L’adenocarcinoma del cardias 2005

Centro di Alta Specializzazionedella Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago

A. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2005)

Dr. A. Ruol

Clinica Chirurgica 3° Azienda Ospedaliera – Universita’ di Padova

quale chirurgia nel tipo II:quando l’accesso toraco-addominale

Adenocarcinoma of the esophagus & esophago-gastric junction

• Type I Esophago-gastric resection

& gastric pull-up

• Type II Esophago-gastric resection& gastric pull-up

Extended gastrectomy & esophago-jejunostomy

Limited resection for early cancer :

short esophageal resection + proximal gastrectomy

& Merendino jejunal interposition

• Type III Extended gastrectomy (D2)& esophago-jejunostomy

?

Adenocarcinoma of the esophagus & esophago-gastric junction, Type II

Borderline location • spesso considerati insieme:

- Tipo I + Tipo II- Tipo II + Tipo III- Tipo I + Tipo II + Tipo III- ca esofago + ca giunzione esofago-gastrica

• tipo II stadiato a volte come ca esofago e a volte come ca stomaco

Difficile valutare e confrontare i risultati ottenuti con le diverse tecniche chirurgiche

Strong individual preference and some degree of surgical mystique often govern selection of operation for resection

of GE junction adenocarcinoma ( Rusch 2004 )

The optimal surgical strategy remains controversial

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction, Type II

Achieving R0 resection should be the goal of surgery (it is the most significant independent prognostic factor)

problemi ancora controversirelativi all’intervento chirurgico

• via di accesso

• volume di resezione esofagea

• volume di resezione gastrica• estensione della linfoadenectomia

The type of operation selected may affect: the ability to achieve a complete (R0) resection, the quality of lymph node staging, the long-term chance of local control, and patient’s quality of life

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico

• volume di resezione esofagea:

– almeno 8-10 cm di esofago indenne a monte del tumore,

per via toracotomica dx o sx

– esofagectomia totale a torace chiuso

– resezione esofagea distale per via transiatale ( sec. Pinotti )

– resezione esofago addominale per via laparotomica esclusiva

Adenocarcinoma del cardias

Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico

• volume di resezione gastrica:– resezione gastrica polare superiore (per k di tipo I e II)

minore prevalenza di trancia di sezione esofagea neoplastica

bassa prevalenza di trancia di sezione gastrica neoplastica

bassa prevalenza di LN + grande curvatura e sottopilorici

sopravvivenza a 5 anni = a quella dopo gastrectomia totale

– gastrectomia totale (per k di tipo II e III)eliminato il rischio di trancia di sezione gastrica neoplastica

possibile linfoadenectomia grande curva e sottopilorica

eliminato il rischio di reflusso gastro-esofageo

Type II adenocarcinoma of the E-G junction

Esophago-gastric resection Extended gastrectomy & gastric pull-up & esophago-jejunostomy

Peracchia 1987-1997Ribet 1987Sauvanet 1995Launois 1993Jakl 1995Stark 1996Stipa 1992 - 1996Thomas 1997Takeshita 1997 Harrison 1997 Fekete 1997Fein 1998 Graham 1998 Harrison 1998Adachi 1999 Parshad 1999 Ancona - Ruol 1999 -2000 Wijnhoven 1999 Stassen 2000 Van Sandick 2000 Volpe 2000 Dickson 2001 Collard 2001Alexandrou – Wong 2002Kobayashi 2002 (for T1 ca)Hulscher 2002

Papachristou 1980Husemann 1989Holscher 1996Soga 1996 Tachimori 1996Akiyama 1997Hsu 1997Bozzetti 1997Hsu 1997 Fein 1998Guillem - Triboulet 1999Maeta 1999Nigro - DeMeester 1999Bozzetti 2000Siewert - Stein 1986-1998-2000-2002Cordiano - DeManzoni 2001-2002-2003Dresner 2001Mattioli 2001Monig 2001Lekakos 2002Monig - Holscher 2001-2002Meyer 2002Nakamura 2002Mariette - Triboulet 2002 - 2003Kobayashi 2002 (for T2-3-4 ca) Gianotti – DiCarlo 2003Ito 2004

Adenocarcinoma of the proximal stomach

Microscopic evidence of cancer at the proximal resection margin (in vivo measurements)

cm proximal margin length

1 - 2 22/ 72 (30%)

2.1 - 4 26/174 (15%)

4.1 - 6 6/ 64 ( 9%)

> 6 0/ 21 ( 0%) Papachristou

1980

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Microscopic evidence of cancer (R1)

at a resection margin (on prefixed fresh specimen) cm proximal margin length distal margin length

< 2 14/30 (47%) 3/ 8 (37.5%)2 -3.9 1/ 9 (11%) 2/17 (12%)

4 - 5.9 2/ 8 (25%) 0/37 (0%)> 6 0/24 (0%)

Total 23% 6%

Ito 2004

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Microscopic evidence of cancer at a resection margin

proximal margin length (cm) on prefixed fresh specimen < 2 T1-T2 0/ 9 T3-T4 14/21

2 -3.9 T1-T2 0/ 6 T3-T4 1/ 4

4 - 5.9 T1-T2 0/ 4 T3-T3 3/ 4

> 6 T1-T2 0/13 T3-T4 0/10

distal margin length (cm) on prefixed fresh specimen < 2 T1-T2 1/ 1 T3-T4 2/ 7

2 -3.9 T1-T2 1/ 8 T3-T4 1/ 9

4 - 5.9 T1-T2 0/21 T3-T3 0/16 The degree of intramural tumor spread and the risk of residual cancer at the section margin is correlated with T stage Ito 2004

EUSpreop. !

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Anastomotic recurrence rate stratified for length of

proximal resection margin

cm proximal margin length

< 2 8/59 (14%)

2 - 4 1/52 ( 2%)

4 - 6 2/32 ( 6%)

> 6 0/43 (0%)

Total 11* / 176 (6.2%) Alexandrou – Wong 2002

* in 10 of 11 anastomotic

recurrences, the resection

was considered palliative,

with the majority resected

only through the abdomen

Type II-III adenocarcinoma of the E-G junction

Survival rate in relation to proximal safety distance from oral tumor edge (on prefixed fresh specimen)

proximal safety survival rate %

distance, cm 1 year 2 years 5 years

< 2 70 50 20

2 - 4 74 42 42

> 4 81 67 46

Meyer 2002

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction

Residual cancer at the resection margin

2.5 - 35% microscopic evidence of cancer (R1)Papachristou 1980, Mandard 1981, Sons 1986, Husemann 1989, Peracchia 1991, Stipa 1992, Bozzetti 1982 e 2000, Fekete 1997,

Kodera 1999, Guillem 1999, Mattioli 2001, Mariette 2003, Ito 2004

• palpation & gross inspection: unreliable

• intraoperative frozen section: 9-21% false negative rates

proximal resection margin length of at least 6-10 cm (on prefixed fresh

resected specimen *) Papachristou 1980, Suzuki 1990, Cordiano 1996, Mattioli 2001, Mariette 2003, Ito 2004

distal resection margin length of at least 2-4 cm (on prefixed fresh resected

specimen *) Siewert 2000, Mattioli 2001, Ito 2004

* prefixed fresh specimen measures 44-55% of the in situ length before resection

Adenocarcinoma del cardias

Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico

• linfoadenectomia (almeno 15 linfonodi):

– LN paracardiali, piccola curva gastrica, tripode celiaco,

origine arteria epatica e splenica, periesofagei medi e inferiori,

sottocarenali, paratracheali dx ( linfoadenectomia D2 )

– ( linfoadenectomia D1 = solo LN # 1-4 )

– ( linfoadenectomia D3 o D4: + LN recurrenziali, sovraclaveari,

paraortici )

Adenocarcinoma of the E-G junction Frequency of metastasis in mediastinal lymph nodesPeracchia 1987 Type II 20%

Aikou 1989 Type II 12%

Wang 1993 Type II 18%

Clark 1994 Type I-II 28%

Tachimori 1996 Type II 19%

Nigro 1999 Type II 33%

Mauvais 2000 Type II 19%

Siewert 2000 Type II 16%

Mattioli 2001 Type II 7%

Altorki 2002 Type I-II 32%

Monig 2002 Type II 11%

Nakamura 2002 Type II 3.6%

Ichikura 2003 Type II 14%

Lerut 2004 Type II 22%

Ancona- Ruol 2005 Type II 20.5%

7-33%

Adenocarcinoma del cardias

Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico

• via di accesso:

- laparotomia + toracotomia dx

- laparotomia + toracotomia sx

- toraco-frenotomia sx

- laparotomia con apertura hiatus diaframma ( sec. Pinotti )

- sola laparotomia

- toracotomia dx + laparotomia + cervicotomia

- laparotomia + cervicotomia con esofagectomia a torace chiuso

- vie di accesso mini-invasive ( laparoscopia / toracoscopia )

Type II adenocarcinoma of the E-G junctionThoraco-abdominal

approach Laparotomy + Transhiatal (widened

hiatus) approach

Lund 1990 (lt. thoracoabdominal approach)Wilson 1990 (lt. thoracoabdominal approach)Griffin 1990 (lt. thoracoabdominal approach)Takeshita 1994 (lt. thoracoabdominal approach)Steup – Lerut 1996 (laparot. + lt. thoracot.)Akiyama 1997 (lt. thoracoabdominal approach)Fekete 1997Graham 1998Peracchia 1999Guillem 1999Bozzetti 2000Hulscher 2000 - 2002 (Type I + II)Collard 2001Dickson 2001 (laparotomy + lt. thoracotomy)Mattioli 2001 (laparotomy + lt. or rt. thoracotomy)De Manzoni – Cordiano 2002Alexandrou – Wong 2002 (Type II + III)Lekakos 2002 (lt. thoracoabdominal approach)Mariette - Triboulet 2002-2003 Meyer 2003 (Type II + III)Ito* 2004Lerut 2004 (Type I + II) (laparot.+lt. thoracot.)Sihvo 2004 (Type I + II)

Orringer 1993 (cervical anastomosis)

Hsu 1997Fein 1998Wayman 1999 (cervical anastomosis)

Siewert 2000Monig 2001 - 2002Nakamura 2002 Gianotti – DiCarlo 2003 (Type II + III)Ito* 2003 (early ca Type II + Type III)

Ichikura 2003Kunisaki 2005 (early ca, Type II + III)

Type II: Distal esophagectomy and proximal gastrectomy with paraesophageal and upper abdominal lymphadenectomy; resection extended to subtotal esophagectomy with proximal gastrectomy or total gastrectomy, or esophago-gastrectomy.

Centro Regionale Veneto Malattie dell’EsofagoAdenocarcinoma esofago inferiore +

giunzione esofago-gastrica 1980-2003: 876 pazienti

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Tipo I (357) Tipo II (418) Tipo III (101)

no resez.

resez. R1-2

resez. R0

72% 65%

52%

n. pazienti

80%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati

sola laparotomia

laparo-toracotomia dx

laparo-toracotomia sx

laparo-cervicotomia

3-vie

190 =71%

32 =12%

25 =9%

19 =7%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati

digiuno

colon

stomaco195 =73%

63 =24%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati

0

50

100

150

200

250

300

anastomosi superiore anastomosi inferiore

tranciaOK

tranciacontumore

n. pazienti

3.8 % 0 %

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati

trancia di sezione prossimale positiva per tumore

Livello anastomosi Trancia sup. positiva

esofago cervicale 1/34 2.9%apice torace 1/28 3.6%sopra arco v. azigos 0/56 0%arco v. azigos 1/50 2%sotto arco v. azigos 4/35 11%vena polmonare inf. 2/35 5.7%sotto vena polmonare inf. 1/22 4.5%

10 / 260 = 3.8 %

3/168 = 1.8%

7/92 = 7.6%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’EsofagoAdenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

Sede recidivaTrancia di sezione

con tumoreTrancia di sezione

ok

anastomosi + locoreg.

1 7

anastomosi 1 3

locoregionale 2 26

4/10anastomosi 2/10

(20%)

36/235 (15%)anastomosi 10/235

(4%)

Centro Regionale Veneto Malattie dell’EsofagoAdenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

Sede recidivaanast. cerv

anast. apice torace

anast. sopra azigos

anast. alla

azigos

anast. sotto

azigos

anast. v.

polm. inf.

anast. sotto v. polm.

inf

anastomosi + locoreg. 0 0 1 4 1 0 2

anastomosi 2 0 1 0 0 1 0

locoregionale 2 4 9 4 7 2 1

2/32

6.25%0/27 0%

2/52 3.8%

4/48 8.3%

1/34 2.9%

1/33 3.0%

2/22 9.1%

Adenocarcinoma of the E-G junction

Surgical deathsAkiyama 1997 Type II-III 0.9%Fein 1998 4% (30-day)Siewert 2000 Type II 5% (30-day)Mauvais 2000 Type II 9%Mattioli 2001 Type II 7% (30-day)Monig 2001 5% (30-day)Collard 2001 Type II 4%Mariette 2002 Type II 5%Nakamura 2002 Type II 2%Hulscher 2002 Type I-II 3%Meyer 2002 Type II-III 1% (30-day)Alexamdrou 2002 Type II-III 6%Mariette 2003 Type II-III 3%Lerut 2004 Type I-II 1%De Manzoni 2004 Type II 4%Ito 2004 Type II 2.4%Sihvo 2004 Type I-II-III 9% (30-day)Kunisaki 2005 Type II-III 2%

Ancona-Ruol 2005 Type II 4% (0% dal 1996)

1 – 9%

Postoperative = hospital deaths (R0-1-2 resection)

period adenocarcinoma of the lower esophagus & esophago-gastric junction

1980 - 1984 9 / 117 ( 7.7 % )

1985 - 1989 4 / 180 ( 2.2 % )

1990 - 1994 4 / 106 ( 3.7 % )

1995 - 1999 1 / 103 ( 1.0 % )

2000 - 2002 0 / 75 ( 0 % )

Centro di Alta Specializzazionedella Regione Veneto per le Malattie dell’EsofagoA. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2002)

dal 1996nessundecesso

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 mesi

%

Resezione R0 = 204 casi ( sop. mediana = 34 mesi ) Resezione R1-R2 = 52 casi ( sop. mediana = 6 mesi ) NO resezione = sopravv. mediana 4 mesi

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati

p < 0.0001

Centro di Alta Specializzazionedella Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 mesi

%

approccio con toracotomia (n=164)pN neg. (n=60)

pN pos. (n=104)

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati

p < 0.0001

Centro di Alta Specializzazionedella Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago

Adenocarcinoma of the E-G junction

5-year survival rate (R0 res.)Akiyama 1997 Type II-III 45%Fein 1998 27%Siewert 2000 Type II 39%Mauvais 2000 Type II 44% at 3 yearsMattioli 2001 Type II 26%Monig 2001 27%Collard 2001 Type II 32%Mariette 2002 Type II 26%Nakamura 2002 Type II 52%Hulscher 2002 Type I-II 35% ( 39% transthoracic vs. 29% transhiatal appr.)

Meyer 2002 Type II-III 34% at 3yearsAlexamdrou 2002 Type II-III 38%Mariette 2003 Type II-III 27%Lerut 2004 Type I-II 35%De Manzoni 2004 Type II 23%Sihvo 2004 Type I-II-III 29%Ito 2004 Type II 40%

Ancona-Ruol 2005 Type II 36% > 50% per i paz. operati dopo il 1990

23 – 50%

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 mesi

%

1980-87 1988-95 1996-03

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati

p < 0.026

Centro di Alta Specializzazionedella Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

Conclusioni

• la resezione esofago-gastrica per via laparo-toracotomica destra con linfoadenectomia D2 e’ l’intervento di riferimento

• nei centri specializzati ad alto volume di pazienti il rischio di M & M postoperatorie e’ ridotto al minimo, con miglioramento della prognosi a breve termine

• la chemioterapia o chemio-radioterapia neoadiuvante potra’ consentire di ottenere un downstaging del tumore tale da aumentare il tasso di resezioni R0 e migliorare la prognosi a distanza

Centro di Alta Specializzazionedella Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago

Recidiva anastomotica del cancro del cardias operatoTrattamento chirurgico della recidiva

anastomotica • intervallo mediano libero da malattia: 21 mesi ( 5-120 ) pregresso intervento: 6 EDP add.

2 EDP tor. (bassa)4 EGP tor.

• demolizione esofagoplastica + ricostruzione con EDP tor. ( 6 ) o ECP cer. ( 6 ) + Ct e/o Rt

• 4 vivi e NED, mediana 41 mesi ( 33 - 211 )8 morti, mediana 23 mesi ( 10 - 39 )

Anastomotic recurrence after surgery for adenocarcinoma of the cardiaDisease-free interval Treatment Survival & final tumor diffusion

1) 5 months take-down EGP-t ECP-c dead: 13 months regional + distant

2) 5 months take-down EDP-a EDP-t + Ct-Rt dead: 10 months regional + distant

3) 8 months take-down EDP-t ECP-c dead: 19 months regional

4) 12 months take-down EGP-t ECP-c + Ct alive: 211 months NED

5) 17 months take-down EDP-a EDP- t + Ct alive: 36 months NED

6) 20 months take-down EGP-t ECP-c + Ct dead: 27 months distant

7) 21 months take-down EDP-a EDP-t + Ct dead: 10 months regional

8) 30 months take-down EDP-a EDP-t alive: 33 months NED

9) 36 months take-down EGP-t ECP-c + Ct dead: 29 months distant

10) 36 months take-down EDP-t EDP-t alive: 49 months NED

11) 47 months take-down EDP-a EDP-t dead: 39 months NED

12) 120 months take-down EDP-a ECP-c + Ct dead: 27 months distant