L’accesso al SSN e la tutela L’accesso al SSN e la tutela

della salute dei migranti con e della salute dei migranti con e

senza permesso di soggiornosenza permesso di soggiorno

Chiara BodiniBologna, 28 settembre 2012

Alma Mater StudiorumUniversità di Bologna

IMMIGRAZIONE ± SALUTE

Fonti e 'appartenenze'

Centro di Salute Internazionale (CSI)

www.csiunibo.org Associazione Sokos

www.sokos.it Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM)

www.simmweb.it Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG)

www.saluteglobale.it Rapporto Caritas-Migrantes

www.dossierimmigrazione.it

S.M.B., S.M.B., senegalese, 50 senegalese, 50 anni, in Italia da anni, in Italia da

una ventina, ha un una ventina, ha un infarto miocardico infarto miocardico

acutoacuto

RETI SOCIALIassistenza nel ricovero e alla dimissione, supporto alla famiglia e alla ripresa di uno stato di benessere

STILI DI VITA /FATTORI DI RISCHIOfumo, ipertensione,

sovrappeso

LAVOROaveva un

contratto che ha perso, ora fa

lavori saltuari di tipo manuale

STATUS GIURIDICOattualmente privo di

permesso di soggiorno

PROVENIENZASenegal

Asp. di vita: 58 anniPIL/capite/anno ≈ 1.000 $

Percorso migratorioStoria

CONDIZIONI SOCIALIcapacità di (capacitazione

a) comprendere,possibilità di scegliere

REDDITOfarmaci, ticket, visite

(attività fisica, alimentazione...)

REDDITO

LAVOROSTATUS

GIURIDICO

CONDIZIONI SOCIOECONOMICHE GENERALI(nazionali-internazionali-globali)

SERVIZIaccessibilità, fruibilità, competenza, equità...

S.M.B., S.M.B., senegalese, 50 senegalese, 50 anni, in Italia da anni, in Italia da una ventina, ha una ventina, ha

un infarto un infarto miocardico miocardico

acutoacuto

il fenomeno migratorio interessa principalmente individui il fenomeno migratorio interessa principalmente individui selezionati, di età giovanile e in buona salute selezionati, di età giovanile e in buona salute

una popolazione selezionata ma a rischiouna popolazione selezionata ma a rischio

oltre alle condizioni che minacciano oltre alle condizioni che minacciano tutti i soggetti debolitutti i soggetti deboli

(alimentaz., abitazione, lavoro, socialità inadeguati e insicuri)(alimentaz., abitazione, lavoro, socialità inadeguati e insicuri)

da tenere presente fattori peculiari legati al quadro da tenere presente fattori peculiari legati al quadro epidemiologico del paese d'origine,epidemiologico del paese d'origine,

aspetti culturaliaspetti culturali(difficoltà di comunicazione ed inserimento sociale);(difficoltà di comunicazione ed inserimento sociale);

psicologici...;psicologici...;

discriminazione accesso ai servizi.discriminazione accesso ai servizi.

Profilo sanitario dell'immigratoProfilo sanitario dell'immigratocome definito dalcome definito dal

Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000

PSN 1998-2000, Roma 1998

Salvatore Geraci, Roma 2011

Determinanti di salute relativiDeterminanti di salute relativialla migrazionealla migrazione

Situazione primaSituazione primadella partenzadella partenza

fattori sociali, culturali, politici, economici ed epidemiologici che

influiscono sulla salute degli immigrati nei Paesi

d'origine

AccessibilitàAccessibilitàe fruibilità SSN e fruibilità SSN

Profilo di saluteProfilo di salutedell’immigratodell’immigrato

in Italiain Italia

Consapevolezza Consapevolezza di un proprio di un proprio

progetto progetto migratoriomigratorio

PercorsoPercorsomigratoriomigratorio

in alcuni casi “degrado acuto”

Dal 1988 ad oggi:circa 18.000 mortiDal 1 gennaio al 2 giugno 2011: 1.820!

http://fortresseurope.blogspot.com

Accoglienza, integrazioneAccoglienza, integrazioneostilità, discriminazioneostilità, discriminazione

fattori sociali, culturali, politici ed economici che influiscono sulla salute degli immigrati nei Paesi

d'arrivo

tute

la d

el d

irit

to

tute

la d

el d

irit

to

alla

salu

tealla

salu

te

In rosso anni delle “sanatorie-regolarizzazioni”; In rosso anni delle “sanatorie-regolarizzazioni”; in verde decreti flussiin verde decreti flussi

Socie

tà Ita

lian

a d

i Med

icin

a d

elle

Mig

razio

ni

1973: primo saldo migratorio positivo

• • 1970: 143.838 (ec 39%)1970: 143.838 (ec 39%)• • 1980: 298.749 (ec 66%)1980: 298.749 (ec 66%)• • 1990: 781.138 (ec 81%)1990: 781.138 (ec 81%)• • 2002: 2.000.000 (ec 89%)2002: 2.000.000 (ec 89%)• • 2004: 2.600.000 (ec 90%)2004: 2.600.000 (ec 90%)• • 2006: 3.400.000 (ec 79%)2006: 3.400.000 (ec 79%)• • 2009: 4.300.000 (ec 71%)2009: 4.300.000 (ec 71%)• • 2010: 4.900.000 stima2010: 4.900.000 stima

Nostra elaborazione su dati Istat 2011 - SIMM

Immigrazione in Italia:numero totale e trend all’inizio

2011(x 1.000)

Provenienza degli immigrati in Italia al 1.01.2010Provenienza degli immigrati in Italia al 1.01.2010

EUROPAEUROPA53,6%53,6%

Nostra elaborazione su dati Istat 2010 - S. Geraci

Prime 5 nazionalità:

Romania

Albania

Marocco

Cina

Ucraina

Prime 5 nazionalità:

Romania

Albania

Marocco

Cina

Ucraina

Circa 98%SSN

Salvatore Geraci, Roma 2010

Circa 3 milioni di occupati

45% donne

Stranieri inizio 2010Stranieri inizio 2010

Circa 3 milioni di occupati, 45% donneCirca 3 milioni di occupati, 45% donne

Circa 5 milioniCirca 5 milioniregolarmente presentiregolarmente presenti

oltre il 7,2%oltre il 7,2%sulla popolazione sulla popolazione

residenteresidente

circa 51,3% femminecirca 51,3% femminecirca 22.0% minoricirca 22.0% minori

932.675 di cui circa 573.000nati in Italia (13,6% di tutti i nati)

(61,4% dei minori, 13,5% stranieri)77.109 nascite in Italia 2009

59.369 acquisizioni di 59.369 acquisizioni di

cittadinanzacittadinanzaQuasi 190 paesi di provenienza

3,8%

25,3%

9,3%

26,6%35,0%

Nostra elaborazione su dati Istat 2009 e 2010 - S.G.

Da DATI ISTAT RESIDENTI STRANIERI IN ITALIACorrezione Dossier statistico Caritas/Migrantes

Ripartizione territoriale al 1° gennaio 2010

Dossie

r S

tati

sti

co I

mm

igra

zion

e

Cari

tas/M

igra

nte

s

Gli immigrati incidono sul PIL per l'11,1%Gli immigrati incidono sul PIL per l'11,1%

Contributo degli immigratiContributo degli immigrati

* Ricchezza “prodotta”: 134 miliardi di euro nel 2007 (Unioncamere)

* Versamenti contributivi all’Inps: 7,5 miliardi di euro (ricerca Dossier)

* Gettito fiscale: almeno 3,2 miliardi di euro (4%) (ricerca Dossier)

Spese sociali per immigratiSpese sociali per immigrati* Il 2,5% delle spese totali, pari a circa metà del gettito da loro assicurato (Banca Italia 2009)

Se si sommano spese per giustizia e sicurezza, il totale delleuscite è significativamente minore al totale delle entrate (2010)

UOMINI DONNE DONNEUOMINI

ETÀETÀ

STRANIERIITALIANI

Fonte dati: ISTAT

Oltre l’80% degli stranieri ha meno di 45 anni

“Piramide” dell’età

Profilo sanitario del migranteProfilo sanitario del migrante

rapporto con Sistema Sanitario Nazionale

esclusione clandestinibassa iscrizioneassenza di approccio transculturale

effetto migrante sanointervallo di benesseretipologia di patologie riscontrate

concentrazione di fattori di rischio:− pre-migrazione− della migrazione− post-migrazione

soggetti giovani, istruiti e sostanzialmente sani

all’arrivo

popolazione più vulnerabili(gruppo a rischio) − patologie da povertà − patologie da adattamento− patologia infettive

Patologie acquisite nel paese ospite- infettiva banale- ortopedico-traumatologica

Patologia “da adattamento”- neuropsichiatrica- gastroenterica

Patologia infettiva di rilievo - tubercolosi - malattie sessualmente trasmesse - malattie a trasmissione vettoriale- malattie a trasmissione oro-fecale

F.R.F.R.prepre

migrazionemigrazione

F.R.F.R.della della

migrazionmigrazionee

F.R.F.R.postpost

migrazionemigrazione

(3-6%)(3-6%)

(80-90%)(80-90%)

(4-9%) (4-9%)

Il profilo di salute dell’immigrato:Il profilo di salute dell’immigrato:tra esotismo e tra esotismo e realtàrealtà

Principali cause di ricovero ordinario.Stranieri da Pfpm, età 18+ anni. Italia, 2008

traumatismi 21,6

mal. app. digerente 14,1

mal. sist. circolatorio 11,3

mal. app. respiratorio 8,6

mal. osteo-muscolari e connettivo 6,5

gravidanza/parto 57,6

mal. app. genito-urinario 6,7

mal. app. digerente 6,2

tumori 5,1

traumatismi 3,7

Maschi(n=87.395)

Femmine(n=211.769)% %

Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2008

DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna

Contributo per un rapporto regionale

Centro Studi e Ricerche inSalute Internazionale e Interculturale

Dipartimento di Medicina e Sanità PubblicaUniversità di Bologna 20

Indagine IAS sui rischi occupazionali tra i lavoratori stranieri in Italia, 2007

Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007

DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-RomagnaContributo per un rapporto regionale

Tipologia di ricoveroTipologia di ricovero7 AUSL dell’Emilia Romagna, 7 AUSL dell’Emilia Romagna,

2002-20032002-2003

Rapporto tra i tassi di ospedalizzazioneRapporto tra i tassi di ospedalizzazione(stranieri su italiani)(stranieri su italiani)

7 AUSL dell’Emilia Romagna, 2002-20037 AUSL dell’Emilia Romagna, 2002-2003

* Esclusi quelli associati alla frattura del cranio

Centro Studi e Ricerche inSalute Internazionale e Interculturale

Dipartimento di Medicina e Sanità PubblicaUniversità di Bologna 26

Mortalità infantile in residenti in AVR, per cittadinanza ed etàneonatale. Numeri assoluti e tassi per 1.000. Periodo 1998-2003

Numeratori e denominatori fanno riferimento alla popolazione residente in Area Vasta Romagna, comprendente i territori delle province di Ravenna, Forlì-Cesena e Rimini, nel periodo 1 gennaio 1998 - 31

dicembre 2003.

Centro Studi e Ricerche inSalute Internazionale e Interculturale

Dipartimento di Medicina e Sanità PubblicaUniversità di Bologna 27

Adattato da Perucci C. atti del congresso su disugualgianze e salute Erice 2008

SALUTE M-ISALUTE M-Iminore ricorso al TCIVG in calo (ma >

pop. ita.)svantaggio alla

nascita e nelle condizioni neonatali (lieve miglioramento)

maggiore mortalità infantile

minore monitoraggio in gravidanza

DETERMINANTIDETERMINANTI

più infortuni sul lavoro

maggiore mortalità per cause violente nelle donne

maggiore vulnerabilità

(mancano informazioni sugli irregolari)

La salute della popolazione immigrata in La salute della popolazione immigrata in Emilia-RomagnaEmilia-Romagna

DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-RomagnaContributo per un rapporto regionale

(rispetto alla popolazione italiana)

USO DEI SERVIZIUSO DEI SERVIZI

minore % di ricoveri

minore uso del ricovero ospedaliero

ricoveri meno onerosi

maggiore ammissione in regime di urgenza

minore accesso DH

Salvatore Geraci, Roma 2009

AUMENTO ACCESSIBILITÀRiduzione differenza indicatori salute materno infantili

Aumento ricoveri in DHRiduzione tassi AIDS, riduzione ricoveri TB e stabilizzazione tassi...

AUMENTO FRAGILITÀ SOCIALEForte incidenza incidenti sul lavoro (anche mortali) 16,7%

Tassi IVG 3-5 volte maggiori delle italianeAlta percentuale di ricoveri impropri ...

TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICAda malattie acute a cronico-degenerative

E a livello nazionale?E a livello nazionale?

“Quando sto bene? Quando va tutto bene, quando c’è il lavoro, quando sta bene la mia famiglia, così sì che è tutto bene.”

“La salute è una cosa importante. Se non c'è la salute cosa fai? Se mi ammalo una gamba e non posso più camminare, io potrei lavorare? No! E chi mi tiene zoppa in casa? Come faccio io questo lavoro, direbbero.”

“Il dottore dice “bisogna fare le analisi” e, fatte le analisi, mi ha trovato poco ferro: ho solo questo perché lavoro tanto pesante: notte e giorno, tutti i giorni, non dormo, come è possibile?”

“Ora non posso fare niente [per curarmi]: o devo lasciare questo lavoro, cambiare vita, o per guadagnare devo ancora continuare e allora continuo a stare in queste condizioni [di malattia].”

Discorso di una badante a un medico, 2008Discorso di una badante a un medico, 2008

La medicina è La medicina è una scienza una scienza sociale e sociale e

la politica è una la politica è una medicina su medicina su larga scalalarga scala

Rudolf VIRCHOW(1821-1902)

““...medicine and politics ...medicine and politics

cannot and should not cannot and should not

be kept apart.”be kept apart.”

Geoffrey Rose, 1992

rightright

“...si parla di funzione specchio dell’immigrazione, cioè dell’occasione

privilegiata che essa costituisce per rendere palese ciò che è latente nella costruzione e nel

funzionamento di un ordine sociale, per smascherare ciò che è mascherato, per rivelare ciò che si ha interesse a ignorare e lasciare in

uno stato di “innocenza” o ignoranza sociale, per portare alla luce o ingrandire (ecco la funzione

specchio) ciò che abitualmente è nascosto nell’inconscio sociale ed è perciò votato a

rimanere nell’ombra, allo stato di segreto o non pensato sociale...”

Abdelmalek Sayad, “La doppia assenza”

GRAZIE!GRAZIE!

All causes Coronary hearth diseases Neoplasm* Non-neoplasm*0

0,5

1

1,5

2

2,5

Whitehall Twenty-Five-Year Mortality (British Civil Servants)By Employment Grade

Fonte: C. Van Rossum et al - Journal of Epidemiology and Community Health (March 2000): 178-184. sub-titlesub-titlesub-title

Administrative Professional/executive Clerical Other

Rat

e ra

tio

Cause distali

Cause distali

Angelo Stefanini

- maggiore esposizione ai fattori di rischio noti

- e poi??

L'effetto Roseto: L'effetto Roseto: un confronto della mortalità su 50 anniun confronto della mortalità su 50 anni

Gli abitanti di Roseto avevano una mortalità per infarto miocardico inferiore nel corso dei primi 30 anni di osservazione, che poi è risalita ai livelli di Bangor in seguito a un periodo di erosione delle relazioni familiari e comunitarie, tradizionalmente coese. I dati hanno confermato l'esistenza di una differenza di mortalità significativa tra Roseto e Bangor in un periodo in cui vi erano molti indicatori di maggiore solidarietà sociale e omogeneità a Roseto.

Roseto (Abruzzo,

Italia)

Roseto (Pennsylvania,

USA)

B Egolf, J Lasker, S Wolf, and L Potvin

All causes Coronary hearth diseases Neoplasm* Non-neoplasm*0

0,5

1

1,5

2

2,5

Whitehall Twenty-Five-Year Mortality (British Civil Servants)By Employment Grade

Fonte: C. Van Rossum et al - Journal of Epidemiology and Community Health (March 2000): 178-184. sub-titlesub-titlesub-title

Administrative Professional/executive Clerical Other

Rat

e ra

tio

Adattato da Perucci C. Atti del congresso su Disuguaglianze e Salute, Erice 2008.

Angelo Stefanini

La prospettiva “life-course”La prospettiva “life-course”

Le condizioni socio-economiche agiscono sullo stato di salute degli individui anche a distanza di tempo, esistendo un’associazione tra condizioni socioeconomiche nell’infanzia e mortalità nell’età adulta.

In una coorte di nati nel 1946, seguiti fino all’età di 55 anni, il tasso di mortalità tra uomini e donne di età tra 26 e 54 anni, che avevano vissuto in condizioni socio-economiche precarie durante l’infanzia, era doppio rispetto a coloro che avevano vissuto in migliori condizioni; coloro per i quali le condizioni di svantaggio socioeconomico erano perdurate nell’età adulta la probabilità di morire era 3-5 volte maggiore rispetto ai coetanei più avvantaggiati economicamente.

D. Kuh et al., BMJ 2002; 325:1076-80.

La salute degli immigrati, per i quali la migrazione in se stessa rappresenta un fattore di fragilizzazione, è strettamente connessa ai sistemi di accoglienza e ai processi di inclusione sociale nel paese ospite

Infatti, la maggior parte delle patologie scaturiscono da:

condizioni economiche condizioni abitative condizioni lavorative tipo di rapporto con le istituzioni

difficoltà relazionali e di socializzazione

Angelo Stefanini

A Worker’s Speech to a DoctorBertolt Brecht, 1938

“We know what makes us ill.

When we are ill we are told

That it’s you who will heal us.

When we come to you

Our rags are torn off us

And you listen all over our naked body.

As to the cause of our illness

One glance at our rags would

Tell you more.

It is the same cause that wears out

Our bodies and our clothes.”