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La valutazione clinica dell’ADHD in età

evolutiva

Gian Marco Marzocchi

Università di Milano-Bicocca Centro per l’Età Evolutiva – Bergamo

www.centroetaevolutiva.it

Cos’è l’ADHD?

Un disturbo evolutivo dell’autoregolazione del comportamento che si manifesta soprattutto con difficoltà di mantenimento dell’attenzione, (gestione dello sforzo cognitivo in genere), del controllo motorio e delle risposte impulsive. Nella maggior parte dei casi si presenta associato ad altri disturbi, risulta invalidante per il soggetto stesso e crea notevoli difficoltà sociali

STORIA DELL’ADHD

Still (1902): “deficit nel controllo morale ed una eccessiva vivacità e distruttività...”

Levin (’30): Danno Cerebrale Minimo

Autori vari (’40): Disfunzione Cerebrale Minima

DSM-II (1968): Reazione Ipercinetica del Bambino

DSM-III (1980): DDA, con o senza Iperattività

DSM-III-R (1987): DDAI (14 sintomi)

DSM-IV (1994): DDAI (18 sintomi, 3 sottotipi)

DSM-V (2013): DDAI (età insorgenza entro 12 anni, specifiche per adulti)

Sintomi ADHD Disattenzione (specifiche per adulti): Prestare cura ai dettagli (il lavoro è inaccurato…) Mantenere l’attenzione per un periodo prolungato Evitare distrazioni in compiti poco motivanti Organizzare le proprie attività Affrontare compiti lunghi (revisioni di documenti…) Iperattività

Muoversi eccessivamente, anche in contesti non adeguati

Spesso sotto pressione (mosso da un motorino)

Passare continuamente da un’attività all’altra….

Impulsività «Sparare» le risposte prima che la domanda sia stata completata Difficoltà ad aspettare il proprio turno Interrompere o essere invadenti nei confronti degli altri

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Criteri diagnostici ICD-10 I sintomi devono:

Essere presenti già in età prescolare

Provocare una compromissione clinicamente

significativa del funzionamento scolastico e sociale

Manifestarsi in almeno due contesti (ad esempio, a scuola e a casa)

I sintomi non devono essere spiegabili da altre condizioni psicopatologiche: D. Bipolare, Disturbi d’Ansia, dell’Umore, Autismo, Psicosi

Confronto tra DSM-5 e ICD-10

Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività

• Disturbi del Neurosviluppo

• Disattenzione O Iperattività

• Prevalenza: 5%

• Sintomi prima dei 12 anni

• Se associato ad aggressività: Co-diagnosi di DOP o DC

Disturbo dell’Attenzione e del Movimento

• Sindromi Ipercinetiche

• Disattenzione E Iperattività

• Prevalenza 1% - 2%

• Primi sintomi verso i 3 anni

• Se associato ad aggressività: Sindrome Ipercinetica della Condotta

Novità del DSM-5 • Cambio di categoria

– DSM-IV: Disturbi da Comportamento Dirompente

– DSM-5: Disturbi del Neurosviluppo

Letteratura riporta deficit neuropsicologici, in particolare FE (attenzione, memoria, flessibilità cognitiva, pianificazione)

• Età di insorgenza:

– DSM-IV: prima dei 7 anni

– DSM-5: prima dei 12 anni

Studi su adulti ADHD: 50% insorgenza entro 7 anni; 95% insorgenza entro 12 anni. No differenze nei follow-up e nei trattamenti in pazienti con insorgenza sintomi <7aa vs <12aa

Da sottotipi a manifestazioni… • Non esistono distinzioni dicotomiche, ma continue

• I sottotipi cambiano con l’età, soprattutto c’è riduzione di iperattività

• 3manifestazioni:

– >= 6 sintomi IN + >= 6 sintomi HI (Manifestazione COM)

– >= 6 sintomi IN + 3-5 sintomi HI (Manifestazione IN)

– >= 6 sintomi HI + <= 5 sintomi IN (Manifestazione HI)

• In remissione parziale?

• Gravità attuale?

– Lieve, Moderata, Grave

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Specificità dei sintomi in base all’età

• ADHD persiste in età adulta (almeno 5 sintomi)

• Sintomi DSM-IV sono adatti solo per bambini maschi di 7-11 anni

• Sono stati riformulati i sintomi di disattenzione e impulsività (più adatti agli adulti)

– Non presta attenzione ai compiti o giochi

– Difficoltà di attenzione sostenuta durante riunioni, conversazioni, letture

Non più impairment • Tolto il criterio dell’impairment

(compromissione funzionale)

• Inserito il criterio dell’interferenza

– Se una persona ha le potenzialità per ottenere risultati ottimali (10/10) ma presenta sintomi di ADHD e raggiunge risultati inferiori allora significa che esiste un’interferenza

• Introdotto il criterio della severità ma è difficile stabilire se osservare quanto sono frequenti i sintomi o quanto è compromesso l’adattamento sociale e funzionale

Più informatori e pervasività

• Viene rafforzata la richiesta che i sintomi si manifestino in almeno due contesti e riportati da almeno due tipi di informatori (genitori e insegnanti)

• In età adulta è necessario che i sintomi vengano riportati da almeno due informatori (partner, amici intimi, familiari…)

Quanti sono gli ADHD?

Secondo il DSM-5: 5% nei bambini, 2,5% negli adulti

Secondo una ricerca italiana (Nord, Centro, Sardegna) circa il 3%

Sono l’1,5% quelli del sottotipo combinato

Secondo gli insegnanti circa il 20% degli alunni sono disattenti o iperattivi: in realtà tra questa folla ci sono tanti falsi positivi tra cui: altri disturbi (soprattutto) e bambini molto vivaci

Rapporto maschi: femmine 2:1 nei bambini; 1,6:1 negli adulti

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Epidemiologia dell’ADHD

• Analisi epidemiologica dal 1978 al 2005: 9.105 abstract, 303 articoli, 171.000 casi

• Percentuali di incidenza dell’ADHD variabili da 1% a 20% (media 5.29%)

• Differenze dipendono da metodologie diagnostiche, non dalle regioni geografiche

Oltre ai sintomi principali si osserva

Scarso rendimento scolastico soprattutto nelle materie che richiedono organizzazione e sforzo (produzione e comprensione di testi, studio, matematica)

Difficoltà nelle relazioni sociali sia con gli adulti che con i coetanei

Scarsa autoregolazione delle emozioni e degli impulsi per cui spesso reagiscono in modo inadeguato o commettono azioni pericolose

Bassa motivazione per l’esecuzione di attività che richiedono sforzo cognitivo

Storia evolutiva dell’ADHD

In età prescolare è più evidente l’iperattività (difficile da distinguere dalla vivacità)

La maggior parte delle prime segnalazioni avvengono quando i bambini hanno 8 – 10 anni

Durante la preadolescenza il quadro inizia a modificarsi in base ai fattori di miglioramento o aggravamento

In adolescenza ed età adulta

30% - 40% buona remissione dei sintomi

60% - 70% rimane il disturbo

Circa la metà di essi presenta una comorbilità con disturbi Esternalizzati (Condotta) o Internalizzate (Psicopatologia)

Comorbilità

• Nel DSM-IV era lecito fare diagnosi di comorbilità con DSA, Ansia, Depressione, DOP, Disturbo di Condotta. No con AUTISMO.

• DSM-5 ammette co-diagnosi con Autismo perché esistono casi che presentano sovrapposizione di sintomi e trattamenti farmacologici associati (maggiori effetti secondari con psico-stimolanti)

• I sintomi di ADHD non devono presentarsi con disturbi psicotici o meglio spiegati da altri disturbi

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Disturbi associati

Circa il 70% dei bambini con ADHD presenta altri disturbi, tra cui

Disturbi Specifici di Apprendimento (30%)

Disturbo Oppositivo Provocatorio (25%)

Disturbo della Condotta (10% - 15%)

Disturbi d’Ansia/Depressione (15%)

Si tratta di uno dei disturbi in età evolutiva in cui è più difficile fare diagnosi differenziale o associata; perchè la scarsa concentrazione e l’elevata attività motoria sono i primi segnali di disagio psicologico in età evolutiva, pertanto disattenzione e iperattività non significano ADHD

Diagnosi differenziale • DOP: sono spesso negativi, ostili, provocatori

• DSA: non sono disattenti in attività extra-scolastiche

• D. Esplosivo Intermittente: frequenti aggressioni

• TIC: movimenti stereotipati e ripetitivi

• Disabilità intellettive: difficoltà anche extra-scuola

• Spettro Autistico: disimpegno sociale, indifferenza verso segnali comunicativi, difficoltà con i cambiamenti

Diagnosi differenziale

• Dist. reattivo attaccamento: mancanza di relazioni durature

• Ansia: ruminazione e preoccupazione

• Depressione: disattenzione solo in episodi depressivi

• Dist. Bipolare: maniacalità e grandiosità per diversi giorni

Modalità di diagnosi La diagnosi di ADHD è clinica: il clinico in base ai dati

raccolti decide se il bambino presenta o meno il disturbo

Sono necessarie almeno 7-10 ore di valutazione per delineare un quadro completo inclusivo di: ◦ colloqui o interviste strutturate con genitori e insegnanti ◦ questionari per genitori e insegnanti ◦ test cognitivi al bambino (Livello Cognitivo, Apprendimento,

Attenzione, Funzioni Esecutive) ◦ osservazioni di gioco (in cui è necessario applicare strategie) ◦ colloquio con il bambino (per osservare il comportamento,

l’eloquio e la consapevolezza del problema)

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I contenuti del colloquio - genitori

Materna • Un bisogno irrefrenabile di muoversi lo rende inquieto e non riesce a stabilire dei

contatti con gli altri

• a giocare con lo stesso gioco per un po’ di tempo per

– apprendere un’adeguata coordinazione oculo-manuale

– sviluppare strategie per affrontare problemi più complessi

• Gli insegnanti lo riprendono

• Lui sente di non riuscire a fare diversamente: è come se il suo motorino non si fermasse e non è capace di fermarsi, riflettere su quello che deve fare.

• Con i compagni non va meglio: non riesce ad accettare che altri gli impongano delle regole nei giochi

• Gli oggetti circostanti, se colorati o mai visti, sono molto eccitanti, vorrebbe prenderli tutti (anche contemporaneamente) per giocare ed esplorarli.

• Dopo un po’ l’eccitazione per la novità svanisce e vorrebbe qualcos’altro

• L’attesa è qualcosa di sgradevole perchè vorrebbe tutto e subito, per un bisogno che fatica lui stesso a controllare.

Contenuti colloqui genitori

Primaria • Difficoltà nel pianificare i passaggi sequenziali per l’esecuzione di attività

scolastiche: individuare gli obiettivi più importanti, farne una gerarchia, e definire i vari passaggi per portare a termine i propri impegni.

• Lento e dispersivo nell’esecuzione dei primi compiti

• Presenza di numerosi errori di distrazione

• Incapace di portare a termine i compiti

• Disordinato, disorganizzato, “smemorato” nel rispettare le consegne e i compiti

• Frettolosità nel finire i compiti

• Assenza di revisione e autocorrezione nei compiti scolastici

• In caso di errore spesso non vi è un’accurata valutazione delle cause: l’attribuzione è esterna (è colpa degli altri)

Questionari per l’ADHD

• CBCL – Child Behavior Checklist (trad it Frigerio et al 2002)

• Conners Rating Scale: Genitori, Insegnanti, Bambino (Short – Long); tradotte dal gruppo di Bosisio Parini

• Brown ADD Scale: 3-7 anni genitori e insegnanti, 8-12 anni genitori, insegnanti e self, adolescenti, adulti

Uso clinico della CBCL

• Il cut-off di T>=70 individua il 91% di ADHD

• Il cut-off di T<=60 esclude solo 44% non ADHD …numerosi falsi positivi!

• Combinando falsi positivi e falsi negativi la corretta classificazione è del 63% utilizzando la scala Problemi di Attenzione

• Molto più utile per escludere altri disturbi o per valutare la comorbilità!

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Uso clinico delle Conners

• Utilizzando il cut-off di T=70 Indice ADHD

• Versione genitori individua correttamente 63% di casi con ADHD

• Versione insegnanti individua correttamente 74% dei casi con ADHD

• La combinazione di insegnanti+genitori porta a una corretta classificazione del 75% dei casi con ADHD

Questionari ADD di Brown

Versione self per adolescenti 13-18 anni

• Attivazione: organizzare e iniziare lavori

• Attenzione: mantenere l’attenzione nel tempo

• Sforzo: mantenere lo sforzo (pigrizia in genere)

• Affettività: facilmente frustrato o impaziente

• Memoria: ricordarsi di svolgere attività

• Punteggio totale: < 40 non ADHD, >40 / < 55 probabile ADHD, > 55 molto probabile ADHD

Uso del questionario di Brown

• Nella fascia < 40 = 85% non ADHD (buona specificità)

• Nella fascia tra 40 e 55 = 13% non ADHD, 20% ADHD

• Nella fascia > 55 = 53% ADHD (bassa sensibilità)

• Gli adolescenti sottostimano (o negano) la presenza di sintomi ADHD

• Il questionario di Brown va usato soprattutto in senso qualitativo!

• In situazioni non strutturate

• Durante attività ripetitive • In situazioni noiose • In presenza di molte

distrazioni • Con sorveglianza minima • Quando si richiede

attenzione sostenuta o sforzo mentale

• Durante attività al proprio ritmo

• In situazioni altamente strutturate

• In situazioni nuove • Quando il paziente è

impegnato in attività interessanti

• Quando il paziente viene seguito individualmente

• In un contesto controllato e sorvegliato

• Quando vengono elargite frequenti ricompense

L’ADHD peggiora particolarmente

L’ADHD può non essere osservabile

È importante l’osservazione in contesti diversi

L’OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE

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ComprensioneVerbale

RagionamentoVisuo-P

MemoriaLavoro

Velocità dielaborazione

QI Totale

Confronto tra fattori:

CV – ML = 21

CV – VE = 21

RVP – ML = 24

RVP – VE = 24

I 7 test della BIA

1. Il Test delle Ranette per la valutazione dei processi attentivi e di controllo

2. Il Test di Attenzione Uditiva (TAU) per la valutazione dell’attenzione sostenuta uditiva

3. Il Test di Stroop numerico per la valutazione dei processi inibitori in accesso

4. Il test di Completamento Alternativo di Frasi (CAF) per la valutazione dei processi di inibizione della risposta verbale

5. Test di Memoria Strategica Verbale (TMSV) per la valutazione di strategie di memoria episodica

6. I Test MF20 e MF14 per la valutazione dell’impulsività 7. Il Test CP per la valutazione dell’attenzione visiva sostenuta

Test delle Ranette

• Test di Attenzione Uditiva e Inibizione Motoria

• ricavato dal Test Walk Don’t Walk di Manly et al (2001)

• Effetto soffitto dopo i 9 anni

• Richiede attenzione uditiva, controllo motorio

• Ha una durata di circa 7 minuti

Test di Attenzione Uditiva

• Test di Attenzione Sostenuta Uditiva e controllo delle distrazioni ricavato dal Test Score! di Manly et al (2001)

• La prestazione dipende anche dalla memoria di lavoro verbale perché bisogna tenere il conto dei suoni in memoria di lavoro (aggiornamento)

• I dislessici possono avere basse prestazioni a causa del deficit di memoria di lavoro

• Clinicamente utile per bambini di 6-9 anni senza disturbi di apprendimento

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Completamento Alternativo di Frasi - CAF

Sezione A: completamento di frasi con la parola corretta

In autunno, dagli alberi cadono...le foglie

Sezione B: completamento di frasi con la parola semanticamente non collegata

Al semaforo devi fermarti se c’è...

rosso C; nero SA; strada SB; penna UR; frutto UL; casa U ◦ Punteggio: C = 3 punti; S = 2 punti; U = 1 punti; US = 0 punti.

Strategie di Memoria

Rievocazione libera di tre liste di 24 parole

– 8 frutti, 8 animali, 8 non categorizzabili

– 50% ripetuti nelle liste successive

– Suggerimento di usare strategie di clustering nella lista 2 e 3

– Presentazione strutturata in lista 3

– Per ogni lista tempo max 120”

Test MF

• Ricavato dal Test MFF-20 di Kagan (1966)

• Finalizzato a valutare l’impulsività

• Molto utilizzato nelle ricerche su ADHD perché discriminativo rispetto ad altri gruppi clinici

• 2 parametri: Numero di Errori Totali e Tempo di prima risposta

Test CP

• Creato per valutare la ricerca visiva in un compito prolungato nel tempo

• Non discrimina i bambini con difficoltà di ricerca visiva e disturbi percettivi

• Il parametro che discrimina di più gli ADHD dai controlli si è rilevata la differenza tra il tempo sulla scheda 1 – tempo sulla scheda 3

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Attenzione ai falsi positivi

Circa 20% di bambini sembra ADHD, soprattutto

• Adottati, problemi neurologici, relazionali, devono imparare meglio ad autoregolarsi

• DSA, si devono sforzare tanto, hanno rendimento variabile, non si sentono compresi

• Asperger, disattenti, incostanti, non organizzati, difficoltà nelle amicizie

NON FACCIAMO DIAGNOSI IN BASE AI PUNTEGGI DEI QUESTIONARI O DEI TEST!

Sintesi diagnostica

• Necessario incrociare la presenza dei sintomi (genitori, insegnanti, osservazione diretta)

• Stabilire se tali sintomi creano significative difficoltà quotidiane

• Definire un profilo completo di punti di forza e debolezza (non accontentarsi di verificare se ci sono i sintomi) per accertare la comorbilità (spesso DSA o DOP) e cogliere i punti di forza

Restituzione ai genitori

• Se ci sono pochi punti forti far capire ai genitori l’importanza di lavorare a livello cognitivo-comportamentale sin dalla scuola primaria per evitare derive in età adolescenziale…l’evoluzione può essere molto negativa!

• Scegliere su quali punti lavorare con genitori e insegnanti: scuola, compiti, regole a casa, relazioni con i pari, con i genitori….ecc.

Bibliografia

• Marzocchi, G.M., Portolan, S., Usilla, A. & Valagussa S. (seconda edizione 2013). Autoregolare l’attenzione – CD + Libro. Trento: Edizioni Erickson.

• Marzocchi G.M., Sclafani, M., Rinaldi, R. & Giangiacomo A. (2012). ADHD in pediatria. Trento: Erickson.

• Marzocchi G.M. & Valagussa S. (2011). Le Funzioni Esecutive in età evolutiva. Milano: Franco Angeli.

• Marzocchi, G.M. & Centro per l’Età Evolutiva (2011). La presa in carico dei bambini con ADHD e DSA. Trento: Erickson.

• Marzocchi, G.M, Re, A.M. & Cornoldi C. (2010). Batteria Italiana per l’ADHD – BIA. Trento: Edizioni Erickson.

• Ianes, D., Marzocchi, G.M., & Sanna, G. (2009). L’iperattività. Trento: Edizioni Erickson.

• Marzocchi, G.M., Re A., Cornoldi C. (2007). Disturbi di attenzione e iperattività. In C. Cornoldi (a cura di), Difficoltà e disturbi dell'apprendimento. Aspetti psicologici e neuropsicologici (pp. 233-252). Bologna: Il Mulino.

• Marzocchi G.M. (2003). Bambini disattenti e iperattivi. Bologna: Il Mulino.

• Marzocchi G.M., Molin A. & Poli S. (2000). Attenzione e metacognizione. Trento: Edizioni Erickson.

• Vio C., Marzocchi G.M., & Offredi F. (1999). Il bambino con deficit di attenzione/iperattività: Diagnosi psicologica e formazione dei genitori. Trento: Edizioni Erickson.