LA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE

DELLE VITTIME DEI REATI FAMILIARI

• Art. 571 c.p. Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina

• Art. 572 c.p. Maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli

• Art. 581 c.p. Percosse • Art. 582 c.p. Lesioni personali e art. 583 c.p.

Circostanze aggravanti• Art. 609 bis e seguenti c.p. Violenza

sessuale

ART. 571 C.P.

• Chiunque abusa dei mezzi di correzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, ovvero per l’esercizio di una professione o di un’arte, è punito, se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente, con la reclusione fino a sei mesi.

• Se dal fatto deriva una lesione personale, si applicano le pene stabilite negli articoli 582 e 583, ridotte a un terzo; se ne deriva la morte, si applica la reclusione da tre a otto anni.

ART. 572 c.p.

• Maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli

Chiunque … maltratta una persona della famiglia, o unminore degli anni 14, o una persona sottoposta alla suaautorità … è punito con la reclusione da uno a cinque anni.

Se dal fatto deriva una lesione personale grave, si applica lareclusione da quattro a otto anni; se ne deriva una lesionegravissima, la reclusione da sette a quindici anni; se ne derivala morte, la reclusione da dodici a venti anni.

L’ELEMENTO OGGETTIVO

La condotta costitutiva del delitto è descritta con il verbo“maltrattare”, cioè con una formula elastica.

• La casistica offerta dalla giurisprudenza è ampia: il delittosi realizza quando viene commessa una serie di attilesivi dell’integrità, della libertà, dell’onore e del decorodel soggetto passivo, nei confronti del quale viene postain essere una condotta che rende particolarmentedolorosa la convivenza (ad es. il comportamentodell’agente può consistere in atti di disprezzo, minacce,ingiurie, privazioni, ecc).

WHO - 1996 Health Consequences of violence against women

• Injury (from lacerations to fractures and internal organs injury)• Permanent and non permanent disabilities• Unwanted pregnancy• Gynaecological problems: inflammation of the ovaries or uterus, urethritis,

vaginal infections, menstrual pain, pelvic pain, irregularities of themenstrual cycle.

• STDs including HIV• Chronic headaches and chronic backaches• Gastrointestinal problems, irritable bowel syndrome• Cardiovascular problems ( hypertension, broken heart)• Asthma• Self-injurious behaviours (smoking, alcohol abuse, unprotected sex)

Mental Health Consequences of Violence against Women Source: WHO Consultation, Violence Against Women, Geneva, 5-7

February, 1996

� Depression� Suicidality� Fear, feelings of shame & guilt� Anxiety, panic attacks� Low self-esteem� Sexual disfunction� Eating problems� Obsessive-compulsive disorder� Post traumatic stress disorder� Abuse of medication, alcohol & drugs

ART. 581 C.P. PERCOSSE

• “Chiunque PERCUOTE taluno, se dal fatto non deriva una malattianel corpo o nella mente, è punito … con la reclusione fino a seimesi … o con la multa …”

• PERCUOTERE = colpire, battere, picchiare. Violenza di ordinemeccanico, cioè traumatico, esercitata con mezzi di offesa naturalio con oggetti afferrati o proiettati.

• Nei lavori preparatori del codice penale si legge che il delitto dipercosse si configura in quanto esse “non siano produttive dimalattia e ogni loro efficienza si riduce esclusivamente a unasensazione fisica dolorosa, che non lasci residuo di tracceorganiche”.

LE LESIONI PERSONALI

• Chiunque cagiona ad alcuno una lesionepersonale dalla quale deriva una malattianel corpo o nella mente, è punito con lareclusione da tre mesi a tre anni.

• ART. 582 C. P.

LA NOZIONE DI “MALATTIA”

• Relazione Ministeriale sul progetto del Codice penale: vi si puntualizzava che era stato fatto uso della “espressione, correttamente scientifica, di malattia, anziché di quella di danno nel corpo o perturbazione della mente (l’art. 372 del Codice Zanardelli puniva, infatti, a titolo di lesione personale, la condotta di chi <senza il fine di uccidere, cagiona ad alcuno un danno nel corpo o nella salute o una perturbazione nella mente>), giacchè una malattia è indistintamente qualsiasi alterazione anatomica o funzionale dell’organismo, ancorchè localizzata e non impegnativa delle condizioni organiche generali”.

LA GIURISPRUDENZA

• Sino ad epoca recente è rimasta consolidata nell’affermare che costituisce malattia qualsiasi alterazione anatomica o funzionale dell’organismo, ancorchè localizzata e non impegnativa delle condizioni organiche generalie che lo stato di malattia perdura fino a quando è in atto il suddetto processo di alterazione, malgrado il ritorno della persona offesa al lavoro.

OBIEZIONI

• Il concetto di malattia rinvia ad un parametro normativo extragiuridico, di matrice chiaramente tecnico-scientifica.

• Poiché la scienza medica può dirsi da tempo concorde - al punto da essere stata ormai recepita a livello di communis opinio - nell’intendere la malattia come un processo patologico evolutivo necessariamente accompagnato da una più o meno rilevante compromissione dell’assetto funzionale dell’organismo, ne deriva che le mere alterazioni anatomiche che non interferiscano in alcun modo con il profilo funzionale della persona non possono integrare la nozione di malattia, correttamente intesa.

Cassazione pen. Sez. IV 14 novembre 1996 n. 10643

• Prima, sensibile innovazione interpretativa rispetto alla tesi tradizionale.• La Corte ha affermato che il concetto clinico di malattia richiede il

concorso del requisito essenziale di una riduzione apprezzabile di funzionalità, cui può anche non corrispondere una lesione anatomica.

• Deriva da ciò - ha concluso la pronuncia - che non costituiscono malattia e quindi non possono integrare il reato di lesioni personali, le alterazioni anatomiche, cui non si accompagni una riduzione apprezzabile della funzionalità.

Cassazione pen. Sez. IV 19 marzo 2008, n. 17505

• Ai fini della configurabilità del delitto di lesioni personali, la nozione di malattia giuridicamente rilevante non comprende tutte le alterazioni di natura anatomica, che possono in realtà anche mancare, bensì solo quelle alterazioni da cui deriva una limitazione funzionale o un significativo processo patologico ovvero una compromissione delle funzioni dell’organismo, anche non definitiva, ma comunque significativa.

Cass. Pen. Sez. Unite, sent. N. 2437 del 18.12.2008

• Accoglie l’impostazione per così dire “funzionalistica” del concetto di malattia.

• “Se si cagiona sul derma dell’individuo una soluzione di continuo che può integrare la nozione di lesione, ciò è ancora inconferente, sul versante del trattamento medico-chirurgico, agli effetti dell’integrazione del precetto (di cui all’art. 582 c.p.), se ad essa non consegue una alterazione funzionale dell’organismo”.

COME VALUTARE LE LESIONI RILEVABILI SUL TEGUMENTO?

• Configurano il delitto di lesioni personali solo le escoriazioni, ecchimosi, ferite lacero-contuse, ferite da taglio che determinino un’alterazione delle normali funzioni fisiologiche della parte lesa, da richiedere un processo terapeutico con specifici mezzi di cura e prescrizioni mediche.

•Ecchimosi•Escoriazioni•Ferite lacero-contuse•Ferite da taglio

•Fratture, avulsioni dentali

•Ustioni

•Cicatrici

PRIMA DI VALUTARE, DOCUMENTARE!

LE FUNZIONI MEDICO-LEGALINELL’ACCOGLIENZA ALLE VITTIME

DEI REATI INTRAFAMILIARI

�accuratezza nell’esame clinico�adeguatezza della documentazione (iconografica e

non)�razionale pianificazione delle indagini di laboratorio�sicurezza nella conservazione dei reperti

eventualmente acquisiti�denuncia

II. Descrizione della lesione e documentazione iconografica

Descrizione di:

�Forma

�Dimensioni

�Colore

�Margini

LESIONI DA

MORSI

Segni di afferramento

ETA’ DI UN’ECCHIMOSI

DELITTO DI MALTRATTAMENTI: UN REATO ABITUALE

• E’ da tutti condivisa la tesi secondo cui ildelitto si compie solo attraverso laripetizione nel tempo di un certo numerodi atti lesivi dell’integrità, della libertà edella dignità del soggetto passivo.

Cronologia delle ecchimosi

Rosso cupo <24 ore

Viola 4-6 giorni

Bluastro

Verde 7 giorni

Giallo 2 settimane

I MINORI

ECCHIMOSI DA MEZZI CONTUSIVI NATURALI: schiaffi, pugni, calci, pizzicamenti

ECCHIMOSI DA OGGETTI RIGIDI: bacchette, cinture e utensili domestici

LESIONI FORMATE DA USO DI CHIAVE

IMPRONTA DI SCARPA

LESIONI “A BINARIO” DA

USO DI CINTURA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

ECCHIMOSI PROVOCATE DA CALCI

PORPORA IDIOPATICA TROMBOCITOPENICA

ESCORIAZIONI

LESIONI DA UNGHIATURA

BRUCIATURE DI SIGARETTA

• Lesioni tondeggianti, diametro 0.8-1 cm, bordi netti.

LESIONI FORMATE DA USTIONI DI SIGARETTA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

LESIONI DA IMPETIGINE

LESIONI DA USTIONE DI SIGARETTA

USTIONI DA CONTATTO

LESIONI PROVOCATE DA FERRO DA STIRO

LESIONE FORMATA E STRUMENTO USATO PER PROVOCARLA (ANSA DI

PLATINO)

USTIONE DA RADIATORE

USTIONE DA FERRO ARROVENTATO

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

EPIDERMOLISI BOLLOSA

USTIONE DA FERRO ARROVENTATO

SCOTTATURA “A CALZA”

SCOTTATURE “A GUANTO”

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

INFEZIONE STAFILOCOCCICA

SCOTTATURA A CIAMBELLA

ANOMALIA CONGENITA

LESIONI CONGIUNTIVALI E RETINICHE

EMORRAGIA RETINICA

EMORRAGIA SUB-

CONGIUNTIVALE

LESIONI DEL DISTRETTO CRANIO-ENCEFALICO: FRATTURE

DEPRESSIONE OCCIPITALE

FRATTURA PARIETO-OCCIPITALE

LESIONI DELL’APPARATO OSTEOARTICOLARE:

FRATTURE FEMORALI

ESEMPI DI FRATTURE

METAFISARIE DELLE OSSA

LUNGHE

LESIONI DELL’APPARATO OSTEOARTICOLARE:

FRATTURE OMERALI

FRATTURA RECENTE

OMERALE E CALLO OSSEO

RADIALE

EVOLUZIONE DI FRATTURA OMERALE

1giorno

12 giorno 18giorno

EVOLUZIONE DEL CALLO OSSEO

Traumi ostetriciDisturbi metabolici e della

nutrizione

Effetti indesiderati dei farmaci

Infezioni

Disturbi neuromuscolariAlterazioni dell'osso

Neoplasie e malattie proliferative

deficit di vit. C

deficit di vit. Ddeficit di rame

iperparatiroidismo 2 ariomucolipidosi di tipo II°

osteodistrofia da metotrexateprostaglandine

ipervitaminosi Aosteomielite

sililide connataleinsensibilità al doloreosteogenesi imperfetta

iperostosi infantile corticale (Morbo di Caffey)

leucemie

neuroblastoma metastaticoistiocitosi X

neoplesie ossee benignemetastasi neoplastiche

Condizioni patologiche di cui bisogna tenere conto nella diagnosi differenziale dei traumi scheletrici:

ATTENZIONE A

Atteggiamento del bambino durante la

visita

Tempo intercorso tra evento lesivo e visita

medica

Modo in cui il genitore gestisce

l’accaduto Ruolo e comportamento dei genitori durante la

visita

IN CASO DI SOSPETTO:

• INDAGINE RADIOGRAFICA DI TUTTO LO SCHELETRO!

LESIONI SOSPETTE PER MALTRATTAMENTO

• Ecchimosi ed escoriazioni in bambini in età molto precoce, allorquando la mobilità autonoma è inesistente

• Lesioni non coerenti con quanto raccontato• Lesioni su molteplici regioni corporee• Ecchimosi in diverso stadio evolutivo• Lesioni al di fuori delle regioni sovrastanti prominenze ossee• Rottura del timpano• Lesioni lacerative del frenulo labiale• Morsi umani• Ustioni formate da sigaretta e strumenti domestici• Ustioni al dorso della mano• Ustioni da immersione in liquidi caldi• Ferite d’arma (vecchie cicatrici o nuove tracce)

LA DONNA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Le lesioni sospette comprendono: ferite al volto (denti,mascella, rottura del timpano); lesioni centrali, in particolareal seno; lesioni non coerenti con quanto raccontato;bruciature o lividi in sedi inusuali; lesioni a vari stadi diguarigione; morsi umani; visite ripetute per traumi minori;indugio nel farsi curare; ferite d’arma (vecchie cicatrici onuove tracce)

• Comportamento coercitivo/di controllo del partner: il partnernon lascia solo il/la paziente; il partner cerca di ridurre iltempo in cui la persona sta con il medico; riluttanza a parlaredi fronte al partner; paura del partner; si rivolge al partner perrispondere alle domande

LINEE GUIDA assistenza nelle situazioni di violenza alle donne e ai bambini

a cura del SVS (2006))• … La soluzione più semplice e priva di

controindicazioni è di tenere in osservazione la donna fino ad un momento di maggiore tranquillità, rimandare a casa il partner sospettato d’essere autore delle lesioni …

LINEE GUIDA assistenza nelle situazioni di violenza alle donne e ai bambini

a cura del SVS (2006)• Se una donna non ha maturato la decisione

di separarsi dal partner maltrattante o dipresentare una querela per le violenzesubite, non sarà la denuncia di reato fattadagli operatori di un servizio e ilconseguente intervento della magistratura,a spingerla verso questa scelta.

INFORMAZIONE ALLA DONNA

• La donna non conosce gli effetti della violenza sulla salute, non sa che tollerare la violenza ha costi elevati sull'equilibrio psico-fisico: informare la donna diviene allora il compito principale. (Linee guida per l'intervento del Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro ASL Napoli 1)

GLI ANZIANI

Fratture femorali

Fratture costali

Fratture vertebrali

Fratture di polso

Cirrosi epatica

Porpora senile

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Quali sono gli indicatori? Gli indicatori sono segni o indizi di un potenziale abuso.

Indicatori fisici � Distorsioni, lussazioni, fratture o loro esiti � Ustioni e scottature � Escoriazioni sulle braccia, gambe e tronco che assomigliano a tracce di corda o di cinghia � Lesioni interne evidenziate da dolore, difficoltà con il normale funzionamento degli organi, e sanguinamento da orifizi del corpo � Contusioni. I seguenti tipi di ecchimosi raramente sono accidentali:

� Bilateralità di ecchimosi alle braccia (può indicare che la persona è stato scossa, afferrata, trattenuta) � Bilateralità di ecchimosi della parte interna delle cosce (può indicare un abuso sessuale) � "Wrap around" : ecchimosi che circondano le braccia di una persona anziana, gambe e torso (possono indicare che la persona è stata fisicamente trattenuta) � Ecchimosi multicolore (che indicano la reiterazione dei colpi) � Lesioni guarite per "seconda intenzione" (potrebbero deporre mancanza di cure adeguate) � Segni di strappamento di capelli o la perdita dei denti

Indicatori comportamentali � Gli infortuni sono inspiegabili o vengono fornite spiegazioni non plausibili (non congrue con le lesioni osservate) � I componenti della famiglia forniscono spiegazioni diverse sulla genesi delle lesioni� Reiterazione di lesioni analoghe (accessi in PS per analoghi motivi) � Accesso a PS diversi per evitare che i medici possano rilevare un pattern di abuso � Ritardo tra insorgenza della lesione e richiesta delle cure mediche

Signs and symptoms of physical abuse include but are not limited to:

� bruises, black eyes, welts, lacerations, and rope marks;

� bone fractures, broken bones, and skull fractures;

� open wounds, cuts, punctures, untreated injuries in various stages of healing;

� sprains, dislocations, and internal injuries/bleeding;

� broken eyeglasses/frames, physical signs of being subjected to punishment, and signs of being restrained;

� laboratory findings of medication overdose or under utilization of prescribed drugs;

� an elder's report of being hit, slapped, kicked, or mistreated;

� an elder's sudden change in behavior; and

� the caregiver's refusal to allow visitors to see an elder alone.

Physical abuse is defined as the use of physical force that may result in bodily injury, physical pain, or impairment. Physical abuse may include but is not limited to such acts of violence as striking (with or without an object), hitting, beating, pushing, shoving, shaking, slapping, kicking, pinching, and burning. In addition, inappropriate use of drugs and physical restraints, force-feeding, and physical punishment of any kind also are examples of physical abuse.

Signs and symptoms of emotional/psychological abuse include but are not limited to:

� being emotionally upset or agitated;

� being extremely withdrawn and non communicative or non responsive;

� unusual behavior usually attributed to dementia (sucking, biting, rocking); and

� an elder's report of being verbally or emotionally mistreated.

Emotional or psychological abuse is defined as the infliction of anguish, pain, or distress through verbal or nonverbal acts. Emotional/psychological abuse includes but is not limited to verbal assaults, insults, threats, intimidation, humiliation, and harassment. In addition, treating an older person like an infant; isolating an elderly person from his/her family, friends, or regular activities; giving an older person the "silent treatment;" and enforced social isolation are examples of emotional/psychological abuse.

Signs and symptoms of neglect include but are not limited to:

� dehydration, malnutrition, untreated bed sores, and poor personal hygiene;

� unattended or untreated health problems;

� hazardous or unsafe living condition/arrangements (e.g., improper wiring, no heat, or no running water);

� unsanitary and unclean living conditions (e.g. dirt, fleas, lice on person, soiled bedding, fecal/urine smell, inadequate clothing); and

� an elder's report of being mistreated.

Neglect is defined as the refusal or failure to fulfill any part of a person's obligations or duties to an elder. Neglect may also include failure of a person who has fiduciary responsibilities to provide care for an elder (e.g., pay for necessary home care services) or the failure on the part of an in-home service provider to provide necessary care.

Neglect typically means the refusal or failure to provide an elderly person with such life necessities as food, water, clothing, shelter, personal hygiene, medicine, comfort, personal safety, and other essentials included in an implied or agreed-upon responsibility to an elder.

Signs and symptoms of self-neglect include but are not limited to:

� dehydration, malnutrition, untreated or improperly attended medical conditions, and poor personal hygiene;

� hazardous or unsafe living conditions/arrangements (e.g., improper wiring, no indoor plumbing, no heat, no running water);

� unsanitary or unclean living quarters (e.g., animal/insect infestation, no functioning toilet, fecal/urine smell);

� inappropriate and/or inadequate clothing, lack of the necessary medical aids (e.g., eyeglasses, hearing aids, dentures); and

� grossly inadequate housing or homelessness.

Self-neglect is characterized as the behavior of an elderly person that threatens his/her own health or safety. Self-neglect generally manifests itself in an older person as a refusal or failure to provide himself/herself with adequate food, water, clothing, shelter, personal hygiene, medication (when indicated), and safety precautions.

The definition of self-neglect excludes a situation in which a mentally competent older person, who understands the consequences of his/her decisions, makes a conscious and voluntary decision to engage in acts that threaten his/her health or safety as a matter of personal choice.

INTERFACCIA MEDICO-LEGALE CON IL VERSANTE GIURIDICO

• Fin dal momento dell’accoglienza:

– informare sul significato, la sensibilità, la probatorietà dei dati che si vanno ad acquisire e sui possibili riscontri successivi, nel contesto del Diritto;

– rispondere agli interrogativi sulle incognite di ciò che accadrà,su ciò che si può fare o non fare;

– informare circa il significato, gli effetti, le prospettive della querela;

– essere trasparenti ed allo stesso tempo rassicuranti rispetto all’eventuale esistenza di un obbligo di denuncia.

IL PASSAGGIO DEL TESTIMONE

• Dopo aver offerto un primo orientamento alle persone offese, anche sulla proiezione della loro vicenda nel processo penale che potrebbe scaturirne, c’è bisogno sia di un valido sostegno psicologico sia di una consulenza legale.