LA SORVEGLIANZA: metodi e strumenti efficaci

Pandemia - strumenti e metodi per una risposta efficace

M. Morbidoni – uo epidemiologia

L’obiettivo di sanità pubblica dell’attività routinaria di sorveglianza dell’influenza è quello di funzionare da sistema di allerta in grado di rilevare un aumento improvviso delle ILI (influenza like illness) a livello locale e riconoscere i ceppi virali circolanti.

La capacità di risposta ad una emergenza pandemica dipende fortemente dalla presenza di sistemi di sorveglianza epidemiologica e virologica ben funzionanti.

Obiettivo della sorveglianza

Per essere in grado di identificare tempestivamente i primi casi di influenza pandemica…e questo ci permette di:- attivare i piani pandemici- mettere in atto tempestivamente le misure di controllo e quindi ridurre il numero di casi e decessi

Perché migliorare la sorveglianza dell’influenza ?

Mantenere la sorveglianza epidemiologica e virologica della sindrome influenzale e la sorveglianza veterinaria, secondo protocolli nazionali già definiti (per es. aviaria)

Periodo interpandemico (Fasi 1-2)

Il sistema routinario è pensato per le necessità del periodo interpandemico:

- monitorare l’impatto sulla salute delle epidemie stagionali

- necessità di identificare cambiamenti nei ceppi circolanti per:

selezionare i virus per i vaccini stagionali identificare nuovi virus con potenziale

pandemico

Obiettivi generali del sistema di sorveglianza:

Basata sui medici di medicina generale e pediatri di libera scelta (adesione volontaria)

Sistema sentinella con copertura nazionale (influnet)

Zero reporting Associata a una sorveglianza

virologica per la identificazione dei ceppi virali circolanti e non per la conferma dei casi

Caratteristiche principali:

Un campione di popolazione pari a circa l’1.8% della popolazione italianaIn ogni regione il campione è l’1.5-2% della popolazione regionaleSono rappresentate tutte le regioni italianeClassi di età sotto sorveglianza: 0-4; 5-14; 15-64; >64 anni

Popolazione sotto sorveglianza:

Influenza incidence: Italy 1999 - 2006

0

5

10

15

20

25

30

35

Week

Cas

es x

100

0

Totale 0-14 15-64 65 e oltre

1999-2000

2000-2001

2001-2002 2002-2003

2003-2004

2004-2005

2005-2006

EISS NETWORK

attivo dal 1996 collabora strettamente con

l’OMS attraverso un network di numerosi Centri Nazionali Influenza (NICs) ed in collaborazione con il Centro di riferimento mondiale per l’influenza di Londra (Mill Hill).

attualmente include 38 laboratori (in 28 paesi)

OMS-CC Mill Hill

London

NIC-ISS

Obiettivi principali: Facilitare il rapido scambio di

dati riguardanti l’influenza ottenuti dai medici sentinella e dai laboratori virologici

Aiutare i network nazionali a fornire informazioni di buona qualità basati su indicatori standardizzati e confrontabili a livello Europeo

Rete dei laboratori europei

Rete dei laboratori per la sorveglianza virologica

Torino

Genova

Milano

Pavia

Trieste

Padova

Prma

Bologna

Pisa

Firenze

Ancona

Roma (2)

Perugia

Bari

Napoli

Palermo

Pescara

Campobasso

Bolzano

Sassari

Cosenza

NIC-DMIPI-ISS

Periodo interpandemicoPeriodo interpandemicoPeriodo interpandemicoPeriodo interpandemico

Aggiornamento composizione Aggiornamento composizione vaccinalevaccinale

MetodologieMetodologieMetodologieMetodologie

Obiettivo:Obiettivo:

Identificazione rapida delle nuove varianti Identificazione rapida delle nuove varianti virali nella stagione invernale virali nella stagione invernale (studi di (studi di caratterizzazione antigenica e molecolare dei caratterizzazione antigenica e molecolare dei virus circolanti)virus circolanti) e valutazione dell’omologia e valutazione dell’omologia esistente con i ceppi vaccinaliesistente con i ceppi vaccinali

Tecniche tradizionaliTecniche tradizionali

• Isolamento in uova embrionate di Isolamento in uova embrionate di pollo e/o colture cellulari (MDCK)pollo e/o colture cellulari (MDCK)

• Tipizzazione e sottotipizzazione Tipizzazione e sottotipizzazione sierologica (test HI)sierologica (test HI) Tecniche molecolariTecniche molecolari

• RT-PCR RT-PCR (tipo/sottotipo)(tipo/sottotipo)

• Real Time RT-PCR Real Time RT-PCR (tipo/sottotipo)(tipo/sottotipo)

• Sequenziamento genomicoSequenziamento genomico

• Analisi filogeneticheAnalisi filogenetiche

Sorveglianza e diagnosi virologica dell’influenza

settimane

Tipo A

Tipo B

H3

H1

Incidenza totale 2006-2007

Campioni positivi: 641

Tipo A: 605 (94%)

H3N2: 339 (56%)

H1N1: 153 (25%) Non sottotip.: 113 (19%)

Tipo B: 36 (6%)

settimane

STAGIONE STAGIONE 2006-20072006-2007

0

10

20

30

40

50

60

70

46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0

1

2

3

4

5

6

7

8

n°

di c

amp

ion

i po

siti

vi

inci

den

za

In questa fase, le azioni sono mirate a: 1. migliorare il sistema di sorveglianza della sindrome influenzale, 2. mettere a punto ulteriori attività per il riconoscimento tempestivo di casi di influenza nell’uomo associati a nuovi virus influenzali ed alla descrizione di una eventuale pandemia mediante:

a) mantenimento e rafforzamento del sistema nazionale sentinella della sindrome influenzale nell’uomo

b) mantenimento e rafforzamento della sorveglianza veterinaria c) integrazione delle informazioni epidemiologiche

umane e veterinaried) messa a punto di ulteriori strumenti per monitorare

casi di influenza attribuibili a nuovi ceppi virali, ed un’eventuale pandemia

Fase di allerta (Fase 3)

• mantenere la sorveglianza epidemiologica, valutandone annualmente, a livello regionale, le caratteristiche relative a:

- popolazione sotto sorveglianza,- completezza e tempestività delle

segnalazioni - flessibilità del sistema

• mantenere e rinforzare la sorveglianza virologica

• mettere a punto nuovi metodi di diagnosi rapida e differenziale.

• estendere le attività di sorveglianza virologica ai restanti periodi dell’anno.

a) Mantenimento e rafforzamento del sistema nazionale sentinella della sindrome influenzale

Periodo di emergenzaPeriodo di emergenzapandemicapandemica

Periodo di emergenzaPeriodo di emergenzapandemicapandemica

MetodologieMetodologieMetodologieMetodologie

ObiettivoObiettivo Identificare tempestivamente i Identificare tempestivamente i primi focolai sospetti e bloccare, primi focolai sospetti e bloccare, o comunque rallentare, lao comunque rallentare, la diffusione dell’infezione nelle fasi diffusione dell’infezione nelle fasi

inizialiiniziali

Tecniche rapideTecniche rapide

Diagnosi rapida differenziale Diagnosi rapida differenziale per sottotipoper sottotipo (RT-PCR e Real Time RT-PCR(RT-PCR e Real Time RT-PCR))

Per minimizzare il contatto tra uomo e volatili malati o morti di influenza, infatti:

minimizzando il contatto si riduce la possibilità di malattia o morte nell’uomo

se il contatto è limitato c’è anche minore possibilità che il virus si modifichi e diventi capace di trasmettersi all’uomo dando avvio a una pandemia

questo ritardo ci dà più tempo per preparare meglio la risposta alla pandemia

b) sorveglianza veterinaria

• definire ed attuare il flusso informativo per integrare la sorveglianza epidemiologica e virologica sull’uomo con quella in ambito veterinario (livello nazionale)

• identificare gli allevamenti animali (per specie) in cui gli operatori potrebbero essere sottoposti a sorveglianza speciale, provvedere ad un censimento degli operatori stessi (livello regionale/locale)

• definire i protocolli di sorveglianza epidemiologica e virologica ad hoc tra gli esposti ad influenza animale

c) Integrare le informazioni epidemiologiche umane e veterinarie

• mettere a punto, aggiornare periodicamente e diffondere tra gli operatori sanitari una definizione di caso

• mettere a punto ed attuare protocolli di sorveglianza per:

- viaggiatori provenienti da aree affette - operatori sanitari che assistono pazienti con sospetta o confermata influenza da ceppo potenzialmente pandemico - soggetti professionalmente esposti (laboratoristi, allevatori, ecc.) - contatti stretti di pazienti in cui sia stata diagnosticata una patologia ( H1N1 o altre)

d) Mettere a punto ulteriori strumenti per monitorare casi di influenza attribuibili a nuovi ceppi virali, ed un’eventuale pandemia

•definire ed attuare protocolli di sorveglianza dei: - cluster di sindrome influenzale potenzialmente attribuibili a virus pandemico, sia tramite i MMG e i pediatri di famiglia, che gli istituti di ricovero- cluster di morti inattese per ILI/ IRA in strutture di assistenza sanitaria (case di riposo, residenze sanitarie, ecc.)

•rilevare settimanalmente il numero di accessi al PS e il numero di ricoveri in un campione di comuni •rilevare settimanalmente la mortalità totale in un campione di comuni •definire i protocolli per la sorveglianza sentinella dei tassi di assenteismo lavorativo e scolastico in alcuni siti selezionati•attivare, ove ci siano casi sospetti, immediata indagine epidemiologica (ASL), secondo protocolli pre-definiti

Presenza di piccoli o grandi cluster con limitata trasmissione interumana e con diffusione altamente

localizzata

Obiettivi della sorveglianza:

•Identificare i casi iniziali dovuti a ceppi pandemici•Rintracciare la provenienza del virus •Monitorare eventuali cambiamenti del virus•Allerta rapida per aumento dei casi di influenza nella comunità

Fasi pandemiche 4-5, livello 1:

• Viaggi in paesi con influenza da H1N1 documentata e almeno una potenziale esposizione durante il viaggio

• Contatto stretto (entro 1 metro) con un paziente malato con infezione sospetta o confermata da H1N1

• Contatto stretto (entro 1 metro) con maiali infetti da virus H1N1 (o pollame domestico o selvatico, vivo o morto, infetto da virus H5N1)

• Esposizione al virus vivo influenza H1N1o H5N1 in laboratorio

Esposizioni che vanno indagate se avvenute alcuni giorni precedenti l’inizio dei sintomi:

aumentata e prolungata trasmissione nella popolazione generale

Obiettivo: Valutare l’impatto della pandemia e descriverne le

caratteristiche per orientare le misure di controllo e valutarne l’efficienza.

Fase pandemica (Fase 6, livello 1,2,3):

La conferma dei casi non è più necessariala ricerca dei contatti e dei casi è di scarsa utilità considerato il numero elevato di casiraccogliere informazioni su età, sesso, luogo, ecc. non è più necessario,

MA….

è importante sapere se il numero di casi aumenta o diminuisce per adeguare le risorse e le attività

Cosa monitorare una volta che la pandemia è stata dichiarata e sono presenti numerosi casi/focolai a livello nazionale?

Azioni da intraprendere:

1. Mantenere la sorveglianza epidemiologica per quanto possibile (giornaliera o settimanale a seconda dell’evoluzione)

2. Mantenere la sorveglianza virologica (su un numero limitato di campioni, per monitorare le caratteristiche del virus).

3. Per stimare l’impatto della pandemia è necessario rilevare inoltre: N. settimanale di ricoveri ospedalieri per quadri clinici

N. settimanale di ricoveri ospedalieri per sindrome influenzale esitati in decessoN. settimanale di decessi totali su un campione di comuni

4. Monitoraggio sentinella dell’assenteismo lavorativo e scolastico 5. Monitoraggio delle risorse

E’ importante ricordare che la pandemia potrebbe avere una seconda o terza ondata..

Sorv. epidemiologica

Sorv. mortalità

Sorv. ricoveri ospedalieri

Sorv. virologica

Sorv. assenteismo lavorativo e scolastico

regioni

CCM-MINISTERO

-ISS

Monitoraggio delle risorse

Sorv. gruppi a rischio Sorveglianza di cluster

Componenti della sorveglianza nazionale dell’influenza

Attributi critici del sistema di sorveglianza:Eccellente capacità di identificare precocemente i casi:

- tra la popolazione animale: rilevare cambiamenti nei virus circolanti

- nell’uomo, non solo i nuovi ceppi circolanti ma anche:

cambiamenti che comportano una maggiore trasmissibilità

caratteristiche del virus pattern della malattia

Flessibilità: essere in grado, al bisogno, di passare da un

reporting settimanale ad un reporting giornaliero

capacità di includere altre fonti di dati passaggio a un reporting via web

Coordinamento e integrazione dei dati

Conclusioni

Postumi di febbre suina …

Grazie