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LA SORVEGLIANZA SANITARIA

Dott. Filippo BALSAMELLISpecialista in Medicina del Lavoro

Medico Competente Istituto Zooprofilattico Piemonte, Liguria e Valle d’Aosta

COMPITI

Il M.C. deve effettuare sorveglianza sanitaria in tutti i casi previsti dalla normativa vigente ( D.Lgs. 81/2008 art. 25 comma 1 b) )

Gli obblighi sono delineati dall’art. 41 D. Lgs 81/2008

Valutazione longitudinale dello stato di salute dei lavoratori esposti a rischio, con osservazione clinica, laboratoristica e strumentale, al fine di evidenziare segni precoci di patologia professionale

Art. 41 D.Lgs. 81/2008

Si tratta di prevenzione secondaria, ovvero l’individuazione precoce di patologia

Ha lo scopo di ottimizzare il rapporto uomo/lavoro e valutare la compatibilità tra esposizione lavorativa/stato di salute.

Comma 1: Viene effettuata nei casi previsti dalla normativa vigente

Art. 41 D.Lgs. 81/2008

In particolare nei casi di rischio inclusi nel d.v.r.

Comma 2: la sorveglianza sanitaria comprende:

Art. 41 D.Lgs. 81/2008

Accertamenti preventivi atti a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro cui i lavoratori sono destinati, ai fini della valutazione della loro idoneità alla mansione specifica.

Comma 2: la sorveglianza sanitaria comprende:

Art. 41 D.Lgs. 81/2008

Accertamenti periodici per controllare lo stato di salutedei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica

Comma 4: gli accertamenti sanitari comprendono:

Art. 41 D.Lgs. 81/2008

- Esami clinici e biologici

- Indagini diagnostiche

In alcuni casi (leggi specifiche) sono previsti protocolli diagnostici minimi obbligatori, ampliabili a giudizio del M.C. (rumore, silicosi/asbestosi, VDT, Pb)

Identificazione di affezioni patologiche e/o condizioni di ipersuscettibilità individuale congenita o acquisita in grado di interferire con la capacità di lavoro specifica sia nel senso di ridotta attitudine lavorativa sia nel senso di una aumentata possibilitàdi comparsa o di aggravamento di malattia.

E’ un controllo medico a cadenza prestabilita da norma di legge, per rischi ben definiti, mirato a valutare la permanenza dell’idoneità allo svolgimento della mansione, identificando i soggetti portatori di patologia - professionale o non professionale - tale da rendere necessario l’allontanamento temporaneo o permanente dalla mansione stessa.

la valutazione del possesso dei requisiti psico-fisici e dell’assenza di controindicazioni per lo svolgimento della mansione specifica in relazione alla presenza di rischi professionali, accertati e riportati nel d.v.r., in funzione della tutela della salute del lavoratore

E’ quindi l’insieme degli atti medici finalizzati alla tutela della salute dei lavoratori e alla formulazione del giudizio di idoneità alla mansione specifica.

I programmi di sorveglianza sanitaria devono basarsi su quattro principi : necessità, attinenza, validità scientifica e efficacia.

E’ effettuata in conformità a principi e prassi della Medicina del Lavoro per l’ accertamento degli effetti precoci e reversibili

Posture incongrue e sovraccarico biomeccanico

Durante le operazioni di eviscerazioni in camere necroscopiche

Rischio biologico

Rischio chimico/allergologico

Utilizzo di VDT

Rischio stress-lavoro correlato

Rilevazione di alcuni parametri antropometrici:

•Osservazione degli atteggiamenti posturali in stazione eretta

•Palpazione della muscolatura paravertebrale, pressione sulle apofisi spinose e sugli spazi intervertebrali

•Valutazione della motilità analitica dei 3 tratti: rachide cervicale, dorsale e lombosacrale

•Movimenti del rachide cervicale: flessioni, inclinazioni, rotazioni, estensione.

•Manovre di Lasegue e Wasserman


E.O.

La palpazione della muscolatura paravertebrale va e seguita sul rachide cervicale e dorso lombare del soggetto al fine di apprezzare l’eventuale comparsa del dolore accompag nato dalla coopresenza di contratture muscolari. A livel lo cervicale viene eseguita contemporaneamente alla palpazione dei muscoli trapezi superiori.

La pressione sulle apofisi spinose e sugli spazi in tervertebraliva eseguita sul rachide cervicale e dorso lombare d el soggetto. Si apprezza la comparsa del dolore quando èpresente in almeno due apofisi dello stesso tratto.


E.O.

Le manovre di Laségue e Wasserman sono volte ad evidenziare

irritazione delle radici nervose o alterata distensibilità muscolo-tendinea

Sciatalgia


E.O.

Quando una persona solleva, spinge o traina un oggetto si producono forze che possono determinare un effetto avverso sul sistema muscolo-scheletrico.

Queste forze sono normalmente avvertite dal soggetto e vengono bilanciate dalla messa in atto di meccanismi automatici di protezione degli apparati coinvolti.

Tuttavia, specialmente in quelle condizioni operative che richiedono rapidità di intervento, possono esistere condizioni che impongono incrementi di forza o superiori a quelli attesi del soggetto o che, tollerati in condizioni normali, non lo possono essere per situazioni di alterazione delle proprietà biomeccaniche delle strutture coinvolte nello sforzo.


Il BARICENTRO è il punto del corpo in cui si concentra la forza di gravità. Cambiando le posture, non muta il peso del corpo, ma può variare la collocazione del baricentro.

Durante la necroscopia, si cambia continuamente la postura e si affronta continuamente il problema di conservare l’equilibrio contro le forze generate dalla gravità, che tende ad abbattere i segmenti del nostro corpo. Per mantenere la stazione eretta, ad esempio, occorre che la linea di gravità, cioè la verticale passante per il baricentro, passi anche entro la base di appoggio, cioè entro l’area individuata dalle linee che uniscono i talloni, le punte dei piedi e i loro margini laterali. L’equilibrio è tanto più stabile, quanto più ampia è la base di appoggio e quanto più basso è il baricentro.


Per ciascuna articolazione esiste un’area ottimale nell’ambito della quale è possibile compiere un'operazione con la minima fatica e il minimo sovraccarico dei tessuti


Allontanandosi da questo ambito (posture incongrue o estreme) si ha: ⇒ sovraccarico legamenti articolari ⇒ compressione strutture vascolari/nervose⇒ variazione geometria dei muscoli⇒ riduzione delle capacità funzionali

⇓⇓⇓⇓

Il compito lavorativo risulta più affaticante


Gra

vità

cres

cent

e

Fastidio (discomfort): fenomeno percettivo sgradevole da sovrastimolo, tale da

spingere il soggetto a cercare di cambiare le condizioni in cui si trova;

generalmente è una frequente (normale) conseguenza del lavoro fisico, ma se

persiste giorno dopo giorno o arriva ad interferire con le attività delle vita

quotidiana non può più essere considerato un'accettabile conseguenza

dell'attività lavorativa (ACGIH, 2001).

FASTIDIO

Fatica: incapacità di fare o condurre come prima un lavoro. E' un segnale

importante, di per sé fisiologico, che può diventare, se non interviene un

adeguato riposo, potenziale precursore di altri disordini.FATICA

Dolore: sensazione spiacevole generalmente avvertita con preoccupazione ed

accompagnata talvolta da limitazione o danno funzionale organico.DOLORE

Disturbo generico o disordine: Entità in cui si dimostra una funzione disturbata,

anormale; è da intendere come un processo che, persistendo o combinandosi

alcuni fattori causali, può esitare in una entità patologica più o meno definita.DISTURBO GENERICO O DISORDINE

Malattia: processo anomalo che comporta perdita temporanea o permanente

delle condizioni di salute. Lo stato di malattia, fermo restando il principio che

deve trattarsi di un'alterazione funzionale apprezzabilmente evolutiva, deve

poter essere evidenziata grazie alle tecnologie diagnostiche disponibili.

MALATTIA


PROBLEMI COLONNA - Disco intervertebrale

PROBLEMI COLONNA - Disco intervertebrale

La componente organica maggiormente esposta agli ef fetti

negativi della movimentazione manuale dei carichi è il disco

intervertebrale .I dischi intervertebrali sono formazioni composte

da un anello fibroso (porzione periferica, formata da fibre

collagene intercalate da fibre elastiche, innervato dal seno-

vertebrale di Luschka) e da un nucleo polposo (massa

gelatinosa sferoidale posta al centro del disco int ervertebrale).Il

disco intervertebrale non è nutrito da un sistema va scolare

diretto ma trae il suo nutrimento passivamente dai tessuti

interstiziali circostanti (compressioni - distension i).


Colonna Vertebrale


Disco intervertebraleDisco intervertebralePosture incongrue e sovraccarico biomeccanico

LeveLeve Fisica Meccanica

3°°°° genere 2 °°°° genere 1 °°°° genere

Svantaggiosa (utile per motilità)

Vantaggiosa (resistenza importante)

Vantaggiosa (quanto più il fulcro è vicino alla

resistenza)

Secondo la definizione fisica sono delle macchine semplici, costituite da un'asta rigida che si appoggia a un p unto fisso, detto fulcro (F), su cui agiscono due forze: la res istenza (R) e la potenza (P) .

A seconda di quale dei tre elementi (rispettivament e fulcro, resistenza o potenza) si trovi compreso tra gli alt ri due, la leva èdetta di primo, secondo o terzo genere


Colonna vertebraleColonna vertebrale Fisica Meccanica

R

P

FFulcro - disco intervertebrale

Potenza - muscoli paravertebrali

Resistenza - arti superiori, carico

Braccio forza resistente

Braccio forza motrice

E’ una leva di 1 °°°° genere (sono interposte le articolazioni, che fanno da fulcro).

Si tratta di una leva svantaggiosa (a causa della b reve distanzadella potenza, costituita dalla muscolatura posteri ore spinale).

Lo sforzo da compiere (e di conseguenza la sollecit azione meccanica da sopportare) è tanto maggiore, quanto pi ù la resistenza, costituita dal peso da sollevare, è lont ana dal fulcro.


Numerosi studi dimostrano che, in un soggetto adulto medio

a riposo in postura eretta in assenza di pesi movimentati, sul

disco tra la 3a e la 4a vertebra lombare grava mediamente un

peso di 50 kg, che salgono a 150 kg quando il soggetto flette

il busto in avanti di 30°°°°.

Il modo di sollevare un peso influisce in modo determinante

sull’entità del carico imposto ai dischi intervertebrali.


Cerniera lombareCerniera lombare


TECNICA DEL 7BACK LIFT

TECNICA DEL 4LEG LIFT

Fonte:Kroemer e Grandjean, 1997


50 kg 50 kg

100 kg 700 kg

0°°°°

90°°°°


La patogenesi della degenerazione del disco interve rtebrale non

è ben conosciuta.

I traumi non sono probabilmente il maggior fattore causale.

Cicliche ripetute sollecitazioni del disco possono portare un

danno all’anulus fibroso. La diminuita permeabilità delle limitanti

vertebrali è stata suggerita come causa per la degen erazione

discale.

Nonostante la mancanza di consenso riguardo l’origi ne della

degenerazione discale, un dato morfologico caratter izza i dischi

erniati, rigonfiati, ridotti in altezza e con basso segnale: la

lacerazione radiale dell’anulus che si trova

contemporaneamente ad altre modificazioni degenerat ive nel

disco intervertebrale è considerato negli studi di i ngegneria

biomeccanica del disco come un danno primario dell’ anulus


Ernia discalePosture incongrue e sovraccarico biomeccanico

Degenerazione discalePosture incongrue e sovraccarico biomeccanico

CINGOLO SUPERIORE - Manifestazioni cliniche

CINGOLO SUPERIORE - Manifestazioni cliniche

� Tendiniti

� Tenosinoviti

� Sofferenze neurologiche periferiche

� Alterazioni neurovascolari

Quadri clinici comuni suddivisi per distrettoQuadri clinici comuni suddivisi per distretto

Sindrome dello stretto toracico

Tendinite della cuffia dei rotatori

Tendinite del bicipite

Epicondilite mediale (gomito del golfista

Epicondilite laterale (gomito del tennista)

Sindrome di De Quervain

Dito a scatto (tenosinovite stenosante)Tendinite dei flessori

Tenosinovite dei flessori

Sindrome del tunnel carpale

Sindrome del martello ipotenare

Morbo di Dupuytren

Quadri clinici comuni suddivisi per distrettoQuadri clinici comuni suddivisi per distretto

Radicolopatia (sindrome cervicale)

Sindrome tensiva del collo

Tenosinovite degli estensori

Tendinite degli estensori

Tendinite della spalla (cuffia dei rotatori)

Dito bianco

Patogenesi dei disturbi di tendini e nerviPatogenesi dei disturbi di tendini e nervi

Canale rigido in area ipermobile

Area ipermobile con scorrimento tra tendini e guaine

Compressione tendinea tra muscoli

possenti e zona ossea ristretta

Periartrite Scapolo-omerale

Epicondilite mediale e laterale

Riduzione liquido sinoviale da

iperuso, frizione tendini

Infiammazione e rigonfiamento di tendini e guaine

tendinee

Ripetitività elevataForza elevata

Postura incongrua

Ripetitività elevataForza elevata

Postura incongrua Compressioni localizzate

Tenosinovite

Tenosinovite stenosante (Sdr. De Quervain, Dito a scatto…)

Formazione di tessuto fibroso estraneo tra

tendini e guaine

Aumento della pressione tra le pareti rigide del

tunnel anatomico

Forza elevataPostura incongrua

TraumiStrutura osseaMetabolismoGravidanza

Sdr. da intrappolamento nervo (STC, Sdr. di Guyon)

Sindrome da conflitto della cuffia dei rotatoriSindrome da conflitto della cuffia dei rotatori

“Tendinite ad evoluzione cronico-degenerativa dei t endini formanti la “cuffia dei rotatori” (tendini dei mm sottoscapolare , sottospinato, sovraspinato, piccolo rotondo, capo lungo del bicip ite), con possibile interessamento delle borse articolari, verosimilmen te derivante dal “conflitto” tra le strutture osteo-fibrose a livello del canale coraco-acromiale”

Rappresenta il quadro patologico più comune tra i CT D

Compressione del nervo mediano nel tunnel carpale a ssociata all’espansione infiammatoria delle strutture tenosi noviali

Sindrome del tunnel carpale (STC)Sindrome del tunnel carpale (STC)

Dolore e turbe sensitivo/motorie nel territorio di innervazione del n. mediano (I, II, III dito + metàradiale IV dito), ipotrofia dell’eminenza tenar


Clinica:

SI

Ovest


Tendinopatia inserzionale a decorso acuto o cronico che colpisce l’inserzione osteotendinea prossimale dei muscoli epicondiloidei (anconeo, estensore comune delle dita, estensore proprio del mignolo, este nsore ulnare del carpo)

Epicondilite laterale (o gomito del tennista)Epicondilite laterale (o gomito del tennista)

Eziopatogenesi:

Ipersollecitazioni funzionali, microtraumi ripetuti , diminuita potenza muscolare, senescenza, errori di tecnica

Anatomia patologica:

Trasformazione fibrosa nella giunzione osteotendinea con strozzamento delle terminazioni nervose, focolai di degenerazione lipoidea e zone calcificate e ossificate a livello della inserzione ossea

Epicondilite lateraleEpicondilite laterale

Sintomatologia:

� dolore alla regione esterna del gomito con possibile irradiazione all’avambraccio ed alla mano

� insorgenza spontanea del dolore, specie in movimenti di prono-supinazione del gomito (es. avvitatura)

� dolore all’epicondilo per la sollecitazione dei m estensori Test di Cozen, Test di Mills)

Tendinopatia inserzionale a decorso acuto o cronico che colpisce l’inserzione osteotendinea prossimale dei muscoli flessori del pol so e delle dita (flessore radiale del carpo, palmare luno, flessore ulnare del carp o, flessore superficiale delle dita)

Epicondilite mediale (o epitrocleite)Epicondilite mediale (o epitrocleite)

Eziopatogenesi:

Ipersollecitazioni funzionali, microtraumi ripetuti , diminuita potenza muscolare, senescenza, errori di tecnica

Anatomia patologica:

Trasformazione fibrosa nella giunzione osteotendinea con strozzamento delle terminazioni nervose, focolai di degenerazione lipoidea e zone calcificate e ossificate a livello della inserzione ossea

Epicondilite medialeEpicondilite mediale

Sintomatologia:

� dolore alla regione interna del gomito

con possibile irradiazione

all’avambraccio volare ed alla mano

� insorgenza spontanea del dolore,

specie in movimenti di prono-

supinazione del gomito

� dolore all’epicondilo per la

sollecitazione dei muscoli flessori

Dito a scattoDito a scatto

Tenosinovite che colpisce i tendini flessori delle dita della mano a livello delle articolazioni metacarpofalangee

Eziopatogenesi:

Ipersollecitazioni funzionali, microtraumi ripetuti , fattori costituzionali

Dito a scattoDito a scatto

Sintomatologia:

Ogni qualvolta la parte rigonfia del tendine si imp egna e poi supera una parte stenotica della guaina, è percepito dal paziente uno “scatto”. La sintomatologia dolorosa è scarsa o addirittura assente.

Anatomia patologica: Membrana sinoviale iperemica, tendini di aspetto opaco e giallastro con edema e rigonfiamento claviforme

Tenosinovite con stenosi della guaina dei tendini d ell’abduttore lungo e dell’estensore breve del pollice a livello del ca nale osteo-fibroso del processo stiloideo del radio

Sindrome di De QuervainSindrome di De Quervain

Sindrome di De QuervainSindrome di De Quervain

Diagnosi:

� dolore e limitazione funzionale antalgica ai movimenti del 1°dito della mano, irradiato verso l’avambraccio e/o la mano

� dolore all’iperflessione del pollice (Test di Finkelstein)

� ecografia

� Rx, TAC e RMN

Sindrome di GuyonSindrome di Guyon

Compressione/intrappolamento del nervo ulnare nel passa ggio al polso del canale osteo-fibroso a livello della doccia ulnare.

Sintomatologia:

� Dolore e turbe sensitivo-motorie nel

territorio di innervazione del nervo ulnare

(metà ulnare del 4 °°°° e totalità del 5 °°°° dito),

ipotrofia dell’eminenza ipotenar.

Sindrome di GuyonSindrome di Guyon

� Clinica

� Elettroneurografica

� Elettromiografica

Diagnosi:

Sindrome tunnel ulnare al gomitoSindrome tunnel ulnare al gomito

epicondilo mediale

Mm flex prof dita

Nervo ulnare

Per lavoratore addetto a VDT si intende colui che “utilizza un’ attrezzatura munita di videoterminale in modo sistematico o abituale, per almeno venti ore settimanali, dedotte le interruzioni di cui all’art.175”(art. 173)

La sorveglianza sanitaria deve prevedere accertamenti clinici edoftalmologici, anche se il legislatore non fornisce né protocolliclinici, né criteri da seguire per la formulazione dei giudizi di idoneità o inidoneità

Le prescrizioni minime previste dall’Allegato XXXIV laddoveconcretamente o tecnicamente attuabili devono essere applicatea prescindere dal tempo di utilizzo del VDT.

•Fattori disergonomici: disturbi da microtraumatismi ripetuti

•Apparato visivo

•Radiazioni

•Stress

I principali rischi collegati all’uso di VDT sono:

Il disturbo visivo legato all’uso di VDT è il disturbo astenopico

Diverse definizioni di astenopia dal 1949 ad oggi, quella più modernaè quella data dalla SIMLII:

“una sindrome causata da fattori e compiti lavorativi che, in associazione con le caratteristiche oftalmiche del soggetto, favoriscono l'insorgenza o la reiterazione di un insieme di sintomi oculari e/o visivi che, nei casi più gravi, possono anche accompagnarsi a disturbi generali”.

APPARATO VISIVO

ASPETTI VISIVIPrincipalidisagio / disturbo alla luce (fotofobia)visione sfuocatavisione sdoppiatadolenzia / fastidio perioculare

Secondarialoni colorati

cui possono corrispondere sul piano obbiettivoriduzione dell'acuità visivariduzione dell'ampiezza visivaallontanamento del punto prossimo di accomodazione (ppa)comparsa o aumento di foriemiopizzazione transitoria

ASPETTI OCULARIPrincipalilacrimazioneprurito, bruciore,secchezzarossore riferitosensazione di sabbia negli occhi ("gritty feeling")dolore periorbitario e/o retrobulbare

Secondarialterazioni dell'ammiccamentopesantezza dei bulbi

cui possono corrispondere sul piano obiettivoiperemia congiuntivaleipersecrezione ocularealterazioni del film lacrimale

ASPETTI GENERALI

cefaleaastenianausea dispepsiavertiginetensione generale

L'astenopia occupazionaleha le seguenti caratteristiche:

•i sintomi caratterizzanti sono aspecifici e prevalentemente soggettivi;

•ha una diffusione molto elevata fra gli addetti a VDT, ma èpresente, pur in assenza di esposizione a fattori occupazionali, anche nella popolazione generale;

•ha una componente psico-emotiva significativa;

•non è attualmente possibile una sua quantificazione obiettiva;

•ha caratteristiche di rapida reversibilità;

•non c'è evidenza che l'astenopia possa diventare cronica.

L'impegno richiesto all'apparato muscolo-scheletrico di un operatore VDT si caratterizza per:

•una postura assisa protratta;

•un possibile uso intensivo della tastiera e dei sistemi di puntamento.

I segmenti corporei maggiormente interessati sono collo, schiena, spalle, braccia e mani. La sintomatologia è in genere rappresentata da formicolii, intorpidimento, rigidità e dolore, prevalentemente connessi a fenomeni di sovraccarico dei dischi intervertebrali, ad affaticamento muscolare e ad infiammazione delle strutture tendinee coinvolte.

FATTORI DISERGONOMICI

Le cause principali sono rappresentate da:

•mantenimento della posizione operativa di lavoro per molte ore, con poche interruzioni;

•movimenti ripetitivi e rapidi (digitazione, microscivolamenti e pressioni), esercitati manualmente su tastiera e con sistemi di puntamento vari;

Quindi nella pratica della sorveglianza sanitaria l’attenzione del MC deve essere rivolta alla prevenzione di qualsiasi effetto negativo sulla salute e sul benessere correlato all’uso prolungato di videoterminali.

A parte i rari effetti a carico dell’arto superiore (UE WMSDs), non sono state a tutt’oggi descritte malattie conseguenti all’uso di VDT.

ANAMNESI

L’anamnesi lavorativa consente di conoscere precedenti attivitàlavorative che possono aver comportato lesioni clinicamente rilevabili o sub-cliniche soprattutto a livello dell’apparato visivo, muscolo-scheletrico, neuro-psichico e vascolare. Viene indagato in particolare l’utilizzo pregresso significativo di VDT e le condizioni di uso.

L’anamnesi personale patologica sarà volta a conoscere affezioni dell’apparato visivo, muscolo-scheletrico, vascolare, del sistema nervoso e della cute.

Per quanto riguarda la cute, dovranno essere indagate eventuali pregresse dermatiti (specialmente al volto, alle spalle ed agli arti superiori) suscettibili di peggioramento a causa di fenomeni irritativi (dermatite atopica, seborroica, psoriasi, couperose, etc.).

Per quanto riguarda l’apparato muscolo-scheletrico l’anamnesi patologica deve registrare:•fratture o traumi degli arti superiori ed inferiori, vertebre, bacino, coste, clavicole•eventuali ernie discali, lombalgie e lombosciatalgie•affezioni della spalla (es. periartrite scapolo-omerale, M. di Duplay, lussazione)•affezioni del gomito (es. epicondilite, epitrocleite)•affezioni del polso e delle mani (es. sindromi canalicolari, tendiniti)•malattie sistemiche quali ad esempio le collagenopatie.

Nel caso del segmento mano-polso devono essere esaminate la dolorabilità e la riduzione di motilità passiva o attiva dopo deviazione radiale o ulnare, la possibilità di rilevare positività del segno di Tinel, del segno di Phalen, del segno di Finkelstein, la presenza di dito a scatto, di limitazione della presa a pinza del 1° e 2° dito e di alterazione della sensibilità delle dita.

Dell’arto superiore devono essere valutate la dolorabilità e la riduzione di motilità passiva dopo pronazione e supinazione e attiva per deviazione radiale e supinazione oltre alla dolorabilità pressoria dell’epicondilo laterale e mediale.

Per quanto riguarda la spalla devono essere valutati il dolore/riduzione della motilità attiva e passiva anche in abduzione e adduzione nonché la positivitàdella manovra Jobe in flesso-estensione, abduzione e adduzione, della manovra Lit-off e di Neer.

E.O.

Con l’istituzione del Titolo VII bis del D.Lgs 626/94 prima, e del titolo IX poi, è venuta meno la scadenza di visita medica fissata dal D.P.R. 303/56 che era prevista in base alla sola presenza dell’agente tabellato.

Adesso se il rischio risulta “basso per la sicurezza ed irrilevante per la salute” e se le misure adottate di cui al comma 1 sono sufficienti a ridurre il rischiostesso non si applica tra gli altri l’art. 229 (sorveglianza sanitaria) ( art. 224).

Se il rischio non può essere considerato basso per la la sicurezza o irrilevante per salute, scatta l’obbligo di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti ad agenti: tossici, molto tossici, nocivi, irritanti, sensibilizzanti o tossici per il ciclo riproduttivo.

Tali agenti chimici sono quelli:

- classificati pericolosi dal D. Lgs. 52/97;

- che pur non appartenendo alle suddette categorie possono comportare un rischio per la sicurezza e la salute dei lavoratori.

- classificati pericolosi dal D. Lgs. 285/98;

Rischio chimico differente in base alle strutture semplici.

La sorveglianza sanitaria è svolta in base al risultato della valutazione del rischio chimico

Il rischio maggiormente rappresentato è soprattutto quello derivante da sostanze sensibilizzanti: DAC (Dermatite Allergica da Contatto)

• NON ESISTONO reali indicatori di esposizione o indicatori precoci di effetto (con eccezione per le dermatiti IgE mediate).

• Atopia.

• Patologie cutanee extraprofessionali predisponenti.

• Sensibilizzazione da contatto preesistente ad apten i ubiquitari.

• Pregressa esposizione al medesimo fattore di rischi o.

• Resistenza della cute.

Fattori di rischio individuali per DAC

• Diagnosi precoce: fondamentale per migliorare la prognosi dellamalattia (idonea prevenzione).

• Sintomi non occasionali (anche sfumati e aspecifici, come ilprurito) →→→→ approfondimento diagnostico accurato.

• Cautelativamente , in attesa di accertamenti definitivi, sel’anamnesi (e la clinica) sono fortemente suggestiv i →→→→ allontanare il lavoratore (almeno temporanemente) d allamansione a rischio.

Tutte le attività che possono comportare il rischio di esposizione ad agenti biologici come definiti dall'art. 267.

a) agente biologico: qualsiasi microorganismo anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni;

b) microorganismo: qualsiasi entità microbiologica, cellulare o meno, in grado di riprodursi o trasferire materiale genetico;

c) coltura cellulare: il risultato della crescita in vitro di cellule derivate da organismi pluricellulari.

Art.267:

1. I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria.

2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali:a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono giàimmuni all'agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente;b) l'allontanamento temporaneo del lavoratore secondo le procedure dell'articolo 42

3. Ove gli accertamenti sanitari abbiano evidenziato, nei lavoratori esposti in modo analogo ad uno stesso agente, l'esistenza di anomalia imputabile a tale esposizione, il medico competente ne informa il datore di lavoro.4. A seguito dell'informazione di cui al comma 3 il datore di lavoro effettua una nuova valutazione del rischio in conformità all'art. 271.5 Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni sul controllo sanitario cui sono sottoposti e sulla necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell'attività che comporta rischio di esposizione a particolari agenti biologici individuati nell' allegato XLVI, nonché sui vantaggi ed inconvenienti della vaccinazione e della non vaccinazione.

Art 279:

1. I lavoratori addetti ad attività comportanti uso di agenti del gruppo 3 ovvero 4 sono iscritti in un registro in cui sono riportati, per ciascuno di essi, l'attività svolta, l'agente utilizzato e gli eventuali casi di esposizioneindividuale.

2. Il datore di lavoro istituisce ed aggiorna il registro di cui al comma 1 e ne cura la tenuta tramite il medico competente. Il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il rappresentante per la sicurezza hanno accesso a detto registro.

Art. 280:

ISTITUTO ZOOPROFILATTICO

DIAGNOSTICA VETERINARIA

ATTIVITA’ DI RICERCA

ATTIVITA’ A RISCHIO BIOLOGICO

MICROBIOLOGIA DEGLI ALIMENTI

ATTIVITA’ PRODUTTIVA

ATTIVITA’ DIAGNOSTICA VETERINARIA

Arrivo carcasse animali per l’esame. Committenti: privati, enti pubblici, organi di vigilanza.

SEZIONE DIAGNOSTICA:esame autoptico e primo isolamento agenti patogeni. Invio campioni biologici ai laboratori specializzati

REPARTO DI BATTERIOLOGIA SPECIALIZZATA:Isolamento specifici batteri su campioni campioni animali

REPARTO DI VIROLOGIA SPECIALIZZATA:ricerca ceppi virali su campioni animali

ATTIVITÀ DI MICROBIOLOGIA DEGLI ALIMENTI PER L’UOMO

Arrivo di alimenti per analisi microbiologicheCommittenti: privati, enti pubblici, organi di vigilanza

Dipartimento di microbiologia degli alimenti:effettuazione analisi di isolamento ceppi patogeni su cibi per l’uomo

All’interno dell’ Istituto Zooprofilattico Sperimentale il rischio biologico è rappresentato dal contatto con animali infettati da microrganismi trasmissibili all’uomo e dalla manipolazione di prodotti di origine animale.

Potenziale:

conseguente ad una condizione nella quale le attività lavorative svolte possono comportare la eventualità della presenza di microrganismi pericolosi;

la caratteristica di potenzialità non è da ascrivere alla incerta insorgenza del danno (condizione dipendente dalla entità della esposizione e dalle caratteristiche biologiche del soggetto o dei soggetti esposti), quanto alla potenziale presenza della condizione di pericolo;

il rischio non è sempre certo ma potenziale in funzione del pericolo la cui presenza non è certa ma sempre potenzialmente presente.

Potenziale:

l’incontro con quelli potenzialmente patogeni è un evento più o meno probabile;

lo sviluppo di una malattia dipende, invece, da molti fattori: la suscettibilità dell’ospite, la vitalità, la virulenza dei microrganismi, il contatto di un numero adeguato di agenti infettivi, una via di penetrazione idonea.

RISCHIO:

due condizioni contemporaneamente:

1) presenza dell’agente biologico

2) che le modalità e condizioni di lavoro favoriscan o un'esposizione efficace.

ESPOSIZIONE EFFICACE:

contatto sufficiente a provocare l'ingresso nell'organismo di una carica infettante sufficiente a provocare effetti attraverso le mucose nasali, buccali ed oculari, le vie digerenti, la cute macerata dal contatto con l’acqua, ferite od escoriazioni .In alcuni casi è possibile l’ingresso attraverso l’albero respiratorio (pulviscolo o aerosol).

La valutazione del rischio biologico e la relativa sorveglianza sanitaria

comportano difficoltà legate alla tipologia degli agenti di rischio, alle

modalità di esposizione e alle numerose variabili che concorrono alla

suscettibilità dell'ospite verso l'infezione.

OBIETTIVI

Ipersuscettibilità

Osservatorio epidemiologico

Interventi di profilassi

Notevole importanza hanno i dati epidemiologici aggiornati, relativi al

settore lavorativo considerato e ricavabili sia dalle indagini effettuate

nell’ambito della sorveglianza sanitaria, se già in atto, sia dalle

statistiche riportate dalla letteratura scientifica.

I dati epidemiologici relativi alla frequenza delle malattie infettive ci

danno informazioni riguardo alla diffusione delle patologie probabili

nell’attività lavorativa considerata: il grado di diffusione dell’agente

biologico responsabile dell’infezione condiziona infatti la probabilità di

contrarre la malattia infettiva.

- Identificazione e determinazione del numero di isolamenti (se uso deliberato)

- Istituzione di un registro epidemiologico degli isolamenti (se riscontro accidentale di agente patogeno)

Le visite mediche preventive e periodiche, programmate a cadenza

annuale, costituiscono il momento fondamentale della sorveglianza

sanitaria, e prevedono, un’attenta disamina dei fattori di rischio

extralavorativi e lavorativi, cercando di conoscere, o perlomeno di

intuire, i possibili agenti biologici con i quali entrano in contatto i

lavoratori, nonché un’ esame obiettivo.

ATTIVITÀ EXTRALAVORATIVE esponenti a rischio biologico (ad es., allevamento , agricoltura , pesca , caccia ,volontariato del soccorso)

ABITUDINI DI VITAFumo di tabaccoBevande alcolicheViaggi in zone ritenute a rischio biologicoTossicodipendenza, tatuaggi tatuaggi-piercingConsumo latte crudo o cibi poco cotti

ANAMNESI RESIDENZIALE E FAMILIAREAcque non potabiliDomicilio

ANAMNESI

ANAMNESI PATOLOGICA

patologie infettive pregresse

condizioni di ipersuscettibilità: lesioni-patologie cute-mucoseflogosi in atto, deficit immunologici, assenza di immunoprofilassitrattamenti immunosoppressori (ad es., FANS, cortisonici, terapia radiante, agenti alchilanti , antimetaboliti)Patologie immunosopprimenti (ad es., diabete , nefropatie croniche ,epatopatie croniche , emopatie , asplenia , trapianti , neoplasie, malassorbimento, malattie autoimmunitarie)

anamnesi allergologica

ESAME OBIETTIVO

Stato di salute generale

Organi-apparati bersaglio dell’ agente biologico

Stazioni linfonodali superficiali

Mucose orali e congiuntivale

Condizioni di ipersuscettibilità

Lesioni cutaneo-mucose

Ad esso si assoceranno in prima istanza esami chimico-clinici atti a

valutare la funzionalità del midollo osseo, del sistema immunitario,

degli organi emuntori, nonché la risposta anticorpale specifica

qualora siano noti gli agenti biologici.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE

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