La sottoscritta Melania Porzioai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

IL PAZIENTE AFFETTO DA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E IL PAZIENTE AFFETTO DA SINDROME POST FLEBITICA. DISCUSSIONE INFERMIERISTICA DI DUE CASI CLINICI.

infermiera MELANIA PORZIO

CASO CLINICO: IL PAZIENTE AFFETTO DA

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Signor Mario di anni 83

Nel febbraio 2013 il paziente ospite pressola casa di riposo di Trecate viene portatoal DEA di Novara per dolore artoinferiore destro “arto fantasma”

ANAMNESI REMOTA:

Amputazione arto inferiore destro nel 2011 per arteriopatia obliteranteCardiopatia ischemica con pregresso IMAPoliarteriopatia Ipertensione arteriosaGastrite

AL DEA:Consulenza chirurgica vascolare per sospetta patologia arteriosa

Esami ematochimici di routine + doppler arti inferiori

Patologia venosa arto inferiore sinistro. In accordo con il medico internista si trasferisce il paziente nel reparto di medicina interna 2, con diagnosi di :

TVP DISTALE ARTO INFERIORE SINISTRO

IN REPARTO…

Parametri vitali nella norma: PA 110/60 mmHg, FC 96 batt/min, Spo2 93%AAApiretico

Paziente vigile ed orientato, presenza di cianosi periferica arto inferiore sinistro

Si esegue ECG di controllo Si avvia terapia con EBPM

(enoxaparina 2000U.I.) due volte die

Accertamento infermieristico per modelli

MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO:

Altezza 1,65 m, peso 45 Kg BMI 16,5 (sottopeso)

Nutrizione naturale e libera con cibi morbidi

Cute integra con esiti amputazione arto inferiore destro con cicatrice rosea.

SCALA DI BRADEN: punteggio 13

MODELLO ATTIVITA ED ESERCIZIO FISICO:

BADL: paziente totalmente dipendente

MODELLO DI ELIMINAZIONE:StitichezzaPresenza di catetere vescicale (FOLEY 16fr) per

incontinenza e controllo della diuresi giornaliera

MODELLO PERCEZIONE E GESTIONE DELLA SALUTE: SCALA DI CONLEY: punteggio 2

MODELLO COGNITIVO PERCETTIVO:DoloreScala di VAS : punteggio 6

MODELLO RUOLO E RELAZIONI:Non rilevata presenza di caregiver, paziente

domiciliato presso casa di riposo. Vive con ilsolo sostegno di un nipote.

Diagnosi infermieristiche:Rischio di compromissione dell’integrità cutanea

Paziente parzialmente allettato, con diminuite capacità motorie posizionamento Materasso Antidecubito a medio rischio (braden 13); mobilizzazione precoce in carrozzina dopo inizio terapia antitromboticaCompromissione della mobilità correlata ad amputazione arto destro e tvp arto sinistro

Aiutare il paziente durante il cambio postura a letto ogni due ore

Posizionamento dal letto alla carrozzina e viceversa con supporto infermieristico e del personale tecnico.

No calze elastiche?Al paziente non vengono prescritte calze

elastiche terapeutiche per la scarsa compliance del paziente correlata all’età, alla

non deambulazione correlata all’amputazione di uno dei due arti, inoltre è

controindicata nei pazienti con forte vasculopatia.

Deficit nella cura del séaiutare il paziente durante l’igiene, la vestizione,

l’alimentazione e le funzioni di eliminazione cercando la sua collaborazione e rendendolo il più autonomo possibile

StipsiGarantire un adeguato apporto di liquidi e

alimenti ricchi di fibre, tenendo conto che il paziente soffre di gastrite

Mobilizzazione Eventuale utilizzo di lassativi o clisteri evacuativi

Rischio di caduta

Assistenza durante lo spostamento dal letto alla carrozzina e viceversa

Utilizzo di scarpa adeguataGarantire la sicurezza dell’ambiente sia durante

lo spostamento che non (esempio: se il paziente è a letto, tenere le spondine alzate, assicurarsi che non ci siano ostacoli nello spostamento)

Orientare il paziente nel tempo e nello spazio Incoraggiare il paziente a chiedere aiuto

Rischio di infezione correlato a presenza di catetere vescicale e stato nutrizionale inferiore al fabbisogno

Eseguire un adeguata igiene, controllando eventuali segni di infezione (esempio: controllo stato urine)

Sostituzione del catetere vescicale ogni 15 giorni

Nutrizione inferiore al fabbisognoControllo giornaliero del peso e avvio dieta

iperproteica con compilazione di diario alimentare da parte dell’infermiere

Problemi collaborativi potenzialiSepsiEmorragiaEmbolia polmonare

L’infermiere deve saper riconoscere segni e sintomi di eventuale insorgenza di tali problemi collaborativi

PROBLEMI COLLABORATIVI REALI

Dolore (VAS 6)Su prescrizione medica si avvia terapia

antidolorifica monitorandone l’efficacia

Il paziente dopo 4 giorni dall’inizio della terapia con EBPM, avvia terapia con warfarin dosato giornalmente secondo valore INR.

Il paziente viene dimesso dopo 10 giorni dal ricovero con schema di warfarin e controllo periodico di INR.

CASO CLINICO: PAZIENTE AFFETTO DA

SINDROME POST FLEBITICA

Signor Alessio di anni 39

Il paziente all’età di 17 anni in seguito ad incidente stradale riporta frattura del perone sinistro con conseguente ingessatura dell’arto per 30 giorni. Dopo 7 giorni dalla rimozione del gesso il paziente sviluppa una trombosi venosa profonda iliaco femorale. Gli viene prescritta inizialmente terapia con eparina a basso peso molecolare e successivamente terapia con dicumarolico e calze elastiche per 6 mesi.

Dopo un anno dall’evento per probabile inefficace gestione del regime terapeutico il paziente si presenta al DEA per dolore e gonfiore all’arto inferiore sinistro, si esegue ECO-COLOR DOPPLER e gli vengono nuovamente prescritte calze elastiche e terapia con dicumarolico. Paziente indagato per trombofilia

positività per deficit proteina C

… scarsa compliance della terapia meccanica …

Nel gennaio 2014 il paziente si presenta presso l’ambulatorio di Medicina Interna 2 per dolore all’arto inferiore sinistro da 10 giorni e presenza di ulcera vascolare sul malleolo laterale interno. In accordo con il medico internista si ricovera il paziente in reparto con diagnosi di :

SINDROME POST FLEBITICA

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO PER MODELLIMODELLO NUTRIZIONALE/METABOLICO:

Altezza 1,73 m, peso 66 kg BMI 22 (normopeso)

Cute normocromica e integra con presenza di ulcera vascolare di 4° stadio (su classificazione CEAP per l’insufficienza venosa cronica)

SCALA DI BRADEN: punteggio 22

MODELLO ATTIVITA’ ESERCIZIO FISICO:Paziente totalmente autonomo e autosufficiente,

con limitazione nella deambulazione correlata al dolore dell’arto e posizionamento del bendaggio elasto-compressivo per cura dell’ulcera.

SCALA BADL: punteggio 0

SCALA DI CONLEY: punteggio 1

Diagnosi infermieristicheCompromissione dell’integrità cutanea correlata a presenza di ulcera vascolareRischio di compromissione della mobilità correlata a dolore e bendaggio elasto-compressivoRischio di infezione

Dolore Sepsi

PROBLEMI COLLABORATIVI REALI E POTENZIALI

Il paziente viene dimesso dopo 4 giorni dal ricovero con prescrizione terapeutica di calze elastiche dopo la guarigione dell’ulcera.

Viene indicato il cambio della medicazione una volta a settimana e proseguimento della terapia con dicumarolico con controlli di INR periodici.

L’assistenza infermieristica è un’arte; e se deve essere realizzata come

un’arte, richiede una devozione totale e una dura preparazione, come per

qualunque opera di pittore o scultore; con la differenza che non si ha a che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano, il tempio dello spirito di Dio. E’ una delle Belle Arti,

anzi la più bella delle Arti Belle.

Florence Nightingale, 1871

Grazie per l’attenzione