Gestione dell’urgenza psichiatrica

in età evolutiva

Michela Gatta - Silvia Zanato

Neuropsichiatria Infantile

definizioniUrgenza, emergenza e crisi in psichiatria.

Termini influenzati dalle tendenze culturali del contesto operativo e sociale dentro il quale accadono, al punto da poter essere usati come espressioni

ben distinte o come sinonimi.

Alla definizione di tali concetti contribuisce in modo significativo sia la connotazione soggettiva, relazionale e ambientale del paziente stesso e del

contesto, sia la stessa organizzazione della risposta psichiatrica.

urgenza

Situazione acuta e grave in cui la sofferenza psichica o un suo comportamento, collegati ad una qualche psicopatologia, richiedono un intervento immediato per i rischi che tale stato comporta alla persona stessa o agli altri.

emergenza

Situazione in cui non vi è uno scompenso acuto del paziente, quanto piuttosto una rottura di equilibrio con l'ambiente.

L'elemento psicopatologico gioca un ruolo in secondo piano rispetto alle problematiche di ordine psicosociale.

Le emergenze richiedono pronta attenzione, ma l'intervento è potenzialmente rinviabile.

crisi

si definisce per uno stato di squilibrio transitorio, vincolato a fatti tanto interni quanto esterni, di fronte al quale bisogna trovare un nuovo equilibrio.

rottura sia a livello individuale, relativa alla sfera intrapsichica, che relazionale.

SERVIZIO TERRITORIALE NPIA 2° LIVELLO

• AMBULATORI DI PSICOPATOLOGIA 0-18 ANNI

• ACCESSI SPTT SU INVIO (MMG, SERVIZI NPI 1° LIVELLO, OSPEDALE, TRIBUNALE E CONSULTORI), MA ANCHE SPONTANEI

• DATI GENNAIO-AGOSTO 2016

LAVORO DI RETE PER LA GESTIONE DELLE URGENZE PSICHIATRICHE DELL’ETA’ EVOLUTIVA: MACROPERCORSO

SS. PSICHIATRIA INFANTILE E

PSICOLOGIA CLINICA – CLINICA

PEDIATRICA

S.Età EVOLUTIVA DISTRETTI ULSS16

*

SCIAF ULSS 16

*

1.PERCORSO RICOVERO- Richiesta dal territorio*- Passaggio dal

PS/consulenza al lettoNP- Passaggio dall’ambulatorio

osp.al letto CTRP SCIAF e SRA ULSS 16 S.Età EVOLUTIVA

DISTRETTI ULSS16

IL PERCORSO IDEALE

SS. PSICHIATRIA INFANTILE E PSICOLOGIA CLINICA – LA CLINICA PEDIATRICA

(PSICHIATRIA ADULTI)

SCIAF E DISTRETTI ULSS 16

*

*nel percorso di ricovero,

sia in entrata che in uscita,

una equipe clinica formata da

membri rappresentativi

dell’Ospedale e del Territorio si

attiva per definire i modi, i tempi e

l’organizzazione della gestione del

caso (da ricoverare o da

dimettere). Da predisporre in

merito protocolli e documenti.

2.PERCORSO DEL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE

La Psichiatria Infantile in Ospedale a Padova

Servizio Semplice Psichiatria Infantile

e Psicologia Clinica

all’interno della Clinica Pediatrica

Il numero delle urgenze psichiatriche è in

aumento a livello nazionale ed internazionale

Aumento 40-45% dell’utenza in età evolutiva

negli ultimi 5 anni (Sinpia 2016)

Con conseguente necessità

di aumento

della spesa sanitaria per le

problematiche psichiatriche

in età evolutiva

Salute mentale infanzia e

adolescenza + abuso

sostanze = 13% global

burden of disease (WHO, 2014)

Resource utilization for the most common primary inpatient mental health diagnoses for 3- to 20-year-olds nationally. bill, billion; mill, million.

Bardach N S et al. Pediatrics 2014;133:602-609

Ricoveri 2009 database USA:10-30% ricoveri per problemi mentalidepressione 44-42%, d.bipolare18-10%,psicosi12-6%, d esternalizzanti 6-10%

GLOBAL BURDEN OF DISEASE WHO 2014

Flow chart

Classe Descrizione

Classe 1 È riferita a situazioni in cui è presente un potenziale pericolo di vita o che comportano un rischio per il soggetto e/o altri; include: tentativo di suicidio (TS), agiti autolesivi, stato confusionale acuto, condizioni di violenza acuta (aggressività, agitazione psicotica, panico, discontrollo degli impulsi), grave abuso fisico e trascuratezza estrema, condotte alimentari disfunzionali con grave scadimento delle condizioni cliniche generali.

Classe 2 Comprende disturbi di gravità elevata che richiedono interventi urgenti. Include: intensa angoscia/severi attacchi di panico, sintomi di conversione e somatoformi, vittime di gravi traumi fisici o psichici.

Classe 3 Comprende situazioni che necessitano di un pronto riconoscimento, ma che non necessitano di un intervento immediato quali fobia scolare, manifestazioni reattive a disagio familiare o sociale, disturbi del comportamento che non comportano danni per sé e/o per gli altri

Classe 4 Si riferisce a situazioni percepite come urgenti che richiedono un intervento psichiatrico non urgente: l’emergenza è soggettiva e posta come domanda pressante a persone o strutture in grado di rispondere (“falso allarme”)

Classificazione di Rosenn (1984) riadattata da Gail (2006)

L’urgenza psichiatrica

TRIAGE: PROPOSTA SINPIA

Percorso per la gestione dell’agitazione psicomotoria in area critica e nei reparti di

degenza nell’adulto e in età evolutiva- 2012

CODICE ROSSO/GIALLO : L’AGITAZIONE PSICOMOTORIA

L’agitazione psicomotoria è caratterizzata da un comportamento anomalo ed eccesivo dal punto di vista motorio, fisico e verbale, perlopiù disorganizzato e afinalistico, che può manifestarsi in diversi modi: aumento dell’eccitazione, minacciosità, ostilità, impulsività, rabbia, comportamento intimidatorio, irrequietezza, imprevedibilità e scarsa cooperazione.

Il quadro di agitazione spesso è gestito dal Pediatra in PS o in Reparto, talora con la possibilità di consulenza NPI.

L’ambiente pediatrico può presentare dei limiti:-di tipo strutturale (locali non dedicati, problemi di sicurezza per paziente e personale) -per variabili medico-infermieristiche (formazione, quantità,…).

Anamnesi medica e esame obiettivo

Dati rilevanti circa la sintomatologia osservata

Descrizione dei problemi specifici

Esordio acuto o progressivo

Valutazione del contesto familiare

Baren JM et all. Pediatric Emergency Care, 2008

• Vigilanza, coscienza, Orientamento S/T/P

• Aspetto

• Attenzione

• Memoria

• Comportamento

• Eloquio

• Umore

• Percezione

• Pensiero

• Insight

HEADSS

Home

Education

Activities

Drug use and abuse

Sexual behavior

Suicidality and depression

1. Anamnesi / Osservazione

2. Indagini clinico – strumentali

Stern T.A. Rosenbaum, 2008

2. Diagnosi differenziale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: CAUSE ORGANICHEDI AGITAZIONE PSICOMOTORIA O ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE

Patologie del SNCIpossia

Disordini MetaboliciAbuso sostanze/

intossicazioniPatologie vascolariInfezioni/ malattie

infettive

DEMENTIA

Drug

Electrolytes/Endocrine/

Encephalopathy

Metabolic

Emotional

Neurologic/Nutritional

Trauma/Tumor

Infection/Inflammation

Alcohol

Baren JM et all. Pediatric Emergency Care, 2008

CAUSE TOSSICHE

L’esposizione tossica a farmaci, sostanze

chimiche, droghe d’abuso, tossine naturali

costituisce una causa rilevante di ricorso al

pronto soccorso da parte di un numero sempre

crescente di pazienti.

LE CAUSE TOSSICHE

Considerare nell’anamnesi:

incidenti stradali/ traumi, eventi (rave,

concerti, feste), patologie

cardio/cerebro/vascolari, patologie

psichiatriche, aggressività

Il consumo di sostanze è correlabile a un disturbo

psichiatrico, oltre che un tentativo di

automedicazione

Si stima che il 30-50% dei soggetti con

problematiche psichiatriche sviluppi dipendenza

da sostanze (includendo nicotina, caffeina, alcol)

Il 13% delle ragazze e il 7% dei ragazzi di 15-19

anni assume tranquillanti e sedativi senza

prescrizione medica

(dati ESPAD 2007)

AZIONI DI CONTENIMENTO AMBIENTALE E VERBALE DA ASSOCIARE ALLA PRESA IN CARICO MEDICA

• Accoglienza con una breve latenza dall’arrivo al triage, approccio calmo, empatico e rassicurante, ma allo stesso tempo fermo e autorevole, propensione all’ascolto e all’offerta di aiuto.

•Considerare lo stato emotivo del paziente e degli accompagnatori

•Dimostrare attenzione e prestare ascolto (“Vorrei poterti aiutare”, “Fammi capire bene”, “Mi raccontate cosa è accaduto”)

Tenere presente che: spesso APM scatena nell’operatore sanitario una reazione emotiva significativa (distacco, paura, aggressività)

Le tecniche di de-escalation:

• Mostrarsi calmi e controllati e parlare a voce bassa con tono calmo e pacato (Talk Down)

•spiegare all’utente e agli eventuali altri astanti cosa si intende fare, dando istruzioni chiare, brevi e assertive, precisando i limiti della contrattazione

• cercare di stabilire un rapporto che dia importanza alla cooperazione, offra realistiche opzioni di negoziazione utilizzando eventualmente informazioni precedentemente acquisite, evitando sfide, minacce o promesse non realizzabili

• Applicare la “philosophy of yes” ossia tendere a dare risposte affermative precisando successivamente nelle frase le limitazioni di contesto ( Esempio: Si, capisco perfettamente le ragioni per le quali è così arrabbiato, ora però dobbiamo evitare di peggiorare la situazione…)

• Utilizzare la regola delle “three f”, FEEL, FELT, FOUND: -I understand how you could FEEL that way. -Others in the same situation have FELT that way, too. -Most have FOUND that (doing…) can help

(Morgan, 2002)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

L’intervento farmacologico va utilizzato se le strategie di de-escalation e di contenimento relazionale sono fallite o quando l’episodio di agitazione/aggressività presenta dall’inizio caratteristiche di gravità rilevante (stati psicotici in atto, violenza su persone o cose).

E’ fondamentale cercare comunque di stabilire una alleanza e mantenere un atteggiamento empatico e rispettoso anche in condizioni di urgenza e di variabile coercizione sul paziente.Si ricorre ad uno spettro limitato di farmaci ben conosciuti, con prescrizioni semplici, il cui uso è autorizzato in età pediatrica, con particolare attenzione alla familiarità degli operatori di primo contatto con i farmaci da utilizzare, ed alla “safety” complessiva.

Obiettivi del trattamento

• prevenire che il paziente possa determinare danno a sé o ad altri Farmacoterapia usata a fini di contenimento oltre che per la cura: la giustificazione è rappresentata dalla sicurezza del paziente (e dei curanti).

• limitare comportamenti anomali potenzialmente pericolosi, ridurre l’intensità dei sintomi

Cercare il consenso alla terapia farmacologica spiegandone gli effetti attesi.

Nel caso in cui falliscano i passaggi precedenti si passa all’intervento farmacologico anche senza consenso, spiegandone comunque la finalità

RACCOMANDAZIONI

Meglio la somministrazione per os.

Se non si può vanno somministrati per via im

Utilizzare la minima dose efficace

Evitare le politerapie con l’eccezione del trattamento AP + BDZ (i.m. con siringhe diverse)

Evitare le somministrazioni a dosi superiori a quelle consigliate

• Agitazione da intox sostanze:

BDZ, se psicosi aggiungere AAP

• Agitazione da intox alcol:

non BDZ, sì aloperidolo

• Agitazione psichiatrica:

AAP PO risperidone 2 mg, olanzapina5-10 mg; IM ziprasidone-OLZ

• Agitazione indifferenziata-complessa:

come per intox: BDZ

Consensus statement agitation (Wilson, WJEM 2012)

1. BENZODIAZEPINE

(Diazepam, Lorazepam, Midazolam)

Evitare in caso intossicazione alcol e

in Ritardo Mentale/ DGS per rischio disinibizione

2. ANTIPSICOTICI TIPICI SOLI O IN ASSOCIAZIONE

CON BENZODIAZEPINE

(Aloperidolo, Promazina, Clorpromazina;

Aloperidolo + DZP/LZP)

3. ANTIPSICOTICI ATIPICI

(Olanzapina, Risperidone, Ziprasidone)

Baren JM et all. Pediatric Emergency Care, 2008

Yildiz A et all, Emerg Med J, 2003

Staller, 2004; Kahn and Mican,2006; Barzman, 2007

I FARMACI NELL’URGENZA PSICHIATRICA

Choices for pharmacologic treatment for agitation

A sedazione avvenuta vanno controllati:

•Saturazione O2

•Stato di coscienza

•Frequenza cardiaca

•Frequenza respiratoria

•Pressione sanguigna

Per almeno i primi 15 minuti ogni minuto

(saturimetro), e poi a intervalli regolari (10

min) per almeno un’ora.

Pacciardi B. 2013

LA CONTENZIONE FISICA

La contenzione fisica è un intervento eccezionale, pertanto va attentamente normato, alla stregua di un intervento terapeutico rianimatorio

è un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi meccanici...necessita sempre di prescrizione medica e consenso informato

Se ingiustificato reato (sequestro, violenza), ma non agire reato di omissione.

art. 34 della L.833/78 che prevede il contestuale verificarsi di:

lterazioni psichiche tali da richiedere URGENTI INTERVENTI TERAPEUTICI (valutazione esclusivamente affidata alla responsabilità professionale del medico).

→ non costituire immediato pericolo per l’incolumità propria od altrui, in tal caso intervento senza attesa TSO;

che tali interventi NON VENGANO ACCETTATI DAL MALATO;

Il medico deve pertanto: fornire tutte le informazioni necessarie; Il consenso si deve basare sulla condivisione di un programma (non solo atto formale); che NON vi siano le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee MISURE SANITARIE EXTRAOSPEDALIERA

Requisiti per TSO

TSO

TSO

TSO

22/10/

16

Grazie per l’attenzione