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Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Servizio Sanitario Regionale (SSR) Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Assessorato Politiche per la Salute Regione Emilia Romagna Reggio Emilia 29 maggio 2013

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Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Servizio Sanitario Regionale (SSR)

Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali

Assessorato Politiche per la Salute

Regione Emilia Romagna

Reggio Emilia 29 maggio 2013

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2

Spesa sanitaria – 2010a

Spesa

procapite (US$

PPP)

Spesa sanitaria

totale in %

rispetto al PIL

Spesa pubblica

(%)

USA 8.233 17,6 48,2

Francia 3.974 11,6 77,0

Germania 4.338 11,6 76,8

Canada 4.445 11,4 71,1

UK 3.433 9,6 83,2

Italia 2.964 9,3 79,6

Giappone 3.035 9,5 80,5

OCSE 3.265 9,5 72,2

a: o anno più vicino

Fonte: OECD Health Data (2012)

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3

Spesa

sanitaria in

% rispetto al

PIL

Mortalità

infantilea

Aspettativa di vita alla

nascita

Femmine Maschi

USA 1 1 (6,1) 7 (81,1) 7 (76,2)

Francia 2 4 (3,6) 2 (84,7) 5 (78,0)

Germania 2 5 (3,4) 5 (83,0) 5 (78,0)

Canada 4 2 (5,1) 4 (83,1) 4 (78,5)

UK 5 3 (4,2) 6 (82,6) 3 (78,6)

Giappone 6 7 (2,3) 1 (86,4) 1 (79,6)

Italia 7 5 (3,4) 3 (84,6) 2 (79,4)

Spesa sanitaria ed esiti nei G7 - 2010

a: morti per 1.000 nati vivi

Fonte: OECD Health Data (2012)

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Il trend del FSN

Fonte: Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese

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Background: The Italian NHS Basic principles

• Coverage: universal and theoretically uniform throughout the country

• Public financing: the system is tax-funded; most care is provided free of charge at point of service

• Public delivery: most care is provided by government entities, either directly or through accredited private providers – Local Health Units (LHUs)

– Independent NHS Hospitals (IHs)

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Background: The Italian NHS

Organisation and structure

• Three tiers:

– Central Government

– 21 Regional Governments (19 + Trento e Bolzano)

– Approximately 200 LHUs and 100 IHs

• LHUs:

– Each of them responsible for providing of all health-care services to

its resident population (avg: 293,000)

• Directly

• Through other providers:

(other LHUs, IHs, accredited private providers)

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Background: The Italian NHS

history

– 1978: establishment by national law (833)

– 1979-1982: start up and first implementation

– 1983-1991: federal governance, deficit spending,

strong role of local polititians

– 1992-99: Regionalisation, Managerial

development and “almost” Market

– 2000: Federal era

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Fino alla metà degli anni settanta:

• servizio pubblico non statale, (in grande maggioranza ospedali

costituiti come enti morali, governati localmente, e di un numero

piccolo di cliniche private.Tra le infermiere forte presenza di

personale religioso, che lavorava molte ore per salari molto bassi).

• ciò rappresentava l'esito di una tradizione che, nei secoli, aveva

visto nascere i servizi pubblici non dallo Stato, ma dalla iniziativa dei

singoli e, più frequentemente, di forme associative, soprattutto di

matrice cattolica.

.

SSN - storia

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Fino alla metà degli anni settanta:

• Il sistema assicurativo era sostenuto da enti parastatali, come l'INAM,

ENPAS, Mutua Artigiani, Commercianti … e da mutue private a sfondo

corporativo.. Gestiti solitamente a livello provinciale

• I ricoveri venivano pagati a giornata di ricovero (notula)

• I medici di famiglia (non tutte le categorie avevano il medico di

famiglia a carico dell’ente mutualistico, es artigiani) fornivano la loro

opera come professionisti, pagati a "notula", ovvero a prestazione,

nell'ambito delle assicurazioni di cui sopra.

• la farmaceutica era gratuita per INAM e per altre categorie, dalla

metà degli anni settanta, partecipazione alla spesa (artigiani 50%)

• già allora Nomenclatore Tariffario (laboratorio, visite, radiologia,

diagnostica…) differenziato per ente

SSN - storia

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Nel 1976, alla vigilia dell’istituzione del Sistema Sanitario

Nazionale (SSN), la spesa sanitaria complessiva era 9371

miliardi, pari al 6.60% del Prodotto Interno Lordo (PIL).

SSN - storia

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Il SSN venne istituito con la legge 833 del 1978. I suoi principi ispiratori si possono ritrovare nel "National Health System" britannico, in vigore dal 1948, e soprattutto nella forte spinta, tipica di quegli anni, alla trasformazione in senso socialista del Paese: • volontà di favorire l’integrazione tra servizi sanitari e prevenzione • lo Stato si afferma come il soggetto che definisce il bisogno di salute e la risposta complessiva a questo bisogno • lo Stato si afferma altresì come il garante verso tutti di tutta l’assistenza sanitaria necessaria • vengono create le Unità Sanitarie Locali (USL) e la loro gestione come degli Ospedali viene affidata a “politici”

• i medici di famiglia sono pagati a “quota capitaria”

SSN - storia

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Alla fine degli anni 80 il sistema istituito dalla 833 denuncia una

crisi profonda:

- non è possibile garantire risorse adeguate a una domanda

sempre in crescita;

- il grado di efficienza del servizio sanitario pubblico viene

giudicato decisamente insufficiente anche a causa di una

gestione definita dispersiva.

Inoltre da oltre 10 anni, con la liberalizzazione degli accessi

universitari, le facoltà di medicina avevano cominciato a sfornare

medici senza nessun controllo. Vi furono anni i cui gli iscritti al

primo anno della sola facoltà di medicina di Milano superavano le

2.000 unità, contro i circa 4.000 studenti accettati da tutte le

scuole di medicina del Regno Unito.

SSN - storia

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Nuovi orientamenti vennero promossi con le leggi 502/1992,

517/1993:

- avvio di un processo di aziendalizzazione delle USL e degli

ospedali nel tentativo di aumentare i livelli di efficienza

- introduzione degli standard minimi di assistenza garantiti

- partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria

- esclusione dei “politici” dalla gestione che viene affidata a tecnici

(ma anche questi di nomina politica)

- esaltazione del ruolo delle regioni

- finanziamento delle USL con quota pro- capite

- aziende ospedaliere finanziate per prestazioni (DRG per

ricoveri e tariffario per prestazioni ambulatoriali)

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Il Servizio Sanitario Nazionale prima del D.L. 502/92

CULTURA - garantire la salute

- dare tutto a tutti

- risorse teoricamente infinite

ORGANIZZAZIONE - USL e USSL

- Ospedali autonomi (pochi)

- forte integrazione

GESTIONE - politica

- ente locale

FINANZIAMENTO - a pié di lista

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Il Servizio Sanitario Nazionale dopo il D.L. 502/92

CULTURA - garantire i livelli uniformi di assistenza

- risorse definite

- aziendalizzazione

ORGANIZZAZIONE - ASL e AO

- distretti

- dipartimenti

GESTIONE - manageriale

- regione

FINANZIAMENTO - per quota pro capite (ASL)

- per tariffe e DRG (AO)

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Ultimo intervento di riforma sanitaria (legge 229/1999):

-La gestione degli ospedali viene ricondotta nelle ASL, eccetto che per

alcuni pochi di livello nazionale

-L’accreditamento di iniziative private in ambito sanitario non è determinato

dalla qualità dei servizi offerti, ma dal volume degli stessi che non devono

eccedere le previsioni formulate dall’amministrazione pubblica.

-Vengono introdotte assicurazioni integrative, che tuttavia possono

essere utilizzate solo presso gli ospedali pubblici o accreditati

- Infine i medici dipendenti dagli ospedali pubblici potranno svolgere

attività privata, ma solo concordata e all'interno di questi.

SSN - storia

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29 novembre 2001: definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza

1. Assistenza Sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

2. Assistenza distrettuale

3. Assistenza ospedaliera

SSN - storia

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La modifica del Titolo V° della Costituzione e le norme

che ne derivano amplificano le competenze e le

responsabilità delle Regioni in materia di Sanità. (anno

2001)

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Riduzione delle USL e

scorporo degli ospedali

USL da 470 a 190

Solo 94 Ospedali separati

36.7 % posti letto

50 % solo in Lombardia e Sicilia

Solo grandi (insegnamento e specializzazione)

Ampio potere alle Regioni

Nuovo sistema di pagamento per DRG

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Europeizzazione

delle politiche locali Vincoli budget

Privatizzazione

Riforme sociali nelle fonti strutturali

del deficit pubblico: pensioni;

assistenza; amministrazione pubblica;

governo della finanza locale.

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Aziendalizzazione &

Regionalizzazione

Le Regioni assicurano i livelli

essenziali di assistenza

attraverso le Unità sanitarie locali

costituite in aziende pubbliche con

autonomia imprenditoriale

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Competizione o cooperazione

? Separazione tra pagatore e produttore

Creazione di un mercato interno non completo

Alcune Regioni (Lombardia) sperimentano in modo più spinto

Contenzioso tra governo centrale e Regioni

Contenzioso tra Regione e Comuni

Collaborazioni pubblico privato e IRCCS

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Il mancato sviluppo del

quasi-mercato fa venire meno

l’oggetto della disputa ideologica

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Le ragioni della crisi (anni ’90)

Eccessiva esclusione dei Comuni

Deriva economicista

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La III Riforma del 1999

Incompatibilità

Governo clinico

Accreditamento

Comitati dei Sindaci

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Medici e SSN

Si rompe il patto implicito (autonomia sulle relazioni individuali per disinteresse sulle scelte allocative)

Incompatibilità tra ruolo dirigente nel SSN e libera professione (grande adesione)

Appropriatezza delle cure (Evidence based medicine)

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Organizzazioni sanitarie

(pubbliche e private) e SSN

Autorizzazione alla attività

Accreditamento di struttura e di processo per la

fornitura di servizi al SSN

Accordi contrattuali

Valutazioni della efficacia

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La spesa sanitaria

Indicatore dello stato di salute di un sistema sanitario

Misura per confronti tra sistemi sanitari

Anche altri determinanti influiscono sul rapporto tra spesa sanitaria e

stato di salute della popolazione

soddisfazione dei cittadini

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La spesa sanitaria oggi in Italia

• 8.4 % del PIL la spesa sanitaria totale (inferiore alla media OCSE e Italia ha basso tasso di sviluppo)

• 76 % pubblica per il Fondo sanitario nazionale e 24 % privata (compartecipazioni e complementare)

• 2.392 $ pesati / pro capite / anno

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6,1 5,9

5,6

5,1 5,2

5,3 5,3

5,4 5,7

6,0 6,1 6,1

6,7

6,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anno

% P

IL

% PIL

Spesa sanitaria pubblica % PIL 1992-2005

Anno

Dopo la crisi Crescita costante, anche in previsione

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49,4 49,1 49,1 47,951,7

55,757,6

60,5

67,6

74,7

79,181,8

89,9

94,6

101,9103,7

107,0111,1

115,2119,4

0,0

25,0

50,0

75,0

100,0

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

mld €

Anno

Spesa sanitaria pubblica (miliardi €) 1992-2005-2011

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Health care sector on GDP

OECD Health Data, 2005

1990 1995 2000 2003UE (15)

Austria 7,0% 8,0% 7,6% nd

Belgio 7,4% 8,4% 8,7% 9,6%

Danimarca 8,5% 8,2% 8,4% 9,0%

Finlandia 7,8% 7,5% 6,7% 7,4%

Francia 8,6% 9,5% 9,3% 10,1%

Germania nd 10,6% 10,6% 11,1%

Grecia 7,4% 9,6% 9,9% 9,9%

Irlanda 6,1% 6,8% 6,3% nd

Italia 7,9% 7,3% 8,1% 8,4%

Olanda 8,0% 8,4% 8,3% 9,8%

Portogallo 6,2% 8,2% 9,2% 9,6%

Spagna 6,7% 7,6% 7,4% 7,7%

Svezia 8,4% 8,1% 8,4% nd

Regno Unito 6,0% 7,0% 7,3% nd

Totale UE (15) 7,5% 8,8% 8,7% nd

UE (nuovi Paesi)

Rep. Ceca 4,7% 6,9% 6,6% 7,5%

Ungheria 7,1% 7,5% 7,1% nd

Polonia 4,9% 5,6% 5,7% nd

Rep. Slovacca nd nd 5,5% 5,9%

Altri paesi europei

Norvegia 7,7% 7,9% 7,7% 10,3%

Svizzera 8,3% 9,7% 10,4% 11,5%

Altri paesi non europei

Australia 7,8% 8,3% 9,0% nd

Canada 9,0% 9,2% 8,9% 9,9%

Giappone 5,9% 6,8% 7,6% nd

Stati Uniti 11,9% 13,3% 13,1% 15,0%

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Public expenditure on GDP

OECD Health Data, 2005

1990 1995 2000 2001 2002 2003UE (15)

Austria 5,1% 5,7% 5,3% 5,2% 5,3% nd

Belgio nd 6,0% 6,2% 6,4% 6,4% nd

Danimarca 7,0% 6,8% 6,9% 7,1% 7,3% 7,5%

Finlandia 6,3% 5,7% 5,0% 5,3% 5,5% 5,7%

Francia 6,6% 7,3% 7,1% 7,2% 7,4% 7,7%

Germania nd 8,5% 8,3% 8,5% 8,6% 8,6%

Grecia 4,0% 5,0% 5,2% 5,5% 5,0% 5,1%

Irlanda 4,4% 4,9% 4,7% 5,2% 5,5% nd

Italia 6,3% 5,3% 5,9% 6,2% 6,3% 6,3%

Olanda 5,4% 6,0% 5,2% 5,4% 5,8% 6,1%

Portogallo 4,1% 5,1% 6,4% 6,6% 6,6% 6,7%

Spagna 5,3% 5,5% 5,3% 5,4% 5,4% 5,5%

Svezia 7,5% 7,1% 7,2% 7,5% 7,9% nd

Regno Unito 5,0% 5,8% 5,9% 6,2% 6,4% nd

Totale UE (15) 5,9% 6,8% 6,6% 6,8% 6,9% nd

UE (nuovi Paesi)

Rep. Ceca 4,6% 6,4% 6,0% 6,3% 6,5% 6,8%

Ungheria 6,4% 6,3% 5,0% 5,1% 5,5% nd

Polonia 4,5% 4,1% 4,0% 4,3% 4,4% nd

Rep. Slovacca nd nd 4,9% 5,0% 5,1% 5,2%

Altri paesi europei

Norvegia 6,4% 6,7% 6,5% 7,4% 8,2% 8,6%

Svizzera 4,3% 5,2% 5,8% 6,2% 6,4% 6,7%

Altri paesi non europei

Australia 5,2% 5,5% 6,2% 6,2% 6,3% nd

Canada 6,7% 6,5% 6,3% 6,6% 6,7% 6,9%

Giappone 4,6% 5,7% 6,1% 6,4% 6,4% nd

Stati Uniti 4,7% 6,0% 5,8% 6,2% 6,6% 6,6%

2005 – 2010:

6,75%

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Q1: How is health care financed?

fiscalità generale (imprese, individui,consumi)

entrate dirette delle aziende sanitarie

Fondo Sanitario Nazionale (residuale, a carico del bilancio dello Stato) su progetti specifici di interesse nazionale da PSN o leggi speciali

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Q1: How is healthcare financed?

DPEF 2008 – 2011/ legge finanziaria annuale fabbisogno

nazionale: € 101.427 mln

Conferenza presidenti regioni: definizione riparto tra le

regioni (RER ca € 7.000 mln)

Eccedenza di spesa o livelli aggiuntivi: fiscalità regionale:

finanziamento Aziende

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Q1: How is health care financed?

Il finanziamento alle regioni

per assicurare l’erogazione delle prestazioni ricomprese nei livelli

essenziali di assistenza avviene col criterio della quota capitaria

“corretto” in base ad un sistema di pesi stabiliti sulla base della

popolazione residente, frequenza dei consumi sanitari per età e

per sesso, tassi di mortalità della popolazione, indicatori

epidemiologici, particolari indicatori territoriali.

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Q1: How is health care financed?

Finanziamento e spesa del SSN anni 2005 – 2011 in milioni di euro

anni 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

finanziamento 88.195 93.173 97.551 101.427 103.383 103.945 106.265

Aumenti %

annui 8,51 5,64 4,70 3,97 1,93 0,54 2,23

spesa 97.163 99.648 102.519

Aumenti %

annui spesa 7.54 2.56 2.88

LF 2005 e intesa 23

marzo 2005

Patto per la salute

ottobre 2006

DL 112 25/6/2008

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SPESA PER FUNZIONI E LIVELLI DI ASSISTENZA ANNI 2006-2007

LIVELLI DI ASSISTENZA

Costo 2006 in

migliaia di

euro

% sul totale

Costo

pro capite

2006

in euro

Costo 2007 in

migliaia di

euro

% sul totale

Costo

pro capite

2007

in euro

Assistenza Sanitaria Collettiva In Ambiente Di Vita E Di Lavoro 322.961 4,43% 76,47 350.298 4,62% 81,92

Assistenza di base (Medici di Medicina Generale, Continuità Assistenziale,

Pediatri di Libera Scelta) 396.764 5,45% 93,94 417.434 5,51% 97,63

Emergenza sanitaria territoriale 106.724 1,46% 25,27 113.896 1,50% 26,64

Assistenza farmaceutica territoriale 1.017.909 13,97% 241,01 1.017.009 13,41% 237,85

Assistenza integrativa e protesica 110.560 1,52% 26,18 110.253 1,45% 25,79

Assistenza specialistica compreso Pronto Soccorso non seguito da ricovero 1.237.655 16,99% 293,03 1.262.853 16,66% 295,35

Assistenza domiciliare 151.483 2,08% 35,87 151.043 1,99% 35,32

Assistenza alle donne, famiglia, coppie (consultori, pediatrie di comunità) 85.137 1,17% 20,16 85.776 1,13% 20,06

Assistenza psichiatrica 315.193 4,33% 74,63 336.364 4,44% 78,67

Assistenza riabilitativa ai disabili 117.479 1,61% 27,81 117.619 1,55% 27,51

Assistenza ai tossicodipendenti 62.311 0,86% 14,75 64.700 0,85% 15,13

Assistenza agli anziani 312.172 4,28% 73,91 319.412 4,21% 74,70

Assistenza ai malati terminali 16.975 0,23% 4,02 18.587 0,25% 4,35

Assistenza a persone affette da HIV 4.163 0,06% 0,99 4.705 0,06% 1,10

Assistenza idrotermale 19.787 0,27% 4,68 25.662 0,34% 6,00

TOTALE ASSISTENZA DISTRETTUALE 3.954.312 54,28% 936,25 4.045.313 53,36% 946,09

TOTALE ASSISTENZA OSPEDALIERA 3.008.422 41,29% 712,29 3.186.219 42,02% 745,17

TOTALE LIVELLI DI ASSISTENZA PER RESIDENTI 7.285.695 100,0% 1.725,00 7.581.830 100,00% 1.773,18

Popolazione al 31/12/2006 4.223.585

Popolazione al 31/12/2007 4.275.843

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Q2: how large part of the total costs is

related to the Primary Health Care?

Cure Primarie ……………….…31,12%

Farmaceutica Territoriale …….13,41%

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Q3: Primary Health Care:

what is included?

Distretto Città di Piacenza Distretto di Levante Distretto di Ponente

Dipartimento

Dipartimento

delle

Cure

Primarie

UOC Consultori Familiari

UOS Salute donna PC UOS Salute donna Levante UOS Salute donna Ponente

UO Gestione Territoriale Non autosufficienza

Coord. assistenziale Levante

ADI – protesica – disabilità

Coord. assistenziale Ponente

ADI – protesica – disabilità

UOC Governo Specialistica Ambulatoriale

UOS Appropriatezza e monitoraggio LEA Territoriali

UOSD Assistenza psicologica di base

UOC Assistenza Primaria

Città di PiacenzaUOC Assistenza Primaria

Levante

UOC Assistenza Primaria

Ponente

Coord. assistenziale PC

ADI – protesica – disabilità

UOC Produzione Cure Primarie

UOS Qualità Accreditamento Formazione

UOS Medicina Convenzionata

PCUOS Medicina Convenzionata

LevanteUOS Medicina Convenzionata

Ponente

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Q4: which profession do you have in the Primary Health Care?

Medici di organizzazione

Medici di Assistenza Primaria (MMG, MCA)

Pediatri di Libera Scelta

Specialisti Ambulatoriali

Pediatri di Comunità

Attività Consultoriale: ginecologi, ostetriche, psicologi…

Cure Domiciliari

• ADI/ADP

• RCP

Residenzialità (anziani, disabili)

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Q5: Is it easy to find staff members with the right competence (MD, nurses…)?

Medici di organizzazione: dipendenti

Medici di Assistenza Primaria (MMG, MCA, PLS):

liberi professionisti convenzionati

Specialisti Ambulatoriali: lib. professionisti convenzionati

Pediatri di Comunità: dipendenti

Attività Consultoriale: ginecologi, ostetriche, psicologi…

dipendenti, contratti LP

Cure Domiciliari (ADI/ADP,RCP):

dipendenti, convenzionati, privati accrediatati

Residenzialità (anziani, disabili):

dipendenti, convenzionati, privati accreditati

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Q6: is the region also responsible for psychologist, physiotherapists….

Medici di organizzazione: dipendenti

Medici di Assistenza Primaria (MMG, MCA, PLS):

liberi professionisti convenzionati

Specialisti Ambulatoriali: lib. professionisti convenzionati

Pediatri di Comunità: dipendenti

Attività Consultoriale: ginecologi, ostetriche, psicologi…

dipendenti, contratti LP

Cure Domiciliari (ADI/ADP,RCP):

dipendenti, convenzionati, privati accrediatati

Residenzialità (anziani, disabili):

dipendenti, convenzionati, privati accreditati

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• Indipendent professional

three different levels of agreement

• ACN (national agreement between SISAC and national

trade union) : it defines the general legislative picture

relative to the essential level of assistance (LEA ) for

the general practice

• AIR (regional agreements) : they define the tools and

the modalities for the base assistance in the single

Regions. ie in the Emilia Romagna there is an

agreement to promote territorial structure of Primary

Care Groups

• Accordi Aziendali (integrative local ASL agreement) :

these corporate agreements reflect the regional goals

and define local projects

Contractual framework

Q7: What kind of contract GPs have?

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• quota capitaria : fixed figure for each patient negotiated at

national level (ACN)

• quota variabile : variable figure finalized to reaching the

goals forseen in the Regional or ASL planning ie the GPs

group ambulatory , Info tech device, nurse presence, quality

standard of ambulatory)

• quota per servizi: agreed figure at a regional or ASL level

for added services such as ADP (home planned assitance),

ADI (home integrated assistance) etc

• altre quote :other figure defined at regional level to deliver

further assistance services

Compensation structure

Q7: What kind of contract GPs have?

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HAz

ASL

(PAC)

Privato

accreditato

Regional Architectures Lombardia

FONDAZIONE

SOC. MISTA (SPA)

HAZ TRADIZIONALE

Socio

Sanitario

ASP

FONDAZIONE PUBB.

PATTANTI

NON PROFIT

PROFIT

EX-IPAB

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Regional Architectures Emilia Romagna

DG

Distretto 1

Distretto 2

Distretto 3

DIP

CP

DIP

PSIC

DIP

SAN

PUB H

Privato

Privato

Privato

Privato

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Servizio Assistenza Distrettuale

Strumenti per la programmazione

integrata sociale e sanitaria in

Emilia-Romagna

Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale,

Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari

Maggio 2013

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Servizio Assistenza Distrettuale

La programmazione integrata Determinanti del benessere di salute

(e contributo in % alla longevità)

SALUTE

Patrimonio

genetico Servizi sanitari:

• prevenzione

• diagnosi

• cura

• riabilitazione Cultura +

condizione socio-

economica

• comportamenti

• condizioni di vita

• stili di vita

• attitudini

Ambiente (ecosistema)

promozione promozione

riparatore

10-15%

20-25%

20-30%

40-45%

Fonte: G. Domenighetti: perché una azione

intersettoriale per la salute?

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Servizio Assistenza Distrettuale

PSSR e altri strumenti di

programmazione regionali

Piano

Attuativo Locale Contenuti sanitari:

LEA H e T

(Piano Strategico

Aziendale)

Piano di zona

distrettuale

per la salute e

il benessere sociale Contenuti Sociali,

Sanitari e

socio-sanitari territoriali

Programma

attuativo annuale

Declinazione

operativa annuale

contenuti

Sociali, Sanitari e

Sociosanitari

territoriali

Piano annuale

delle Azioni

e Budget

Atto triennale

di indirizzo e

coordinamento

(profilo di Comunità)

Necessità di coerenza

Assunzione di responsabilità

Linee annuali di programmazione e finanziamento

del SSR

Programma annuale

di ripartizione del FSR

Programma annuale di ripartizione del FRNA

Piano regionale della prevenzione

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Servizio Assistenza Distrettuale

Direzione Generale

Direzione Sanitaria

Direzione Amministrativa

Direttore attività socio-sanitarie

Area ospedaliera

Direzione medica di presidio

Direzione assistenza farmaceutica / Dipartimento Farmaceutico

Direzione infermieristica e tecnica

Direzioni tecniche aziendali

L’assetto organizzativo dell’Azienda unità sanitaria locale in RER

Collegio di direzione

Area territoriale

Dipartimenti

(es. Medicina Generale,

Medicina Specialistica,

Chirurgia Generale)

Dipartimenti

Cure primarie

Sanità pubblica

Salute mentale e

dipendenze patologiche

Collegio sindacale Conferenza Territoriale

Sociale e Sanitaria

Relazioni istituzionali

Co

mm

itte

nza

Pro

du

zio

ne

Comitati di Distretto

Dir

ezio

ne

Sta

ff

Lin

ea

Distretti

Uffici di staff / Dipartimenti di Supporto

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Servizio Assistenza Distrettuale

.

PIANIFICAZIONE GOVERNO GESTIONE

DIREZIONE STRATEGICA DIRETTORE DISTRETTO DIPARTIMENTI H/T

o missione o linee strategiche generali o organizzazione, compiti e

responsabilità o risorse

o valutazione dei bisogni di salute

o individuazione delle priorità o orientamento della

produzione o valutazione dei risultati

Strumenti organizzativi per garantire l’assistenza

sanitaria a tutta la popolazione del territorio di

riferimento

COMMITTENZA PRODUZIONE

Si esplica in diverse attività: o assistenza primaria, o specialistica territoriale, o gestione NAS territoriale, o attività consultoriali o programmi di raccordo con

l’ospedale

Il modello di governance

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Servizio Assistenza Distrettuale

PIANIFICAZIONE GOVERNO GESTIONE

ISTITUZIONI LOCALI

MONITORAGGIO E MISURAZIONE

Il modello di governance: il percorso

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Servizio Assistenza Distrettuale

Lo strumento della committenza

• L’esercizio della committenza come

rappresentazione del bisogno e garanzia

dell’accoglienza

– Orienta il sistema dell’offerta in relazione alle analisi

dei bisogni

– Indispensabile nelle relazioni istituzionali con gli EELL

nel raccogliere le istanze per il benessere dei cittadini

– Promuove l’integrazione sanitaria e sociosanitaria

– Effettua il monitoraggio dei risultati dei servizi ai

cittadini

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Servizio Assistenza Distrettuale

Linee di Produzione Cure Primarie

• Assistenza Primaria, Pediatria Libera Scelta, Continuità Assistenziale

• Assistenza domiciliare: ADI, ADP, SID, Cure Palliative Domiciliari

• Assistenza residenziale

• Specialistica ambulatoriale (Diagnosi e terapia)

• Gestione Cronicità: diabete, scompenso, rischio cardiovascolare….

• Interventi per target di popolazione: malati oncologici, disabili gravi e gravissimi oppure infanzia e salute donna

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Servizio Assistenza Distrettuale

La linea della “presa in carico”

accoglienza

Presa in carico

valutazione bisogno risposta alla domanda

• Sportelli sanitari

• Sportelli sociali

• NCP: Amb. MMG/PLS

• UVM

• NCP

• NCP

• Percorsi diagnostico terapeutici e assistenziali

• Domiciliarità, Residenzialità

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Servizio Assistenza Distrettuale

Strumenti di programmazione di livello

regionale

• PSSR

• Programma annuale regionale di ripartizione delle risorse del fondo sociale regionale

• Linee annuali di programmazione e finanziamento del servizio sanitario regionale

• Piano regionale della prevenzione (triennale 2008 in proroga)

• Programma annuale di ripartizione del FRNA

…….La regione si impegna a raccordare gli uni con gli altri questi strumenti di programmazione

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Servizio Assistenza Distrettuale

Atto triennale

di indirizzo e

coordinamento

Ufficio di Supporto alla CTSS:

• Risorse umane AUSL/Comuni/Provincia

Tavolo di Coordinamento interdistrettuale

(allargamento ufficio di supporto finalizzato alla

definizione del profilo di comunità-atto di indirizzo)

• Dirigenti/funzionari della Provincia

• Dirigenti AUSL Direzione Sociale

Direzione Distretto

Sanità Pubblica

Controllo di Gestione

• Personale Comuni capofila di Distretto:

Uno per distretto di area sociosanitaria

Per i contributi tematici:

• Consulenti della provincia

• Operatori di altre aree: scuola, edilizia, traffico, attività

produttive etc..

Per il supporto alla parte qualitativa del profilo di comunità:

• Enti Universitari

Profilo

di comunità

L’integrazione istituzionale, dei ruoli e delle funzioni

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Servizio Assistenza Distrettuale

Piano di zona

distrettuale

per la salute e

il benessere Sociale

Programma

attuativo annuale

Struttura e composizione del Nuovo Ufficio di Piano in un

Distretto con unico comune:

UDP “ristretto”:

• Personale comunale (5): responsabile servizio adulti-anziani-

disabilità, 3 servizi sociali e abitativi, responsabile servizio minori e

famiglia, responsabile servizio scuola-formazione-politiche

giovanili,

• Personale AUSL (4): Direttore Cure Primarie, responsabile non

autosufficienza territoriale, Assistente Sociale SERT, Controllo

Gestione AUSL

Gruppi Tecnici per target di utenza

1. Area della non autosufficienza (anziani – disabili -

psichiatria): 3 personale comunale servizi sociali abitativi adulti,

anziani, disabilità , 3 AUSL: direttore cure primarie, responsabile

non autosufficienza territoriale, Assistente sociale DSM

2. Area delle responsabilità famigliari (famiglia, bambini,

adolescenza, giovani); 5 comunali servizio infanzia, scuola,

giovani famiglie, servizi sociali e abitativi, immigrazione e disagio

sociale; 3 AUSL: SERT, Resp. Consultori, NPIE

3. Area esclusione sociale, immigrazione e dipendenze

patologiche: 3 comunali servizi sociali e abitativi, assistenza

stranieri, immigrazione e disagio sociale. 2 AUSL: SERT, Amb.

immigrati

4. Area risorse finanziarie, sistema informativo: 2 amministrativi

comunali dei Servizi sociali e abitativi,il “controller” servizi sociali e

abitativi. 3 AUSL: Controllo di gestione e UOSIT.

Approvati dal

Comitato di

Distretto con il

supporto tecnico

dell’Ufficio di Piano

Alcuni esempi…..

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Servizio Assistenza Distrettuale

Piano di zona

distrettuale

per la salute e

il benessere Sociale

Programma

attuativo annuale

Struttura e composizione del Nuovo Ufficio di Piano in un Distretto

con più comuni :

UDP “ristretto”:

• Personale Comune capofila (part-time):(11) Responsabile Ufficio di

Piano, Unità anziani-disabilità-adulti e politiche abitative (3),minori,

infanzia e adolescenza, qualità educativa (4),innovazione sociale e

valutazione, welfare e cooperazione, politiche per la salute(3)

• Personale AUSL (part-time) (4): Direttore e operatori integrazione

sociale e sanitaria (3), Direzione di distretto(1)

UDP “allargato” ad altri soggetti del Comune capofila e Ausl (Controllo

di Gestione, Bilancio etc..) rispetto alle varie funzioni:

programmazione,regolamentazione dell’accesso, costituzione ASP e

accreditamento, gestione FRNA, progetti e utilizzo di risorse

finanziarie in forma associata.

• Tavoli Tecnici Tematici :

1. Sviluppare il rapporto fra ambiente e salute

2. Sostenere la coesione sociale

3. Percorsi di salute e benessere per bambini/ ragazzi/ genitori/

operatori

4. Percorsi di salute e benessere per anziani, disabili e adulti

5. Percorsi di salute e benessere per giovani, adulti fragili, con

disagio mentale e dipendenze

• Ai tavoli partecipano: operatori dei Comuni, dell’Ausl, del terzo

settore e volontariato

Approvati dal

Comitato di

Distretto con il

supporto tecnico

dell’Ufficio di Piano

Alcuni esempi…..

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Servizio Assistenza Distrettuale

Piano Attuativo Locale

(PAL) (Piano Strategico

Aziendale)

Piano delle Azioni

e Budget

• Direzione strategica

(con supporto direzioni di

distretto)

• Collegio di Direzione

• UU.OO. di staff

• U.O. Pianificazione

• Consulenti esterni

• Direzione Strategica,

• Direzioni Distretti

• Direzioni Dipartimenti

• U.O. Controllo di Gestione

• UU.OO di staff

In ambito aziendale…..

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Servizio Assistenza Distrettuale

Strumenti di rendicontazione aziendali e distrettuali

Annuali:

Valutazione annuale all’interno del processo di budget: avanzamento del piano delle

azioni; volumi di attività; qualità dell’assistenza; governo economico.

Bilancio di Missione

Rendicontazione degli obiettivi del Direttore Generale (da quest’anno compresa nel bilanci di missione)

Pluriennali:

Verifica intermedia di mandato (18 mesi)

Bilancio di mandato / Analisi delle realizzazioni rispetto al Piano Strategico (triennale)

Annuali:

Valutazione delle realizzazioni del Piano attuativo annuale

Pluriennali:

Analisi delle realizzazioni rispetto al Piano di Zona per la salute e il benessere sociale

aziendali distrettuali

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Servizio Assistenza Distrettuale

Il futuro

• Perfezionamento del percorso di

programmazione

• Perfezionamento della rete dell’Assistenza

Primaria

• Modelli di presa in carico della

multimorbilità/fragilità

• Valutazione performance Assistenza Primaria

• Quali nuove caratteristiche/capacità per i

professionisti del SR Emiliano-Romagnolo?

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La riorganizzazione dell’assistenza primaria

Il razionale

I modelli assistenziali

La struttura organizzativa

La formazione integrata

I percorsi valutativi

Il coinvolgimento della comunità

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Innovazione nei modelli assistenziali

PDTA non solo interdisciplinari

ma anche con partecipazione di

pazienti e socio-sanitario

Un’unica

casa…

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Casa della Salute: equipe

multiprofessionale e infermiere

pivot

la complessità del Management delle M.Croniche

Livello 3

3-5%

Elevata complessità

Case management

Livello 2

15-20%

Alto rischio di

ospedalizzazione

Disease management

Livello 1 70-80%

Persone stabili, asintomatiche

Self-management

Domicilio: Infermieri, OSS,

(MMG)

Casa della Salute:

multiprofessionale, amb. Profili

di rischio

Domicilio, CRA, Strutture

riabilitative per ADL: Infermieri,

OSS, fisioterapisti , Fisiatra,

(MMG)

Liv

ello

Dis

trett

uale

L

ivello

Pro

vin

cia

le Hospice, 2068: Infermieri,

Fisioterapisti, OSS, (MMG)

LD territoriale per pz. Stabili, :

Infermieri, OSS, Fisiatra

(MMG)

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Organizzazione dell’Assistenza

Primaria:

dai Nuclei di Cure primarie alle Case della

Salute

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Dimensioni diverse

• Piccola

• Media

• Grande

68

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Tre diverse tipologie: piccola, media grande

Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale (casa della salute piccola), ….possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio (casa della salute media), ….il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa della salute grande).

Ma un solo logo….

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Dimensione “piccola”

Assistenza

Primaria NCP

Servizi Sanitari

Servizi Socio

Sanitari Prevenzione

Servizi

Sociali

Servizi amministrativi

AMBULATORI

Infermieristico

Continuità Assistenziale H12

Osservazione-Terapie

Ostetrico

Specialistico

Coordinamento ADI

Punto Prelievi

Ass.te Sociale

CUP

Sala Riunioni

Sportello Unico

Sala Polivalente

Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa

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Dimensione “media”

Assistenza

Primaria NCP

Servizi Sanitari

Servizi Socio

Sanitari Prevenzione

Servizi

Sociali

Servizi amministrati

vi

AMBULATORI

Infermieristico

Continuità Assistenziale H12

Osservazione-Terapie

Ostetrico

Specialistico

Coord ADI

Medicina di gruppo

Ambulatorio PLS

Guardia Medica

Poliambul. Coordin.

Ass.za Domiciliare

Vaccinazioni

Ambulatori Igiene Pubblica

Ass.te Sociale

CUP

Sportello Unico

Palestra polivalente

Consultorio familiare

Pediatria di Comunità

UVM anziani e disabili

Screening

Uffici

Distribuzione

Ausili Protesici

Sala Polivalente

Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa

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Dimensione “grande”

Assistenza

Primaria NCP Servizi Sanitari

Servizi Socio

Sanitari Prevenzione

Servizi

Sociali

Servizi amministr

ativi

Emergenze

Infermieristico

Cont. Assistenziale H12

Osservazione Terapie

Ostetrico

Coord ADI

Specialistico

Med.Gruppo

Amb Pediatrico PLS

Guardia Medica

Emergenze

Punto prelievi

Poliambulatorio

Diagnostica immagini

Riabilitazione

Palestra Pol.nte

CSM

NPI

Ser.t

Cons. Familiare

Pediatria di Comunità

UVM anziani e disabili

Vaccinazioni

Ambulatori Igiene Pubblica

Screening

Ass.te Sociale

Distribuzione Ausili Protesici

Cup

Sportello Unico

Sala Riunioni

Sala Polivalente

Centro Diurno Psichiatrico

RSA

Struttura protetta

CD anziani

Medicina legale

Servizio Sociale

Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa

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…..in tutte devono essere presenti

alcune caratteristiche fondamentali

adattata dal modello di Patient-

Centered Medical Home (PCMH)

dell’American Academy of Family

Practice

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Azienda USL

CdS dichiarate attive CdS programmate

Piccola Media Grande Totale Piccola Media Grande Totale

Piacenza 0 0 0 0 6 3 0 9

Parma 4 5 3 12 7 2 5 14

Reggio E. 9 0 0 9 7 5 1 13

Modena 2 0 0 2 2 1 0 3

Bologna 0 4 3 7 6 6 3 15

Imola 1 1 0 2 0 0 0 0

Ferrara 1 0 2 3 0 1 1 2

Ravenna 2 1 2 5 0 0 0 0

Forlì 0 1 1 2 1 1 1 3

Cesena 1 0 3 4 0 0 0 0

Rimini 5 0 0 5 1 0 0 1

Totale 25 12 14 51 30 19 11 60

74

51 Case attive… 50% piccole.

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75

La popolazione di

riferimento delle CdS

Nel 2012: 770.000

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● Accoglienza diffusa

● Clima organizzativo

● Il percorso formativo integrato

● Dirigente responsabile della CdS in staff al

Direttore di Distretto, affiancato da un board

per la programmazione e gestione delle

attività

● Presenza di P.O. responsabile dei percorsi

● Strumenti di comunicazione innovativi: il

supporto informatico wiki per il board e il

blog dei MMG

● Programmi di medicina d’iniziativa diabete

● I tè del giovedì

● La prevenzione delle cadute negli anziani

Casa della Salute San Secondo Parmense

Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari

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● Partecipazione di tutti i MMG all’h12

● Alta motivazione MMG e Infermieri

● Medici di famiglia presenti dal novembre 2011

● Sperimentazione patient summary da parte di tutti i MMG

● Registro sulla fragilità sociale fatto dai MMG

Casa della Salute della Costa

Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari

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● Clima organizzativo

● H10 per tutta la popolazione del NCP

● Colloqui con Infermieri ambulatoriali a supporto attività MMG e

Specialisti

● Triage infermieristico per urgenze

● Gravidanza fisiologica seguita dall’Ostetrica

● Progetto Patologie neurologiche complesse (Audit con le figure

professionali coinvolte)

● Reportistica integrata sugli antidepressivi NCP-CSM

● Passare dalla collaborazione all’integrazione che è riconosciuta

come valore

● Ridurre il più possibile, anche per il futuro, le barriere architettoniche

Casa della Salute Barberini

Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari

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● Mission: governo della cronicità e prevenzione

● Integrazione: prassi consolidata

● Organizzazione per processi orientati al paziente

● Da quando è attiva la CdS più sanità pubblica: es.

vaccinazione antitetanica donne > 60

● Personale dedicato non in via esclusiva

● Amb. infermieristico strettamente collegato con

ADI (ASDOM)

● Monitoraggio patologie croniche: diabete,

scompenso cardiaco, TAO) con chiamata attiva e

Infermiere responsabile dei percorsi di cura;

gravidanza fisiologica

● Promozione dell’autocura dei pazienti (gruppi

guidati di educazione terapeutica e gruppi di

autoaiuto)

● Interventi di prevenzione anziani, persone fragili e

bambini immigrati

Casa della Salute di Fabbrico

Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari

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● Mission: la riconoscibilità da parte dei cittadini, l’accoglienza, la

presa in carico della cronicità secondo il Chronic Care Model

● Ospedale di comunità dal 1996 gestito dai 5 MMG del NCP

Tramazzo e Infermieri: realtà consolidata e apprezzata

● H12 per tutta la popolazione del NCP

● Infermiere responsabile organizzativo della CdS

● Nella sede è presente l’assistente sociale dei comuni.

● LOG 80 sistema informativo aziendale accessibile ai Medici di ca

● Nella CdS è presente lo psicologo

● Tensione all’innovazione e una forte aspettativa sulla

implementazione di nuovi modelli assistenziali pat. croniche

● Organizzazione della salute mentale per NCP: l’equipe curante è

legata alla scelta del MMG che ha un’unica equipe di riferimento

Casa della Salute di Modigliana

Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari

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Gestione integrata delle patologie croniche

Programmi attivi nei NCP e nelle Case della Salute (CdS): diabete scompenso cardiaco insufficienza respiratoria e BPCO insufficienza renale cronica TAO patologie psichiatriche minori pazienti cronici ad alto rischio di ospedalizzazione

Nel 43% delle CdS sono presenti sistemi di monitoraggio attivo dei pazienti (sistemi di recall, follow up telefonico, counselling infermieristico ambulatoriale e domiciliare, case management per pazienti complessi)

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Letti territoriali nelle Strutture Intermedie

(Ospedali di Comunità)

Strutture Intermedie Territoriali:

– Moduli di 20 letti

– Gestione infermieristica, coinvolti MMG/MCA

– Presa in carico temporanea (max 30 gg)

– Paz. Cronici in fase di riacutizzazione o dimissioni precoci

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Percorsi Valutativi

Profili di salute

Osservatorio Cure Primarie

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Profili dei NCP

84

Costruzione di profili di salute e di utilizzo di risorse della popolazione in carico ai NCP

Progetti di miglioramento

Elaborazione centralizzata della reportistica

distribuzione alle Aziende

Comitato scientifico regionale

Dal 2013 anche per i PLS

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Cosa contengono?

• Caratteristiche del NCP

• Consumo di prestazioni

– Ricoveri

– AFT

– ASA

• Indicatori di qualità

• Appropriatezza prescrittiva

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Profili di salute e qualità

Condizioni sensibili al trattamento

ambulatoriale

Presa in carico dei pazienti con

patologia cardiovascolare

Appropriatezza prescrittiva

farmaceutica

Aderenza alla terapia

Presa in carico dei pazienti con

patologia diabetica

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Trattamento dopo scompenso cardiaco: variabilità nell’uso dei farmaci

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Trattamento dopo scompenso cardiaco: aderenza nell’uso dei farmaci ad un anno

dalla dimissione

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FANS, PPI, Anti-aritmici: % anziani con utilizzo farmaci

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Il ruolo del tutor nella formazione specifica

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Osservatorio Cure Primarie

Caratteristiche organizzative, strutturali e di attività dei NCP

Questionario on-line

Relazione tra caratteristiche dei NCP e indicatori di output/consumo/processo

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Obiettivo

Sviluppo, nelle singole Aziende, degli assetti organizzativi dell’assistenza territoriale con particolare riferimento alle Cure Primarie

Valutazione dell’impatto: qualità, appropriatezza dei servizi, accesso ai servizi

Confronto e di discussione tra le AUSL rispetto alle possibili strategie aziendali

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93

Questionario on-line

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Il 50% delle sedi è condivisa con una medicina di gruppo

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Il 32% dei MMG svolge attività per tutti gli assistiti nella sede di NCP….

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Il 60% dei NCP ha una equipe infermieristica

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IL FUTURO

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Profilo dei pazienti a rischio di ospedalizzazione

Azienda USL di Parma

Collaborazione fra la Agenzia Sanitaria e Sociale della

Regione Emilia-Romagna e la Thomas Jefferson University per costruire dei modelli predittivi,

attraverso l’uso della banca dati amministrativa sanitaria regionale, per l’identificazione dei pazienti a

rischio di ospedalizzazione

AUSL di Parma ha scelto di investire nella sperimentazione applicativa dei risultati di tali modelli

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2010 exposure to predict 2011

hospitalization or death Total population 3,705,341 N. %

Overall C statistic 0.832 Ospedalizzazione per condizioni selezionate o Decessi - total population Observed 210,249 5.7% Expected 209,404 5.7%

Very High (≥ 25%) N. in this risk group/% of total population 150,999 4.1% Ospedalizzazione Observed 60,129 39.8% Expected 59,805 39.6%

High (≥ 15%-24%) N. in this risk group/% of total population 212,089 5.7% Ospedalizzazione Observed 41,367 19.5% Expected 40,725 19.2%

Moderate (6% - < 15%) N. in this risk group/% of total population 573,480 15.5% Ospedalizzazione Observed 54,941 9.6% Expected 54,609 9.5%

Low (< 6%) N. in this risk group/% of total population 2,768,773 74.7% Ospedalizzazione Observed 53,812 1.9% Expected 54,264 2.0%

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Tra INTEGRAZIONE ed ENPOWERMENT…..

Empowering sociale e sanitaria

in una comunità rurale in provincia

di Parma

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I “te del giovedì

Un’esperienza di “azione pratica di

empowerment” territoriale

I 'Té del Giovedì' sono incontri periodici proposti

mensilmente per 'promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini' alla gestione della

propria salute

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I “te del giovedì“

Empowering sociale e sanitaria in una comunità rurale in provincia di Parma

Incontri durante i quali vengono affrontati i temi su:

comportamenti corretti per la propria salute e per la propria malattia,

di percorsi diagnostico terapeutici e loro modalità di erogazione e fruizione,

di utilizzo appropriato degli ausili e dei presidi di comune uso nelle abitazioni di una comunità rurale, con una età media piuttosto avanzata e, quindi, con una elevata prevalenza di malattie croniche e di pluripatologie.