L’ECG NORMALE

L’elettrocardiogramma e’ la registrazione grafica dell’attività elettrica del cuore trasmessa attraverso i tessuti fino alla cute. La morfologia fondamentale dell’ECG e’costituita da un’onda elettrocardiografica che consiste in tre diverse deflessioni riconoscibili 1

L’ONDA P :rappresenta la diffusione elettrica nel miocardio atriale a partenza dal nodo seno atriale IL COMPLESSO QRS: rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare (dx e sn) a partenza dal nodo atrio ventricolare L’ONDA T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare cioe’ il recupero elettrico dopo la depolarizzazione. L’onda T segue ogni complesso QRS ed e’ separata da questo da un intervallo : SEGMENTO S-T che rappresenta un momento di neutralita’ elettrica tra la depolarizzazione e la ripolarizzazione. Origine e diffusione dell’attivita’ elettrica del cuore: Il nodo seno atriale:e’ situato nella parte alta dell’atrio dx, e’ qui che origina l’attivazione del miocardio atriale in condizioni normali Il nodo atrio ventricolare e’ situato nella parte bassa dell’atrio dx .Da qui l’impulso viene trasmesso al fascio di His che rappresenta l’unica connessione tra gli atri ed i ventricoli.La branca dx e sn originano dalla divisione del fascio di His e decorrono sotto la superficie endocardica dei ventricoli.La rete di Purkinje e’ costituita da una fine arborizzazione del tessuto di conduzione e diffonde sulle superfici endocardiche dei due ventricoli La depolarizzazione del miocardio avviene in ogni direzionTuttavia la somma di tutte le direzioni si produrra’ in udirezione predominante sia nella depolarizzazione atriche in quella ventricolare che daranno origine al vettatriale ( o dell’onda P) ed al vettore ventricolare ( o QRS) la cui direzione e’ variabile ma sostanzialmente queraffigurata nelle figura 3. La direzione verso sn del vettventricolare e’ data dal fatto che la massa del ventricoloe’ maggiore del ventricolo dx

Fig

ONDA P QRS S-T ONDA T

e na ale ore del lla

ore sn

2

Fig

Fig 3

Fig 4

NOMENCLATURA DELLE DEFLESSIONI QRS La presenza e la relativa ampiezza delle diverse possibili componenti del complesso QRS possono essere descritte secondo una convenzione usando combinazioni delle lettere q,r,s,Q,R,S LE REGOLE SONO LE SEGUENTI ( FIG 4):

La prima deflessione positiva verso l’alto viene contrassegnata con r o R Ogni seconda deflessione positiva e’

contrassegnata con r’ o R’ Un’onda negativa e’ contrassegnata con s o S se

segue un’onda r o R Un’ onda negativa e’ contrassegnata con q o Q se

precede un’onda r o R (in questo caso non puo’ che essere la prima deflessione di un complesso QRS) Ogni complesso interamente negativo e’

contrassegnato con qs o QS Le deflessione ampie sono maiuscole , le

deflessioni di piccola ampiezza sono minuscole SIGNIFICATO DI VETTORE E SUA DETERMINAZIONE Il vettore e’ semplicemente un qualcosa che ha una direzione ed una grandezza , il vento e’ un vettore e la corrente elettrica e’ un vettore. Per capire come un tracciato elettrocardiografico presenti onde cosi’ diverse nelle varie derivazioni ( punti di rilevazione delle forze vettoriali) nello stesso paziente si osservi la figura 5: La figura mostra la rappresentazione vettoriale del vento con una lunghezza pari a 10 unita’. Si noti come una vela posta nelle tre diverse direzioni ( 1, 2, 3) subisca una deflessione diversa a parita’ di direzione e forza del vento. La grandezza apparente di un vettore variera’ col variare dell’orientamento dell’apparato di misura. (cioe’ dalla direzione dalla quale viene rilevata)

Fig 5

IL COMPLESSO QRS: per comprendere la morfologia del complesso QRS nelle diverse derivazioni ECG e’ opportuno semplificare l’argomento prendendo in considerazione qualcosa di piu’ semplice della complicata architettura del miocardio e cioe’ una striscia di miocardio in cui la direzione della corrente elettrica sia diretta in basso e a sn con degli elettrodi sistemati in cerchio attorno ad essa ( Fig 6) Un elettrodo situato in posizione 1 registrera’ un’ampia deflessione positiva. Un elettrodo situato in posizione 2 registrera’ una deflessione di uguale ampiezza ma negativa. Gli elettrodi in posizione 3 e 4 non registreranno alcuna deflessione.Gli elettrodi in posizione 5 e 6 avranno identiche deflessioni positive. Gli elettrodi in posizione 7 e 8 avranno identiche deflessioni negative di entita’ intermedia. A dispetto del fatto che tutti gli elettrodi esaminino lo stesso vettore , registreranno deflessioni molto diverse a causa del loro differente orientamento spaziale.

Fig 6

E’ ormai chiaro che la posizione dell'elettrodo tipo di registrazione ottenuta. Tuttavia, priminterpretazione dei tracciati ottenuti nelle dodici chiarire la differenza fra un volume conduttore consiste nel fatto che un conduttore lineare ha visua lunghezza, mentre il voltaggio può variare conduttore. Il torace si comporta come un volutorace influenza di fatto la registrazione elettcorretta degli elettrodi toracici è essenziale perL'esempio più comune di un conduttore lineare è applicato ad una delle estremità viene trasmessL'impulso può essere registrato in prossimità omaniera apprezzabile. Entro limiti ragionevoli,comportano come conduttori lineari perciò pcavi delle derivazioni. La stessa registraziall'avambraccio, al gomito, al braccio o alla spallconsiderato una estensione della derivazione "all'arto può essere considerato come funzionaalla spalla sinistra), indifferentemente dalla poAnalogamente, la derivazione "braccio destro" dall'inguine sinistro.

di rilevazione esercita una profonda influenza sul a che questa certezza si possa applicare nella

derivazioni di un ECG convenzionale, è necessario ed un conduttore lineare, La differenza principale rtualmente lo stesso voltaggio in tutti i punti della considerevolmente in zone diverse di un volume me conduttore, e la posizione degli elettrodi sul

rocardiografica. Di conseguenza una posizione ottenere un tracciato significativo. rappresentato da un cavo. Un impulso elettrico o senza modificazioni apprezzabili lungo il cavo. a distanza dalla sua origine senza che vari in

la lunghezza del cavo è irrilevante. Gli arti si ossono essere considerati semplici estensioni dei

one si otterrà applicando l'elettrodo al polso, a. L'arto superiore sinistro del paziente può essere braccio sinistro" dell’' ECG, ed il collegamento nte a livello dell'articolazione con il tronco (cioè sizione dell'elettrodo sull'arto. registra dalla spalla destra, e la 'gamba sinistra'

Possiamo ora conoscere le prime 3 derivazioni degli arti (unipolari) che chiameremo aVR (dx) AVL (sn) aVF( piede sn) che, collegate al polso dx, polso sn e caviglia sn “guardano” il cuore dalla spalla dx, spalla sn e inguine sn circoscrivendo un triangolo equilatero al centro del quale e’ posizionato il cuore (fig 7) Possiamo ora ritornare a quel concetto semplificatmiocardico, ed analizzare quali deflessioni provocstriscia. Se il suo orientamento è quello della Figura 8 L è ad angolo retto rispetto al vettore di depolarizzazione e percio’ non registrerà nulla. R vede il vettore da dietro, e registra una deflessione negativa. F vede il vettore di fronte e registra una deflessione positiva. Se ci fosse un'altra derivazione, "X', il cui orientamento coincidesse esattamente con la direzione dell'onda di depolarizzazione, registrerebbe una deflessione positiva maggiore di quella vista in F.

Le derivazioni bipolari ( fig 9) sono ottenute connettendo il polo + del galvanometro al braccio sn ( L ) e il polo – al braccio dx ( R ) = DI. Il polo – al braccio dx ( R ) e il polo + al piede sn ( F ) = DII. Il polo + al piede sn ( F ) ed il polo – al braccio sn ( L ) = DIII QUINDI: I = L – R II = F – R III = F – L Abbiamo conosciuto l’orientamento delle derivacuore ;e’ ora opportuno conoscere quello delle der

o h

ziiv

Fig 7

dei ventricoli come semplice striscia di tessuto erà in R, L ed F la depolarizzazione di questa

Fig 8

oni uniazioni b

Fig 9

polari ( aVR, aVL, aVF ) rispetto al ipolari ( DI DII DIII).

Fig 10

Inverso di R

Poiche’ DI = L-R si puo’ manipolare questa relazione nel seguente modo: DI = L + “inverso” di R Quindi la derivazione DI guarda il cuore da sn, in un posizione anatomicamente piu’ bassa di aVL

Fig 11Analogamente: DII = F – R DII = F + “inverso” di R DII guarda il cuore da una posizione alla sn di F DIII = F – L DIII = F + “inverso” di L DIII guarda il cuore da una posizione a dx di F

Fig 12

Possiamo ora capire l’orientamento delle sei derivazioni degli arti

Fig 13

Se ritorniamo ancora unastriscia di miocardio comsemplificato dei ventricolvedere quali deflessioni regsei derivazioni degli arti depolarizzazione. La strisciae’ orientata in maniera parallela a DII e per questDII si registra un’ampia positiva La depolarizzazione quindi sDII. Per questa ragione la derivdeflessione positiva. Anchedepolarizzazione e quindi positiva; poichè F non è edepolarizzazìone, la defleampiezza inferiore a Analogamente, DI e DIII sovedere arrivare la depolarizmeno favorevole ed avranancora inferiori. Poichè la dverso DI DIII con il medderivazioni le deflessioni sangolo retto rispetto alla registrerà alcuna deflessiondepolarizzazione allontanardeflessione negativa.

volta alla e modello

i possiamo istreranno le

durante la miocardica da risultare a ragione in

deflessione

Fig 13

i diffonde verso

azione registra un'ampia F vede arrivare l'onda di registra una deflessione sattamente parallela alla ssione registrata è di quella vista in DII.

no orientate in modo da zazione, ma in maniera no deflessioni positive epolarizzazione si dirige

esimo angolo, in queste ono identiche. L è ad striscia e quindi non e. R vede l'onda di

si e quindi registra una

Consideriamo ora il complesso QRS come epifenomeno della depolarizzazione del V.Sn Fig 14 L'attivazíone ventricolareinterventricolare Il setto inLa depolarizzazione si difflungo la parete libera dei v4, 5, Figura 14 (a)]. La Figura 14 (a) mostra lfrecce in questo caso non s(cioè i vettori) di ognuna dQuindi, invece di una sola ora abbiamo cinque frecce depolarizzazione ventricolventricolare cambia in manc'è un infinito numero di pudi vettori istantanei può essorigine comune, ed i trattinmano che si procede in senLe cinque frecce riportate sLa linea interrotta rappresegrandezza e della direzioneinclude l'infinito numero dattivazione ventricolare, è non siano le singole freccedi quelle viste nella Figuradegli arti da un'ansa vettori

(depolarizzazione) inizia nella parte alta e sinistra del setto terventricolare è depolarizzato da sinistra a destra [fase 1, Figura 14 (a)]. onde poi nel setto verso l'apice del cuore [fase 2, Figura 14 (a)] e quindi entricolo sinistro, ma sempre dall'endocardio verso il pericardio [fasi 3,

a direzione (solamente) di ciascuna fase della depolarizzazione (cioè le ono vettori). Le Figure 14 (b) e (c) mostrano la direzione e la grandezza i queste cinque fasi della depolarizzazione freccia che indica la depolarizzazione di una semplice striscia muscolare, che rappresentano (una semplificazione della) la sequenza di are [Figura 14 (b)]. In realtà, poichè la direzione della depolarizzazione iera continua, vi è un numero infinito di queste frecce istantanee (come nti fra due tacche di un regolo) e l'orientamento di questa infinita serie ere visualizzata come nella Figura 14 (c). Qui si è data ai vettori una i della linea curva indicano le sedi delle punte della serie di frecce man so antiorario. ono una semplificazione. nta l’ansa vettoriale. Essa indica semplicemente il continuo variare della dell'onda di depolarizzazione ventricolare sinistra. Quest'ansa, che

i vettori istantanei di depolarizzazione che compaiono in una singola una rappresentazione molto più realistica di questo processo di quanto . In questo modello si deduce che le deflessioni reali sono più complesse 13. La Figura 15 mostra le deflessioni prodotte nelle sei derivazioni ale come quella della Figura 14.

5

Fig 1

E’ possibile che non risulti immediatamente chiaro come l’ansa vettoriale dia origine a deflessioni QRS come quelle indicate.Potrebbe quindi essere utile analizzare in dettaglio in che modo l’ansa vettoriale della figura 15 dia origine alla morfologia del QRS osservata in due derivazioni degli arti ad esempio L ( fig 16) e DII (fig 17)

Fig 16

Fig 17

La direzione verso cui dirige l’ansa e’ detta ASSE ELETTRICO: L’asse elettrico e’ importante per due ragioni:

Ha significato clinico di per se’; alcune sindromi hanno un asse elettrico caratteristico La comprensione dell’asse elettrico serve ad interpretare le diverse morfologie osservabili

in tracciati normali nelle derivazioni degli arti IL SISTEMA DI RIFERIMENTO ESASSIALE

Il sistema esassiale nasce dalla necessita’ di indicare con precisione la direzione dell’ansa vettoriale soprattutto quando non si diriga esattamente verso una derivazione.In questo sistema le derivazioni sono prolungate oltre il loro punto d’incrocio e le bipolari sono anch’esse riportate al punto di incrocio comune..Ne risultano sei linee ( per meta’ tratteggiate e per meta’ continue) che dividono il cerchio in 12 angoli di 30°Questo schema viene usato nel determinare la direzione dell’asse elettrico

Fig 18

Nella Figura 18elettrico è in Desassiale, possidestra della Fig(più positivo) sl'ansa vettorialeè a -30". La pCome sempre

l'esempio (a) mostra un'ansa vettoriale identica a quella delle Figure 14 - 16. L'asse II, cioè a dire, l'ansa vettoriale "si dirige” in DII. Usando il sistema di riferimento amo ora dire con più precisione ed eleganza che "l'asse elettrico è +60”. La parte ura 18 (a) mostra l'aspetto dei QRS nelle derivazioni degli arti. Il QRS più ampio i verifica nella derivazione verso cui si dirige l'asse elettrico (DII).Nell'esempio (b) "si dirige” verso L, e quindi l'asse elettrico è in direzione di L. Potremo dire:” L'asse arte destra della figura 18 (b) mostra l'aspetto dei QRS nelle derivazioni degli arti. avviene, la derivazione cui maggiormente si avvicina l’asse elettrico avrà il

complesso QRS più alto (più positivo) - in questo caso L. Notare che l'asse è in L, e cioè a -30, ed il QRS è positivo in L. I segni + e - del sistema di riferimento esassiale sono solo etichette che non implicano positivita’ o negatività del complesso QRS in alcuna derivazione.

LE DERIVAZIONI PRECORDIALI La sede anatomica delle sei derivazioni precordiali e’ la seguente:

ig 19 La figura 20 mostra le cardiache

Si tenga nota dei segu I. DI, DII e DIII sono deintuitivo ma corrisponde a II. aVR, aVL, aVF e V1assolutamente evidente. IlI. DI, DII, DIII, aVR, aspostamenti dell'ansa vettosono tutte molto lontane dinformazioni sull’andamencomportamento di aree speIV. V1 – V6 esplorano tuzona di miocardio ventrico

F

importanti corrispondenze fra le derivazioni precordiali e le camere

Fig 20

enti punti: rivazioni bipolari. Il loro effettivo orientamento rispetto al cuore non è quello descritto - V6 sono derivazioni bipolari ed il loro orientamento anatomico è

VL ed aVF esplorano tutte il piano frontale [danno informazioni sugli riale in senso verticale (su e giù) e in senso laterale (destra e sinistra)] e al cuore. Per quest’ultima ragione esse di solito sono in grado di fornire to dominante delle manifestazioni elettriche del cuore, piuttosto che sul cifiche, come il ventricolo destro o sinistro. tte il piano orizzontale Ognuna di queste derivazioni sovrasta una certa lare, ed è in grado di fornire informazioni dettagliate su di esse.

V.aVL, DI, V5 e V6 vedono tutte il versante anterolaterale del cuore; spesso hanno un aspetto simile tra loro. VI. DII, aVF e DIII vedono tutto il versante inferiore del cuore; spesso hanno un aspetto simile fra loro.

QUADRI ELETTROCARDIOGRAFICI NORMALI L’intera sequenza della depolarizzazione ventricolare e’ un fenomeno complesso che e’ possibile semplificare in tre stadi per facilitare la comprensione. 1) depolarizzazione del setto interventricolare 2) depolarizzazione del ventricolo dx 3) depolarizzazione del ventricolo sn. (Fig 21). Si noti che mentre nelle derivazioni degli arti ( molto lontane dal cuore ) il ventricolo destro ( di minor massa muscolare) viene ignorato, nelle derivazioni precordiali ad esso prospicienti se ne registra l’ attivita’ e quindi il vettore di depolarizzazione Tutte le derivazioni precordiali poiche’ sono in prossimita’ del cuore ne analizzano le diverse zone , contrariamente alle derivazioni degli arti che danno informazioni piuttosto generiche sulla attivita’ elettrica e l’asse cardiaco.

Fig 21

Fig 22

Fig 23

Nelle figg 22 e 23 sono raffigurati i vettori di depolarizzazione del setto, ventricolo dx e ventricolo sn e l’origine delle deflessioni del QRS in V1 e V6. V1 mostra tipicamente un complesso V6 mostra tipicamente un complesso QRS QRS di tipo rS di tipo qR Prendiamo i 1. Gli aspepositiva inizche l'onda Rin V4, purch2. L'amcrescere da 3. La dpositiva) in V6. In altriV6 delle onpuò essere mL’ incremenmiocardio dall’epicardV6 e in minaltri elettropiccola di qLe onde posdepolarizzaprofonde S

n considerazione la morfologia del QRS in tutte le derivazioni precordiali

Fig 24

tti saiale [ in Vè ancpiezz

V1 a irezioV1, V termde q i

odifito disottoio all’or midi: l’uella itive

zione delle

lienti di questa morfologia sono i seguenti: In generale, l'ampiezza dell'onda onde r (o R)] cresce progressivamente da V1 a V6. Tuttavia, rientra nella norma 6 sia più piccola che in V5. Ed è anche normale che la R in V5 sia più piccola che he la R di V6 sia più piccola che in V5. a dell'onda negativa che segue l'onda r [cioè l'onda s (o S)] può crescere o non V2, ma poi decresce progressivamente. ne della parte iniziale dei QRS è verso l'alto (cioè 2 e V3, ma verso il basso (cioè negativa) in V4 -

ini, V1 - V3 mostrano delle onde r iniziali, e V4 - niziali. (impareremo in seguito che questo aspetto cato dalla rotazione del cuore

Fig 25

r da V1 a V6 e’ dovuto allo spessore del stante ( la depolarizzazione procede endocardio. sura V5 sono piu’ distanti dal cuore degli onda r in V6 puo’ pertanto essere piu’ in V5 nelle precordiali sn traggono origine dalla del V. Sn. Simile processo da’ origine alle precordiali dx ( sono speculari) ( Fig 25)

Nel soggetto normale con posizione intermedia del cuore V1 V2 e V3 sovrastano il ventricolo destro e V4, V5 e V6 il ventricolo sinistro. La direzione della depolarizzazione nel setto interventrícolare è da sinistra a destra, e perciò in direzione di V1 V2 e V3, allontanandosi da V4 V5 e V6 [Figura 22 (a), 23 (a)]. Le prime tre derivazioni hanno perciò un'onda iniziale positiva (r), e le seconde tre un'onda iniziale negativa (q). Inoltre, le prime tre derivazioni registrano la deflessione principale come negativa (S), e le altre tre come positiva (R). La zona di cambiamento fra i due tipi di deflessione (in questo caso o fra V3 e V4) è detta zona di transizione. La zona di transizione segue la sede del setto interventricolare Procedendo da V1 a V6 la sua sede può essere riconosciuta o dal passaggio da una deflessione prevalentemente negativa ad una prevalentemente positiva, oppure dalla sostituzione dell'onda positiva iniziale con una negativa. Le zone di transizione indicate nelle due definizioni possono non coincidere, ma di solito la concordanza è buona. D'altra parte, una identificazione precisa non ha molto senso, poichè la transizione avviene in una zona e non in un punto. Quando non si ha concordanza, di solito si osserva, procedendo da V1 a V6, il complesso QRS divenire prevalentemente positivo prima che la deflessione iniziale sì faccia negativa. Bisogna anche notare che l'onda q delle precordiali sinistre è, non raramente, così piccola da essere difficilmente apprezzabile. Se quest'onda non è visibile, la zona di transizione potrà essere determinata solo dal variare della deflessione dominante, da negativa (nelle precordiali destre) a positiva (nelle precordiali sinistre). La rotazione oraria porta una quota maggiore del ventricolo destro al di sotto delle derivazioni precordiali, e la zona di transizione si sposta da una posizione intermedia (tra V3 e V4) verso una posizione più a sinistra del torace [V5 e V6]. , Per contro, la rotazione antioraria sposta la zona di transizione più a destra nel torace (V1 e V2 ) ig 26 I. La Figura 26 m'rotazione oraria o antiQRS precordiali. II. Gli aspetti osservatdella morfologia norminiziale aumenta progrV4 e V5 e fra V5 e V6)b) l'ampiezza dell'riduce progressivament

F

ostra solo le derivazioni precordiali e solo i complessi QRS. I termini oraria' del cuore si riferiscono solo a variazioni morfologiche dei complessi

i nelle Figure 26 (a), 26 (b), 26 (c) sono normali. I primi due aspetti salienti ale dei QRS precordiali sono ancora validi: a) l'ampiezza dell'onda positiva essivamente da V1 a V6 (con l'eccezione che può ridursi fra V5 e V6, o tra . onda negativa che segue l'onda r può crescere o no da V1 a V2, ma poi si e da V2 a V6.

Il terzo elemento del QRS precordiale tipico normale che fu sottolineato in precedenza può invece essere alterato dalla rotazione: c) la direzione della parte iniziale dei QRS è positiva solo in V1 nella rotazione antioraria, ma da V1 a V5 nella rotazione oraria. Analogamente, un'onda negativa iniziale può essere normalmente presente da V2 a V6 nella rotazione antioraria, ma è presente solo in V6 nella rotazione oraria. Il terzo aspetto saliente deve dunque essere modificato nel modo seguente: la deflessione iniziale del complesso QRS è verso l'alto nelle derivazioni precordiali destre (una o più) e verso il basso nelle precordiali sinistre (una o più). III. In casi eccezionali, la rotazione può essere così estrema che tutte le derivazioni registrano da un solo lato del setto interventricolare (Figura 27). ig 27 E’ da sottolineare che, in pnegativo (complesso QS) irotazione antioraria, può mLe dimensioni dei compleIn ogni tracciato elettrocapossibilìtà di amplificaziondi calibrazione raggiungadeflessioni elettrocardiograle valutazioni devono esse25 mm al secondo.

ig 28

F

resenza di una estrema rotazione oraria, un complesso interamente n V1 non è anormale. Analogamente, in presenza di una estrema ancare l'onda q iniziale in V6. ssi QRS rdiografico deve comparire un segnale di calibrazione di 1 millivolt La e del registratore (guadagno) viene regolata in modo che questo segnale

una ampiezza dì 10 mm. Tutte le valutazioni della ampiezza delle fiche dipendono da una corretta calibrazione dell’amplificazione. Tutte re effettuate con una velocità di scorrimento standard della carta, pari a

F

I criteri di normalità delle dimensioni dei complessi ORS precordiali sono i seguenti: 1) Voltaggío minimo: almeno un'onda R nelle derivazioni precordiali deve essere più alta di 8 mm. 2) Voltaggio massimo: (a) l'onda R più alta delle precordiali non deve superare i 27 mm (b) l'onda S più profonda delle precordiali destre non deve superare i 30 mm (c) la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S più profonda precordiale destra non deve superare i 40 mm. 3) Durata massima: la durata massima dei QRS in qualsiasi derivazione precordiale non deve superare 0,10 secondi (2 quadratini e mezzo). 4) Dimensioni dell'onda q: (a) la durata di un'onda q precordiale è patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino). (b) le q precordiali non devono avere una profondità superiore a 1/4 dell'altezza dell'onda R della stessa derivazione. 5)Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni sovrastanti il ventricolo sinistro (cioè con

complessi qR) non deve superare la durata di 0,04 secondi (un quadratino).

ig 29

F

I criteri di normalità delle onde T precordiali nell'adulto sono i seguenti: V1 L'80% degli adulti normali ha un'onda T positiva, ed il 20% un'onda piatta o negativa. Di conseguenza, un'onda T negativa in V1 non è patologica (a meno che non fosse positiva in precedenti ECG dello stesso soggetto). V2 Il 95% degli adulti normali mostra un'onda T positiva, ed il 5% un'onda piatta o negativa. Di conseguenza, un'onda T negativa in V2 ha 1/20 di probabilità di essere normale. Sarà invece certamente patologica se in precedenza era positiva nello stesso soggetto.,Inoltre, se c'è una inversione dell'onda T in V2 con T positiva in V1 (ove più spesso la T è negativa nel normale) il quadro è senz'altro patologico. V3-V6. L'onda T è positiva in queste derivazioni. L'inversione dell'onda T in V4, V5. o V6 è sempre anormale. Si può osservare qualche volta (raramente) in giovani adulti normali un'onda T negativa in V3, oltre che in V1 e V2. Non vi sono criteri precisi per valutare l'ampiezza dell'onda T. L'onda T precordiale più alta si osserva di norma in V3 o V4 e la più piccola in V1 e V2. In generale si può dire che la T dovrebbe essere non inferiore a 1/8 e non superiore a 2/3 dell'onda R che la precede, nelle precordiali da V3 a V6. Il segmento S-T non deve deviare piu’ di 1 mm al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica

Fig 30 Si deve usare moove il QRS passa Il segmento S-T morfologia e’ nor

lta cautela nel definire anormale un sopraslivellamento S-T nelle precordiali destre direttamente nella branca ascendente dell’onda T.

Fig 31

e’ bmal

en definito nelle derivazioni V4 V5 V6 e mal individuabile in V2 V3. La sua e (Fig 31)

Le onde P

Fig 32 Le derivazioni V1 positiva durante lderivazioni e quindl’area della (seccomponente positi

e V2 vedono il vettore atriale destro giungere verso di loro e registrano un’onda a depolarizzazione atriale destra.Il vettore atriale sn si allontana da queste i registrano una deflessione negativa. L’onda P in V1 V2 e’ spesso difasica e onda) componente negativa non deve essere maggiore della (prima) va. L’onda P in V3 – V6 e’ una piccola deflessione positiva

ig 33

F

LE DERIVAZIONI DEGLI ARTI I COMPLESSI QRS: Solo tre criteri sono necessari per giudicare la normalita’ o meno dei complessi QRS nelle derivazioni degli arti:

1) L’ampiezza di qualsiasi onda q in aVL,DI,DII,aVF 2) L’ampiezza delle onde R in aVL ed aVF 3) L’asse elettrico del cuore

1) L’ampiezza di qualsiasi onda q presente in aVL, DI, DIl o aVF Qualsiasi onda q presente in aVL DI, DIl o aVF deve avere una profondità non superiore ad un quarto della altezza della R che la segue, e deve avere una durata inferiore a 0,04 secondi. (Gli stessi criteri adottati nelle derivazioni precordiali). Qualsiasi onda q presente in aVR o DIII deve essere ignorata. La derivazione aVR "guarda" nelle cavità cardiache e quindi 'vede" la superficie endocardica ventricolare. Poichè la depolarizzazione ventricolare procede dall'endocardio all'epicardio in ogni settore delle pareti libere dei ventricoli, l'attivazione si allontana da aVR, che mostra sempre un complesso completamente negativo (complesso QS). La presenza di profonde onde Q o di complessi QS non è quindi mai anormale in aVR. La derivazione DIII è bipolare, e misura la differenza di potenziale fra due connessioni unipolari degli arti: DIII= F - L :e’ perfettamente possibile che in un ECG normale il QRS sia positivo sia in aVL che in aVF, o che l'ampiezza della deflessione positiva in aVL sia maggiore di quella in aVF. Quando ciò si verifica, la differenza F - L darà un risultato negativo e comparirà un'onda Q dominante. Questa deflessione negativa risulta dalla sottrazione di un potenziale normale (in L) da un altro potenziale normale (in F); l'onda Q che ne risulta è quindi normale, qualunque sia il suo voltaggio. Ne consegue che profonde onde Q o complessi QS in DIII possono essere del tutto normali Sfortunatamente, in DIII possono comparire anche onde Q o complessi QS anormali. Quando ciò avviene, però, si devono trovare onde Q o complessi QS patologici anche in aVF. Ciò non è strano, poichè aVF ha un orientamento prossimo a quello di DIII, pur non essendo esposta allo stesso rischio di produrre un quadro anormale per differenza tra altri due quadri normali, per la semplice ragione che è una derivazione unipolare. Non può accadere mai che onde Q o complessi QS in DIII abbiano un significato patologico in assenza di quadri analoghi in aVF. Il metodo più semplice e sicuro consiste nell'ignorare del tutto la derivazione DIII quando si considera la presenza di onde Q anormali. Si possono avere in aVL onde Q di durata superiore a 0,04 secondi e di profondità superiore a 1/4 dell'onda R successiva, quando l'asse medio del QRS nel piano frontale è situato fra +75° e +90° (asse normale), o ancora più a destra (asse anormale) - quando cioè il cuore è verticale. La ragione di ciò sta nel fatto che quando il cuore è verticale aVL .guarda nelle cavità del cuore. Le derivazioni che vedono le cavità del cuore ('derivazioni di cavità) hanno complessi QS poichè in ogni parte del miocardio ventricolare la depolarizzazione procede dall'endocardio all'epicardio, allontanandosi quindi da qualsiasi derivazione di cavità. La dimostrazione di ciò si ha nella Figura 34.

Fig 34 Quindi si possono avere e’ verticale. 2) Ampiezza delle ondenon deve superare i 20 m 3) Asse elettrico del culimiti –30 e + 90. E’ importante ribadire chfrontale. In realta’ l’asse figura seguente. La misufini clinici.

nel normale complessi QS od onde Q dominanti in aVL ma solo se il cuore

R in aVL e aVF:L’onda R in aVL non deve superare i 13 mm ed in aVF m

ore:L’asse elettrico medio del QRS nel piano frontale deve essere dentro i

e le derivazioni degli arti rilevano la direzione dell’asse elettrico in senso si dirige anche in senso antero posteriore (orizzontale) come illustrato nella razione della direzione in senso antero posteriore non e’ comunque utile ai

FIG 35

5

43

2

1

6

1) METODO PER DETERMINARE L’ASSE ELETTRICO

A) Cercare quale tra le derivazioni degli arti presenta una somma algebrica delle deflessioni QRS piu’ vicina allo zero ( sara’ quella piu’ perpendicolare all’asse) B) Cercare la derivazione situata a 90° rispetto a quella precedentemente individuata C) Se in questa derivazione la deflessione sara’ positiva l’asse sara’ diretto in quella derivazione , altrimenti in direzione esattamente opposta D) Tornare al punto A) e verificare se la somma algebrica da’ un risultato piu’ positivo o piu’ negativo. E) Se il risultato sara’ piu’ positivo l’asse si avvicinera’ di 15° alla derivazione individuata precedentemente al punto C F) Se il risultato sara’ piu’ negativo l’asse si allonanera’ di 15° alla derivazione individuata precedentemente al punto C Se in tzero l’all’avaSignifNell’a

L'asse eleI. E’ di

patoloII. L’ampvariabilitventricoloQRS, Qua

FIG 36

utte le derivazioni del piano frontale la somma algebrica delle deflessioni e’ vicina allo asse e’ indeterminabile, cio’ avviene quando il vettore si dirige prevalentemente nti o all’indietro e sottende solo un piccolo angolo nel piano frontale. icato dell’asse elettrico: dulto normale l’asse medio del QRS nel piano frontale sta fra –30° e + 90° ttrico è importante per due ragioni: per sè un indice di normalità. Infatti, in un adulto, un asse di +120° o –45° è certamente gico. io intervallo di normalità dell'asse del piano frontale rende ragione della enorme

à dei quadri elettrocardiografici normali nelle derivazioni degli arti. Si ricordi che il sinistro domina l'attività elettrica del cuore e determina la posizione del vettore medio del ndo l'asse del QRS è 0°, DI mostrerà un complesso di tipo ventricolare sinistro (cioè un

qR, come normalmente si osserva in V6). Perciò quando l'asse è 0° si osserveranno in DI morfologie simili a quelle di V6- Quando l'asse è –30° queste morfologie si ritroveranno in aVL; quando è +90° si ritroveranno in aVF, ecc. E’ a causa della enorme variabilità della morfologia dei QRS nelle derivazioni degli arti che non può essere usato lo stesso metodo descrittivo impiegato per le precordiali. Invece di riconoscere un quadro tipico normale, nelle derivazioni degli arti si deve determinare l'asse elettrico. Segmenti S-T Il criterio di normalità è il medesimo adottato per le derivazioni precordiali: il segmento S-T non deve slivellare al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica più di 1 mm. Onde T In generale, le onde T ed i complessi QRS nelle derivazioni degli arti sono concordati, cioè hanno una direzione positiva o negativa concordante. Ciò implica che l'onda T normale sia sempre negativa in aVR, e sempre positiva in DI e DII. Sfortunatamente, l'onda T normale può essere sia positiva che negativa in aVL, aVF e DIII senza essere anormale. Un criterio grossolano per stabilire la normalità o meno delle onde T nelle derivazioni degli arti è il seguente: In ogni derivazione in cui il QRS sia prevalentemente positivo, l'onda T deve essere chiaramente positiva. In ogni derivazione in cui il QRS sia prevalentemente negativo, l'onda T deve essere chiaramente negativa. In ogni derivazione in cui la somma algebrica delle deflessioni dei QRS sia prossima allo zero, l'onda T può essere positiva o negativa (di basso voltaggio in entrambi i casi) o isoelettrica (piatta). L'onda T normale è sempre positiva nelle derivazioni DI e DII. La sola maniera, però, di stabilire con certezza se l'onda T è normale o no nelle derivazioni degli arti, è la determinazione dell'angolo fra l'asse medio dei QRS nel piano frontale e l'asse medio della T nello stesso piano. Sappiamo già misurare l'asse medio del QRS nel piano frontale. L'asse medio della T si determina esattamente nello stesso modo, prendendo in considerazione le onde T invece che le deflessioni QRS. (Va aggiunto che l'espressione “somma algebrica di" non è più necessaria, poichè le onde T sono solitamente monofasiche). L'asse normale dell'onda T non deve allontanarsi dall'asse del QRS nel piano frontale più di 45° Con una sola eccezione (vedi oltre ), questo è il solo criterio che deve essere applicato per determinare la normalità o meno delle onde T nelle derivazioni degli arti. Nota l. Considerando le derivazioni degli arti, ci si può chiedere: “Sono normali le onde T ?”; ma non ci si chiederà mai: 'E’ normale l'onda T dì questa derivazione?'. In ciò, le derivazioni degli arti sono sostanzialmente differenti dalle precordiali. La ragione della differenza sta nel fatto che le precordiali analizzano zone ben definite del cuore, e danno informazioni riguardanti queste zone. Ciò rende pertinente chiedersi se la ripolarizzazione (l'evento che dà origine alle onde T) è normale o meno in una certa derivazione. Al contrario, le derivazioni degli arti sono lontane dal cuore, e danno quindi informazioni di carattere generale. Ci si può dunque chiedere se la ripolarizzazione ventricolare è normale o meno, in rapporto alla depolarizzazione. Ma non si possono usare le derivazioni degli arti per avere informazioni su zone molto delimitate del cuore. 2. In un solo caso le onde T nelle derivazioni degli arti si devono considerare anormali anche se hanno un asse identico o prossimo (certamente nell'ambito di 45°) a quello dei QRS. Questa situazione si verifica quando si hanno onde Q patologiche (da infarto miocardico) nelle derivazioni inferiori, e sarà trattata nel capitolo dedicato alla cardiopatia ischemica.

3. Se l'asse del QRS è determinabile e quello della T è indeterminabile, o viceversa, le onde T delle derivazioni degli arti si devono considerare anormali. Possiamo ora riassumere i due aspetti che possono decretare la normalità o meno delle onde T nelle derivazioni degli arti: 1)a. Criteri grossolani Quando il QRS è positivo, la T dovrebbe essere positiva. Quando il QRS è negativo la T dovrebbe essere negativa. Quando il QRS è prossimo a zero, la T dovrebbe essere di ampiezza ridotta, ma può essere sia positiva che negativa. b. Criteri attendibili L'angolo fra l'asse medio del QRS e l'asse medio della T nel piano frontale non deve essere superiore a 45°. 2. In presenza di complessi QS o di onde Q patologiche in DII, DIII e aVF, delle onde T negative nelle stesse derivazioni sono patologiche, anche se soddisfano í criteri grossolani e attendibili esposti prima. ONDA P L’onda P elettrocardiografica risultante dalla sovrapposizione delle depolarizzazioni atriali destra e sinistra e’ una piccola onda lenta ed arrotondata (fig 38).La sua durata totale normalmente non supera i 0,12 secondi (tre quadratini) e la sua ampiezza non supera i 2,5 mm ( questi valori valgono per qualsiasi derivazione degli arti, ma la lettura viene di solito effettuata in DII ove le deflessioni sono piu’ ampie)

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