Roma, 4 Ottobre 2011

La valutazione economica in sanità: uno La valutazione economica in sanità: uno sguardo all’Europa (e al mondo)

Americo Cicchetti

Director of ResearchHTA Unit

Professor of Health Care ManagementFaculty of EconomicsHTA Unit

“A. Gemelli” University HospitalFaculty of Economics

Catholic University of Sacred Hearth

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Il paradosso della tecnologia in sanità

Introdotta per migliorare la qualità dell’assistenza (non per risparmiare)Quasi sempre aumenta i costi (acquisto, nuovo personale, formazione, nuove indicazioni,etc.)Almeno inizialmente rende più complessi e non semplifica i p p pprocessi 

Tecnologia sanitaria“l’insieme di farmaci, strumenti, procedure mediche e chirurgiche utilizzate per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione della malattia” (Jonsson e Banta, 1999).(J , 999)

La sostenibilità finanziaria dell’Ssn

Somma

20012001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*

2001-2009

Crescita del PIL (% reale) 1,8 0,4 0,3 1,2 0 1,5 1,7 -1 -5 0,9(% reale) , , , , , , ,

Spesa sanitaria (Variazione %) 8,3 4,7 2,9 7,5 5,8 5,5 3,6 3,8 3 45,1( )

Finanziamento Ssn (Variazione %)

8,2 6,1 3,9 4,9 7 4,5 4,8 8,2 3 50,6

Fonte: Elaborazione dell’autore su dati Ministero della Salute, e stime (anno 2009)

%)

Le sfide della tecnologia

C   d  l    Come rendere le nuove tecnologie disponibili tempestivamente ai pazienti?Come conciliare la sicurezza e l’efficacia delle cure con la e l efficacia delle cure con la domanda di innovazione che proviene dalla società?Chi  l  l’ i ? Chi valuta l’appropriatezza? Secondo quali criteri? Chi opera le scelte? Chi opera le scelte? Che ruolo devono avere i cittadini e i pazienti?

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Le decisioni in sanitàLe decisioni in sanità

“Tutti i trattamenti efficacidovrebbero essere gratuiti”

Riforme orientate al miglioramento

d ll’ d llArchibald Cochrane, 1971 dell’appropriatezza, dellaqualità al controllo dei rischi

(Clinical governance )1990 (Clinical governance, ) 1990

2000

Riforme orientate al “Tutti i trattamenti costo-efficaci dovrebbero essere

gratuiti”

contenimento della spesa(Quasi‐mercati; DRGs; T t )

gAlan Williams, 1997Trusts) 

DefinizioniDefinizioni

Health Technology AssessmentHealth Technology Assessment“HTA is a multidisciplinary process that summarises information about the medical, social, economic and ethical issues related to the use of a health technology in a systematic  transparent  the use of a health technology in a systematic, transparent, unbiased, robust manner. Its aim is to inform the formulation of safe, effective, health policies that are patient focused and seek to achieve best value” (EUNETHTA)to achieve best value  (EUNETHTA)

“La valutazione delle tecnologie sanitarie, è la complessiva e i t ti   l t i   ltidi i li  (d i i      sistematica valutazione multidisciplinare (descrizione, esame e giudizio) delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo  dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione. Tradizionalmente, essa rappresenta il ponte tra il mondo tecnico‐scientifico e quello dei decisori” (Carta di Trento sulla Valutazione delle Tecnologie Sanitarie  SIHTA)Trento sulla Valutazione delle Tecnologie Sanitarie ‐ SIHTA)

DOMAINS•Description and technical characteristics

MACRO•Coverage•Reinbursement level

•Current use•Safety•Clinical effectiveness•C t n mi

Reinbursement level•GuidelinesMESO (HOSPITAL)•Tech adoptionMICRO•Costs, economic

evaluation•Ethical aspects•Organizational aspects

MICRO• Clinical practice

g p•Societal aspects•Legal aspects

ETHICAL, SOCIETAL, ORGANIZATIONAL

CLINICAL EFFECTIVENESS

COST

ORGANIZATIONAL ASPECTS

COST EFFECTIVENESS

SAFETY

TECH CARACTERISTICS CURRENTE

USEUSE

Il processo di HTA nei farmaciIl processo di HTA nei farmaci

Regulation (AIC) Assessment Apprisal Regulation Regulation (AIC)

• L’innovazione è sicura ed efficace?

Assessment

• L’innovazione è costo‐efficace?

Apprisal

• L’innovazioneha valore per ilsistema

Regulation (Pricing)

• L’innovazionedeve essererimborsata? E efficace? efficace? sistema

sanitario e i suoistakeholder?

rimborsata? E a quale prezzo?

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The role of regulation in drugsThe role of regulation in drugsMission: Avoid Market “failures”

Positive externalities Intermediate production and i  ( l   f  h   h i i   d Information asymmetry

Moral hazardAdverse selection

consumption (role of the physicians and health care systems)Ensure public reimbursement (fully, Adverse selection p ( y,partially)Reduce moral hazard

Safety Efficacy Budget impact

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p

Il processo di HTA nei farmaci e il ruolo delle VE

Regulation (AIC) Assessment Apprisal Regulation Regulation (AIC)

• L’innovazione è sicura ed efficace?

Assessment

• L’innovazione è costo‐efficace?

Apprisal

• L’innovazioneha valore per ilsistema

Regulation (Pricing)

• L’innovazionedeve essererimborsata? E efficace? efficace? sistema

sanitario e i suoistakeholder?

rimborsata? E a quale prezzo?

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CEA Rapporto Costo/EfficaciaDifferenziale di costo

CEA ‐ Rapporto Costo/Efficacia

Intervento più efficaceI t t ffi

+IIV

Differenziale di costo

Intervento più efficacee più costoso

Intervento meno efficacee più costoso

+ Differenziale

Intervento più efficaceIntervento meno efficace

+- Differenzialedi efficacia

e meno costosoe meno costoso

-III II

EA > EB e CA < CB la valutazione non e’ pertinente

E = E e C ≠ C si esegue CMA

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EA= EB e CA ≠ CB si esegue CMA

EA ≠ EB e CA= CB si deve privilegiare il trattamento piu’ efficace

Emerging needs = “advanced” regulationEmerging needs =  advanced  regulationMission: Ensure health care system sustainability

Managing health care expenditures S f t Effi(opportunity cost – resource 

allocation)Societal value of the drugs (ethical 

Safety Efficacy

Cost‐Societal value of the drugs (ethical dilemmas, acceptability of treatments ...)S     h l i l i i   

Budget impact Costeffectiveness

O i ti l Support to technological innovation  (Lisbon Protocol)

Social impact Organizational impact

Ethical considerations

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Health care system and HTAHealth care system and HTA

Governments current strategies intend to:Reduce economic costs,Reinforce efficiency  through regulation,Ensure quality of health performance through q y p gtechnological empowerment (Sorenson, 2009, Harzt et al., 2009).

HTA represents a tool in supporting coverage and pricing decisions:

Determining “value for money” of a new technology;Promoting useful information for patients and providers (S   )(Sorenson, 2009).

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UK (6)52 Agencies Spain (5)The Netherlands (4)

Canada USA (3)

52 Agencies associated in

INAHTA Canada, USA (3)Sweden, Australia, France,

Denmark, Italy (2)

INAHTA

Israel, Finland, Switzerland, New Zealand, Lituania,

Cuba, Belgium, Norway,Cuba, Belgium, Norway, Ungheria, Austria, Germany,

Cile, Mexico

HTA in decision‐makinglevel

Technologies appraised 

Pharmaceuticals Devices  Procedures 

FULL HTAFULL HTA• Canada/CCOHTA/CADTH (X) X X

CEA/CUA• Belgium/CRM• Denmark

XX• Denmark

• Canada/CDR• England and Wales/NICE•Finland•Hungary/ESKI & TABI l  

XXXXX(X)

X X

• Italy •Norway •Netherlands•Portugal•Sweden/LFN & SBU

(X)XXXXX

Budget Impact• France• Spain/Spanish Agency 

XX

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Adapted from Hutton et al., 2006

HTA and decision‐making The usage of HTA by decision makers is still restricted; P li i   f  i i   d  i b   f  h l i  Policies of pricing and reimbursement of technologies consider a limited range of factors in the assessment process (often clinical effects and budget impact)  process (often clinical effects and budget impact). 

“C tl  HTA  t i t t d ith thConsequently, HTA was not integrated with othermechanisms for resources allocation” (Hutton et al. 2006)

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HTA and decision makingHTA and decision‐making

Key evidence used to support decision‐making

Health benefit (mortality, morbidity)

Cost‐effectiveness (cost per quality‐adjusted life year‐ QALY) 

Necessity (e.g. disease burden, severity)

Availability of treatment alternativesAvailability of treatment alternatives

Public health impact 

Equity

Innovative characteristics (e.g. pharmacological properties, ease of use)

Budget Impact 

Ethical/legal considerationsg

Feasibility of decision/guidance implementation

Projected uptake/utilization

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Adapted from Sorenson et al, 2008

HTA and decision‐makingInternational forerunners: 

A t liAustraliaPBAC  (Pharmaceutical Benefits Advisory Commitee); 1992: Editing of formal guidelines for pharmaceutical 1992: Editing of formal guidelines for pharmaceutical reimbursement (O’Donnell 2009);

Canada Patented Medicine Prices Review Board – PMPRB;Canadian Expert Drug Advisory Committee – CEDAC.

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Il processo di HTA nei farmaci e il ruolo delle VE

Regulation (AIC) Assessment Apprisal Regulation (Pricing)

• EMA• Definita a livello europeo

• EUNETHTA• AIFA, AGENAS in Italia

• REGIONI

• L’innovazioneha valore per ilsistemasanitario e i suoi

k h ld ?

• L’innovazionedeve essererimborsata? E a quale prezzo?

stakeholder?

Adoption Adoption (REGIONI)

Raccolta Dati, Registri AIFA

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Bisogni della popolazione ‐ Domandag p p

Principi di giustizia distributiva di i i ( d ll di ità)condivisi (modello di equità)

Valutazione dell’appropriatezza

Ministerodella Salute AGENAS

dell’appropriatezza(HTA)

della Salute

AIFA Regioni

Livelli Essenziali di Assistenza

Altre prestazioni

Sistema dei costi

Mercato dei fondi

Sistema dei costi standard

Fabbisogno reale delle Regioni(Servizi LEA x costo standard)

C l i iConclusioni

Implementazione di un processo istituzionale di HTA che integri livello Europeo  Nazionale e Regionaleche integri livello Europeo, Nazionale e RegionaleAbbiamo bisogno di:

Fi   i i à (N i li)Fissare priorità (Nazionali)Fare ricerca e “assessment” (Rete interregionale e supporto dei centri universitari)supporto dei centri universitari)“Informare” le decisioni (LEA) con le evidenze prodotte nella fase di assessment coinvolgendo pazienti e nella fase di assessment coinvolgendo pazienti e industria nell’intero processo 

Una sfida per il neo sistema “federale”Una sfida per il neo sistema  federale

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