La stagione della responsabilitàXII Congresso I.P.A.S.V.I.

Rimini ottobre 1999

Legge 42 26 febbraio'99

Art1 comma 1

Abolita la denominazione professioni

sanitarie ausiliarie

Art.1 comma 2

Abolito il DPR 225/1974: I l mansionario

art.1 comma 2

……il campo proprio di attività e di

responsabilità delle professioni sanitarie di

cui all'articolo 6, comma 3 del decreto

legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e

successive modificazioni e integrazioni è

determinato dai contenuti

dei decreti ministeriali istitutivi dei

relativi profili professionali (739/94)

e degli ordinamenti didattici dei rispettivi

corsi di diploma universitario e di

formazione post- base

nonché degli specifici Codici deontologici

I l Novecento

L’avventura dell’etica della responsabilità

D. Bonhoeff er:

L’agire umano deve essere libero e progettuale;

il vivere autentico implica accettazione e

rifiuto, condivisione e giudizio, partecipazione e

critica.

E. Lévinas:

La responsabilità si dà nell’alterità, cioè

nell’incontro con l’altro, con il volto

dell’altro, l’altro mi guarda e mi riguarda:

non posso sottrarmi alla mia responsabilità.

H. J onas:

La responsabilità verso le generazioni future,

per una umanità che non vedremo mai;

responsabilità per le potenzialità distruttive

della tecnica sulla natura e per la tecnologia

applicata in modo acritico in campo biomedico.

Nel Novecento si assiste al venir meno di quelle

che vengono chiamate le grandi narrazioni:

La religione (la morte di Dio, Dio si è

eclissato, Dio rinuncia alla sua potenza – un

uomo libero ma più responsabile)

La ragione umana come guida esclusiva non

basta: l’uomo non è fatto di sola razionalità

Le grandi ideologie politiche.

I n passato

Comportamenti codificati da norme che

erano un riferimento per l’uomo nei

rapporti familiari (genitore- figlio;

marito- moglie) nei rapporti sociali

(docente- discente; medico- infermiere)

Gerarchia rigida: l’enfasi veniva posta

sull’autorità (rapporto medico- paziente;

rapporto paternalistico)

Nel contesto culturale della modernità

Cultura liberale: (diritti liberali: la libertà, la

libertà di coscienza, l’autodeterminazione)

l’uomo è artefice della sua vita: in sanità

il diritto all’informazione

Regole dello Stato, delle I stituzioni, delle

organizzazioni più flessibili e meno rigide; la

partecipazione e il coinvolgimento sono più

valorizzate rispetto all’obbedienza o alla supina

accettazione.

I l piccolo Principe

Si avvicinò alla volpe:

.ciao disse

.ciao rispose la volpe; ecco il mio segreto, è molto

semplice: non si vede che con il cuore. L’essenziale è

invisibile agli occhi

.l’essenziale è invisibile agli occhi, ripeté il piccolo principe

per ricordare meglio

.è il tempo che tu hai dedicato alla tua rosa che fa della

tua rosa qualcosa di importante.

. è il tempo che ho dedicato alla mia rosa..ripeté il piccolo

principe per ricordare meglio

. gli uomini hanno dimenticato questa verità, disse la

volpe; ma tu non devi dimenticarla; tu diventi responsabile

per tutto ciò di cui hai cura. Tu sei responsabile della tua

rosa…

.io sono responsabile della mia rosa…ripeté il principe per

ricordare meglio.

I l Codice del ’99 pone molta enfasi sulla

responsabilità:

art1.1 l’infermiere è … l’operatore responsabile

dell’assistenza infermieristica

art1.3 la responsabilità dell’infermiere consiste nel

curare, …

art1.4 comportamento eticamente responsabile

art2.1 assunzione di responsabilità delle cure

infermieristiche

art.3.2 l’infermiere assume responsabilità in base al

livello di competenze

art.3.3 ……l’infermiere declina la responsabilità quando

ritenga di non poter agire con sicurezza

RESPONSABILITA’

Responsability: si è responsabili in

generale (figlio verso genitore anziano)

Accountability: l’infermiere verso

l’anziano ricoverato; l’infermiere paga

AUTONOMIA?

(collaborazione, integrazione, cooperazione,

ecc.)

infermiere spagnole:

“per raggiungere il miglior servizio per i

pazienti l’infermiera/e collaborerà

diligentemente con altri membri dell’équipe

sanitaria. Rispetterà sempre le proprie aree

di competenza, però non permetterà che si

intacchi la propria autonomia professionale”

riconoscere l’autonomia di una persona

significa riconoscerla come soggetto

pensante, agente morale cioè come

PERSONA

slogan della manifestazione a Roma nel ’94 decreto sul profilo

Dottore ho peccato …ho pensato, ho pensato

Virtù storica richiesta agli infermieri

L’OBBEDI ENZA: “vedo e sto zitta”

(motto della 1° Scuola canadese

Anna Hamilton: l’obbedienza per

un’infermiera è più importante della

competenza

Anna Baxter: rapporti gerarchici come quelli

dell’esercito

Eunice Rivers (Alabama): “come infermiera

non la sentivo una mia responsabilità. Era

cosa da medici”.

“a quei tempi i medici erano considerate delle

divinità….. e tu facevi solo quello che ti dicevano

di fare” (I CN)

1° mansionario (1940- 1974): assistenza completa

all’infermo alle dirette dipendenze del medico

DPR 128/69 (abolito dal dlgs 517/93)

Art.41: la caposala alle dipendenze del primario

Art.44: infermiere dirigente (CSSA) alle dipendenze

del direttore sanitario

Le infermiere: un gigante dormiente (H. Kushe)

Perché è indispensabile la responsabilità:

Per l’esistenza di un ambito di competenze

per l’infermiere

Si lavora per obiettivi non per mansioni

(l’infermiere pianifica, gestisce e valuta

l’intervento assistenziale infermieristico)

Per quel margine di incertezza che connota

l’esercizio di una professione in cui entra in

gioco la discrezionalità del professionista

Perché l’approccio alla soluzione di problemi è

sempre più di tipo multidisciplinare (soluzioni

partecipate e condivise: responsabilità

diff usa)

Da cosa è supportata la responsabilità:

dalla coerenza con il profilo professionale,

da una forte identità e consapevolezza

dalle conoscenze: percorso formativo di base,

post- base, aggiornamento, confronto

intraprofessionale, ricerca

competenze: abilità tecniche e capacità

relazionali

azione riflessiva: l’agire non può essere un

agire routinario, ripetitivo, acritico; la

necessità di interrogarsi su ciò che si sta

facendo, sul come, sui risultati

documentazione di ciò che si fa (adozione

della cartella infermieristica e di un modello

assistenziale)

Strumenti importanti per l’esercizio della

responsabilità:

adozione di linee guida e protocolli

(verifica dei risultati, confronto con altri

professionisti)

Evidence based nursing (le prove di

effi cacia e di appropriatezza)

Accreditamento professionale

Valutazione e autovalutazione

Da un punto di vista organizzativo:

lavoro per piccole équipe attraverso

l’introduzione dell’infermiere referente

collegialità delle decisioni: équipe

multiprofessionale

coinvolgimento dei professionisti

condivisione degli obiettivi e del modello

organizzativo

l’infermiere non è un semplice esecutore,

mera forza lavoro, ma una figura

strategica

pieno riconoscimento della dirigenza

infermieristica

coinvolgimento della persona assistita e

abbandono della cultura paternalistica

CODICE INGLESE 2004 esordisce sottolineando la responsabilità personale (you are personally accountable for your practice) 1.3 si legge: l’infermiere “deve essere in grado di rispondere delle sue azioni e omissioni, indipendentemente dai suggerimenti o dalle indicazioni fornite da altri professionisti” e si ripete you are personally accountable for your practice)

4.5 anche quando lavora all’interno di un’équipe, lei rimane personalmente responsabile del suo comportamento professionale, di ogni intervento assistenziale messo in atto e di ogni omissione

4.6…lei rimane responsabile della correttezza delle indicazioni e deve garantire che la persona che svolge il lavoro assegnato sia in grado di farlo e che sia prevista un’adeguata supervisione o supporto

6.2 lei deve essere a conoscenza dei limiti della sua competenza professionale e accettare responsabilità solo per quelle attività in cui lei è competente

Ciò che noi traduciamo dovere è in inglese “to must”: un dovere a cui non posso sottrarmi

2.2 lei deve rispondere personalmente dell’obbligo di promuovere e Proteggere gli interessi e la dignità dei pazienti

2.3 non deve mai oltrepassare i confini della competenza professionale nella relazione che ha con i pazienti/clienti

6.3 se un aspetto della pratica supera il suo livello di competenza o è al di fuori della sua area di competenza deve chiedere a aiuto e supervisione a un professionista competente fino a quando lei e il suo referente operativo-organizzativo non riteniate che siano state acquisite le conoscenze e le competenze richieste

9.3 ….(libera professione)se il professionista non è in grado di assicurarsi dovrà dimostrare che tutti i suoi pazienti/clienti sono ampiamente informati di questo fatto e delle implicazioni che ciò potrebbe avere in caso di contestazione o denuncia per negligenza professionale

I Codici Canadese(2002) e Americano (2001) hanno al loro interno una sezione specifica sulla responsabilità

les infirmières devraint avoir des facultés de réflexion et des idées suffisamment claires sur leurs valeurs personelles pour reconnaitre les eventuels conflits dans ce domaine

qu’elles travaillent dans le domaine clinique, en administration, en recherche ou en formation, les infirmières ont pour responsabilité professionelle de garantir la qualitè des soins infirmiers donnés aux personnes soignées. Cette responsabilité peut varier, mais elle doit toujours avoir pour fin ultime une pratique sûre, compétente et conforme à l’éthique

Les infirmières doivent exercer leur profession à leur niveau de compétence. Lorsque les soins requis se situent à un niveau de compètence supérieur, elles doivent chercher des renseignements additionel ou approfondir leurs connaisences, demander l’aide de leur superviseure ou d’une infirmière compétente ou demander que leur confie un autre travail. Dans l’immédiat, elles doivent prodiguer les soins jusqu’à ce qu’elles soient remplacées par une autre infirmière

Si les infirmières déterminent qu’elles n’ont pas la santé phisique, mentaleou affective nécessaire pour dispenser des soins sürs et de qualité, elles peuvent se ritirer de la prestation des soins ou refuser de prodiguer des soins. Cependant, elles doivent d’abord fournir un préavis raisonnable à leur employeur ou, si elles travaillent à leur propre compte, à leurs patients, et prendre des mesures raisonnables pour s’assurer que le nécessaire a été fait pour les remplacer

Infer. americane: le infermiere “are individually accountable for their own practice” “accountability means to be answerable to oneself and other for one’s own actions”

4.4 delegation of nursing activities: dato che l’infermiera è responsabile della qualità dell’assistenza prestata ai pazienti, le infermiere sono responsabili (accountable) dell’assegnazione di responsabilità infermieristiche ad altre infermiere e della delega di attività assistenziali ad altri operatori dell’assistenza…l’infermiera deve essere in grado di valutare ragionevolmente la competenza del singolo quando assegna l’esecuzione di atti assistenziali ad altri operatori dell’assistenza. Ciò implica la valutazione delle conoscenze, abilità ed esperienze del singolo cui è stata l’attività, la complessità dei compiti assegnati e lo stato di salute del paziente….

Le infermiere non possono delegare responsabilità come la valutazione, possono delegare compiti

Studenti6.4 (Cod.ingl.) ha il dovere di aiutare gli studenti infermieri a sviluppare le lorocapacità

• (Cod. Canad.) Le infermiere dovrebbero condividere le conoscenze e fornireriferimenti e suggerimenti necessari allo sviluppo professionale degli studenti infermieri e di altri colleghi e membri del gruppo di cura•Gli infermieri insegnanti devono fare in modo, per quanto possibile, che gli studenti abbiano le conoscenze, le competenze e le capacità richieste per ottenere il diploma di formazione infermieristica•Gli infermieri dovrebbero offrire riflessioni mirate e precise ad altri infermieri, ai colleghi di altre discipline e agli studenti per favorire e riconoscere prestazioni assistenziali sicure e di qualità in modo da contribuire alla formazione professionale continua e al miglioramento delle cure

•(Cod. Amer.)nurse educators have a responsibility to ensure that basic competencies are achieved and to promote a commitment to professional practice prior to entry of an individual into practice. Nurse adminstrators are responsible for assuring that the knowledge and skills of each nurse in the workplace are assessed prior to the assignment of responsabilities requiring preparation beyond basic academic programs•The nurse educator is responsible for promoting and maintaining optimum standard of both nursing education and of nursing practice….nurse educator must also ensure that only those student who possess the knwoledge, skills and competencies that are essential to nursing graduate from their nursing programs

CODICE CANADESE

Il importe de souligner que la responsabilité de l’infirmière de mettre en oevre les valeurs exprimées dans ce code ne peut être dissociée de la responsabilité qu’on les autres fournisseurs et organismes de soins de santé et les autres dècideurs à l’échelle régionale, provinciale, nationale et internationale de favoriser des milieux de soins propices à l’exercice éthique. Bienque le code ne puisse imposer le respect des responsabilités en dehors de la pratique infirmiére, il peut servir d’outil politique puissant pour les infirmières qui se soucient d’exercer leur profession en conformité avec l’éthique.

DIRIGENTICOD.INGL. 8.4: quando lavora come dirigente, lei ha dei doveri verso i pazienti/clienti, verso i colleghi, la comunità tutta e verso l’organizzazione in cui lei e i suoi colleghi lavorano. A fronte di dilemmi professionali, per prima cosa deve considerare in tutte le attività gli interessi e la sicurezza dei pazienti/clienti

DIRIGENTI Contesto di cura – politica•Les infirmières qui jouent un rôle de leader doivent tout particulièment favoriser des milieux de travail sécuritaires et favorables à une pratique conforme à l’èthique•Les infirmières devraient être sensibilisées aux préoccupations plus globales touchant la santée telles que la pollution de l’environnement, les violations des droits de la personne, la faim dans le monde, l’itinérance, la violence, etc., et elles sont encouragées, dans la mesure où leurs situations personelles le permettent, à travailler individuellement – en tant que citoyennes – ou collectivement, à l’adoption de politiques et de procédures favorables au changement pour les besoins des générations futures (ANA, 2001)

•Les infirmières administratices ou gestionnaires doivent s’assurer, dans la mesure du possible, que seules les infirmières qui possèdent les connaissances, les habilités et les capacités requises travaillent dans leur domaine de pratique

•…les infirmières administratices ou gestionnaires doivent s’efforcer de prévoir un personnel suffisant pour répondre aux besoins en soins infirmiers. En collaboration avec leur personnel, elles travaillent à la crèation d’une communauté morale

•en tant que membre d’une communauté morale, les infirmières reconnaissent qu’elles ont la responsabilité de contribuer à l’existence de milieux de pratique de qualité où le travail se fait dans un environnement positif et sain

•Les infirmières devraient revendiquer des changements aux politiques, aux lois et aux règlements, de concert avec d’autres collègues et leurs associations ou ordres professionels, lorsqu’il semble clair que ces directives ne sont pas conformes à l’éthique

6.2 Codice Amer. Tutte le infermiere, indipendentemente dal ruolo, hanno la responsabilità di creare, mantenere e contribuire ad un contesto di cura che sostenga le infermiere nell’osservanza dei loro obblighi etici. Il contesto di cura include sia caratteristiche osservabili, quali le condizioni di lavoro, le politiche scritte…..sia caratteristiche meno tangibili come le norme informali tra pari. La struttura organizzativa, la descrizione del ruolo, iniziative per la salute e la sicurezza, i meccanismi di rimostranza, …. I sistemi premianti, gli interventi disciplinari, tutto contribuisce al contesto di cura che può sia costituire una barriera, sia incoraggiare una pratica etica e la soddisfazione personale

6.3 l’infermiera è responsabile di contribuire ad un contesto morale che incoraggi rapporti rispettosi con i colleghi, il sostegno tra pari e l’identificazione di problemi che è necessario affrontare …..le associazioni professionali possono agire come difensori degli infermieri cercando di assicurare loro una giusta paga e “humane working conditions”

7.2 … the nurse as administrator or manager must establish, maintain and promote conditions of employement that enable nurses within that organization or community setting to pracitce in accord with accepted standards of nursing practice and provide a nursing and health care work environment that meets the standards and guidelines of nursing practice

9.4 cod.amer. Riforme sociali

Le infermiere possono lavorare individualmente come cittadini o collettivamente attraverso azioni politiche per sostenere cambiamenti sociali. E’ responsabilità di un’associazione infermieristica parlare a nome di tutte le infermiere per determinare e rivedere l’assistenza alla salute all’interno del nostro paese, in modo particolare nelle aree della politica assistenziale e della normativa che riguarda l’accesso, la qualità e i costi dell’assistenza. Un’associazione professionale è vigile e agisce per influenzare i legislatori, le agenzie di rimborso (assicurazioni), organizzazioni infermieristiche e altre professioni sanitarie. In queste attività , la salute è intesa in senso più ampio di quello utilizzato dai sistemi che forniscono prestazioni assistenziali e rimborsi, ma si estende ai problemi socioculturali collegabili alla salute come per esempio la violazione dei diritti umani, la mancanza di una casa, la fame, la violenza e l’essere stigmatizzati per la malattia

COD. AMERICANODisposizione 2: l’infermiera risponde prima di tutto al paziente, che si tratti della singola persona, di una famiglia, di un gruppo o di una comunità…..Conflitti di interesse per le infermiere:… le situazioni create da cambiamenti nel sistema di finanziamento e di erogazione delle cure, come p.e. incentivi in rapporto alla riduzione della spesa pongono nuove possibilità di conflitto tra i propri interessi economici e l’integrità professionale. L’utilizzo di bonus, sanzioni o incentivi legati al raggiungimento di obiettivi economici sono esempi di strumenti delle istituzioni sanitarie che possono porre dei conflitti.… le infermiere devono rivelare a tutti i soggetti significativi (pazienti, lavoratori, colleghi) ogni conflitto di interesse e in certe situazioni non parteciparvi.

CODICE ITALIANO 1999 (Rapporti con le istituzioni)

6.1 l’infermiere ai diversi livelli di responsabilità contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del Sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l’equo utilizzo delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale

6.2 l’infermiere compensa le carenze della struttura attraverso un comportamento ispirato alla cooperazione, nell’interesse dei cittadini e dell’istituzione. L’infermiere ha il dovere di opporsi alla compensazione quando vengano a mancare i caratteri di eccezionalità o venga pregiudicato il suo prioritario mandato professionale

6.3 l’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione e per quanto possibile, a ricreare la situazione più favorevole

6.4 l’infermiere riferisce a persona competente e all’autorità professionale qualsiasi circostanza che possa pregiudicare l’assistenza infermieristica o la qualità delle cure, con particolare riguardo agli effetti sulla persona

6.5 l’infermiere ha il diritto e il dovere di segnalare al Collegio le situazioni in cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità delle cure o il decoro dell’esercizio professionale