Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric ImmunologyAnno IV numero 3 - luglio 2012 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali

La valvola aortica bicuspide in età pediatricaD’Amico G, Cutrì A, Privitera C, De Luca FL, Bruno L, De Vivo D, Fede C, Valenti S, Calabrò MPDipartimento di Scienze Pediatriche, UOC di Genetica e Immunologia Pediatrica - UOS di Cardiologia Pediatrica, Università di Messina

IntroduzioneLa valvola aortica bicuspide (BAV) è la cardiopatia congenita più comune, con unaprevalenza stimata tra lo 0, 5% e il 2% della popolazione (1) e può presentarsi in formasporadica o familiare. La BAV può essere isolata o associata ad altre anomalie dellaparete aortica, come la coartazione aortica (2), la dissezione aortica e la formazione dianeurismi (3). Il reperto più frequente è la dilatazione dell’aorta ascendente prossimale,secondaria ad anomalie della tonaca media che si verificano indipendentemente dalfatto che la valvola aortica sia normofunzionante, stenotica o insufficiente; pertantodiversi studi hanno dimostrato che le complicanze aortiche sono causate dagli stessifattori che determinano la patologia della valvola aortica bicuspide, piuttosto che essereuna conseguenza di alterazioni emodinamiche attraverso la valvola displasica. Lavalvola aortica bicuspide deve pertanto essere considerata una patologia sia dellavalvola che dell’ aorta (4). EpidemiologiaSebbene la frequenza della valvola aortica bicuspide nella popolazione generale siastimata tra lo 0.5 e il 2%, con un rapporto maschi/femmine approssimativamente 3:1 (4),ci sono alcune condizioni patologiche nelle quali l’incidenza di BAV è particolarmenteelevata: tra il 50% ed il 75% dei pazienti con coartazione dell’ aorta hanno la valvolaaortica bicuspide, così come il 25% dei pazienti con interruzione dell’arco aortico (4).Anche in pazienti con sindrome di Turner c’è una elevata incidenza di BAV (14.7%), cosìcome nelle sindromi di Williams (12%) (4) e di Shone. In uno studio (5) condotto presso il laboratorio di Ecocardiografia dell’U.O. diCardiologia Pediatrica dell’Università di Messina, su una popolazione di 2940 pazientipediatrici, sono stati identificati 57 pazienti con valvola aortica bicuspide (40 maschi e17 femmine), di età compresa tra uno e diciotto anni (età media 10, 7±5, 22 anni);pertanto, la prevalenza di BAV nella popolazione studiata era dell’1.9%, con un rapportomaschi/femmine 2, 3:1. Le forme familiari rappresentavano il 14% (una coppia di sorelle,una coppia di fratelli e due coppie di gemelli biovulari). Tra le malformazioni cardiacheassociate sono stati riscontrati: coartazione istmica dell’ aorta (due casi), pervietà deldotto arterioso di Botallo (1 caso), difetto del setto interventricolare (1 caso).EziopatogenesiL’eziopatogenesi della valvola aortica bicuspide non è ancora chiara. Si ritiene che essasia il risultato di un’ anomala formazione delle cuspidi aortiche durante la valvulogenesi.In genere due cuspidi adiacenti si fondono a formare una singola cuspide aberrante, piùgrande della cuspide controlaterale ma più piccola di due eventuali cuspidi normali fuseinsieme. Delineare le cause esatte della valvola aortica bicuspide potrebbe avereimportanti implicazioni per il counseling familiare, lo screening e la modifica dei fattori dirischio.Inizialmente si pensava che un’alterazione del flusso sanguigno attraverso la valvolaaortica durante la valvulogenesi fosse responsabile della mancata separazione dellecuspidi. Tuttavia non c’erano prove convincenti su questa teoria. Teorie più recenticoinvolgono la migrazione cellulare e la predisposizione genetica (4). La causa geneticadella BAV è probabilmente la spiegazione più plausibile, sebbene non ancora nota. Asupporto della causa genetica, la BAV è generalmente associata a patologie congenitedell’aorta (coartazione, dotto arterioso pervio) e dell’albero coronarico.Le valvole semilunari derivano dai cuscinetti cardiaci, che sono estroflessionimesenchimali, localizzate lungo il tratto di efflusso ventricolare del tubo cardiacoprimitivo. Alterazioni nella formazione dei cuscinetti cardiaci potrebbero ripercuotersisulle cuspidi valvolari aortiche, sulla radice aortica e sull’aorta ascendente.Un’altra possibile causa della bicuspidia aortica è il deficit della ossido nitrico sintetasiderivata dall’endotelio (eNOS). La eNOS è cruciale nella regolazione della crescitacellulare e nell’ apoptosi; a supporto di questa ipotesi Lee et al. (6) hanno dimostratoche topi con deficit geneticamente indotto di eNOS hanno un’ alta incidenza di BAV.La matrice extracellulare riveste un ruolo importante sia come supporto strutturale chenella valvulogenesi e nella patogenesi della valvola aortica bicuspide. E’ statodimostrato che nei pazienti con BAV c’è una riduzione di fibrillina-1 ed un aumento dienzimi di degradazione della matrice (metalloproteasi) nella tonaca media dell’ aorta (7).Sebbene il gene della fibrillina-1 possa essere strutturalmente normale, la BAV puòessere causata da difetti dei fattori di trascrizione, che stanno emergendo comeimportanti mediatori di molte altre cardiopatie congenite.La valvola aortica bicuspide può essere dovuta a mutazioni in diversi geni, conereditarietà di tipo autosomico dominante, a penetranza incompleta. Il fenotipo clinico èeterogeneo per quanto riguarda la morfologia valvolare (rima di chiusura, localizzazionedel rafe), la disfunzione valvolare (stenosi, insufficienza), il rischio di sviluppareaneurismi. L’eterogeneità riguarda anche gli eventi molecolari e cellulari dellaprogressione della patologia (8). In altri termini, l’eterogeneità genetica è una possibilespiegazione dell’ eterogeneità fenotipica e potrebbe permettere la stratificazione delrischio di anomalie associate, come la fragilità aortica.Mutazioni nel gene NOTCH1 (9q34.3) fattore di trascrizione e regolazione del segnale,sono responsabili non solo della valvola aortica bicuspide, ma anche della acceleratadeposizione di calcio a livello valvolare (9). In particolare NOTCH1 ha un ruolo nellamigrazione di cellule dai cuscinetti cardiaci ai cuscinetti conotruncali dai quali si formanole valvole aortica e polmonare (10). Mutazioni nel gene ACTA2 (cromosoma 10q), checodifica per l’α-actina della muscolatura liscia, sono associate con aneurisma dell’ aorta

toracica familiare e BAV (11).Il gruppo di Laforest (12) ha dimostrato che, nei topi, la delezione del gene Gata5conduce alla formazione di cuori ipoplasici e di valvola aortica bicuspide.Le regioni 18q, 5q e 13q contengono geni responsabili della valvola aortica bicuspidee/o di malformazioni cardiovascolari associate (13).Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche prima che lo screening genetico abbia unruolo rilevante, studi clinici hanno dimostrato una prevalenza di valvola aortica bicuspidedel 9% nei parenti di primo grado dei pazienti con BAV, e basandosi su questi dati lelinee guida sulle cardiopatie congenite dell’ adulto dell’ American College of Cardiology(ACC)/American Heart Association (AHA) prevedono lo screening ecocardiografico perla BAV nei parenti di primo grado dei pazienti con valvola aortica bicuspide (14).MorfologiaEsiste una marcata eterogeneità fenotipica della valvola aortica bicuspide, così comeun ampio range di età relativo alla presentazione clinica della disfunzione valvolare el’evoluzione verso la dilatazione aortica, che si presenta solo in alcuni pazienti.L’anatomia della valvola aortica bicuspide generalmente prevede dimensioni dellecuspidi non eque (dovuta alla fusione di due cuspidi, risultanti in una cuspide piùgrande), la presenza di un rafe centrale (generalmente al centro della più grande delledue cuspidi) e margini delle cuspidi omogenei (fig.1) (15). Il rafe rappresenta il sito dellafusione congenita delle due componenti della cuspide più grande ed è presente nel70.4% dei casi tra la cuspide coronarica destra e la cuspide coronarica di sinistra, nel28.2% tra la coronarica destra e la non coronarica, nel 1.4% tra la coronarica sinistra ela non coronarica; raramente il rafe è assente, in tal caso si parla di bicuspidia pura(fig.2).

Fig.1 La valvola aortica bicuspide è caratterizzata da un raphe (indicato con R), nel sitodi fusione di due cuspidi della valvola aortica. Invece la valvola aortica tricuspide ècaratterizzata da tre distinte cuspidi senza raphe (Netter FH. Collection of MedicalIllustrations, Vol. 5, Heart, p 153. Carlstadt, NJ: Icon Learning Systems, 2000).

Fig.2 Valvola aortica bicuspide puraL’ecocardiografia transtoracica è generalmente la tecnica di imaging che costituisce il“gold standard” per la diagnosi di BAV e per identificare i pazienti con ectasia dellaradice aortica o dell’ aorta ascendente. Quando la qualità dell’ ecocardiogramma èadeguata, la sensibilità e la specificità sono maggiori del 90%. Le caratteristichepeculiari della bicuspidia aortica sono il doming sistolico e la rima di chiusura eccentrica

nella proiezione asse lungo parasternale e la dimostrazione in diastole di una singolalinea commissurale con le caratteristiche di due sole cuspidi e due commissure inproiezione asse corto parasternale. Particolare attenzione deve essere quindi prestataall’osservazione della valvola sia in sistole che in diastole. La valvola aortica bicuspidepuò presentarsi con caratteristiche morfologiche differenti: in relazione alla rima dichiusura tra le 2 cuspidi, è possibile distinguere un Tipo A, con rima di chiusuraorizzontale ed un Tipo B, con rima di chiusura verticale.Nella popolazione di pazienti con valvola aortica bicuspide da noi studiata (5), lavariante morfologica più frequente era il tipo caratterizzato da rima di chiusuraorizzontale (73, 7% dei casi) e con rafe intercoronarico (71, 9% dei casi) (figura 3).Nel26, 3% la rima di chiusura era verticale (fig. 4).

Fig.3 Valvola aortica bicuspide Tipo A

Fig.4 Valvola aortica bicuspide Tipo BQuesti dati sono in accordo con quelli della letteratura. In particolare, una revisionedegli ecocardiogrammi di 1135 bambini con BAV ha rivelato che la fusione tra la cuspidecoronarica destra e la cuspide coronarica sinistra era la variante morfologica piùcomune, essendo presente nel 70% dei casi. La fusione tra cuspide coronarica destra ela cuspide non coronarica, era più spesso associata a stenosi o insufficienza aortica. Lafusione tra la cuspide coronarica sinistra e la cuspide non coronarica era invece lavariante morfologica meno comune (16). In uno studio di patologia chirurgica di Sabet(15), su 542 casi di BAV, l’ 86% aveva il pattern caratterizzato dalla presenza di rafeintercoronarico. Il gruppo di Schaefer nel 2008 (17) presentò una classificazioneecocardiografica della valvola aortica bicuspide che includeva sia la morfologia dellecuspidi (classificata usando numeri) che la forma dell’ aorta (classificata usando lettere).Su 191 pazienti adulti, la valvola aortica bicuspide era stata classificata in tre tipi: tipo 1(fusione tra la cuspide coronarica destra e la sinistra, presente in 152 pazienti), tipo 2(fusione tra la cuspide coronarica destra e la non coronarica, presente in 39 pazienti) etipo 3 (fusione tra la cuspide coronarica sinistra e la non coronarica; presente in 1 solopaziente). La calcificazione valvolare era stata valutata mediante una scalasemiquantitativa secondo la localizzazione ed estensione dei depositi.La diagnosi con ecocardiografia transtoracica può comunque essere difficile nei pazienticon valvole severamente calcifiche o quando la finestra acustica toracica non èsufficiente; in questi casi possono essere utilizzate altre metodiche di imaging perconfermare l’ anatomia valvolare, come l’ecocardiografia transesofagea (ETE), larisonanza magnetica o la tomografia computerizzata.L’ETE può essere molto d’ aiuto nei pazienti con sospetta o certa endocardite su BAVnei quali deve essere escluso il coinvolgimento della radice aortica o per uno studio piùaccurato della severità della disfunzione aortica. Anche nei pazienti con sospettadissezione l’ETE è un accurato metodo diagnostico (3).La Risonanza Magnetica ha sia un’alta sensibilità che un’alta specificità diagnostica; sicorrela bene sia con le tecniche ecocardiografiche che con il cateterismo cardiaco nellavalutazione delle lesioni valvolari stenotiche o rigurgitanti; è inoltre essenziale sia per ladiagnosi che per la valutazione della severità della coartazione aortica e dell’aneurismadella radice aortica. Il follow-up mediante RM e TC è obbligatorio nei pazienti concoartazione aortica trattata chirurgicamente o per via percutanea per evidenziare

eventuali sequele (3).Evoluzione e complicanzeSebbene la presentazione clinica dei pazienti con valvola aortica bicuspide sia variabile,i sintomi generalmente si presentano in età adulta. Le manifestazioni cliniche sonocorrelate alla funzione della valvola aortica (stenotica o insufficiente), all’aortopatia(dissezione) e alle complicanze acquisite come l’endocardite.La tipica presentazione clinica della BAV per differenti gruppi di età potrebbe esseredescritta come segue (18):

Pazienti pediatrici – stenosi aortica o endocardite infettiva;Giovani adulti – insufficienza aortica, endocardite infettiva, dissezione aortica;Adulti di mezza età – stenosi aortica, dissezione aortica;Anziani – stenosi aortica.

Complicanze valvolari

Stenosi aortica

La stenosi aortica è la più frequente complicanza della valvola aortica bicuspide. LaBAV è presente nella maggior parte dei pazienti tra i 15 e i 65 anni con stenosi aorticasevera; ciò riflette la propensione alla fibrosi precoce e alla deposizione di calcio inqueste valvole. Minore è il numero delle cuspidi, maggiore è la possibilità che la valvolasia stenotica dalla nascita.

Insufficienza aortica

L’eziologia dell’insufficienza aortica nei pazienti con valvola aortica bicuspide è piùcomplessa di quella della stenosi aortica. Può presentarsi in forma isolata,generalmente come risultato del prolasso della cuspide più grande, ma anche inassociazione con la dilatazione della radice aortica, la coartazione dell’ aorta,l’endocardite infettiva o dopo valvuloplastica con pallone.L’insufficienza aortica è molto più comune nei maschi che nelle femmine (M/F 10:1)(15); spesso si manifesta in pazienti più giovani rispetto a quelli con stenosi aorticaisolata.Nonostante gli adulti con BAV spesso abbiano qualche grado di insufficienza, l’attualeprevalenza di insufficienza aortica isolata è variabile, con alcuni studi che suggerisconoche sia rara ed altri che sia comune (3).Nel nostro studio (5) è stata valutata oltre che l’anatomia della valvola, la presenza dialterazioni funzionali della stessa (Fig.5) e l’eventuale correlazione tra morfologia edisfunzione valvolare. Nella maggior parte dei pazienti abbiamo riscontrato insufficienzavalvolare isolata (61, 4%) ed in una minore percentuale (10, 6%) steno-insufficienza. Innessun caso era presente una stenosi aortica isolata. Nel 28% dei casi non erapresente alcuna disfunzione valvolareLe caratteristiche morfologiche dell’ aorta in presenza di insufficienza valvolare isolataerano nella maggior parte dei casi:- Rima di chiusura orizzontale e Rafe intercoronarico- Nel 71, 5% dei casi non era presente dilatazione dell’aorta; nel 17% dei casi erapresente dilatazione fusiforme e nell’11% dei casi la dilatazione era sacciforme.L’insufficienza si presentava più frequentemente in forma lieve.Le caratteristiche morfologiche dell’ aorta in presenza di steno-insufficienza valvolareerano nella maggior parte dei casi:- Rima di chiusura verticale e Rafe tra cuspide coronarica destra e posteriore.- Assenza di dilatazione aortica nel 66, 7% dei casi e dilatazione fusiforme dell’ aortaascendente nel 33, 3% dei casi. Inoltre, anche la steno-insufficienza si presentava nellamaggior parte dei casi in forma lieve.

Fig.5

Endocardite infettiva

Tra il 10% e il 30% delle valvole aortiche bicuspidi sviluppa endocardite infettiva e il25% dei casi di endocardite infettiva si sviluppa su una valvola aortica bicuspide. L’ endocardite infettiva su BAV è generalmente una complicanza nei bambini e neigiovani adulti; è responsabile del 43-60% dei casi di insufficienza aortica severa.Studi più recenti (19, 20) valutano l’incidenza dell’endocardite batterica come meno del2% o 0, 3%/anno. Poiché il rischio di endocardite sembra ormai essere basso, le lineeguida dell’ACC/AHA non prevedono più la profilassi dell’ endocardite batterica in pazienticon semplice BAV, eccetto quelli con una storia di pregressa endocardite (21); essendoqueste però nettamente differenti dalle precedenti raccomandazioni, i medici e/o ipazienti che sono soliti usare di routine la profilassi dell’endocardite, potrebbero esitaread applicare le nuove linee guida (4).Complicanze vascolari

Aortopatia e dissezione aortica

La dilatazione dell’aorta è un reperto comune nei pazienti con valvola aortica bicuspide.Negli studi ecocardiografici più del 50% dei pazienti adulti senza disfunzione valvolaresignificativa presenta dilatazione aortica (22, 23). Sebbene ci siano dei fattori di rischio,come l’ ipertensione arteriosa, il sesso maschile e la disfunzione valvolare significativa,la variabile più importante sembra essere l’età. La complicanza più temuta è ladissezione aortica, fondamentalmente per l’elevata mortalità ad essa legata.La dissezione nella bicuspidia aortica, quando si manifesta, spesso interessa l’aortaascendente, ma il coinvolgimento dell’aorta discendente è stato riportato nei pazienti piùanziani. Sebbene la dissezione sia più comune nei pazienti con aorta dilatata, sono stati

riportati casi anche in pazienti con radice aortica di normali dimensioni e doposostituzione valvolare (24).I fattori di rischio per la dissezione includono le dimensioni aortiche (25), la rigiditàaortica, il sesso maschile, la familiarità e la presenza di altre patologie come lacoartazione dell’aorta e la sindrome di Turner.Nel nostro studio (5) la dilatazione del vaso era presente nel 24, 6% dei casi. Sitrattava per lo più di dilatazione fusiforme (64, 3%) piuttosto che sacciforme (35, 7%) edil segmento più frequentemente dilatato era l’aorta ascendente. In presenza didilatazione il fenotipo valvolare che più frequentemente abbiamo riscontrato è statoquello con rima di chiusura orizzontale e rafe intercoronarico, associato ad insufficienzaisolata.Un’ampia serie di dati della letteratura (4, 20, 23, 26) ha dimostrato che rispetto aipazienti con valvola aortica tricuspide, l’aorta è dilatata nei pazienti con BAV,precocemente già in età pediatrica, pur in assenza di significative alterazioni funzionalidella valvola aortica, e comunque in misura maggiore nei pazienti con BAV edisfunzione valvolare rispetto ai pazienti con TAV e valvola disfunzionante in manierasovrapponibile.Il gruppo di Tadros et al. (26) ha dimostrato che rispetto ai bambini con valvola aorticatricuspide, quelli con valvola aortica bicuspide hanno difetti della tonaca media checonducono ad una più alta prevalenza e ad un più veloce tasso di dilatazione dell’ aortaascendente, con aumentato rischio di dissezione o rottura ad un’età più precoce.Warren et Al. (27) hanno dimostrato che i bambini con BAV sono a rischio di averedilatazione dell’ aorta ascendente. L’aorta ascendente nel gruppo di pazienti con BAVaveva un diametro maggiore di quello atteso rispetto alla body surface area al momentodella diagnosi e le dimensioni relative ad ognuno dei quattro controlli ecocardiografici difollow-up continuavano ad aumentare.Nello studio di Olmested County (19) la prevalenza di dilatazione dell’ aorta ascendente(>40 mm) era del 15%.Follow-upPer seguire la progressione della malattia, tutti i pazienti dovrebbero essere sottopostiad ecocardiogrammi periodici. Un ecocardiogramma annuale è raccomandatosoprattutto ai pazienti con lesioni valvolari significative o a quelli adulti con diametrodella radica aortica ≥40 mm. Nei pazienti senza lesioni valvolari significative e condiametro della radice aortica ≤40 mm, può essere adeguato anche un controllo ogni dueanni (28, 29). Soprattutto in età pediatrica, le dimensioni della radice aortica dovrebberoessere indicizzate per superficie corporea. Una dimensione dei seni di Valsalva di 2, 1cm/m2 è considerata il limite superiore della norma. Dovrebbe essere effettuatoperiodicamente uno studio completo dell’ aorta toracica. Poiché la TomografiaComputerizzata determina una significativa esposizione a radiazioni, dovrebbe essereeffettuata solo se necessaria e se altre metodiche diagnostiche non sono disponibili.Altri parametri, come la compliance dell’aorta, possono essere misurati medianteecocardiografia o Risonanza Magnetica. La valutazione della disfunzione endoteliale èpossibile mediante Flow Mediated Dilatation brachiale e la Pulse Wave Velocitycarotidea, che si è dimostrata alterata nei pazienti con BAV, suggerendo che labicuspidia aortica rappresenta un processo vascolare generalizzato (30).Idoneità sportivaL’idoneità sportiva dei pazienti con aorta bicuspide dipende dalle caratteristichefunzionali della valvola.I casi con insufficienza lieve potranno praticare sport dei gruppi A e B (Fig.6). In casiselezionati, potrà essere presa in considerazione l’idoneità per tutti gli altri gruppi disport ad impegno più elevato, ma solo assicurando un accurato monitoraggio nel tempodelle dimensioni e della funzione contrattile del ventricolo sinistro (con idoneitàsemestrale).Nei casi con insufficienza moderata non sarà consentita alcuna attività sportivaagonistica ad eccezione delle attività appartenenti ai gruppi A e B.Nei casi con insufficienza severa non sarà consentita alcuna attività sportiva agonistica.Ai soggetti con stenosi aortica emodinamicamente non significativa o valvola aorticabicuspide non complicata, cioè quella che non determina ostruzione significativa all’efflusso, non provoca insufficienza aortica significativa (rigurgito assente o minimo) eche si associa a normali dimensioni del bulbo e dell’aorta ascendente (in valore assolutoe indicizzato per la superficie corporea) potrà essere concessa l’idoneità per tutte leattività sportive agonistiche previo controllo clinico e strumentale che dimostri:- assenza di ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, ECO) e normale funzione ventricolaresistolica e diastolica;- normale incremento della PA sistolica ed assenza di alterazioni del tratto ST al TE;- assenza di aritmie significative a riposo, al TE e HOLTER comprendente una seduta diallenamento.I soggetti con stenosi aortica emodinamicamente significativa (gradiente medio >20mmHg) non possono partecipare ad attività sportive agonistiche e debbono essereavviati all’intervento correttivo laddove i parametri clinici e strumentali lo consiglino.Trascorsi 6 mesi dalla correzione mediante valvuloplastica chirurgica o interventistica, incasi selezionati con esito favorevole, vale a dire gradiente medio residuo <20 mmHg,insufficienza aortica non significativa, assenza di alterazioni ECG e/o aritmie al TE eHOLTER comprensivo di seduta di allenamento, ai fini dell’idoneità sportiva agonisticapossono valere gli stessi criteri descritti in precedenza per stenosi aorticaemodinamicamente non significativa o aorta bicuspide non complicata.

Fig.6Secondo le linee guida della 36° Bethesda Conference “Eligibility Recommendations forCompetitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities” (31) se i pazienti con valvolaaortica bicuspide presentano stenosi aortica e/o insufficienza aortica significativevalgono gli stessi criteri indicati per tali patologie.Le seguenti raccomandazioni valgono per i pazienti con BAV e dilatazione della radiceaortica:1. pazienti con valvola aortica bicuspide senza dilatazione della radice aortica(meno di 40 mm o l’equivalente secondo la superficie corporea in bambini e adolescenti)e senza significative stenosi e insufficienza aortica sono idonei a tutti gli sport agonistici;2. pazienti con valvola aortica bicuspide e dilatazione della radice aortica tra 40 e45 mm possono partecipare a sport dinamici e statici di intensità lieve-moderata (classiIA, IB, IIA, IIB), ma dovrebbero evitare gli sport di queste categorie che comportanopotenziali collisioni o traumi fisici;3. pazienti con valvola aortica bicuspide e radice aortica dilatata più di 45 mm sonoidonei solo agli sport di lieve intensità (classe IA).Trattamento

Trattamento medico

L’ipertensione arteriosa dovrebbe essere trattata aggressivamente nei pazienti convalvola aortica bicuspide. Nell’aortopatia Marfan associata, il trattamento con β-bloccantiper ridurne la progressione è il trattamento standard in molti centri, sebbene ci sianodelle discussioni sulla loro efficacia. Alcuni medici hanno estrapolato questa pratica peril trattamento dell’aortopatia associata alla valvola aortica bicuspide. Le linee guidaACC/AHA per la gestione delle patologie cardiache congenite dell’adulto e le linee guidaper la gestione dei pazienti con valvulopatie suggeriscono che l’uso dei β-bloccanti èragionevole in questa popolazione (Classe IIa di raccomandazione) (28, 29). Ci sonodati emergenti in modelli animali e un piccolo studio clinico che supportano l’uso diinibitori del recettore dell’angiotensina II per ridurre la dilatazione della radice aortica neipazienti con sindrome di Marfan (27). Tuttavia il ruolo di questi agenti nell’ aortopatia davalvola aortica bicuspide non è ancora stato dimostrato. Inoltre, la terapia a lungotermine con vasodilatatori nella bicuspidia aortica con insufficienza valvolare èraccomandata solo se c’è concomitante ipertensione arteriosa (28).La relazione tra i fattori di rischio dell’ aterosclerosi e lo sviluppo e progressione dellapatologia valvolare aortica degenerativa è stata ben valutata. Tuttavia il trattamento conipocolesterolemizzanti non è risolutivo. L’ uso degli ipolipemizzanti in pazienti giovanicon BAV non è ancora stato studiato e le attuali linee guida ACC/AHA per la gestionedei pazienti con valvulopatie non appoggia l’ uso delle statine per rallentare il processodegenerativo in questa popolazione (29).

Interventi

In molti casi le indicazioni alla chirurgia dei pazienti con valvola aortica bicuspide sonosimili a quelle dei pazienti con valvola aortica tricuspide. Tuttavia alcune caratteristichesono tipiche della bicuspidia e richiedono considerazioni particolari. Durante l’infanzia, l’applicazione di una protesi non è ottimale a causa della continuacrescita dell’organismo. Fortunatamente, a quell’età la valvola aortica è generalmentenon calcifica e la valvuloplastica può lisare la fusione commissurale con successo erisolvere l’ostruzione. La valvulotomia chirurgica è stata in queste età sostituita dallavalvuloplastica con pallone. La stenosi aortica sintomatica è un’indicazione all’intervento, così come lo è per la malattia degenerativa su valvola aortica tricuspide.Tuttavia le indicazioni pediatriche comprendono bambini con gradiente di picco >50mmHg, con alterazioni di ST-T a riposo e durante sforzo o bambini interessati all’ attivitàsportiva. Un’ indicazione aggiuntiva comprende bambini asintomatici con gradiente dipicco >60 mmHg (28, 29). I risultati a medio termine della valvuloplastica sono buoni,tuttavia si può sviluppare insufficienza aortica post-valvuloplastica, che potrebbe renderenecessaria la sostituzione valvolare.La chirurgia per la patologia della valvola aortica bicuspide viene eseguita ad un’ etàinferiore rispetto alla chirurgia per la patologia degenerativa della valvola aorticatricuspide (32). Nello studio di Olmsted County (19), l’età media per l’ interventochirurgico era 40 ± 20 anni versus 67 ± 16 anni per i pazienti con valvola aorticatricuspide. Le comuni tecniche chirurgiche includono la sostituzione valvolare (bioprotesi o valvolemeccaniche), intervento di Ross (valvola polmonare nativa spostata in posizione aorticae homograft in posizione polmonare), o riparazione valvolare nei pazienti coninsufficienza. Le indicazioni all’ intervento per la stenosi aortica o l’insufficienza sonosimili a quelle descritte per la patologia dell’ aorta tricuspide nelle linee guida ACC/AHAper il management dei pazienti con valvulopatie cardiache (29). La bicuspidia aorticacoinvolge pazienti più giovani, interessando sia la valvola che le grandi arterie, perquesto motivo la decisione chirurgica è più complicata. Approssimativamente il 30%

degli adulti che vanno incontro a sostituzione valvolare avranno bisogno anche di unachirurgia della radice aortica (20). A causa del rischio di ulteriore dilatazione della radice,molti chirurghi preferiscono rinforzare o sostituire l’aorta ascendente durante l’interventosulla valvola (24). Le linee guida attuali suggeriscono un cut-off di 5, 0 cm di diametrodella radice per l’intervento o di 4, 5 cm se l’intervento ha comunque indicazioni valvolari(29). Inoltre le linee guida prevedono che cambiamenti delle dimensioni della radiceaortica superiori a 0, 5 cm/anno sono un’indicazione per la sostituzione della radice. Lamedia annuale dei cambiamenti delle dimensioni della radice aortica nei pazienti conBAV varia da 0, 2 a 1, 2 mm/anno (33).Riguardo alla chirurgia valvolare, esistono controversie sull’uso della procedura di Rosse l’uso della riparazione valvolare. A causa delle potenziali complicanze tardive, alcuninon propongono l’intervento di Ross nei pazienti con valvola aortica bicuspide.Nonostante i buoni risultati a medio termine con gli interventi valvolari riabilitativi e laprogressione della malattia, alcuni esperti ritengono che mantenere la valvola aorticabicuspide anormale sia imprudente. Pertanto l’approccio chirurgico ottimale per ipazienti con valvola aortica bicuspide rimane ancora da definire.Bibliografia

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