) e la condizione permanente disofferenza fetale,dicesi cronica.

Come si cura?

La gravida affetta da preeclampsia deve essere necessariamente ricoverata in un ospedale diterzo livello dotato di terapia intensiva e di terapia intensiva neonatale per poter stabilizzare emonitorare le condizioni cliniche materne e fetali.

Bibliografia

L.G. AIPE- Associazione Italiana Preeclampsia

Opuscolo informativo AIPE-EPH:PREECLAMPSIA, SULLE ALI DI UN ANGELO ONLUS.

Gravidanza gemellare

La gravidanza gemellare si definisce gravidanza multipla. Le cause possono essere ereditarie,l’età materna avanzata, la parità della madre, l’uso di farmaci stimolatori dell’ovulazione, e ilricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita. Importante è la diagnosi, la qualerisulta molto più complessa, per stabilire la bicorialitià o la monocorialità (una sola placenta), ladatazione dell’epoca di gravidanza e la zigosità, ovvero la gemellarità ottenuta da più ovocitifecondati da più spermatozoi (biovulare) oppure un'unica cellula uovo (gravidanzamonovulare). Fa eccezione i casi in cui le cellule uovo contengono due nuclei, oppure insiemeal nucleo dell’ovocita viene fecondato il globulo polare, quindi si parla di gravidanzamonovulare ma dizigotica. Nel caso dei gemelli monozigotici se la separazione degli abbozziavviene entro il 3° giorno, si avrà una gravidanza bicoriale (placente separate) e biamniotiche(sacchi gestazionali separati). Invece se la separazione avviene dal 4° all’8° giorno, si ha unagravidanza monocoriale monoamniotica (molto rare), cioè una sola placenta e un solo saccogestazionale. Nel 70% dei casi le gravidanza sono bicoriali, mentre solo nel 30% sonomonocoriali biamniotiche.

ZIGOSITA’( Incidenza 4:1000 25:1000 nati)

GRAVIDANZA GEMELLARE DIZIGOTICA FATTORI DI RISCHIO:

Predisposizione familiare

Predisposizione etnica

Parità e/o età materna

Farmaci induttori dell’ovulazione

ART

Superfecondazione

Superfetazione

Follicolo poliovocitario

GRAVIDANZA GEMELLARE MONOZIGOTICA: Incidenza relativamente costante (4-5:1000 nati). Non è influenzata dai fattori di rischio responsabili della gemellarità dizigotica

CORIONICITA’:

La placentazione BICORIALE può essere sia monozigotica che dizigotica

La placentazione MONOCORIALE, sia monoamniotica che biamniotica, è sempremonozigotica

AMNIONICITA’:

GEMELLARITA’ BICORIALE BIAMNIOTICA:

Due sacchi gestazionali

Due placente

Due cavità amniotiche

GEMELLARITA’ MONOCORIALE BIAMNIOTICA:

Un sacco gestazionale

Una placenta

Due cavità amniotiche

Due sacchi vitellini

Il segno ecografico tra le 11ª e la 14ª settimana più evidente per la diagnosi di più sacchiamniotici è il T-sign o lambda sign, ovvero nella zona di giunzione delle due placente si ha ilsetto divisorio. Le problematiche legate alla gravidanza gemellare sono: le anomaliecromosomiche, le anomalia strutturali e le anomalie della crescita. L’età materna avanzataaumenta il rischio della trisomia 21.

Il test combinato, ovvero la traslucenza nucale, il dosaggio ematico della proteina Free-β hcgdella proteina PAP-A, la visualizzazione delle ossa nasali e del dotto venoso e

l’assenza/presenza del rigurgito della valvola tricuspide del cuore, nel caso di due placente, sibaserà solo sui parametri ecografici citati. La due proteine, infatti, sono prodotte dallaplacenta, quindi non possono essere utili in questo caso. Nella villocentesi e l’amniocentesi siha un rischio maggiore di perdita spontanea del feto, rispetto a quello di una gravidanzasingola, è facile dedurlo visto che la gravidanza gemellare e più complessa e soprattuttoperché si hanno più prelievi. Il rischio materno di preeclampsia è aumentato, come pure èaumentato di cinque volte il rischio di ipertensione. Il ritardo di crescita (presente nel 10/35%dei casi) è più frequente nella gravidanza bicoriale. Fino al secondo trimestre i feti hanno lostesso tipo di crescita, dopo il II trimestre si può fare diagnosi di crescita discordante, qualoraun parametro come la circonferenza addominale di un feto risulti superiore del 20% rispetto aquella dell’altro feto. L’indice di massa corporea (BMI) della madre è aumentato. Nella donna dietà superiore a 40 anni, che abbia un peso eccessivo vi è un maggiore rischio di cardiopatiaischemica, di ritenzione di sodio e aumentata insulinemia, e quindi di svilupparesuccessivamente il diabete gestazionale. Nella gravidanza gemellare di una donna con BMI >30unita all’immobilità è aumentato il rischio di trombo embolia polmonare, per questo vaeffettuata la profilassi eparinica. Le patologie vascolari peripartum sono legate al maggiorevolume plasmatico della donna con gravidanza gemellare, pari a 2000 ml, rispetto ai 1600 mldi una gravidanza singola. La gittata cardiaca è di 7L al minuto, e la frequenza cardiaca èmaggiore del 4%. Il travaglio va tenuto sotto stretta osservazione durante le contrazioniuterine. Un altro rischio è la Sindrome da trasfusione feto-fetale, ovvero la condivisoneanatomica del circolo sanguigno tra i gemelli, con tutti i rischi di crescita ad essa associata cheoggi può essere corretta attraverso l’ablazione laser delle anastomosi vasali. Il rischioaumentato di parto pretermine, cioè prima delle 37 settimane di gravidanza, è dato dal rilasciodella relaxina e comunque di altri fattori, che scatenano il travaglio di parto. Il monitoraggiodella pressione arteriosa dopo le 24 settimane deve essere costante, vanno selezionate lepazienti a rischio trombo embolico, programmato l’esercizio fisico e il controllo dellafunzionalità epatica dopo le 24 settimane. Nell’alimentazione occorre aumentare la quota difrutta e di ortaggi che si assumono giornalmente fino almeno a quattro porzioni di 200gr,ridurre le proteine e i grassi animali, ridurre gli zuccheri e i carboidrati raffinati, assumereassieme alle porzioni di pesce (3-4 alla settimana) e alla porzione di carne (di qualità una voltaalla settimana) molti vegetali sono più proteici della carne e non hanno il colesterolo( lenticchie, ceci, fagioli, cavolfiori, cavoletti, verze etc. ) così le uova (di galline allevate aterra): alimenti ricchi da inserire preferenzialmente a pranzo. Con l’utero aumentato di volumee di peso è bene non sdraiarsi o mettersi in poltrona subito dopo i pasti per evitare i rigurgiti.Il peso in gravidanza gemellare aumenta del 20%, ma è utile controllare anche ciò che si beve,poiché un aumento eccessivo del peso giorno dopo giorno, può significare un accumulo diliquidi, quindi è utile segnalarlo al medico . Infine possiamo altre patologia fetali possonoessere l’acardia (assenza del cuore) e la gemellarità congiunta (i gemelli siamesi). I gemelliche nascono per via spontanea stanno meglio (respiro, cuore, presenza dei batteri buoni dellamamma che ridurrà da bambino i rischi di asma, orticarie, eczemi). Il parto vaginale è piùsicuro solo quando i due gemelli fratelli (che avranno due sacchi gestazionali separati) hanno latesta in basso.

Diabete gestazionale

Il diabete gestazionale complica il 5% di tutte le gravidanza, è un intolleranza agli zuccheri chesi manifesta durante la gravidanza e scompare al momento del parto. Il diabete mellito è unapatologia presente già prima della gravidanza. Il rischio della donna con diabete gestazionale disviluppare successivamente il diabete di tipo II è lievemente più elevato. Le cause del diabetegestazionale sono la presenza di alcuni ormoni della placenta che creano una resistenzainsulinica dell’organismo materno, causando un innalzamento dei valori della glicemia incircolo, l’età materna avanzata, l’obesità, pregressa gravidanza con diabete gestazionale,pregresso figlio macrosoma con peso >4500g. Questa patologia se trattata opportunamente,con una diagnosi precoce, non comporta nessun rischio per la madre e per il feto. Al contrario,si esporrebbe il feto a grosse quantità di zuccheri, che attraversano la placenta e determinanola crescita eccessiva del feto con un aumento del liquido amniotico (polidramnios). I figli dimadre affette da diabete gestazionale hanno un rischio futuro maggiore di sviluppare patologiecardiovascolari, obesità e diabete. Lo screening in gravidanza nel primo trimestre prevedel’assunzione l’ assunzione di 75 mg di zucchero sciolto in acqua la mattina a digiuno e nellasuccessiva misurazione della glicemia basale, dopo 1 ora e dopo due ore. Il test si chiamaOGCT (Oral Glucose Test), curva da carico di glucosio.

I valori limite della curva da carico di glucosio da 75 mg dopo il prelievo di sangue:

GLICEMIA BASALE<92mg/dl

GLICEMIA DOPO 1H<180mg/dl

GLICEMIA DOPO 2H:<153mg/dl

La diagnosi di diabete gestazionale viene posto in presenza di uno o più valori alterati. Se nel Itrimestre il valore della glicemia è maggiore a 92mg/dl si parla già di diabete gestazionale, cheva trattato con opportuna terapia e seguito da vari controlli, di solito ogni 15 giorni, fino al

momento del parto. A 6/8 settimane dal parto le donne con diabete gestazionale dovrannosottoporsi alla curva da carico, per verificare che il diabete sia scomparso. Talvolta la dietaalimentare prescritta seguita attentamente dalla mamma, insieme ad una leggera attività fisicae al controllo a casa del dosaggio della glicemia durante tutta la giornata, tramite l’apparecchioglucometro con le strisce reattive, costituisce una buona terapia. La dieta dovrà essereipocalorica, privilegiando i carboidrati complessi (contenuti in pane, pasta, riso e legumi) i qualisono assorbiti lentamente determinando un picco glicemico minore o ritardato, mentre sono daevitare i carboidrati semplici (come quelli contenuti nei dolci, succhi di frutta e bevandezuccherate) i quali sono rapidamente assorbiti e determinano un rapido innalzamento dellaglicemia. La colazione è costituita da carboidrati complessi (pane integrale, biscotti secchi,fette biscottate, marmellate) e va consumata ogni giorno. La frutta e la verdure vannoregolarmente consumate, poiché le fibre in esse contenute rallentano l’assorbimento deicarboidrati. L’acqua deve essere consumata in abbondanza. Si consigliano 3 pasti al giorno(colazione, pranzo e cena) e 2/3 spuntini tra i pasti principali.

Fonti: Fondazione Giorgio Pardi, Sulle ali di un angelo onlus

Depressione post partum

Il periodo successivo al parto risulta essere caratterizzato da labilità emozionale a causa ditimore, ansia, preoccupazione, sfiducia, labilità emozionale ed incertezza.

Qualora la donna riceva un supporto appropriato dall’ostetrica, dal suo partner, dalla suafamiglia, e dai suoi affetti in generale, la tipica sensazione di “inadeguatezza” e paura di “nonfarcela”,di non ” essere all’altezza “ del nuovo ruolo di donna,madre e moglie scompariràdopo 7-15 giorni dal parto.

Le condizioni più comunemente riscontrate nelle madri sono:

Maternity blues

La più frequente, rilevata nel 75-80% delle puerpere,è una condizione che compare nellaprima settimana di vita del bambino e si accompagna a suscettibilità,crisi di piantoimprovvise,malinconia.

E’ fondamentale che la donna venga sostenuta ed aiutata psicologicamente per superarespontaneamente questa fase di transizione.

Depressione post-natale

Compare entro tre mesi dal parto nel 45-65 % dei casi ed insorge ogni 70-150 donne su 1000.

Anch’essa risulta essere caratterizzata da collera ed irascibilità,ma la donna,in questo caso,èdisinteressata e distaccata dal nuovo ambiente venutosi a creare intorno: le disattenzione peril suo bambino,il marito,la famiglia e la casa sono campanelli d’allarme da tenere sottocontrollo per evitare di compromettere il benessere psicofisico non solo della madre,ma dellacoppia,del neonato e degli eventuali altri figli.

Studi in letteratura dimostrano che il tasso di incidenza della depressione post natale èmaggiore nelle gravidanze multiple;

La terapia della depressione post natale per le forme lievi-gravi consiste in supporto psicologicodella donna per mano di esperti con eventuale psicoterapia individuale e/o di coppia.

Per le forme più severe oltre alla psicoterapia, lo specialista potrebbe prescrivere dei farmacida integrare.

Il rischio di suicidio e/o infanticidio(omicidio del neonato-lattante)può aumentare dopol’assunzione di farmaci.

Psicosi puerperale

Colpisce 10-20 donne ogni 1000 (soprattutto in Inghilterra) purtroppo con esordio moltoprecoce,anche entro 72 h dall’evento nascita.

Si accompagna a confusione mentale e disorientamento spazio-temporale,delirio,allucinazioni,atteggiamenti eccentrici ed euforia ossessiva,morbosa.

La psicosi puerperale,la più grave tra le sindromi depressive,colpisce maggiormente donnecon storie familiari di esaurimento nervoso,schizofrenia o disturbi del comportamentoossessivo-compulsivi.

Questa condizione tende a ripresentarsi nelle gravidanze successive ed è la causa responsabiledei ricoveri in reparti o strutture di riabilitazione psichiatrica delle madri nei primi due annisuccessivi al parto.

In Inghilterra il “rapporto inglese sulla mortalità materna” ha delineato il prototipo di donna piùesposta al rischio di suicidio nel periodo puerperale:

Bianca

La cui età alla prima gravidanza sia superiore a 40 anni (dicesi “attempata”)

Eventualmente coniugata.

Bibliografia:

A. Valle , V. Meregalli, A. Zanini, S.Bottino MANUALE DI SALA PARTO seconda edizione

PARTO PRETERMINE

La maggior parte delle gravidanze durano 40 settimane. I bambini nati tra le 37 e le 42settimane complete di gestazione sono chiamati termine. I bambini nati prima delle 37settimane complete di gestazione sono chiamati prematuri. Il tasso di parto prematuro èaumentato. La nascita prematura è un grave problema di salute. I bambini prematuri sono adaumentato rischio di complicazioni di salute appena nati, come ad esempio problemirespiratori, e persino la morte. La maggior parte dei nati prematuri hanno bisogno di cure inuna unità di terapia intensiva neonatale (UTIN), che dispone di personale medico specializzatoe dispone di attrezzature in grado di affrontare i molteplici problemi incontrati dai neonatiprematuri. I bambini prematuri devono anche affrontare un aumentato rischio di disabilitàdurevoli quali ritardo mentale, apprendimento e problemi comportamentali, paralisi cerebrali,problemi polmonari e alla visione e perdita dell’udito, e di patologie legate all’età adulta come ildiabete, l’ipertensione e il diabete cronico. I neonati nati tra le 32 e le 34 settimane sonochiamati neonati a tarda nascita prematura (late preterm). I bambini nati prima di 32settimane di gestazione di solito sono molto più piccoli e loro organi sono meno sviluppatirispetto a quelli nati in seguito. Fortunatamente grazie ai progressi dell’ostetricia e dellaneonatologia (la branca della pediatria che si occupa dei neonati) sono migliorate le possibilitàdi sopravvivenza nei bambini più piccoli.

Le cause del parto prematuro

Le nascite premature nella maggior parte sono causate dal travaglio spontaneo prematuro, dasolo o in seguito a spontanea prematura rottura delle membrane (PROM). Con PROM, il saccoall'interno dell'utero che contiene il bambino si rompe troppo presto. Il travaglio che iniziaprima di 37 settimane in molti casi è attivato dalla risposta naturale del corpo a certe infezioni,comprese quelle relative al liquido amniotico e delle membrane fetali. Le donne devonoattendere almeno 39 settimane per programmare un parto indotto o taglio cesareo, a menoche non ci sono problemi medici che rendono necessario un parto pretermine.

Le donne ad aumentato rischio di parto pretermine

Ogni donna può partorire prematuramente, ma alcune donne sono più a rischio rispetto adaltre. Tre gruppi di donne sono a maggior rischio di nascita prematura:

le donne che hanno avuto un precedente parto prematuro

le donne che sono incinta di due gemelli, triplette o più

le donne con determinate anomalie uterine o cervicali

Alcuni fattori di stile di vita possono esporre una donna a maggior rischio di parto pretermine. Questi includono:

Fumo

Consumo di alcool

Uso di droghe illegali

L'esposizione al farmaco dietilsilbestrolo

La violenza domestica (anche abuso fisico, sessuale o emotiva)

Mancanza di supporto sociale

Livelli estremamente elevati di stress

Lunghe ore di lavoro con lunghi periodi di piedi

L'esposizione a determinati inquinanti ambientali

Alcune patologie durante la gravidanza possono aumentare la probabilità che una donna abbiaun parto pretermine:

Infezioni delle vie urinarie (compresi, vaginale, a trasmissione sessuale e di altreinfezioni)

Alta pressione sanguigna e la preeclampsia

Diabete

Disturbi della coagulazione (trombofilia)

Essere sottopeso prima della gravidanza

Obesità

Breve lasso di tempo tra una gravidanza

La fecondazione in vitro

Difetti alla nascita del bambino

Sanguinamento dalla vagina

Alcuni fattori demografici anche possono aumentare il rischio:

Etnia nera

Più giovane di 17 anni o di età superiore a 35 anni

Status socioeconomico basso

Anche se una donna ha uno o più di questi fattori di rischio, non vuol dire che avrà parto unpretermine. Tuttavia, tutte le donne dovrebbero imparare a riconoscere i segni del partopretermine.

Le complicazioni mediche nei neonati prematuri

Ci sono una serie di complicazioni che sono più probabili nei prematuri rispetto i neonati nati atermine :

Sindrome da distress respiratorio (RDS). Ai bambini con RDS manca una proteinachiamata tensioattivo che mantiene piccole sacche d'aria nei polmoni di collassare. Iltrattamento con surfattante aiuta i bambini colpiti respirare più facilmente. Insieme altrattamento con surfattante, i bambini con RDS può avere bisogno di ossigenosupplementare e l'assistenza respiratoria meccanica per mantenere i loro polmoniampliato.

Apnea: i bambini prematuri a volte possono smettere di respirare per 20 secondi o più. Questa interruzione della respirazione è chiamata apnea, e può essere accompagnato daun rallentamento del battito cardiaco. I bambini prematuri sono costantementemonitorati per l'apnea. Se il bambino smette di respirare, un infermiere stimola ilbambino a iniziare a respirare battendogli una mano o tocca le piante dei piedi.

Emorragia intraventricolare (IVH): sanguinamento nel cervello si verifica in alcunineonati prematuri. Coloro che sono nati prima di circa 32 settimane di gravidanza sono apiù alto rischio. I sanguinamenti di solito si verificano nei primi 3 giorni di vita egeneralmente sono diagnosticati con l'ecografia. La maggior parte delle emorragiecerebrali sono lievi e si risolvono con pochi o nessun problema di lungadurata. Emorragie più gravi possono influire sulla sostanza del cervello o provocare lestrutture piene di liquido (ventricoli) del cervello ad espandersi rapidamente. Questi

gravi emorragie possono causare pressione sul cervello che può portare a un dannocerebrale (come la paralisi cerebrale e apprendimento e problemicomportamentali). Quando il fluido persiste nei ventricoli, il neurochirurgo può inserireun tubo nel cervello per drenare il fluido e ridurre il rischio di danno cerebrale.

Pervietà del dotto arterioso (PDA): PDA è un problema cardiaco che è comune neineonati prematuri. Prima della nascita, una grande arteria chiamata dotto arterioso delsangue permette di bypassare i polmoni perché il feto riceve l'ossigeno attraverso laplacenta. Il dotto arterioso si chiude di norma subito dopo la nascita in modo che ilsangue può viaggiare ai polmoni e raccogliere ossigeno. Quando il dotto arterioso non sichiude correttamente, può portare ad insufficienza cardiaca. La PDA può esserediagnosticata con una forma specializzata di ultrasuoni (ecocardiogramma) o altri test diimaging. I bambini con PDA sono trattati con un farmaco che aiuta a chiudere il dottoarterioso, anche se la chirurgia può essere necessaria se il farmaco non funziona.

Enterocolite necrotizzante (NEC): Alcuni bambini prematuri sviluppano questo problemapotenzialmente pericoloso intestinale da 2 a 3 settimane dopo la nascita. Si può portarea difficoltà di alimentazione, gonfiore addominale e altre complicazioni. La NEC puòessere diagnosticata con esami del sangue e test di imaging, come ad esempio i raggi X.I bambini interessati sono trattati con antibiotici e nutriti per via endovenosa (attraversouna vena), mentre l'intestino guarisce. In alcuni casi, l'intervento chirurgico è necessariorimuovere parti danneggiate dell'intestino.

Retinopatia del prematuro (ROP): ROP è una crescita anormale dei vasi sanguigni negliocchi che può portare a perdita della vista. Si verifica soprattutto nei bambini nati primadelle 32 settimane di gravidanza. La ROP viene diagnosticata durante l'esame di unoftalmologo (oculista), diverse settimane dopo la nascita. La maggior parte dei casi èlieve. Nei casi più gravi, l'oculista può trattare i vasi anomali con il laser o con lacrioterapia (congelamento) per proteggere la retina e preservare la vista.

Ittero: i bambini prematuri sono più ad aumentato rischio rispetto i bambini a termine asviluppare l'ittero perché i loro fegati sono troppo immaturi per rimuovere un prodotto discarto chiamata bilirubina dal sangue. I bambini con ittero hanno un colore giallastro allapelle e agli occhi. L'ittero è spesso mite e di solito non è dannoso. Tuttavia, se il livello dibilirubina diventa troppo alta, può causare danni al cervello. Gli esami del sanguemostrano quando i livelli di bilirubina sono troppo alti, così i fornitori in grado di trattareil bambino con luci speciali (fototerapia) che aiutano il corpo ad eliminare bilirubina,evitando così danni al cervello.

Anemia: i bambini prematuri sono spesso anemici, il che significa che non hannoabbastanza globuli rossi. Normalmente, il bambino accumulaferro durante i mesi dellagravidanza e lo utilizza alla fine della gravidanza e dopo il parto per fare i globuli rossi. Ibambini nati troppo presto potrebbero non aver avuto il tempo sufficiente peraccumulare ferro. I bambini con anemia tendono a sviluppare problemi di alimentazionee crescono più lentamente. L'anemia può anche aggravare eventuali problemi cardiaci o

respiratori. I bambini anemici possono essere trattati con integratori di ferro (farmaciche aumentano la produzione di globuli rossi), oppure possono richiedere trasfusioni disangue.

Malattia polmonare cronica (detta anche displasia broncopolmonare o BPD): la malattiapolmonare cronica più comunemente colpisce i neonati prematuri. Questi bambinisviluppano liquido nei polmoni, cicatrici e danni ai polmoni, che può essere visto su unX-ray. I bambini interessati sono trattati con ossigeno e farmaci che rendono larespirazione più facile. A volte hanno bisogno di sostegno da un ventilatore e sonosvezzati lentamente dal dispositivo. I loro polmoni di solito migliorano durante i primi 2anni di vita. Tuttavia, molti bambini con disturbo borderline di sviluppare la malattiapolmonare cronica simile asma.

Infezioni: i neonati prematuri hanno un sistema immunitario immaturo che è inefficientiea combattere i batteri, virus e altri organismi che possono causare infezioni. Infezionigravi comunemente osservate nei bambini prematuri sono polmonite (infezionepolmonare), sepsi (infezione del sangue) e la meningite (infezione delle membrane checircondano il cervello e midollo spinale). I bambini possono contrarre queste infezionialla nascita dalla madre, oppure possono essere infettati dopo la nascita. Le infezionisono trattate con antibiotici o farmaci antivirali.

Bambini nati a meno di 28 settimane

Quasi tutti richiedono un trattamento con l'ossigeno, tensioattivo e assistenza meccanica peraiutarli a respirare. Questi bambini sono troppo immaturi per succhiare, deglutire e respirareallo stesso tempo e sono alimentati attraverso una vena (via endovenosa) fino a quando nonsviluppano queste abilità. Spesso non possono piangere (o non si possono sentire a causa deltubo in gola) e dormono quasi tutto il giorno. Questi bambini piccoli hanno poco tonomuscolare, appaiono molto sottili, hanno la pelle rugosa e rossastro-viola, così sottile che i vasisanguigni sottostanti si possono vedere. Il loro viso e il corpo sono ricoperti di pelo morbido,chiamato lanugo. Tuttavia, la maggior parte dei bambini nati dopo circa 26 settimane digestazione riescono a sopravvivere, anche se possono affrontare una lunga permanenza inunità di terapia intensiva neonatale (TIN). Il tasso di sopravvivenza può variare notevolmentea seconda dell'età gestazionale. I fattori che possono migliorare i tassi di sopravvivenza sonopiù alto peso alla nascita, il sesso femminile, la storia del trattamento prenatale concorticosteroidi (farmaci che inducono la maturità polmonare) e la nascita singola. Il progressodella neonatologia ha consentito di elevare in alcuni casi il livello di sopravvivenza fino a 21settimana di epoca gestazionale.

Bambini nati a 28 a 31 settimane di gestazione

Questi bambini sembrano abbastanza simili a bambini nati in precedenza, anche se sono piùgrandi. Molti richiedono un trattamento con l'ossigeno, tensioattivo e assistenza per aiutarli arespirare. Alcuni di questi bambini possono essere alimentati con latte materno o artificialeattraverso un tubo inserito attraverso il naso o la bocca nello stomaco. I bambini nati a 28 a 31settimane sono comunque a rischio per le complicanze sopra discusse, tuttavia potrebbero nonessere così gravi come nei bambini nati in precedenza.

Come può una donna ridurre il suo rischio di parto prematuro?

Una visita preconcezionale è fondamentale soprattutto per le donne con problemi di salutecronici, come il diabete e pressione alta, che a volte può contribuire alla nascita prematura. Lecure prenatali possono ridurre il parto prematuro. Tutte le donne in età fertile dovrebberoassumere un integratore che contiene 400 microgrammi di acido folico ogni giorno a partireprima della gravidanza. L'assunzione di acido folico prima e durante le prime settimane digravidanza riduce anche il rischio di alcune gravi anomalie congenite del cervello e del midollospinale. Una donna dovrebbe evitare di fumare, bere alcolici e assumere droghe illecite prima edurante la gravidanza. Lei dovrebbe cercare di raggiungere un peso sano prima dellagravidanza perché le donne che sono in sovrappeso o sottopeso sono ad aumentato rischio dinascita prematura. Si dovrebbe anche ottenere la quantità raccomandata di peso durante lagravidanza.

Il trattamento con l'ormone progesterone può aiutare a prevenire un parto prematuro in donneche hanno già avuto un bambino prematuro nelle donne con un precedente parto prematuro. Iltrattamento con ovuli vaginali di progesterone riduce notevolmente il tasso di parto prematuroin donne con cervice corta. Una ecografia vaginale può determinare se una donna ha unacervice corta. Gli studi non hanno trovato un trattamento progesterone utile per prevenirenascite premature nelle gravidanze gemellari. Altri studi sono necessari per chiarire qualidonne ad alto rischio possono beneficiare del trattamento progesterone e quale forma diprogesterone è più efficace.

Prevenzione problemi medici nel neonato

Quando il ginecologo sospetta che una donna può partorire prematuramente, può suggerireun trattamento con farmaci corticosteroidi. I corticosteroidi aumentano la velocità dimaturazione dei polmoni fetali. Il trattamento è più efficace quando somministrato almeno 24ore prima della nascita. Il trattamento con farmaci tocolitici può rinviare il travaglio, in mododa poter trattare la donna incinta con corticosteroidi e organizzare la nascita in un ospedalecon una terapia intensiva in grado di dare assistenza appropriata a un neonato prematuro, chepotrebbe fare la differenza salvavita per il bambino.

Fonti: www.marchofdimes.com

QUANDO SERVE IL TAGLIO CESAREO

Al centro delle nuove Linee guida viene posto il cosiddetto “sostegno emotivo” da fornire allamadre da parte di una persona di fiducia o di un operatore, l’ostetrico/a, durante il travaglio.“Se non vi sono controindicazioni, il parto naturale è preferibile al cesareo sia per il benesseredella donna che del bambino”, questo il presupposto da cui parte tutto il lavoro. Le nuove lineeguida esplicitano dunque quali siano gli unici casi in cui bisogna ricorrere al taglio cesareo. Sitratta di sole quattro circostanze:

1. Quando il feto è in posizione podalica fino alla fine della gravidanza, nonostante lemanovre esterne eseguite dal medico sotto controllo ecografico;

2. Quando la placenta copre parzialmente o totalmente il passaggio del feto nel canale delparto;

3. Quando la madre è diabetica è il peso del feto stimato supera i quattro chili e mezzo;

4. Quando sussiste il pericolo di trasmissione materno fetale di malattie infettive (infezioneda Herpes simplex virus, da dell’epatite C e B e da Hiv/Aids)

Resta da valutare, di volta in volta, il caso dei parto gemellare e comunque tutte lecomplicanze rischiose di sofferenza fetale, o di altre anomalie della presentazione (fronte,faccia, spalla) o prolasso del funicolo.

Con il parto naturale la madre ha una ripresa più facile, con una maggiore autostima e un miglior legame col bambino, minor rischio di depressione post-partum, e infine minor rischio

di infezione per la madre e il bambino. Al contrario, col cesareo si ha una degenza più lunga, minore possibilità di potersi prender cura personalmente del bambino, maggiori difficoltà ad avviare l’allattamento, maggior rischio di infezione e anemia, aumentata mortalità materna, e rischio nelle gravidanze successive di placenta previa (cioè che si trova prima nell’ingresso del canale del parto rispetto al feto) e rottura d’utero.

Cosa mettere in valigia per l’ospedale?

Documenti:

Documento di identità e codice fiscale;

Scheda o diario della gravidanza contenente tutti gli esami effettuati nel corso della gestazione,ponendo particolare attenzione al gruppo sanguigno,tampone vagino-rettale,markers per l’epatite ed HIV,le ecografie ostetriche,eventuale consulenza anestesiologica per la parto analgesia,e l’eventuale scheda per il day hospital preoperatorio qualora sia stato programmato un taglio cesareo.

Se esiste una allergia già nota a farmaci,materiale (tipo lattice) o alimenti,riferire al medico o all’ostetrica tale condizione.

PER LA MAMMA:

PRESENTARSI CON UNGHIE NON SMALTATE!

Slip monouso;

Reggiseni per allattamento;

Assorbenti grandi da utilizzare per le perdite ematiche del post partum;

Pantofole per la degenza e travaglio, pantofole da doccia.;

Asciugamani ( ed eventuale accappatoio per la doccia);

Sapone quotidiano per l´igiene intima e tutto l'occorrente per l'igiene personale;

Asciugacapelli;

Camice da notte e pigiami;

Vestaglia;

Per eventuale parto/travaglio in acqua (asciugamani, costume due pezzi, accappatoio).

PER IL NEONATO:

NO CIUCCIO!

3-4 body di cotone ;

3-4 paia di calzini;

3-4 tutine di ciniglia a manica lunga (dicembre-aprile); mezza manica (luglio-agosto); in cotone caldo (settembre-ottobre; marzo-aprile)

L’Ospedale fornisce i pannolini, l’occorrente per la medicazione ombelico; le bottigline monousonel caso in cui fosse necessario l’allattamento artificiale.

Posizioni

Qualora le condizioni di benessere materno-fetale lo consentano,la donna,consigliata dall’ostetrica, può adottare posizioni alternative alla tradizionale ginecologica, (dicesi “litotomica”) sia durante il travaglio che al momento dell’espulsione del feto,per attenuare la sensazione dolorosa provocata dalle contrazioni e dalla discesa del feto che comprime le strutture anatomiche materne.

Questo consente di facilitare la partoriente nell'autogestione del dolore con l'identificazione della posizione più antalgica.

I criteri che devono essere soddisfatti e soprattutto valutati dall’ostetrica sono:

Benessere sia materno che fetale;

Assenza di qualsiasi fattore di rischio ante partum (già presente prima dell’inizio del travaglio) che possa esser causa di patologie;

Fisiologia dell’andamento del travaglio.

Il grado di collaborazione e soprattutto di informazione circa l’evento nascita della donna risulta essere un fattore determinante per proporle posizioni alternative!

Quali sono le posizioni alternative più diffuse ed adottate nella pratica clinica ?

Lo stare in piedi;

Camminare;

A “carponi”;

Accovacciarsi su speciali sgabelli;

Utilizzo di determinati strumenti messi a disposizione della donna,presenti in alcune strutture,quali:palla,liane o nastri attaccati al soffitto ai quali sorreggersi durante la contrazione;

Vasca;

Doccia.

Quanto più l’ostetrica,i membri dell’equipe assistenziale dell’area travaglio- parto-post partum,e l’eventuale partner presente in sala parto sosterranno la donna con un’assistenza personalizzata (personal attention), minore sarà la volontà della partoriente di analgesia,ma anche parto operativo,taglio cesareo,danno perineale,insorgenza di depressione puerperale e soprattutto valutazione negativa dell’esperienza parto.

Bibliografia:



Linee Giuda 2012 TAGLIO CESAREO: UNA SCELTA APPROPRIATA E CONSAPEVOLE ISS

Chi assiste al parto?

Il principale obiettivo da soddisfare per appagare i bisogni di una donna che si accinge a varcare la soglia di una sala travaglio-parto è quello, da parte del personale che assiste il partoprima,durante,e dopo la nascita,di creare un ambiente protettivo,sorreggendo la partoriente umanamente e professionalmente.

Al fine di rendere la donna e/o la coppia gli attori principali dell’evento nascita,e soprattutto perproteggere e salvaguardare il benessere della gestante e del neonato, risulta indispensabile mostrare alla partoriente l’intera squadra che assiste il parto all’interno dell’area travaglio-parto-post partum presente in ogni punto nascita.

L’equipe è formata da ostetriche, medici, infermieri e assistenti socio sanitari, riconoscibili tutti tramite un cartellino di riconoscimento e da un colore diverso per ogni divisa indossata.

L’ostetrica :

visita la partoriente e la mette al corrente sull’evoluzione del travaglio stesso;

conduce il travaglio fisiologico e verifica a periodi regolari o in continuo,a seconda alle condizioni materno- fetali, il battito cardiaco fetale;

suggerisce posizioni alternative,bagni e docce tiepide per attenuare il dolore causato dalle contrazioni dell’utero;

provvede a dare chiarimenti su ogni procedimento che si intenda adoperare e mette in pratica tutte le procedure per tutelare il rispetto,la privacy ed il decoro della donna-coppia;

Alla fine di un travaglio fisiologico, assiste la fase espulsiva,suggerendo le modalità di spinta più idonee per l espletamento del parto;

Alla nascita,qualora le condizioni materno-neonatali lo consentano,pone il bambino sulla pancia della madre per incoraggiare sin dai primi attimi di vita l’unione precoce madre-bambino (skin to skin) e l’attaccamento precoce al seno.

Infine invita il partner,se quest’ultimo e la donna lo desiderano,al taglio del cordone ombelicale.

Favorisce l’espulsione della placenta e degli annessi fetali: membrane e cordone ombelicale (periodo del secondamento).

L’ostetrica o l’infermiera pediatrica (viglilatrice d’infanzia) metterà in pratica le prime cure al neonato ed inviterà il padre ad assistere al primo bagnetto.

Il medico ginecologo :

E’ informato circa la situazione nell’area travaglio-parto-post partum mediante controlli ad intervalli regolari ed agisce qualora dovesse insorgere una qualsiasi complicanza o patologia,attuando i debiti procedimenti operativi.

Il medico neonatologo:

visiterà il neonato successivamente al nido.

Durante il periodo del post partum (le due ore immediatamente successive al parto) la neomamma resta sotto lo stretto controllo e supervisione dell’ostetrica per la prevenzione delleemorragie materne del post partum e poi viene trasferita in degenza.

Il medico anestesista:

Eventualmente presente in sala parto nei casi in cui la donna richieda un’ anestesia epidurale effettuata per rimuovere il dolore durante il travaglio (parto analgesia).

Il personale infermieristico

Cooadiuva con gli assistenti socio sanitari ai trasferimenti da e per altri reparti estrutture;

Si adopera per attività di confort e sanificazione degli ambienti;

Effettua cure igieniche,provvede alla distribuzione e all’assunzione dei pasti;

Soddisfa le esigenze della donna .

Bibliografia:



Il neonato e le sue prime cure:il moncone ombelicale

Alla nascita il “taglio” del cordone potrà essere effettuato dal partner,qualora entrambi i genitori siano d’accordo,o dall’ostetrica.

Quel che resta attaccato all’addome del neonato prende il nome di moncone ombelicale;di colore bianco-grigiastro, al suo interno è possibile osservare i vasi sanguigni che portavano il sangue e le sostanze nutritive dalla placenta al neonato e viceversa,necessarie alla crescita e allo sviluppo completo del bambino, avvolti da una sostanza gelatinosa.

Nei primi giorni di vita, questa struttura sarà soggetta ad un fenomeno di essiccamento in cui essa si trasforma in una struttura di colore nero, solida e rigida.

La caduta del moncone ombelicale avviene spontaneamente ed avviene di solito dopo circa 6-7giorni dal parto.

Dopo tale evento, la ferita resterà più o meno visibile e cicatrizzerà entro 2 settimane,scomparendo poi definitivamente.

Questa zona deve essere disinfettata con soluzioni “antisettiche”(disinfettanti) su garzine sterili, per evitare la contaminazione di germi e batteri,una volta al giorno ed ogni qual volta la zona si sporchi.

Bibliografia:


Screenings neonatali

. Per almeno una quarantina di malattie genetiche metaboliche, in Italia, è oggi possibile fare diagnosi fin dalla nascita grazie allo screening neonatale allargato, un test che si esegue entro le prime 72 ore di vita del bambino. Poter individuare precocemente una malattia metabolica congenita permette di iniziare subito la cura adatta, che a volte può essere anche soltanto una dieta speciale, in modo da evitare - o limitare - conseguenze che possono provocare in alcuni casi disturbi neurologici permanenti o disabilità gravi, o anche salvare la vita del bambino (ad es. fenilchetonuria, galattosemia).

Il puerperio

Per puerperio si intende il periodo di tempo che inizia dopo l’espulsione del feto e termina con la comparsa delle prime mestruazioni dopo il parto (capoparto)

In genere,in una donna che allatta,esso ha la durata di 6-8 settimane, ed è caratterizzato dal ritorno alle condizioni pre-gravidiche e dall’involuzione di tutti gli organi e apparati modificatisi durante la gravidanza.

Il puerperio comprende anche il post partum: per l legge italiana è il periodo delle prime 2ore successive al parto in cui l’ostetrica/o sorveglierà la donna intensamente per individuare precocemente l’eventuale insorgenza di emorragia post-partum.La donna avverità una sensazione di freddo,accompaganata da brividi,del tutto normale (tecnicamente detto brivido fisiologico)causato dal dispendio energetico degli sforzi espulsivi durante il parto,urinerà spontaneamente entro 5-6 ore dal parto ed attaccherà sin da subito,qualora le condizioni materno-neonatali lo permettano,il suo bambino al seno.

Già dopo la fuoriuscita della placenta l’utero ragiunge la linea immaginaria che passa trasversalmente all’ombelico;

Dopo 6 settimane ritorna alle sue dimensioni pre gravidiche e non è piu palpabile per via addomninale;

Dopo 2-3 giorni dal parto le perdite vaginali (lochi) saranno francamente ematici,come una vera e propria mestruazione abbondante;dopo 3-4 giorni assumeranno un colorito giallastro,per poi diventare biancastri dopo 10-12 giorni dall’evento nascita.

Il dolore in puerperio può essere causato da:

Contrazioni uterine contemporanee all’allattamento (morsi uterni)causate dal rilascio di un ormone,l’ossitocina,responsabile anche della contrazione delle piccole cellule muscolari situate attorno alla ghiandola mammaria,per favorire la fuoriuscita del latte.

Eventuale sutura perineale (episiorrafia);

Eventuale formazione di piccoli ematomi;

Eventuali emorroidi;

Eventuale ingorgo mammario;

Eventuale cefalea dopo anestesia(qualoria sia stata praticata).

Il trattamento prevede l’assunzione di analgesici o antiinfiammatori sempre dopo aver contattato il medico!

La contraccezione in puerperio

E’ buona norma ricordare che nonostante l’allattamento inibisca la secrezione di ormoni responsabili della comparsa del ciclo mestruale (amenorrea da allattamento), la coppia deve comunque ricorrere a metodi contraccettivi qualora non desideri una nuova gravidanza.

Nelle puerpere che allattano:

Metodi di barriera,ossia profilattico

Preparato a basso contenuto progestinico,ossia minipillola prescritta dal medico.

Nelle puerpere che NON allattano:

Metodi di barriera,ossia profilattico

Estro-progestinico a basso dosaggio,ossia pillola prescritta dal medico.

Per entrambe le categorie, l’utilizzo di dispositivi intrauterini (I.U.D. o spirale) a causa della suaazione infiammatoria a livello della mucosa intrauterina potrebbe creare infertilità nella donna ancora desiderosa di prole.

Durata della degenza e dimissioni

In genere,qualora madre e bambino godano di buona salute e non vi siano state particolari complicanze per entrambi,la nuova famiglia potrà tornare a casa dopo 48-72 ore dal parto.

Bibliografia:


Nanna sicura

Nei primi mesi di vita la posizione più idonea per dormire è sulla schiena (a pancia in sù).

Il bambino non andrebbe messo mai a pancia in giù o in posizione laterale, questo per evitareche finisca con la faccia sul materassino causandogli asfissia, altro motivo potrebbe essere lapolmonite ab ingestis da contenuto del reflusso in trachea che viene a trovarsi in basso, nelcaso della posizione prona.

“A pancia in sù” Immagine di Staino della campagna anti-sids dell’Associazione Semi per laSids Onlus Firenze

Il bambino dovrebbe dormire sul materassino rigido senza cuscino, almeno fino a primi seimesi di vita andrebbero utilizzati lenzuolini ben distesi, non di tessuto gommoso o plastificatiche impediscono una corretta aerazione e provocano surriscaldamento, evitati anche piumoni,coperte o altre superficie ingombranti. Oggetti soffici, giochi e biancheria sfusa vanno tenutefuori dalla culla del bambino. Il bambino va fatto dormire nella stanza dei genitori ma nel suoletto (evita oltre il surriscaldamento anche il fenomeno del rotolamento dell’adulto sulbambino, l’Over-laying) soprattutto dopo l’allattamento , va tenuto lontano dai termosifoni,non va coperto eccessivamente da coperte e vestiti e dal cappuccio, d’inverno la temperaturaideale e intorno ai 18-20°. Quando ha la febbre è meglio tenerlo fresco che coprirloeccessivamente. Non bisogna permettere a nessuno di fumare vicino al bambino e nemmenotenerlo in ambienti dove si è fumato, come la stessa madre non dovrebbe fumare ne prima nedopo la sua nascita. L’uso del succhiotto, con mascherina rigida conforme alla norma disicurezza Europea EN 1400, di forma ortodonticamente adeguata, andrebbe introdotto dopo ilprimo mese di vita per non interferire con l’allattamento e sospeso entro il primo anno, non vautilizzato con catenelle e nastrini. Inutili sono i prodotti che monitorizzano il sonno delneonato. Tutte queste regole come affermate UOC di Pediatria e Centro di Riferimento deiDisturbi del Sonno, Università la Sapienza di Roma, riducono del 60% gli incidenti nel sonno.Dormire a pancia in sù, tenerlo fresco, non farlo fumare, usare il succhiotto, farlo dormirenella stanza dei genitori ma nel proprio letto, fare di tutto per allattarlo al seno, sono le buoneregole che riducono nel lattante il rishio di Sids, ovvero la morte improvvisa e inaspettata dellattante apparentemente sano, che rimane inspiegata anche dopo indagini post-mortemcompleta. La SIDS può colpire bambini nel primo anno di vita, soprattutto tra i due ed i quattromesi di età. La frequenza con cui si manifesta è di circa 1 caso ogni mille bambini. Poiché lamortalità nel primo anno di vita si è oggi ridotta moltissimo, la SIDS, nonostante sia così rara,è la principale causa di morte da 1 a 12 mesi di età. La SIDS si presenta più frequentementenei mesi invernali, quando le malattie virali sono più diffuse.

Ci sono bambini a rischio sids?

I fratelli o gemelli di bambini morti di SIDS, presentano un rischio circa cinque volte maggiorerispetto alla popolazione generale; i neonati pretermine, in particolare quelli con un peso allanascita inferiore a 1.500 g, che hanno manifestato crisi di apnea in epoca neonatale; i bambiniche hanno presentato episodi di “ALTE”. Le “Apparent Life Threatening Event (ALTE)”,ovvero le “near miss”, sono episodi che possono verificarsi durante il primo anno di vita e chespaventano molto i genitori in quanto i bambini smettono improvvisamente di respirare ediventano pallidi o cianotici. I genitori, se presenti, riescono a far riprendere i loro bambinistimolandoli più o meno vigorosamente o mettendo in atto delle vere e proprie manovrerianimatorie. È però importante tenere presente che tali episodi tendono a ripetersi epotrebbero sfociare in una vera e propria SIDS. Degno di segnalazione, infine, è uno studio cheha messo in relazione un particolare aspetto dell’elettrocardiogramma (il prolungamentodell'intervallo QT) ed un maggiore rischio di SIDS. I genitori possono eseguire unelettrocardiogramma di controllo a tre settimana dalla nascita.

Quello che va evitato :

Quello che va evitato (Associazione Azzurra Onlus):

Scuotere violentemente un bambino molto piccolo può provocargli danni permanenti econdurlo alla morte. Infatti può accadere che avvenga la rottura dei vasi sanguigni soprattuttotra cervello e dura madre, che si abbiano danni ai nervi del cervello, alla parte anteriore delcervello ed emorragia alla retina. La testa del bambino scosso, in sostanza si muove come unapalla da bowling tenuta in mano: il polso non sopporta il peso, e la palla oscilla avanti eindietro.

IN CASO DI RIGURGITO DOPO L’ALLATTAMENTO

L'ostruzione da corpo estraneo è per sua natura solida. Quindi i liquidi non danno 'ostruzione' ;possono al contrario dare origine alla così detta apnea del lattante, riconducibile allapersistenza di un riflesso di difesa tipico del feto abituato a reagire ad una broncoaspirazionecon un’apnea piuttosto che con la tosse. I liquidi possono dare quindi solo una apnea riflessache si risolve spontaneamente nel 99% dei casi (tecnicamente un ALTE). Una manovra didisostruzione pediatrica potrebbe risultare dannosa provocando una polmonite ab ingestis. Unutile consiglio può essere quello di porre sull'avambraccio in posizione prona ed in piano declive(con la testa verso il basso) per permettere al latte di fuoriuscire per gravità. In casi rari in cuil'apnea non si dovesse risolvere spontaneamente (0.5-1% dei casi) e il lattante dovesse

perdere coscienza, si procederà con il protocollo di rianimazione cardio-polmonare per coloroche sonno addestrati a farlo o in ogni caso allertare il 118.

L’ALLATTAMENTO…COME AVVIENE?

Il neonato non è in grado di provvedere a se stesso,e ,dopo il primo periodo di adattamento alla vitaextrauterina,subito dopo il parto,ottiene il suo nutrimento necessario alla crescita attraverso la lattazione dellaghiandola mammaria.

Sin dal primo contatto con la mammella,il bambino,succhiando,stimola la produzione e soprattutto lafuoriuscita del latte dal seno grazie all’azione di due sostanze: la prolattina e l’ossitocina .

La prima è un ormone che agisce sulla ghiandola mammaria per far produrre latte.

Suzioni frequenti ed il corretto posizionamento del bambino risulteranno essere di fondamentale importanzaper avviare l’allattamento.

Se infatti il bambino succhierà frequentemente, con una corretta presa dell’areola mammaria e del capezzolola poppata non sarà dolorosa.

Qualche impacco caldo tra una poppata e l’altra,e,la la spremitura manuale dell’areola per ridurnel’eventuale tensione e facilitare la suzione da parte del neonato,elimineranno velocemente ogni eventualedisagio.

E’importante ricordare che con le prime poppate dalla mammella fuoriuscirà il colostro, una sostanzadefinita PRE LATTE,incolore,ancora più nutriente e ricca di anticorpi del latte maturo ,che, gradualmente,arricchendosi di acqua, si trasforma in latte. Successivamente (tra il terzo ed il quinto giorno dopo il parto) siverifica la cosiddetta “montata lattea”. La mamma sentirà il seno più caldo teso,a volte arrossato e un po’dolente,la sua temperatura corporea potrà subire dei lievi rialzi termici ma mai superiori a38 gradi centigradi.

L’altro ormone importantissimo affinchè le cellule muscolari presenti all’interno della ghiandola mammariasi contraggano per permettere la fuoriuscita del latte è l’ossitocina.

Questo agisce anche durante il travaglio,responsabile dell’insorgenza e dell’intensità delle contrazioniuterine necessarie alla nascita del bambino,favorendo l’istinto materno è detto anche ormone dell’amore.

Posizione “a culla” o “abbraccio” (la più comunemente adottata e diffusa nell’immaginario collettivo)

La mamma sorregge il bambino molto vicino al suo corpo,”ventre contro ventre”. Per stare più comoda, ellaappoggia le braccia su un cuscino o su qualsiasi superficie che le permetta di sostenere il peso del piccolodurante il pasto. Inoltre posiziona il corpo del bambino in maniera tale che il capezzolo gli tocchi il nasoaffinchè sia facilmente raggiungibile dalla bocca. Aspetta che il bambino raggiunga il capezzolo e vi siattacchi. Alcune mamme usano la mano libera per esercitare una leggera pressione sul seno, proprio sopra ilcapezzolo ma non con le dita poste “a forbice”ma a mo di “C”. Questo aiuta a direzionare il capezzolo versoil palato del bambino. E’ importante che l’orecchio, la spalla e l’ anca del bambino allineati siano allineatilungo lo stesso asse.

“Posizione incrociata o trasversale” (adatta anche ai bambini nati con basso peso alla nascita)

La mamma sostiene il bambino con il braccio opposto a quello del seno a cui il bambino èattaccato,tenendolo anche fermo.

Sorregge inoltre le anche del bambino con il suo avambraccio,accarezzando le labbra del bambino con ilcapezzolo, stimolandolo a piegare leggermente la testa per attaccarsi. Anche in questa posizione,la pancia delpiccolo è rivolta a quella della madre rispettando il classico esempio di “SKIN TO SKIN”.

Posizione “rugby” (deve il suo nome a come la madre sostiene il suo bambino,come un giocatore di rugbysostiene la palla sotto l’ascella)

Ideale per i gemelli, la madre riesce ad allattare due bimbi contemporaneamente senza che i piccoli sipossano far male.

Il bambino è sdraiato con le gambe rivolte verso la schiena della madre,mentre quest’ultima sorregge il collostimolandolo a prendere il capezzolo. Anche in questa posizione,indipendentemente dall’orientamento delcorpo del bambino,è fondamentale che l’orecchio, la spalla e l’ anca del bambino allineati siano allineatilungo lo stesso asse immaginario e che la mamma riesca a vedere il viso del neonato.

“Posizione sdraiata”

(utilizzata soprattutto nelle ore notturne,in quanto permette alla madre di riposare durante il pasto delneonato)

L a prima condizione necessaria affinché una poppata vada a buon fine,indipendentemente dalla posizione, èche la madre sia comoda e tranquilla,rilassata e dedicata ad offrire nutrimento al suo piccolo.

Nella posizione sdraiata ella sarà distesa a letto e potrà aiutarsi con dei cuscini per posizionare meglio ilbambino.

Allineerà la spalla del bambino all'altezza delle sue costole in maniera tale che Il bambino si troverà più inbasso rispetto al seno (il capezzolo raggiungerà il naso o addirittura gli occhi). Una volta che il piccolo Ilavvertirà la presenza del capezzolo si orienterà per raggiungerlo e soddisfare il suo desiderio di fame.

Il tuo latte è il dono più bello per tuo figlio: 10 consigli utili per l’utilizzo del tiralattemanuale

1. Servirsi del tiralatte soltanto quando veramente si è impossibilitati ad offrirgli il seno.2. L’ambiente in cui la madre effettuerà l’operazione della raccolta del latte sarà tranquillo e confortevole. Ella si posizionerà comodamente su di una sedia,un divano o qualsiasi altro supporto in maniera tale da non provare alcun tipo di dolore “da posizione”(dovuto,per esempio,ai punti di sutura o all’eventuale presenza di emorroidi)3. Qualora fosse possibile,e qualora le condizioni di madre e bambino lo consentano,è utile estrarsi il latte con il proprio piccolo accanto o comunque con una sua foto vicino.4. Per stimolare la fuoriuscita del latte, dopo aver scoperto la mammella, la madre potrà strofinare il capezzolo tra le dita compiendo dei piccoli movimenti rotatori; in tal modo,dopo aver verificato la presenza di piccole goccioline di latte, procederà all’applicazione della coppetta del tiralatte con il livello di pressione minimo dell’apparecchio per poi aumentarlo man mano.5 .Durante le prime estrazioni la madre potrà avvertire un lieve fastidio,è importante accertarsi sempre del corretto posizionamento della coppetta al livello del capezzolo:quest’ultimo si troverà al centro.6.La durata dell’estrazione varia da mamma a mamma:in genere non dovrebbe superare i 15 minuti per ogni seno.7. Dopo l’estrazione,per una corretta igiene, può essere utile sciacquare il seno con acqua tiepida e lasciarlo asciugare all’aria o con phon tiepido posto ad un’opportuna distanza. 8 . L’operazione può essere ripetuta dopo circa un paio d’ore dall’ultima poppata.

Cellule staminali emopoietiche da cordone ombelicale

Il sangue placentare contiene cellule staminali emopoietiche, cioè in grado di dare origine a globuli rossi,globuli bianchi e piastrine. Questo tipo di sangue viene raccolto immediatamente dopo il parto, e la suaimmaturità immunologica consente di poter effettuare il trapianto anche tra persone non perfettamentecompatibili, come invece accade per le cellule staminali emopoietiche del midollo osseo nell’adulto. L’unitàsi sangue cordonale, dopo la raccolta in sala parto, viene inviata alla banca per essere sottoposta a controllidi idoneità alla conservazione e per definire le caratteristiche immunologiche per l’analisi di compatibilitàtra donatore e ricevente. I dati relativi alle unità cordonali conservate presso la banca vengono trasmessi alRegistro Internazionale dei Donatori di Midollo Osseo che rende visibili tali dati in tutto il mondo. In Italia,le banche di sangue cordonale sono istituite all’interno di strutture pubbliche. La rete nazionale italianadelle banche è coordinata a livello centrale dal Centro Nazionale Sangue in collaborazione con il CentroNazionale Trapianti. All’interno di queste banche nazionali, il sangue cordonale viene conservato, per ladonazione allogenica, cioè quella solidale a disposizione della collettività, o per uso “dedicato”, cioè per il eneonato o un familiare, che presenti una patologia per la quale risulti indispensabile la donazione di celluleemopoietiche da sangue cordonale. Grazie all’utilizzo di sangue del cordone ombelicale (SCO), diminuisce iltempo di attesa per la ricerca di un donatore compatibile, il rischio trascurabile di trasmettere alcuni viruspresenti nell’adulto, e soprattutto la minore complicanza di rischio di rigetto nel ricevente. Dopo iltrattamento chemio-terapico del paziente, l’infusione di cellule staminali emopoietiche allogenicheconsente la distruzione del sistema immunitario per il rischio di rigetto, la ricostituzione dell’ambientemidollare e l’eradicazione della malattie attraverso la distruzione del cellule malate che il i globuli bianchidel donatore riconoscono come estranee.

Fonte: “Ministero della Salute”

Il D.M. del 3 marzo 2005 “Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue e diemocomponenti” con l’ Art. 13: Definisce gli accertamenti e i criteri di accettazione per la donazione dicellule staminali da cordone. La procedura per l’accertamento dell’idoneità deve comprendere l’anamnesifamiliare di entrambi i genitori. La candidata donatrice dovrà essere sottoposta ai test per malattie infettivetrasmissibili (ripetuti tra i 6 e i 12 mesi dall’avvenuta donazione):

• HIV1/HIV2, HBV, HCV,

• Treponema pallidum

• Cytomegalovirus non oltre trenta giorni prima della donazione

Il decorso della gravidanza deve essere fisiologico

Il neonato deve essere scrupolosamente controllato alla nascita, prima della raccolta del sangue, eobbligatoriamente sottoposto a controllo medico tra i sei e i dodici mesi di età, per evidenziare lapresenza di malattie genetiche prima che il sangue cordonale prelevato sia utilizzato.

Kit raccolta sangue cordone ombelicale (parto/Tc)

”Assieme ad una nuova vita, una nuova possibilità di cura”

Il massaggio neonatale

Il contatto pelle-pelle è essenziale per la salute e il buon sviluppo del bambino. Il massaggio,attraverso dei semplici gesti eseguiti con molta calma, crea una forma di dialogo tra madre ebambino. A partire dal primo mese di vita si può usare qualche goccia di olio naturale specificoper il bebè (ad es. oli eterici) e massaggiarlo per qualche minuto, fino ad un massimo di 20minuti, aumentando con la crescita del bambino.

Mettendo il bambino in una posizione confortevole, con spalle e braccia distese, si puòpoggiare completamente la mano sciolta e discesa sulla sua pelle. La pressione esercitata dallamano deve equivalere al peso della mani e del braccio.

La posizione a pancia in giù, massaggia naturalmente il ventre, evita il riflesso di “Moro”(quando agita le braccia involontariamente), è più facile e in questa posizione, sollevando latesta, il bambino sollecita i muscoli del dorso. Mettendo la mano destra con il braccio distesosulla spalla sinistra del bambino, la si fa scivolare lentamente verso la natica sinistra. Mentre si

esegue questo movimento, si posiziona la mano sinistra sulla spalla destra del bimbo. Quandola prima mano arriva sulla natica destra, si comincia a far scivolare la mano sinistra verso lanatica sinistra del bimbo. Contemporaneamente, la prima mano lascia la natica sinistra perriposizionarsi sulla spalla sinistra.

Un altro massaggio è quello della coscia. Si poggia la mano destra sul sederino del bambino,per evitare di farlo cadere, mentre la mano sinistra si posiziona sotto la coscia sinistra delbimbo, con il pollice rivolto verso l’interno. Si scende lentamente con la mano lungo la cosciaroteando la mano stessa verso l’esterno, con una leggerissima trazione, fino a toccare il piede.I piedini vanno lasciati molto dolcemente per evitare il riflesso di flessione del piede nelbambino. Il movimento deve essere fluido e armonioso. Il massaggio del piede va effettuatoposizionando il piedino del bambino tra il dito indice e medio della propria mano, con una presaa “V”, e utilizzando entrambi i pollici per massaggiare la pianta del piede, ogni singolo dito e ilmalleolo.

Il massaggio è utile per i pianti, la disperazione, i dolori addominali provocati dalle colichegassose ed aiuta il contatto con il genitore. Non ci sono regole da rispettare, deve essere unmomento di piacere, bisogna solo evitare che il bambino prenda freddo, avendo cura chel’ambiente in cui si pratica il massaggio sia caldo, come anche le mani e gli avambracci(riscaldandoli in acqua tiepida), e lo stesso olio utilizzato per il massaggio che va frizionato trale mani.

Per attenuare le coliche gassose intestinali si compiono dei leggeri movimenti circolari in sensoorario attorno alla zona ombelicale, spalmando l’olio con un massaggio a spirale verso lacoscia sinistra.

Il sottoscritto dichiara di non essere responsabile per l'operato di terze persone per quanto dichiaratonell'agenda ai fini legali, pertanto non potrà essere perseguibile legalmente. L'agenda ha il solo lo scopo didivulgare nozioni e concetti scientifici basati sull'EBM e sulla Best Practice, senza alcun fine economico.

Tutto quanto dichiarato vede citato la fonte biografica e di studio per l'apprendimento dello sottoscritto.Le immagini utilizzate sono prese dal web.

Dr. Ostetrico Marco Pesce

L'agenda per la gravidanza in salute: concepita per la...

Documents

Transcript of L'agenda per la gravidanza in salute: concepita per la...