1

La valutazione del modello

organizzativo

Cure primarie – L’evoluzione della specie

XX Congresso Nazionale CSeRMEG

Paolo Tedeschi (p.tedeschi@sssup.it)- Laboratorio Management e Sanità

25 ottobre 2008

pag. 2

ORGANIZZAZIONE DELLE CURE PRIMARIE: ESISTE UNA “VISIONE PER IL FUTURO” OPPURE VIGE LA “LEGGE DELLA GIUNGLA”?

Medicinadi gruppo

Medicinain rete

Medicinain associazione

Medicinadi distretto

Countryhospital

Cooperative

MMGSolo

Centri polifunzionali

AREA MEDICINA GENERALE

AREA CURE PRIMARIE

COMPLESSITÀORGANIZZATIVA

PORTAFOGLIO PRESTAZIONI / SERVIZI AGGIUNTIVI

Autonomia Lavoro per obiettivo Qualità lavoro Prestazioni aggiuntive Continuità Cure & Servizi integrati

CASA della SALUTE

Team, GTO,Ambiti, ecc.

UTAPPubbl./Priv.

MG + Personale+ MSpecialisti +Continuità Assist.

MG + Personale+ MSpecialisti

MG + Segretaria + Infermiera + LAN

MG + Segretaria+ LAN

MG + WAN

MG + collaboraz.

MG singolo

Gruppi di CurePrimarie

Equipes territoriali multidisciplinari

Srl

UMGUMG

pag. 3

LA MISURAZIONE DEI MODELLI ORGANIZZATIVI HA SENSO SE SI PASSA DA CONFRONTI “TRASVERSALI” A “LONGITUDINALI”

Da attenzione a modelli istituzionali A sviluppo organizzativo interno

Da riallocazione risorse al territorio A valorizzazione uso risorse

Da committenza formale A monitoraggio capacità di ridurre

distanza tra bisogno e offerta

Da una logica prestazionale A responsabilità su tasso di

risposta al bisogno locale

In sostanza, l’identità del “territorio” non deve svilupparsi in antagonismo con

l’ospedale, semmai in funzione della necessità di coordinare servizi e risorse dirette ed

indirette (di produzione o consumo), sviluppando una leadership basata sulla capacità

di influire sull’offerta sanitaria. Il territorio può essere gestito solo costruendo una

rete interorganizzativa locale (tra cure primarie, distretti sanitari, altri enti

territoriali).

pag. 4

LA SFIDA ATTUALE PER LE AZIENDE SANITARIE… VALE ANCHE PER I PROFESSIONISTI DELLE CURE PRIMARIE?

InputInput OutcomeOutcomeOutputOutputProcessoInputInput

OutcomeOutcome

OutputOutputProcess

1 - si sta facendo le cose bene? 2 -si sta facendo le cose giuste?

Input: fattori produttivi

Processo: attività, capacità lavorativa

Output: prodotti e servizi erogati

Outcome : risultati, impatti, soddisfazione?

Misurazione della performance

SOLO CIO’ CHE E’ MISURABILE E’ AMMINISTRABILE?

QUALI IMPLICAZIONI SULLA SODDISFAZIONE DEI CITTADINI?

pag. 5

UN POSSIBILE “PUNTO DI ATTACCO”: RIDURRE LA VARIABILITÀ DEI CONSUMI PER UNIFORMARE LA QUALITA’ ORGANIZZATIVA

SULLA VARIABILITA’ INFLUISCONO:

•Caratteristiche del paziente Età, Sesso, Tipo di Condizione/Patologia, Severità, Cultura, Professione

• Caratteristiche del medico Età, Specializzazione, Capacità/professionalità Valori/etica

•Caratteristiche di servizi/strutture

Vicinanza, accessibilità, …

E’ POSSIBILE DEFINIRE UN INTERVALLO ACCETTABILE PER LA VARIABILITA’ DEI CONSUMI SANITARI?

E’ POSSIBILE VALUTARE L’APPROPRIATEZZA IN ASSENZA DI DIAGNOSI?

pag. 6

DATABASE amministrativi

correnti

CARTELLE CLINICHE

REGISTRI DI PATOLOGIA

LA FRONTIERA ATTUALE: NON BASTANO GLI INDICATORI DI ESITO, OCCORRE UN MONITORAGGIO DI PROFILI SANITARI E CONSUMI

pag. 7

IL REPORT OMS 2008… 30 ANNI DOPO ALMA ATA, LE CURE PRIMARIE NON SONO ANCORA SCONTATE (SOPRATTUTTO IN FUTURO)

pag. 8

TUTTAVIA, L’APPROCCIO DEL QUALITY AND OUTCOME FRAMEWORK…

Il processo di accumulo dei punti avviene attraverso una formula che considera la dimensione della forma organizzativa in cui lavorano i medici territoriali ed il grado di prevalenza locale delle condizioni contemplate dal framework.

I medici possono accumulare fino ad un massimo di 1000 punti, cui se ne aggiungono altri 50 in caso di elevata accessibilità ai servizi.

Rola

nd

M. Li

nki

ng

ph

ysi

cian

pay t

o q

ualit

y

of

care

: a m

ajo

r exp

eri

men

t in

th

e U

nit

ed

K

ing

dom

. N

En

gl J M

ed

20

04

;35

1:

14

48

-54

.

pag. 9

…SEMBRA GENERARE QUALITA’ ASSISTENZIALE…

pag. 10

…ED ANCHE RIDUZIONE DELLE DISUGUAGLIANZE SANITARIE

pag. 11

pag. 11

LA VALUTAZIONE DEL MODELLO ORGANIZZATIVO DEVE QUINDI CONSIDERARE DIVERSE COMPONENTI & CRITERI DI MISURAZIONE

I servizi offerti (che cosa: risorse coinvolte, prestazioni offerte, );

Le sedi (dove);

Le attività (quanto) ed i consumi sanitari (chi consuma cosa e dove);

I meccanismi di accesso (come);

Quali dimensioni di analisi?

Quali indicatori?

Modalità di calcolo (realistico)

Dimensioni: efficienza, efficacia, processo,

output economico, fisico, outcome

Riferimento: mediana, gold standard,

periodo

Frequenza di rilevazione

Obiettivo: economico finanziario, efficienza

gestionale, adeguatezza /

appropriatezza, accessibilità, qualità.

Stratificazione dell’indicatore o correlazione

con altri indicatori .

pag. 12

pag. 12

Età

Sesso

22,0%

24,6%

21,7%

18,3%

26,6%

24,8%

23,1%

25,6%

22,0%

26,0%

21,2%

16,1%

23,7%

78,0%

75,4%

78,3%

81,7%

73,4%

75,2%

76,9%

74,4%

78,0%

74,0%

78,8%

83,9%

76,3%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

AUSL 1 MCAUSL 2 LUAUSL 3 PTAUSL 4 POAUSL 5 PIAUSL 6 LIAUSL 7 SI

AUSL 8 ARAUSL 9 GRAUSL 10 FI

AUSL 11 EMAUSL 12 VI

Regione Toscana

MF

23,6

%

22,9

%

24,8

%

28,6

%

24,8

%

21,8

%

23,8

%

25,5

%

21,5

%

23,8

%

26,6

%

28,3

%

24,1

%

40,4

%

37,0

%

38,2

%

36,0

%

36,0

%

37,7

%

37,5

%

38,0

%

40,6

%

38,2

%

37,1

%

37,2

%

38,0

%

34

,07

%

38

,12

%

36

,75

%

33

,14

%

37

,06

%

39

,26

%

37

,35

%

34

,99

%

36

,57

%

36

,72

%

35

,37

%

32

,22

%

36

,47

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AUSL 1 M

C

AUSL 2 LU

AUSL 3 PT

AUSL 4 PO

AUSL 5 PI

AUSL 6 LI

AUSL 7 SI

AUSL 8 AR

AUSL 9 GR

AUSL 10 F

I

AUSL 11 E

M

AUSL 12 V

I

Region

e Tos

cana

over 65

tra 46 e 65

tra 18 e 45

Non rilevato

6.158Regione Toscana

180AUSL 12 VI

410AUSL 11 EM

749AUSL 10 FI

722AUSL 9 GR

843AUSL 8 AR

731AUSL 7 SI

726AUSL 6 LI

545AUSL 5 PI

175AUSL 4 PO

351AUSL 3 PT

362AUSL 2 LU

364AUSL 1 MC

Interviste

6.158Regione Toscana

180AUSL 12 VI

410AUSL 11 EM

749AUSL 10 FI

722AUSL 9 GR

843AUSL 8 AR

731AUSL 7 SI

726AUSL 6 LI

545AUSL 5 PI

175AUSL 4 PO

351AUSL 3 PT

362AUSL 2 LU

364AUSL 1 MC

IntervisteAzienda

ESEMPIO: INDAGINE CONOSCITIVA 2007 SULLA MEDICINA DI BASE IN TOSCANA

ANNO 2007

Medicina di base

Il suo medico è associato con altri medici?

22

,8%

34

,0%

28

,5%

27

,4%

29

,4%

32

,1%

36

,1%

26

,6%

27

,1%

23

,9%

29

,3%

18

,3%

28

,6%

41

,5%

30

,9%

29

,6%

36

,0%

29

,4%

32

,8%

30

,1%

37

,8%

35

,3%

33

,6%

31

,2%

34

,4% 33

,5%

35

,7%

35

,1%

41

,9%

36

,6%

41

,3%

35

,1%

33

,8%

35

,6%

37

,5%

42

,5%

39

,5%

47

,2%

37

,9%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AUSL 1

MC

AUSL 2

LU

AUSL 3

PT

AUSL 4

PO

AUSL 5

PI

AUSL 6

LI

AUSL 7

SI

AUSL 8

AR

AUSL 9

GR

AUSL 1

0 FI

AUSL 1

1 EM

AUSL 1

2 VI

Regione

Tos

cana

Sì No Non so

ANNO 2007

Medicina di base

Se sì, lei è stato visitato anche da un altro medico dello studio associato?

22

,9%

29

,3%

23

,0%

25

,0%

26

,3%

31

,3%

36

,4%

38

,8%

41

,3%

26

,8%

34

,2%

42

,4%

32

,4%2,4%

4,1%4,0% 2,5%

3,9%3,0%

3,6%

2,2%

3,0%

2,7%12,0%

10,6%17,0%20,8%

6,3%

9,0%9,1% 6,3% 7,1%

14,5% 7,5%

6,1%

9,6%

62

,65

%

56

,10

%

56

,00

%

54

,17

%

65

,00

%

55

,79

%

51

,52

%

51

,34

%

51

,02

%

56

,42

%

57

,50

%

48

,48

%

55

,25

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AUSL 1

MC

AUSL 2

LU

AUSL 3

PT

AUSL 4

PO

AUSL 5

PI

AUSL 6

LI

AUSL 7

SI

AUSL 8

AR

AUSL 9

GR

AUSL 1

0 FI

AUSL 1

1 EM

AUSL 1

2 VI

Regione

Tos

cana

Sì, perché il mio medico era assente Sì, per poter essere visitato il prima possibile

No, preferisco essere visitato sempre dal mio medico No, non è mai capitato

ANNO 2007

Medicina di base

Ha notato se nell’ambulatorio del suo medico di famiglia c’è un cartello che informa i pazienti su: orari di apertura, orari di

reperibilità, numeri di telefono, ecc.)?

87

,9%

84

,8%

81

,8%

76

,6%

82

,6%

85

,7%

84

,0%

84

,8%

84

,6%

79

,9%

78

,9%

81

,7%

83

,3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AUSL 1

MC

AUSL 2

LU

AUSL 3

PT

AUSL 4

PO

AUSL 5

PI

AUSL 6

LI

AUSL 7

SI

AUSL 8

AR

AUSL 9

GR

AUSL 1

0 FI

AUSL 1

1 EM

AUSL 1

2 VI

Regione

Tos

cana

No, non c’ho fatto caso/non ricordo No, non c’è nessun cartello

Sì, ma contiene solo gli orari di apertura Sì, e contiene tutte le informazioni

ANNO 2007

Medicina di base

Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo medico di famiglia?

57,1%

52,8%

52,7%

59,4%

49,5%

50,0%

43,5%

47,7%

51,5%

41,9%

47,1%

48,3%

48,8%

33,5%

37,0%

37,3%

32,6%

40,2%

39,8%

40,9%

41,2%

38,6%

45,1%

41,0%

42,2%

39,9%

7,4%

8,3%

8,3%

7,4%

8,3%

7,0%

12,0%

8,7%

7,2%

10,0%

10,2%

8,3%

8,8%

1,1%

1,4%

1,7%

0,6%

0,9%

2,5%

2,5%

1,8%

1,9%

2,0%

1,2%

0,0%

1,7%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

AUSL 1 MC

AUSL 2 LU

AUSL 3 PT

AUSL 4 PO

AUSL 5 PI

AUSL 6 LI

AUSL 7 SI

AUSL 8 AR

AUSL 9 GR

AUSL 10 FI

AUSL 11 EM

AUSL 12 VI

Regione Toscana

5 (Ottimo) 4 (Buono) 3 (Così così) 2 (Scarso) 1 (Pessimo)

QUALE SPAZIO DUNQUE PER UNA PAY-FOR-PERFORMANCE ORGANIZZATIVO E NON SOLO INDIVIDUALE?

quota capitaria stipendio tariffa per prestazione, caso, attività, oraria tariffe per obiettivo gestione di un budget acquisto prestazioni per conto assistiti (es. esperienza

inglese...)

La letteratura dimostra che il sistema retributivo influenza la pratica clinica dei MMG, ma non che un metodo di pagamento sia superiore ad un altro.

Altre modalità futuribili? voucher? DRG territoriale? pagamento diretto (es. medical saving accounts) o tramite assicuratore?

pag. 18

IN DEFINITIVA, LA VALUTAZIONE DEL MODELLO ORGANIZZATIVO PRESUPPONE UNA “CASSETTA DEGLI ATTREZZI”

Una governance delle cure primarie presuppone chiarezza, ad esempio sul

territorio, circa:

•Ambito di attività (es. attività medicina convenzionata, attività ambulatoriale o

domiciliare, assistenza ospedaliera, assistenza socio-sanitaria, altro);

•Finalità di utilizzo (es. equità, efficienza, efficacia, qualità assistenziale, soddisfazione

pazienti, miglioramento stato di salute);

•Soggetti responsabilizzati (es. dal singolo professionista, alle unità organizzative, alle

ASL, alla Regione);

•Tipologia di valutazione (es. input, struttura, processo, output, esito intermedio &

finale);

•Fonti informative (es. flussi correnti regionali e/o aziendali, flussi alimentati dalla

medicina convenzionata, rilevazioni ad-hoc, ecc.);

pag. 19pag. 19

ED UNA “VISION” SIA SUL POSIZIONAMENTO CHE SULLE MODALITA’ DI RELAZIONI CON ALTRI SOGGETTI DEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO

Fonte: WHO report 2008