L’elettrocardiogramma

Dr. Massimiliano NieriCardiologia AUSL 11 Empoli

L’elettrocardiogramma

L’elettrocardiogramma

L’elettrocardiogramma

L’elettrocardiogramma

L’elettrocardiogramma

Eccitazione del cuore e tracciato ECG

Lo stimolo origina nel nodo seno-atriale, una struttura nell'atrio destro e

attraverso fasci appositi, si diffonde agli atri. Viene poi percepito dal nodo

atrio-ventricolare, che è situato tra gli atri e i ventricoli. Tale nodo ritarda di

una frazione di secondo il passaggio dello stimolo ai ventricoli. Poi lo stimolo

viene inviato ai ventricoli, attraverso il fascio di HIS e le branche destra e

sinistra. Nell'ECG l'attivazione degli atri è espressa dall'onda P e quella dei

ventricoli dal complesso QRS.

ECG 12 derivazioni normale

ECG

Ischemia miocardica

cronica acutaECG normale

Alterazioni ST-T

Presenza onda q

Sopraslivellamento st

ECG normale

Alterazioni onda ST-T

Presenza onda q

Sopraslivellamento st

ECG

Ischemia miocardica

SCA nste-SCA

ste-SCA

ECG in pz con A.inst/IMnonQ

Diagnosi elettrocardiografica di IMA "ST sopra"

sopraslivellamento del tratto ST >0,1mV (1mm) in due o più derivazioni contigue

Blocco di branca sinistra di nuova insorgenza in presenza di anamnesi suggestiva per IMA

un marcato sottoslivellamento ST limitato alle derivazioni V1-V4 è probabile che possa riflettere una corrente di lesione in sede posteriore indicativa di occlusione dell'arteria circonflessa

ECG FASI IMA

1 min. dopo l’insorgenza 1 ora dopo l’insorgenza alcune ore dopo l’insorgenza

1 giorno dopo l’insorgenza variazioni tardive alcuni mesi dopo

Infarto anteriore Anterior infarction

Left coronary artery

Infarto inferioreInferior infarction

Right coronary artery

Infarto lateraleLateral infarction

Left circumflexcoronary artery

IMA infero-laterale

IMA anterolaterale

IMA transettale

IMA anteriore

IMA infero-laterale

IMA infero-posteriore

IM ant-laterale esteso non databile

(imp valutare clinica)

IM ant-settale evoluto

IMA anterolaterale

IMA infero-post e VDX

IMA inferiore, BBSX

Pregresso IM inferiore

GRAZIE

Una donna di 63 anni si presenta in pronto soccorso con dolore toracico e mal di testa.

Interpretazione

Il ritmo è sinusale a una frequenza di circa 96/minuto, le onde P e i complessi QRS sono normali, e l’asse medio del QRS sul piano frontale è normale.

L’intervallo QT è marcatamente allungato a circa 520 msec;

In V1-3 è presente sopraslivellamento ST, e in tutte le precordiali c’è una profonda inversione delle onde T. In DI e DIII ci sono onde T bifasiche e in DII onde T invertite.

Questo pattern di QT lungo e inversione profonda delle onde T, insieme con il sopraslivellamento ST nelle precordiali destre, suggerisce un

infarto miocardico anteriore.

Una profonda inversione delle T con QT lungo si osserva frequentemente anche nell’emorragia intracranica, ma non ci si aspetterebbe un sopraslivellamento ST. Un allungamento QT o QTU di questa entità si trova anche nel QT lungo congenito, nell’ipopotassiemia e ipomagnesemia, e con i farmaci antiaritmici di classe I e III ma non ci si aspettano onde T profondamente invertite, come in questo caso

Una donna di 74 anni si presenta in pronto soccorso con dolore toracico

retrosternale bruciante che si irradia alla schiena e aumenta in maniera dubbia

respirando profondamente.

Interpretazione

Il ritmo è sinusale. I segmenti PR, specialmente in DIIe aVR, sono normali, così come i complessi QRS.

I segmenti ST sono sopraslivellati in DI, aVL e V1-6; il sopraslivellamento ST V4 è di 6 mm. C’è un sottoslivellamento orizzontale del segmento ST di circa 2 mm in DII, DIII e aVF.

Mentre le anomalie del tratto ST nelle derivazioni anterolaterali potrebbero suggerire una pericardite, il sottoslivellamento ST nelle derivazioni inferiori reciproche indica una

diagnosi di infarto miocardio acuto anterolaterale. Inoltre la pericardite di solito non produce il grado marcato di sopralivellamento ST

presente in questo tracciato. Infine, la pericardite è accompagnata classicamente da sottoslivellamento ST in aVR, così come da sottoslivellamento del segmento PR nelle derivazioni inferiori e sopraslivellamento del PR in aVR, indicando un danno atriale; questi aspetti non sono presenti in questo tracciato.

Un uomo di 38 anni viene ricoverato con dolore toracico che si irradia sia alle

braccia che al collo

Interpretazione

Il ritmo è una fibrillazione atriale a circa 70 bpm.

Nelle derivazioni precordiali è presente un marcato sopraslivellamento ST, superiore

all’altezza dell’onda R in V4, che indica un infarto miocardico acuto anteriore.

L’insorgenza di una fibrillazione atriale in corso di un infarto miocardico acuto indica

una parte sostanziale di miocardio coinvolto, e il decorso clinico del paziente è

generalmente più complicato.

Questo è lo stesso paziente due ore più tardi.

Interpretazione

Due ore più tardi, dopo terapia fibrinolitica, il paziente è asintomatico per dolore toracico. Il marcato sopraslivellamento ST si è parzialmente risolto, ed è ancora presente un sopraslivellamento convesso del segmento ST. Comunque, il segmento ST si è abbassato di almeno il 50%, indicando riperfusione dell’area infartuata. In V3-4, sono evoluti rapidamente i complessi QS, e in V2-4 ora è presente inversione delle onde T. Una rapida evoluzione del pattern dell’infarto con onde Q si osserva spesso dopo terapia di riperfusione.

Questo è lo stesso paziente il mattino successivo, otto ore dopo l’accettazione

Interpretazione

La mattina successiva, otto ore dopo la presentazione, sono presenti complessi QS in V1-5, il sopraslivellamento convesso del tratto ST è ancora presente sebbene i segmenti ST siano solo minimamente sopraslivellati, e l’inversione delle onde T è ora presente in V2-5. Nonostante l’evoluzione elettrocardiografica di un infarto miocardico anteriore esteso, la funzione ventricolare sinistra può essere quasi normale.

Key point: Nell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST quest’ultimo può eccedere l’altezza dell’onda R.

“ST sopraslivellato”

in altre patologie

Un uomo di 24 anni viene ricoverato in ospedale dopo un incidente automobilistico

durante il quale ha subito una lesione causata dal volante, evidenziata da ecchimosi

nell’area sternale.

Interpretazione

Questo ECG è stato registrato al ricovero. Il ritmo è sinusale. Gli intervalli PR, QRS e QT sono normali

C’è una depressione del segmento PR (il segmento tra la fine dell’onda P e l’inizio del complesso QRS), meglio osservabile nelle derivazioni II e aVF. In aVR si osserva un sopraslivellamento del segmento PR.

Sebbene i segmenti ST e le onde T siano nei limiti della norma, c’è una elevazione diffusa del punto J, che insieme alle anomalie del segmento PR suggerisce la diagnosi di pericardite.

L’infarto miocardio acuto può causare elevazione del punto J, ma in questo tracciato l’elevazione del punto J è diffusa e quindi non suggerisce uno specifico territorio miocardio a rischio ischemico. La depressione del segmento PR si osserva frequentemente in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma l’elevazione del segmento ST non è presente in questa condizione.

Questo è lo stesso paziente il secondo giorno dopo l’accettazione….

…ed il terzo giorno dopo l’accettazione

Interpretazione

Questi tracciati mostrano il caratteristico sopraslivellamento “a mensola” (shelflike) del

tratto ST della pericardite; il reciproco sottoslivellamento del segmento ST è presente

in aVR.

Le anomalie del tratto PR sono regredite. Tali alterazioni nella pericardite potrebbero

rappresentare un danno atriale, sebbene sia difficile provarlo.

L’elevazione del punto J può rappresentare una variante di un normale ECG e può

indicare ripolarizzazione precoce. Tuttavia, alterazioni del segmento PR non sono

attese nella ripolarizzazione precoce, e quest’ultima generalmente è un pattern stabile,

in contrasto con l’evoluzione delle modificazioni che si osserva nella pericardite.

L’elevazione del punto J nella ripolarizzazione precoce si sposta alla linea isoelettrica

durante l’esercizio e l’iperventilazione; questo non succede invece nel caso della

pericardite.

Un uomo di apparente mezza età viene trovato privo di sensi su una panchina di un

parco. Non sono disponibili altre informazioni, inclusa l’età.

Interpretazione

Il ritmo è caratterizzato da complessi QRS regolari a circa 61/minuto. L’attività atriale non è chiaramente distinguibile; l’osservazione delle derivazioni precordiali suggerisce che il ritmo è molto probabilmente sinusale.

La parte terminale del QRS è deformata da un ampio “impastamento” rivolto verso l’alto in DI, DII e aVL, così come in V2-6.

Queste onde deformate, impastate, sono onde J (onde di Osborne), caratteristiche dell’ipotermia. L’artefatto della linea di base è causato probabilmente dai brividi. Le prominenti onde J dell’ipotermia non dovrebbero essere confuse con il sopraslivellamento del tratto ST o con ritardi di conduzione intraventricolare.

La temperatura interna di questo paziente all’ingresso era di 29,4 °C.

Questo è lo stesso paziente 9 ore dopo. La sua temperatura interna ora è di 35 °C.

Le onde di Osborne non sono più presenti. Da notare che l’ECG precedente del

paziente non mostrava né bradicardia né allungamento dell’intervallo QT,

nonostante la loro frequente associazione con l’ipotermia.

Un uomo di 70 anni viene visto in clinica con una sindrome simil-influenzale

Interpretazione

Il ritmo è sinusale, le onde P hanno durata normale così come i complessi QRS. Le

onde T in tutte le derivazioni (compresa aVR) sono a tenda; non sono alte. L’intervallo

QT è normale, così come il segmento QT.

Le onde T a tenda suggeriscono la presenza di iperpotassiemia; non devono

necessariamente essere alte.

Questo tracciato si osserva comunemente in pazienti stabili con insufficienza renale

cronica.

Un uomo di 28 anni viene visto in pronto soccorso con dolore toracico di tipo pleuritico.

Interpretazione

Il ritmo è sinusale.

C’è una diffusa elevazione del punto J (ad eccezione di aVR) che raggiunge 5-6 mm in V3-4. Il fatto che l’elevazione J-ST sia diffusa può suggerire una pericardite o una miocardite, ma può anche rappresentare ripolarizzazione precoce, che è un reperto normale. L’infarto miocardico acuto può essere mimato dalla ripolarizzazione precoce (e viceversa), ma le alterazioni diffuse in questo ECG, senza localizzazione in un gruppo particolare di derivazioni corrispondenti a una determinata superficie miocardica, così come l’assenza di sottoslivellamento ST reciproco, suggeriscono che non si tratti di infarto.La ripolarizzazione precoce generalmente si visualizza meglio nelle precordiali anteriori ed è associata ad alti voltaggi ventricolari di sinistra. È’ da notare l’assenza di anomalie reciproche dell’ST-T e le onde T sono normali e simmetriche. I segmenti PR sono normali nella ripolarizzazione precoce, contrariamente alla pericardite, in cui ci si aspettano alterazioni del PR (sottoslivellato in DII, DIII e aVF e sopraslivellato in aVR). Con l’esercizio, il punto J elevato ritorna alla linea di base.

La diagnosi differenziale tra ripolarizzazione precoce e condizioni patologiche richiede una correlazione con la clinica.In questo paziente non si sono verificate modificazioni seriate e il confronto con precedenti ECG non ha mostrato variazioni acute, confermando la diagnosi di

ripolarizzazione precoce.

Un uomo di 32 anni veniva ricoverato dopo un arresto cardiaco da cui era stato

rianimato con successo

Interpretazione

Il ritmo atriale è sinusale; le onde P sono normali.

La durata del QRS è nei limiti della norma, seppure sia presente un ritardo di

conduzione nelle derivazioni destre, che mostrano inoltre un

sopraslivellamento ST più accentuato in V2.

Si esegue un nuovo ECG a distanza di un’ora

Interpretazione

Il sopraslivellamento ST nelle precordiali destre è ancora presente, seppur con

andamento discendente e con onde T negative-bifasiche. Un lieve sopraslivellamento

ST è presente anche inV3.

Questo tracciato potrebbe indicare infarto miocardico del ventricolo destro o della

parete anteriore (settale) che in questo paziente è stato escluso.

E’ stata presa in considerazione anche l’embolia polmonare, successivamente non

confermata dagli accertamenti eseguiti.

I valori di potassio ematico erano nei limiti.

Si ripete un ECG a 12 ore

Interpretazione

Il pattern elettrocardiografico è compatibile con la sindrome di Brugada, che in questo paziente con morte improvvisa abortita, è la diagnosi probabile.

La natura dinamica delle anomalie del tratto ST-T è un’altra caratteristica di questa sindrome.

La causa del sopraslivellamento ST nella sindrome di Brugada non è completamente chiara, ma può rappresentare variazioni nei potenziali d’azione del ventricolo destro nell’epicardio e nell’endocardio (eterogeneità elettrica). Si possono trovare anche blocco di branca destra e prolungamento dell’intervallo PR. Il classico pattern ECG-grafico può essere slatentizzato (quando non è presente) attraverso la somministrazione endovenosa di agenti bloccanti dei canali del sodio, come procainamide o flecainide.

Il sopraslivellamento ST nella sindrome di Brugada non dovrebbe essere confuso con le onde di Osborne o con la ripolarizzazione precoce; queste ultime caratteristiche comunque non sono confinate alle sole derivazioni precordiali destre.

Key point: I pattern di sopraslivellamento ST e di ritardo di conduzione intraventricolare destra che si trovano nella sindrome di Brugada possono variare in modo sostanziale, anche in brevi periodi di tempo. Le circostanze cliniche (es. morte improvvisa abortita in un giovane paziente altrimenti in buona salute) servono a fare diagnosi differenziale con altre cause di sopraslivellamento ST nelle precordiali destre, come iperpotassiemia e infarto miocardico acuto anteriore o del ventricolo destro.

Pattern ECG della Sindrome di Brugada

I tranelli più comuni nella diagnosi elettrocardiografica

di infarto miocardico.(G Ital Cardiol 2008; 9 (3): 209-224)

Falsi positivi

Ripolarizzazione precoce benigna

Blocco di branca sinistra

Preeccitazione

Sindrome di Brugada

Pericardite/miocardite

Embolia polmonare

Emorragia subaracnoidea

Alterazioni metaboliche come l’iperkaliemia

Mancato riconoscimento dei limiti di normalità per lo spostamento del punto J

Inversione degli elettrodi

Colecistiti

Falsi negativi

Pregresso infarto miocardico con onde Q e/o sopraslivellamento persistente del tratto ST

Ritmo da pacemaker

Blocco di branca sinistra

GRAZIE