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“LA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI

EX-ESPOSTI AD AMIANTO”

� La normativa

� - Legge 257/92 recante le “Norme relative allacessazione dell’impiego dell’amianto” ha vietatol’estrazione, l’esportazione, lal’estrazione, l’esportazione, lacommercializzazione e la produzione di amianto edi prodotti contenenti amianto. Ha inoltre previstola registrazione degli addetti, nonché beneficiprevidenziali per i lavoratori esposti all’amianto epiani per la progressiva risoluzione del problemaamianto.



� Il D. Lgs. 277/91 ha introdotto, tra le misuregenerali di tutela, “l’attuazione di un controllosanitario dei lavoratori prima dell’esposizione, inseguito ad intervalli regolari nonché, qualoraseguito ad intervalli regolari nonché, qualoratrattasi di esposizione ad agenti con effetti a lungotermine, prolungamento del controllo dopo lacessazione dell’attività comportante l’esposizione”

� Il D. Lgs. 626/94 ha ribadito tale opportunità per ilavoratori che sono stati esposti ad agenticancerogeni e mutageni.



� Il D. Lgs. 277/91 ed il D. Lgs. 626/94 prevedevano,pertanto, in caso di esposizione dei lavoratori adamianto, il prolungamento del controllo sanitariodopo la cessazione dell’esposizione, senza faredopo la cessazione dell’esposizione, senza fareriferimento su chi ricadesse la responsabilità didarne un’attuazione pratica, sul protocollosanitario e sul limite di estensione nel tempo.



� Le Regioni in questi anni hanno sviluppatodifferenti esperienze di sorveglianza sanitaria,spesso determinate da variabili di ordine locale,intervenendo con provvedimenti differenziati,intervenendo con provvedimenti differenziati,quali la sola comunicazione sociale del rischio, o ilcoinvolgimento dei medici di medicina generale oancora la sorveglianza sanitaria attiva per ilavoratori ex-esposti.



� Il quadro normativo attuale, D. Lgs. 81/08, Titolo IX“Sostanze Pericolose”, Capo III “Protezione dei rischiconnessi ad amianto” art. 259, c.2, prevede che ilavoratori che durante la loro attività sono stati iscrittianche una sola volta nel registro degli esposti sianoanche una sola volta nel registro degli esposti sianosottoposti ad una visita medica all’atto della cessazionedel rapporto di lavoro; in tale occasione il medicocompetente deve fornire al lavoratore le indicazionirelative alle prescrizioni mediche da osservare edall’opportunità di sottoporsi a successivi accertamentisanitari



� In tale ambito è stato approvato dal Ministero unprogetto denominato “Sperimentazione evalidazione di un protocollo di sorveglianzasanitaria dei lavoratori ex-esposti ad amianto, aisanitaria dei lavoratori ex-esposti ad amianto, aisensi dell’art. 259, D. Lgs. 81/08”, che ha comeobiettivo quello di definire una proposta diprotocollo di sorveglianza sanitaria dei lavoratoriex-esposti ad amianto



Gli effetti sulla salute da amianto

Patologie benigne:

- Ispessimenti e placche pleuricheIspessimenti e placche pleuriche

- Asbestosi

Patologie tumorali:

- Mesotelioma maligno

- Tumori del polmone



� Gli obiettivi perseguibili dalla sorveglianzasanitaria negli ex-esposti ad amianto possonoquindi essere così riassunti:

� -Etico-sociali: rendendo l’ex-esposto consapevole� -Etico-sociali: rendendo l’ex-esposto consapevolerelativamente al rischio di accadimento dipatologie asbesto correlate ed alla possibilità diridurre il rischio di contrarre quelle stessepatologie riducendo altri fattori di rischioconcomitanti (fumo)



� -Medico-assicurativi e medico-legali:consistenti nella certificazione di malattiaprofessionale, nella denuncia/segnalazione ai sensidell’art. 139 del D.P.R. 1124/65 e referto all’Autoritàdell’art. 139 del D.P.R. 1124/65 e referto all’AutoritàGiudiziaria ai sensi dell’art. 365 c.p. e 334 del c.p.p.

� -Epidemiologici: le informazioni raccoltepossono produrre una migliore conoscenzadell’estensione e del livello di esposizione adamianto nel mondo del lavoro



� Sanitari: allo stato attuale delle conoscenze lasorveglianza sanitaria degli ex-esposti ad amiantonon può essere utilizzata ai fini di prevenzioneprimaria (in quanto trattasi di soggetti esposti nelprimaria (in quanto trattasi di soggetti esposti nelpassato e per i quali non è possibile modificare lastoria di esposizione ad amianto), né ai fini di unavera e propria prevenzione secondaria perchéspesso non si è in grado di modificare la storianaturale delle singole malattie asbesto-correlate



La sorveglianza sanitaria sarà rivolta agli ex-espostidimessi ed a quelli ancora in servizio ma pressoaziende diverse da quelle in cui sono statiprecedentemente espostiprecedentemente esposti

Sarà offerta dai Dipartimenti di Prevenzione delleAASSPP attraverso gli SPRESAL (Servizio diPrevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro)



La costruzione degli archivi degli ex-esposti:

� Iscrizione su richiesta

� Registri degli esposti (ove presenti)

Archivi INAIL dei soggetti che hanno visti riconosciuti� Archivi INAIL dei soggetti che hanno visti riconosciutii benefici previdenziali ai sensi del D.Lgs. 257/92

� Registro casi mesoteliomi per individuare i colleghi dilavoro

� Banche date delle associazioni ex-esposti

� Programmi di ricerca attiva delle malattie professionali



STEPS DEL PROGRAMMA

� La valutazione dell’esposizione pregressa ad amianto con metodi standardizzati

La sorveglianza sanitaria secondo protocollo� La sorveglianza sanitaria secondo protocollo

� Informazione agli ex-esposti ed ai familiari

� Formazione ai Medici Competenti, Medicina Generale, Medici dei Servizi ASP

� Sorveglianza epidemiologica



� La valutazione dell'esposizione pregressa ad amianto

� Per aiutare a prendere le opportune decisioni in meritoalla sorveglianza sanitaria, è importante individuarealla sorveglianza sanitaria, è importante individuareper ciascun soggetto il livello di esposizione (e ladurata) attraverso l’anamnesi lavorativa.



� LA VALUTAZIONE DELL'ESPOSIZIONE PREGRESSA AD

AMIANTO

� Surrogati di esposizione: anno di inizio e anno di ultima esposizione.

� Si potrebbero definire 3 classi di esposizione, a seconda � Si potrebbero definire 3 classi di esposizione, a seconda dell'anno di inizio dell'esposizione e dell'anno di ultima esposizione:

� - alta esposizione: soggetti che hanno iniziato a lavorare prima del 1975;

� - media esposizione: soggetti che hanno iniziato a lavorare dopo il 1975 e prima del 1986;

� - bassa esposizione: soggetti che hanno iniziato a lavorare dopo il 1986.



� È importante raccogliere l'anamnesi professionalesecondo un questionario predisposto ad hoc con l'obiettivodi ricostruire la storia di lavoro con particolare attenzionealle occasioni di esposizione ad amianto del singolosoggetto durante la/e sua/e attività lavorative edsoggetto durante la/e sua/e attività lavorative edextralavorative. L’anamnesi professionale consente diclassificare l’intensità e la durata di esposizioneprofessionale ad amianto non solo avvalendosi didocumentazione già esistente ma anche del ricordo delsingolo soggetto che può arricchire le informazioni già notesu pregresse esposizioni ad amianto e suggerire aspetti diqueste esposizioni sinora non conosciuti.



� Il protocollo sanitario per gli ex esposti ad amianto

� La proposta di un protocollo di sorveglianza sanitariadegli ex esposti ad amianto deve essere finalizzata agarantire politiche di assistenza sanitaria ad unagarantire politiche di assistenza sanitaria ad unacategoria di cittadini che, impropriamente esposta acancerogeni occupazionali, richiede un’adeguataattenzione da parte del SSN.



� Per le patologie non neoplastiche correlate all'amiantoè possibile effettuare una diagnosi precoce, e inparticolare per l’asbestosi è possibile l'adozione diparticolare per l’asbestosi è possibile l'adozione diprovvedimenti di prevenzione terziaria utili a limitareun aggravamento della funzionalità respiratoria dovutoad altre cause sia professionali che extra-professionali(es. fumo di tabacco).



� Relativamente alla diagnosi precoce delle patologieneoplastiche:

� per il mesotelioma ha attualmente una valenzaprincipalmente di ricerca;principalmente di ricerca;

� per il tumore del polmone, un numero crescente diorganizzazioni ha fatto propria la raccomandazione disottoporre a screening con TAC a bassa dose fumatorio ex fumatori da meno di 15 anni, o fumatori di almeno20 pacchetti-anno con presenza di un ulteriore fattoredi rischio come l'esposizione ad amianto.



� Gli stessi programmi di screening pertanto vannoraccomandati per i lavoratori:

� 1) 50-70 anni con esposizione ad amianto ed una storiadi fumo analoga a quella sopra descrittadi fumo analoga a quella sopra descritta

� 2) 50-70 anni con esposizione ad amianto, con o senzauna storia di fumo, che sono ad alto rischio di tumoredel polmone.



� Ulteriore osservazione è che, così come per il fumo siconsidera un ex fumatore non più con rischio di tumorepolmonare aumentato rispetto a un attuale fumatore dopo15 anni che ha smesso di fumare, altresì ci sono studi cheevidenziano come dopo 30 anni dalla finedell'esposizione il rischio di sviluppare un tumore sia parievidenziano come dopo 30 anni dalla finedell'esposizione il rischio di sviluppare un tumore sia paria 1.0, ovvero che il rischio sia pari a quello dellapopolazione generale [B.Järvholm].

� Anche negli Atti della Conferenza Internazionale sulMonitoraggio e Sorveglianza delle malattie asbestocorrelate di Helsinki del 10-13 febbraio 2014, si propone “cheil follow-up dei lavoratori altamente esposti all'amiantovenga proseguito fino a 30 anni dopo la cessazionedell'esposizione



� L’uso di accertamenti radiologici deve essere modulatoin base ai principi della giustificazione eottimizzazione previsti dalla attuale legislazione (D.Lgs. 230/95, D. Lgs. 187/2000).Lgs. 230/95, D. Lgs. 187/2000).



� Si propone:

� Assistenza di primo livello

� Deve prevedere:

Anamnesi fisiologica, familiare, patologica prossima e� Anamnesi fisiologica, familiare, patologica prossima eremota, per raccogliere informazioni su altri possibilifattori di rischio, occupazionali e non, e valutare lostato di salute dell’ex-esposto.

� Visita medica ed esame clinico con particolareriguardo all’apparato respiratorio. La visita medica è ingrado di modulare gli steps diagnostici eventuali.



� Prove di funzionalità respiratoria, in primis laspirometria, per il rilievo di alterazioni delle curvevolume-tempo e flusso-volume in relazione aiprincipali quadri patologici amianto-correlati.principali quadri patologici amianto-correlati.



� Counseling per la riduzione dei rischi da esposizionioccupazionali e voluttuarie (fumo) fornendo strumenti permotivare il soggetto e sostenerlo nel cambiamento di stili di vitaqualora necessario e richiesto. Il counseling consente inoltre di:fornire informazioni sulle patologie legate alla esposizione adfornire informazioni sulle patologie legate alla esposizione adasbesto e sull'opportunità di sospendere l’esposizione a polverio irritanti delle vie respiratorie; dare indicazioni sulle pratichemedico-legali; informare il soggetto sulla necessità di tornare,in caso di comparsa di sintomi respiratori, comunicando lapregressa esposizione, per reinquadrare la situazione e procedereagli eventuali accertamenti del caso; consigliare eventualivaccinazioni per patologie polmonari, e sensibilizzare ilsoggetto su altre concorrenti patologie respiratorie; inviare ilsoggetto a richiesta a un corso di disassuefazione dal fumo.



� Accertamento radiologico in base a quanto emergedalla stima dell’esposizione, al tempo trascorsodall’ultima esposizione, alla presenza o meno diaccertamenti radiologici del torace negli ultimi 3 anni.accertamenti radiologici del torace negli ultimi 3 anni.

� - L’Rx del torace è utile per la diagnosi delle patologiebenigne asbesto-correlate (asbestosi e placchepleuriche);



� La TAC del torace è in grado di identificare meglio lepatologie interstiziali in caso di Rx torace dubbio (cioèquando lettori esperti non sono d’accordo sullapresenza o meno di alterazioni Rx Torace, i riscontripresenza o meno di alterazioni Rx Torace, i riscontriRx torace non sono chiari o sono presenti alterazionipleuriche estese che possono rendere difficilel’individuazione di alterazioni parenchimali).



� Se il livello di esposizione è basso:

� visita medica

� spirometria di base

counselling� counselling



� Se il livello di esposizione è medio-alto si valuta il TSLE =Time since last exposure (tempo trascorso dall’ultimaesposizione)

� Si calcola per differenza (Data visita – Data fineesposizione). Se TSLE è almeno 30 anni si prosegue con:esposizione). Se TSLE è almeno 30 anni si prosegue con:

� Rx torace in caso non ci fossero precedenti esamiradiologici negli ultimi 3 anni.

� Aggiungere 3 anni al valore precedente di TSLE. Se il nuovovalore di TSLE è superiore a 30 anni: counselling

� Se invece il valore aggiornato di TSLE è inferiore a 30 anni:nuovo controllo dopo tre anni.



� Periodicità delle visite successive

� Si prevede che i soggetti con medio-alta esposizionenegativi alla prima visita, compresi quelli con placchepleuriche minime, di norma che siano rivisti ogni 3 anni,sempre su loro domanda. Per i soggetti affetti da asbestosisempre su loro domanda. Per i soggetti affetti da asbestosie/o placche pleuriche diffuse è necessario prevedere unfollow-up, di norma annuale, con prove di funzionalitàrespiratoria, eventualmente associate ad esami radiologici(la cui tipologia deve essere decisa in funzione del singolocaso), per valutare l’evolutività della patologia.

� Per le patologie tumorali il follow up sarà quello previstoper la specifica malattia.



� d) Adempimenti medico-legali

� In caso di riscontro di patologia correlabile allapregressa esposizione all'amianto è necessario attivareuna serie di adempimenti medico-legali, ed inuna serie di adempimenti medico-legali, ed inparticolare:

� - Primo certificato di MP al lavoratore

� - Denuncia/segnalazione di MP ai sensi dell'art. 139del DPR 1124/65.

� - Referto all’Autorità Giudiziaria ai sensi degli art. 365cp e 334 cpp.



� Le azioni comunicative devono essere sviluppate sianei confronti dei singoli ex-esposti che afferiranno alsistema di assistenza sanitaria sia nei confronti dellacittadinanza in generale.cittadinanza in generale.



� Le azioni formative devono essere rivolte ai medicicompetenti, ai medici di medicina generale e ai medicidei Servizi/Dipartimenti di Prevenzione delle ASP odelle Unità di Medicina del Lavoro presenti all'internodelle Aziende Ospedaliere che offrono assistenza aglidelle Aziende Ospedaliere che offrono assistenza agliex esposti ad amianto, per rendere maggiormenteomogenee le conoscenze relative alla definizionedelle diverse patologie amianto-correlate, allemetodiche per la loro diagnosi (di tipo radiologico enon), alle possibilità terapeutiche, alle modalitàcorrette di archiviazione dei dati derivanti dallasorveglianza sanitaria.

�GRAZIE

�PER �PER

�L’ATTENZIONE

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