I servizi TSMREE fra criticitI servizi TSMREE fra criticit àà e complessite complessit àà::

la questione dell’emergenza

psichiatrica in età evolutiva

Emergenza psichiatrica in etEmergenza psichiatrica in et àà evolutiva TSMREEevolutiva TSMREEcriticitcriticit àà e complessite complessit àà

• Quale cornice normativa?

• Quali risorse?

• Per quali condizioni?

• Prevenzione e intervento precoce

2005 gruppo di lavoroAss. Sanità Regione Lazio

• Rapporto Strategico per gli Interventi Sanitari e la Gestione delle Emergenze Psichiatriche in Età Evolutiva nella Regione Lazio

Obiettivo del GdL regionale era quello di definire dimensioni e caratteristiche del fenomeno Emergenza

Psichiatrica in Età Evolutiva attraverso la:

• ricognizione della situazione attuale a livello organizzativo e funzionale

• individuazione di criticità e bisogni

• definizione di linee di indirizzo per l’accoglienza e la presa in carico delle patologie gravi in adolescenza e del fabbisogno di strutture di appoggio e di ricovero nel territorio regionale.

2 sole strutture nella Regione Lazio nel 2005

• Ospedale Bambin Gesù 6 posti

• Rep. II degenze, DSNPREE Policlinico Umberto I per attività di diagnosi e assistenza per patologie psichiatriche 6 posti

• per un totale complessivo di 12 posti letto riservati per l’assistenza psichiatrica per tutta la fascia dell’Età Evolutiva 0-17 anni

• di fatto però si tratta di soli 6 posti letto al II Degenze, dove le diagnosi piùrappresentate sono riconducibili al gruppo dei Disturbi di Personalità e dei Disturbi Psicotici con età superiore a 13 anni.

• I dati epidemiologici rilevati nel 2005 nella Regione Lazio indicano che gli accessi di minori con diagnosi principale psichiatrica ai Dipartimenti di Emergenza (Pronto Soccorso) è quantificabile in circa 2500 casi.

• Di questi solo l’1% viene ricoverato in un reparto di Neuropsichiatria Infantile;

• significativo (14%) è il ricorso al ricovero in reparti non specialistici.

• Nel 2005 una stima del numero complessivo di ricoveri riferibili a condizioni di Emergenza Psichiatrica per la fascia di età 12-17 in reparti che non erano di neuropsichiatria infantile ha individuato 123 casi . Di questi circa il 41,5% si trovava in un reparto pediatrico,26% in un reparto psichiatrico per adulti (SPDC) e il resto in altri reparti medici e chirurgici

• I dati attuali indicano che esiste una sostanziale insufficienza nelle risposte al problema urgenza/emergenza psichiatrica in Età Evolutiva.

• Una condizione di attesa per patologie psichiatriche gravi può determinare un significativo peggioramento della condizione in atto e un peggioramento della prognosi a medio e a lungo termine.

Aspetti giuridici: il consenso• Il reparto psichiatrico di Emergenza per

minori deve essere in grado di rispondere alla domanda in modo sollecito, specifico e adeguato ai bisogni del singolo paziente.

• Il trattamento dovrà essere il piùpossibile condiviso con il paziente e viene suggerito di allargare al minore la pratica del consenso informato valutandone la “capacità naturale”(concetto giuridico complesso,corrispondente a grandi linee alla capacità di autodeterminazione).

Aspetti giuridici: il consenso• Rispetto alla possibilità di ricorrere al provvedimento del

Trattamento Sanitario Obbligatorio il GdL ha interpellato il Presidente del Tribunale per i Minorenni (T.M.) di Roma e,successivamente, il Procuratore Capo presso il T.M.

• Secondo entrambi i magistrati, il fatto che la Legge 180/78 confluita nella 833/78 non definisca norme specifiche per i Minori, rende automaticamente applicabili ai minori stessi le procedure previste dalla Legge, sempre che sussistano i presupposti per effettuare trattamenti obbligatori (...alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici…interventi che non vengano accettati dall’infermo… non vi siano le condizioni che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere…).

Aspetti giuridici: il consenso• Ulteriori suggerimenti da parte dei Magistrati

riguardano: • il coinvolgimento del Giudice Tutelare in

tutte le situazioni di disaccordo tra minore e l’esercente la potestà genitoriale (minore bisognoso di cure urgenti, genitori contrari all’intervento; minore che non accetta le cure, genitori favorevoli);

• La richiesta di intervento della Procura qualora si ravvisi un comportamento pregiudizievole da parte dei genitori stessi.

Emergenza psichiatrica per quali condizioni?• Condizioni psicotiche di esordio come Disturbo Bipo lare e

Disturbi Schizofrenici (condizioni queste rare in e tàpediatrica ma che aumentano significativamente la l oro incidenza in età puberale);

• Gravi Disturbi Depressivi;• Tentativi di Suicidio (il suicidio rappresenta la prima causa di

morte nella fascia di età 0-18 negli USA e nella maggior parte dei paesi europei);

• Gravi disturbi del comportamento in fase di acuzie;• Disturbi da Tossicodipendenze in fase di acuzie e di

intossicazione;• Disturbi alimentari (i.e. Anoressia Nervosa) non trattabili o con

grave rischio attuale di vita;• Gravi condizioni psicosomatiche;• Gravi condizioni invalidanti di Disturbo Ossessivo Compulsivo o

di Fobia Complessa;• Condizioni di Disabilità Cronica (i.e. Ritardo Mentale) in cui

insorgano gravi disturbi emozionali con discontrollo degli Impulsi e stato di Agitazione Psicomotoria;

• Disturbi della Personalità in Adolescenza con discontrollocomportamentale.

• Tipologia dell’utenza nel territorio della ASL Roma H (rilevazione 2000-2001) e in particolare nel distretto H 6

• Situazioni che hanno richiesto interventi d’urgenza nel decennio 2000-2010

• Esperienza del centro diurno per adolescenti psichiatrici dal 2000 al 2005 nel distretto H 6

ADOLESCENTI 12-18 ANNIRilevazione epidemiologica 2001

classificazione multiassiale ICD 10totale UTENTI servizi TSMREE ASL Roma H

100,0%1197tot.

39,7%475FEMMINE

60,3%722MASCHI

%NSESSO

MASCHI60%

FEMMINE40%

ADOLESCENTIRilevazione epidemiologica 2001

DIAGNOSI ASSE Ipresente in 634 casi su 1180

diagnosi asse I54%

asse I XX46%

ADOLESCENTIRilevazione epidemiologica 2001

DIAGNOSI ASSE I (valori assoluti)

0 20 40 60 80 100 120 140 160

1

F98F95F94F93F92F91F90F84F60-66F50F40-48F30-39F20-29

546XXno diagnosi

29F98altri

6F95D.tic

14F94D.funz.soc.

65F93D.emoz.inf.

63F92D.cond.emoz.

134F91D.condotta

41F90S.ipercinet.

51F84D.autistici

28F60-66D.personalità

15F50D.alimentari

139F40-48D.nevrotici

31F30-39D.affettivi

18F20-29D.psicotici

ADOLESCENTI DISTRETTO H 6Rilevazione epidemiologica 2000-2001

DIAGNOSI ASSE I

adolescenti UONPI H6:206 diagnosi in asse I sul totale di 354 casi

206

58%

148

42%

DISTRETTO H 6Rilevazione epidemiologica 2000-2001ADOLESCENTI -DIAGNOSI ASSE I

0 10 20 30 40 50 60

1

F98

F95

F94

F93

F91-92

F90

F84

F60-65

F50

F40-48

F30-39

F20-29

D.Psicotici F20-29 3

D.Affettivi F30-39 14

D.Nevrotici F40-48 52

D.Alimentari F50 12

D.Personalità F60-65 36

D.Autistici F84 17

S.Ipercinetiche F90 4

D.Condotta F91-92 44

D.Emoz.Inf F93 8

D.Funz.Soc. F94 6

D.Tic F95 2

Altri F98 8

ADOLESCENTI DISTRETTO H 6Rilevazione epidemiologica 2000-2001

DIAGNOSI ASSE I per SESSO

adolescenti H 6: diagnosi asse Ivalori assoluti

0

5

10

15

20

25

30

35

40

F20-

29

F30-

39

F40-

48

F50 F60-

65

F84 F90 F91-

92

F93 F94 F95 F98

maschi

femmine

ADOLESCENTI DISTRETTO H 6Rilevazione epidemiologica 2000-2001

COMORBIDITA’DIAGNOSI ASSE I (valori assoluti)

0 10 20 30 40 50 60

F20-29

F30-39

F40-48

F50

F60-65

F84

F90

F91-92

F93

F94

F95

F98

non ass. associata asse II assoc.asse III

Esordio precoceEarly onset and very early

onset schizophrenia(EOS and COS)

• Esiste una condizione premorbosa nell’infanzia?

• Quali disturbi possono evolvere in EOS?

• quali indicatori?

Disturbo bipolare in etàevolutiva

• Quali i criteri diagnostici?

• Diagnosi differenziale ADHD e mania

Schizofrenia ad esordio precoce

Definizione: disturbo neuroevolutivo associato a deficit cognitivi, affettivi e del funzionamentosociale.L’esordio della malattia avviene raramente prima dei 13 anni, e poi aumenta progressivamente durante l’adolescenza.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2001

La teoria neuroevolutiva, a differenza della teoria diatesi- stress, sostiene che la schizofrenia origina da un difetto cerebrale sfumato che intacca lo sviluppo di

funzioni neocorticali evolute.L’esito di queste alterazioni strutturali si manifesta negli anni successivi, in adolescenza e nella vita

adulta.

Lipska e Weinberger, 1997

Epidemiologia: la prevalenza della schizofrenia ad esordio precoce non è stata adeguatamente studiata.

Attualmente studi retrospettivi importanti.L’esperienza clinica suggerisce che l’esordio prima dei 13 anni sia

molto raro, 0,1 per 1000 ab. La prevalenza aumenta progressivamente durante l’adolescenza,

2-5 casi ogni 1000 ab. Il picco di comparsa va posto tra i 15 e i 30 anni.

Il rapporto maschi/femmine e di 2:1

• VEOS Very Early Onset

Schizophrenia• esordio prima dei 13

anni

• esordio insidioso

• EOSEarly Onset

Schizophrenia• esordio tra i 13 e i

18 anni

• esordio acuto o insidioso

Tre dimensioni sintomatologiche:

Sintomi negativi Psicoticismo Disorganizzazione

Deliri, allucinazioni

Apatia, alogia, anedoniaappiattimentoaffettivo

Disturbi formali

del pensiero,comportamenti

bizzarri

Nella schizofrenia ad esordio precoce sono più frequentemente presenti allucinazioni, appiattimento affettivo a disturbi del pensiero.

Meno frequente la presenza di deliri sistematici e di sintomi catatonici.

La qualità delle manifestazioni sintomatologiche può essere influenzata da differenze nello sviluppo linguistico e cognitivo.

I sintomi positivi aumentano linearmente con l’età e sono associati con un QI maggiore di 85, mentre i sintomi negativi sono associati in modo piùfrequente, ma non assoluto, con danni cerebrali.

Anche nei bambini affetti da schizofrenia infantile sono presenti disturbi formali del pensiero, caratterizzati soprattutto da perdita associativa, pensiero illogico e menomazione della capacità discorsive.

Funzionamento premorboso

Molti soggetti affetti da schizofrenia ad esordio precoce presentano, prima che la malattia si sviluppi, disturbi significativi nelle aree cognitiva, affettiva, sociale(American Academy of Child an Adolescent Psychiatry, 2001).

Gli studi più interessanti sono quelli relativi alla ricerca della specificità

dello sviluppo premorboso nella schizofrenia ad esordio precoce

rispetto ad altre patologie psichiatriche con esordio in età evolutiva.

Tutti gli studi concordano sul fatto che potrebbe esserci una continuità evolutiva specifica tra il funzionamento premorboso

descritto e la sintomatologia negativa

Secondo McClellan i sintomi negativi rappresentano le caratteristiche nucleari della schizofrenia

Secondo Nicolson et al. il 75% dei ragazzi con disturbi dello spettro schizofrenico evidenziava alterazioni del funzionamento premorboso(linguaggio, sviluppo motorio, interazione sociale)NIHM-COS- Am J Psychiatry 2000

Funzionamento premorboso possibile progressione→ Fase prodromica→COS, EOS, AOS (studi retrospettivi)

La schizofrenia e gli altri disturbi psicotici sono spesso preceduti da cambiamenti prodromici, che possono durare da qualche giorno ad alcuni anni, e preannunciano l’esordio della malattia.

La fase prodromica è potenzialmente molto importante per definire i marker di rischio per la progressione verso il disturbo psicotico.

Heinssen e al, 2001

I sintomi più frequentemente riportati nell’ambito d egli innumerevoli studi condotti in fase prodromica sono:

Deficit della concentrazione e dell’attenzionePerdita di motivazione o energiaUmore depressoDisturbi del sonno Ansia Ritiro socialeSospettositàPeggioramento del funzionamento intellettivo

xxxxxxF 83F 40DOCDOC

adist.condotta

xxxxxxxxF 40 F 84DGSD.ANSIA

xxxxxxF 83F 30bipolareacc. Mania

xxxxxxxxF 40BENEDOC

xxxxxxxxF 40BENEd. conversione

xxxxxxxxF 40BENEDOC

sxxxxxxF 50BENEDCAuso sostanze

Emergenze 2000-2010osservazioni su 28 casi

aG F 71xxF 20schizofreniaPDD-RM

sxxF 70xxF 20schizofreniaRM

xxxxF 70xxF 20schizofreniaRM

sxxxxF 83F 20schizofreniaDSA

xxxxxxF 83F 20schizofreniaDSA

sxxxxF 83F 20schizofreniaDSA

sxxxxxxF 30distimia tent.suicidio

xxxxF72xxF 20 F 84psicosiAUTISMO

xxxxF 71xxF 20 F 84psicosiAUTISMO

mG 80F 71xxF 20psicosiPDD-RM

xxxxF 71xxF 84psicosiAUTISMO

mxxxxxxF 60Prodromi?DOC

xxxxxxF 83F 60Prodromi?PDD

sxxxxF 83F 60Prodromi?PDD

sxxxxxxF 60Pers.gravemutismo el.

sxxF 70xxF 60Pers.graveprob. D. sviluppo

sxxF 70xxF 60Pers.gravePDD

axxxxF 83F 60Pers.graveprob. D. sviluppo

xxxxxxF 83F 60Pers.graveDCA-a.mania

xxxxxxF 81F 60Pers.gravemutismo el.

DIAGNOSI EOS nel corso degli ultimi 10 anni in un distretto di 15.000 circa 0-18

• 6 soggetti (4 maschi, 2 femmine)• di cui 3 comorbidità con disturbi evolutivi

specifici misti nell’infanzia• 3 comorbidità con ritardo mentale lieve in 2,

medio in 1.• Nei 3 casi associati a disturbo specifico,

storia di assunzione di sostanze.• In 4 casi su 6 presenza di fattori di rischio

psicosociale in asse V• Nei 3 casi con RM esordio più precoce,

intorno ai 13anni, negli altri casi esordio intorno ai 15-17anni

Condizioni premorbose?• Val. 1985, disturbo sviluppo linguaggio, con frase a 4aa, alterazione funzionamento

sociale, PDD NAS nell’infanzia• A 7 anni ripete la I el.( att. rifiuto, oppositivit à e isolamento); alla valutazione:

“infantilismo, labilità attentiva, irruzione di temi non pertinenti, spesso ricchi di elementi magici e fantastici lontani dal bambino, c on temi persecutori misti a regressione e fuga in un atteggiamento oniroide”

• Non particolari problemi nei primi apprendimenti de lla letto-scrittura; disinteresse per prove grafomotorie.

• EN: disturbo della coordinazione motoria, presenza di movimenti stereotipati di dondolamento.

• A 15 aa “timore che il demonio potesse impossessarsi di lui, ansia pervasiva con temi persecutori e di influenzamento; alla WISC-R caduta nelle performance. Remissione dopo tre mesi (solo benzodiazepine)

• A 16 aa riemergono sintomi positivi; risperidone 3mg/ die (narrazione di sé, dei perché, a volte temi depressivi,migliori capacità sociali, a nsia solo ai cambiamenti. Approccio cognitivo-comportamentale. Remissione 18 mesi.

• A 18 aa ripresa breve sintomi positivi, ma le funzio ni sociali non regrediscono, “quando ero bambino vedevo le ombre e avevo paura c he mi prendessero, ora le vedo ancora, ma so che non sono vere, me lo hai insegnat o tu a mandarle via”

• Attualmente V. ha 25 aa, lavora nella ditta del pad re, è stabilizzato e non assume piùterapia.

Quale possibile evoluzione?

• S. 1996, visto a 3,6 aa, disturbo di sviluppo del linguaggio, con compromissione semantica e sintattica, comportamento irrequieto,aggressività, isolato a scuola, batte ripetutamente su oggetti fino a che non vede il sangue, scarsa empatia, risposta emozionale appiattita, a scuola “stupore” (PDD NAS)

• A 4 aa angoscia da separazione, paura del lupo invasiva, irruzione di temi fuori dal contesto a contenuto fantastico, a volte terrifico.

• A 5 aa lieve miglioramento emotivo-affettivo e comportamentale• A 7aa, visita osp.romano, Laroxyl per ADHD. Dopo 30 gg irascibile, disturba

in classe, parla in continuazione, cerca di attirare l’attenzione. Sospende terapia e migliora, ma sviluppa numerose fobie che lo limitano ampiamente nelle attività. Valutazione: DSL con alterazioni semantiche, sintattiche e fonologiche; disturbo coordinazione motoria; WISC-R livello cognitivo al limite, caduta verbali

• Fra 7 e 10 aa ossessività, fobie, irruzione di temi non pertinenti.• 11-13 aa isolamento, paura dei contatti, fobie malattie sex, incoerenza, tratti

persecutori, facies ipomimica, a volte temi depressivi “la vita non ha senso”, “perché mi hai fatto così, mamma?”