La Salute tra bisogni, diritti e costi - acos-nazionale.it · di Milano, Brescia, Piacenza-Cremona...
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ALTEMS – Alta Scuola di Economia e
Management dei Sistemi Sanitari
L’Alta Scuola in Economia e Management dei Sistemi Sanitati è stata istituita con decreto rettorale n. 6065 del 7 luglio 2009
L’istituzione di ALTEMS completa il quadro delle Alte scuole dell’Ateneo presenti con diverse caratterizzazioni nelle sedi di Milano, Brescia, Piacenza-Cremona e Roma
Agenda
• Quali bisogni?
• Quale copertura (diritti) per questi bisogni?
• Il problema … bisogni che crescono? O costi insostenibili?
• Come garantire la “sostenibilità”?
Bisogni, diritti, costi…
• … un bisogno che cresce … per la popolazione che invecchia e vuole invecchiare “attivamente” …
• … soluzioni tecnologiche estremamente efficaci … che generano lo sfondamento della spesa farmaceutica ospedaliera …
• … consapevolezza che stiamo utilizzando male alcune risorse … robot chirurgici chiusi negli scantinati…
• … vediamo la crescita delle iniquità territoriali… nei farmaci ad alto costo che sono disponibili con tempi e modi diversi…
• … e che dobbiamo essere forse più “responsabili” e “consapevoli” … cosa scegliere tra cure termali e farmaci salvavita? Tra farmaci per epatite C e ….
• … e risorse che si contraggono … 4 mld da trovare nelle “Regioni” (e non più nella spesa farmaceutica!!!)
“Nella storia umana non è mai
esistita un’epoca in cui siano state
disponibili risorse sufficienti per
soddisfare il generale e costante
desiderio di migliorare la qualità e
la durata della vita”
H.E. Klarman
Il cambiamento nel Sistema Sanita’
Più
pazienti
anziani
Più
attese da parte
dei pazienti
I costi globali della salute stanno aumentando
più rapidamente del P.I.L. nella maggior parte dei Paesi
Più
offerta di cura
(tecnologie)
Italia 2000
M
M
F
F
Italia 2050
NNI NS5A NI Other
VRTX 2-Drug Combo
PI
2014 2016
Assumes 2 or 3 drug DAA with SOC for shorter duration or with ribavirin for an all oral regimen
GILD2 or 3-Drug Combo
BI 2-Drug Combo
Roche 2-Drug Combo
BI’335 (BI)
alisporivir (NVS)
MK-7009 (Japan Only)
mericitabine (Roche)
simeprevir (J&J)
MRK NS5A MK5172
PSI7977 (Pharmasset)
Pharmasset 2-drug Combo?
GILD GS5885
ABT450/r
daclatasvir BMS
BMS 2-Drug Combo
2013 2015 2017
Pharmasset – BMS 2-drug Combo
ABT 2-3-Drug Combo
ABT 2-3-Drug Combo
ABT267
2018
JNJ Pharmasset 2-Drug Combo
GILD GS9451
GILD 2-3-Drug Combo
ABT333
GILD tegobuvir
HCV Competitive Landscape (Nov 2011)
Main source of basic health care coverage
Countries
Tax-funded health system
National health system
Australia, Canada, Denmark, Iceland, Ireland, Italy, New Zealand, Norway, Portugal, Spain, United Kingdom
Local health system Finland, Sweden
Health insurance system
Single payer Korea, Luxembourg, Poland, Slovenia, Turkey, Hungary
Multiple insurers, with “automatic” affiliation
Austria, Belgium, France, Greece, Japan
Multiple insurers, with choice of insurer
Chile, Czech Republic, Germany, Israel, Mexico, the Netherlands, Slovak Republic, Switzerland, United States
Le scelte di “copertura” (2)
0
2
4
6
8
10
12
Positive list,central level
Negative list,central level
Individual payerspositive lists
Individual payersnegative lists
Providers'positive lists
Benefit basketnot defined
NHS countries (tot 13)
Medical procedures Pharmaceuticals
Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012
Le modalità per la “copertura” (2)
Le modalità di copertura (2)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Positive list,central level
Negative list,central level
Individual payerspositive lists
Individual payersnegative lists
Providers'positive lists
Benefit basketnot defined
Health insurance systems (tot 21)
Medical procedures Pharmaceuticals
Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012
Note: This indicator relates to current health spending excluding long-term care (health) expenditure.
1. Including rehabilitative and ancillary services.
2. Including eye care products, hearing aids, wheelchairs, etc.
Source: OECD Health Statistics 2013, www.oecd.org/health/healthdata
What do patients pay for ? Shares of OOP spending by services and goods, 2011
I Livelli Essenziali di Assistenza
I Livelli Essenziali di Assistenza (Lea) sono costituiti dall’insieme delle attività, dei servizi e delle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) eroga a
tutti i cittadini gratuitamente o con il pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza.
Livello Nazionale: definisce i limiti quantitativi, qualitativi e tipologici entro i quali il Servizio sanitario è garantito
Livello Regionale: assicurare i livelli essenziali e solo entro i limiti definiti a livello centrale, il cui servizio può considerarsi obbligatorio, ma possono farsi carico di ulteriori prestazioni, finanziabili con fondi regionali
Livello Comunale: finanziamento dell’erogazione da parte delle strutture del SSN di livelli aggiuntivi di assistenza
Pro Contro
LEA - Struttura / offerta
• E’ l’approccio attualmente seguito
• E’ facile da implementare • I sistemi informativi sono
adeguati a raccogliere i dati per il monitoraggio
• Non assicura necessariamente la correlazione tra risorse dedicate e salute
LEA - procedura/PDTA • Più direttamente correlato
alla salute
• Più complesso da definire • Difficile avere i dati per il
monitoraggio
LEA - esito • Esprime un impegno sul
risultato
• Di estrema complessità operativa;
• Rischio della patient selection
Pro Contro
LEA – Lista positiva • Chiarezza nei diritti dei
cittadini
• Complessa sotto il profilo tecnico
• Implica esplicite valutazioni
LEA – Lista negativa
• Semplice sotto il profilo operativo
• Accelera l’introduzione dell’innovazione
• Non crea disincentivi per l’introduzione di innovazioni con scarso supporto di evidenza
Il processo LEA
Individuazione LEA Definizione dei fabbisogni
standard
Monitoraggio e adempimenti LEA
Ministero della Salute
Regioni
Tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA
Commissione Nazionale LEA
Fabbisogno Standard
D.Lgs. 68 del 2011
Fabbisogno standard Nazionale:
•Costituisce l’ammontare delle risorse necessarie per assicurare il LEA in condizioni di efficienza e appropriatezza compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica
•Il finanziamento della sanità dovrà relazionarsi con i costi standard - cioè con il quantum ideale di risorse necessario per garantire il fabbisogno standard e, quindi, i LEA.
Fabbisogni standard regionali
Il fabbisogno sarà distinto i 3 macro-livelli di assistenza:
•5% assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita/lavoro;
•51% assistenza distrettuale;
•44% assistenza ospedaliera.
Per la determinazione dei fabbisogni regionali, dal 2014 si farà riferimento a 3 regioni (Emilia Romagna, Umbria e Veneto) tra una rosa di 5 con i conti in ordine e LEA appropriati per macro-aree.
Individuazione LEA
Definizione dei livelli essenziali di assistenza del Servizio sanitario nazionale
Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre (DPCM 29 novembre 2001, convertito art. 54 della l. 289/2002)
•Indicazione generale delle tipologie di prestazioni obbligatorie (cd. lista positiva) e di quelle escluse secondo criteri di pertinenza ed efficacia, appropriatezza clinica, appropriatezza organizzativa o parzialmente escluse (cd. lista negativa)
•L’assistenza viene ripartita in 3 macro-aree : a) sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; b) distrettuale (medicina di base e di emergenza, assistenza farmaceutica, assistenza integrativa e specialistica ambulatoriale); c) ospedaliera.
Criteri per individuare le prestazioni essenziali
(D.lgs. 229/1999)
•Pertinenza: Rispondono agli obiettivi di assistenza del SSN individuati nella programmazione sanitaria
•Efficacia: La loro efficacia è dimostrata da evidenze scientifiche
•Appropriatezza Clinica: sono appropriate alle condizioni cliniche del paziente
•Appropriatezza organizzativa: A parità di efficacia con altre prestazioni
•soddisfano il principio di economicità e garantiscono un uso efficiente delle risorse
Monitoraggio LEA Set di indicatori rilevanti per la valutazione dell’assistenza sanitaria finalizzata agli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio Sanitario Nazionale.(D. Lgs. 56/2000)
Accordo Stato-Regioni 8 agosto 2001
•Attivazione di un tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA per verificare l’andamento dei i livelli e la corrispondenza con i volumi di spesa stimati e previsti.
Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre
•Costituzione di una specifica Commissione Nazionale per la definizione di un sistema di manutenzione degli elenchi delle prestazioni e servizi inseriti nei LEA al fine di garantire la qualità e l’appropriatezza dell’assistenza per i cittadini e relazione alle risorse definite costituendo una specifica commissione nazionale
90 Indicatori (Decreto del Ministero della Salute (12/12/2001)
•Assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente di vita e di lavoro: 8 (aspetti di spesa)
•Assistenza Distrettuale: 27 (assistenza farmaceutica, assistenza riabilitativa e specialistica ecc)
•Assistenza Ospedaliera: 17 (posti letto e giornate di degenza, costi dell’assistenza ospedaliera, e del personale)
•Indicatori di risultato: 9 (la speranza di vita, il tasso di incidenza di alcune malattie infettive, tassi di mortalità)
•Indicatori di Contesto: 29 (stili di vita, caratteristiche ambientali)
Equity in health care utilisation
(*) not significant inequity in Czech Republic , Slovenia, and the UK.
France
Germany
Belgium
Canada
Czech Republic*
Hungary
Spain
Slovak Republic
New Zealand
United Kingdom*
Switzerland
Slovenia*
Poland
Estonia
Finland
United States
Need-adjusted probability of a doctor visit in last 12 months
by income quintile (age 16-85)
0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Lowincome
Average Highincome
Sources: households
survey with revenue,
health care utilisation
and health status
Not collected /
computed
systematically in OECD
countries
Need adjusted probability of a doctor visit in last 12 months
by income quintile (age 16-85)
49,637 48,939 49,041 48,465
52,585
57,014 59,64
63,134
70,173
75,999
79,549 82,29
90,528
96,785 99,615
103,805
107,141 110,16 111,333
112,889
48,049 45,376 45,179
47,427 50,438
51,975 55,065
59,404
66,945
71,878
76,658
79,967
84,738
91,06
95,131
100,095
103,483
106,795 109,127
111,11
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Trend spesa e finanziamento 1992 - 2011
Spesa Finanziamento
Spesa pubblica e privata (Mil €)
74.94679.476
82.038
90.238
96.498101.757 102.230
108.891 110.474 112.742 112.039
22.22123.323
23.828
24.927
24.997
25.835 26.202
27.231 26.73427.248 28.021
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Spesa Sanitaria Pubblica Spesa Sanitaria Privata
97.167102.799
105.866
115.165121.459
127.592 128.432
136.122 137.208139.990 140.060
Crescita media annua
Spesa Sanitaria Privata 2001-2011: 2,3%
Crescita media annua
Spesa Sanitaria Pubblica 2001-2011: 4,1%
Crescita del PIL (2001-2012e)
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
GDP growth rate(%)Comulative GDPgrowth
La “dinamica” della spesa pubblica
SANITA’: ha incrementato la propria incidenza dal 13% nel 2001 al 14,9% nel 2010
ISRUZIONE E RICERCA: decrementi complessivi r
ttivamente
del - 10% (riduzione incidenza dell’1,8%)
I costi del Ssn
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Sum Mean Servizi basati sulla tecnologia
Farmaceutica convenzionata
33,3 1,4 -5,5 8,1 -1,7 4,1 -6,8 -2,7 -2 -0,6 -8,5 19,1 1,7
Beni e altri Servizi 4,5 8,7 8,8 7,7 18,2 1,1 13,2 3 4,7 0,2 3 73,1 6,6
Farmaceutica ospedaliera
- - - - - 22 9 -19 11 6 1,6 30,6 5,1
Servizi basati sul personale
Personale 5 2,7 1,2 5,2 7,6 5,2 1,2 4,2 2,6 1,2 -1,4 34,7 3,2
Medicina Generale convenzionata
8,3 2 4,1 4,2 13,5 4,2 1,3 1 4,8 2,8 1,3 47,5 4,3
Specialistica convenzionata e
accreditata 9,3 8,4 4,7 5,2 4,4 8,7 6,2 4,9 4,3 6,1 3,3 65,5 6,0
Servizi contrattualizzati con il privato Ospedaliera accreditata
-0,3 1,9 3,3 5,9 -10,8 4,2 2,6 2 -0,6 1,9 0,5 10,6 1,0
Riabilitativa accreditata
(*) -9,9 5,5 4,6 3,7 3,5 -1,8 -12,1 0,4 -0,4 0 -6,5 -0,7
Altri servizi
Integrativa e Protesica
convenzionata e accreditata
(*) 7,6 4,6 6,1 11,3 7,5 7,7 8,5 3,3 -0,9 0,1 55,8 5,58
Altra Assistenza convenzionata e
accreditata (*) 22,2 4 10,3 7,7 7,5 3,7 18,1 5,9 5,2 1,9 86,5 8,65
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Sum
Crescita del PIL (% reale)
1,8 0,4 0,3 1,2 0 1,5 1,7 -1 -5 1,1 0,4 -2,3 -1,9 -1,8
Spesa sanitaria (Variazione %)
8,5 4,7 2,9 7,5 6,9 2,9 4,2 3,2 2,8 1,1 1,4 -0,7 0,2 45,6
Finanziamento Ssn (Variazione %)
8,2 6,1 3,9 4,9 7 4,5 4,8 8,2 3 2,2 1,8 2,8 -0,03 57,4
Nostre elaborazioni da dati ISTAT, MEF, Ministero della Salute
7,1 7 6,9 6,8
6,7
0,2
1,7
2,1 1,9 1,8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2013 2014 2015 2016 2017
Spesa sanitaria % sul Pil
Tasso di variaz. In %
Le previsioni del MEF per il quinquennio 2013-2017
I costi del Ssn
10
RISULTATI DI GESTIONE DEL SSR
PRIMA DELLE COPERTURE DAL 2007 AL 2011
1) Anno 2007 - Regioni comprese: Abruzzo; Campania; Lazio; Liguria; Molise; Sardegna; Sicilia
2) Anno 2010 - Dalle precedenti: sono escluse le Regioni Liguria e Sardegna; è inclusa la Regione Calabria
3) Anno 2011 – Oltre alle Regioni del 2010 sono ricomprese le Regioni Puglia e Piemonte
Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS
Trend disavanzo del SSN
-
1
2
3
4
5
6
Cons. 2007 Cons. 2008 Cons. 2009 Cons. 2010 IV trim 2011
€/M
iliar
di
Andamento del disavanzo prima delle coperture anni 2007-2011
Nazionale Regioni non in PdR Regioni in PdR
1
2
3
11
-0,1
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
Cons. 2007 Cons. 2008 Cons. 2009 Cons. 2010 IV trim. 2011
€/M
ilia
rdi
Andamento del disavanzo prima delle coperture anni delle Regioni in PdR 2007-2011
Piemonte Puglia Calabria LazioAbruzzo Molise Campania Sicilia
RISULTATI DI GESTIONE DEL SSR
PRIMA DELLE COPERTURE DAL 2007 AL 2011
Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS
Trend disavanzi Regioni in Piano di Rientro nel 2011
10
RISULTATI DI GESTIONE DEL SSR
PRIMA DELLE COPERTURE DAL 2007 AL 2011
1) Anno 2007 - Regioni comprese: Abruzzo; Campania; Lazio; Liguria; Molise; Sardegna; Sicilia
2) Anno 2010 - Dalle precedenti: sono escluse le Regioni Liguria e Sardegna; è inclusa la Regione Calabria
3) Anno 2011 – Oltre alle Regioni del 2010 sono ricomprese le Regioni Puglia e Piemonte
Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS
Trend disavanzo del SSN
-
1
2
3
4
5
6
Cons. 2007 Cons. 2008 Cons. 2009 Cons. 2010 IV trim 2011
€/M
iliar
di
Andamento del disavanzo prima delle coperture anni 2007-2011
Nazionale Regioni non in PdR Regioni in PdR
1
2
3
10
RISULTATI DI GESTIONE DEL SSR
PRIMA DELLE COPERTURE DAL 2007 AL 2011
1) Anno 2007 - Regioni comprese: Abruzzo; Campania; Lazio; Liguria; Molise; Sardegna; Sicilia
2) Anno 2010 - Dalle precedenti: sono escluse le Regioni Liguria e Sardegna; è inclusa la Regione Calabria
3) Anno 2011 – Oltre alle Regioni del 2010 sono ricomprese le Regioni Puglia e Piemonte
Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS
Trend disavanzo del SSN
-
1
2
3
4
5
6
Cons. 2007 Cons. 2008 Cons. 2009 Cons. 2010 IV trim 2011
€/M
iliar
di
Andamento del disavanzo prima delle coperture anni 2007-2011
Nazionale Regioni non in PdR Regioni in PdR
1
2
3
“Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui
siano state disponibili risorse sufficienti per
soddisfare il generale e costante desiderio di
migliorare la qualità e la durata della vita”
H.E. Klarman
La sanità è stata marginalmente colpita finora dalla
crisi economica ma sta contribuendo ad innescare
una più profonda e drammatica “crisi sociale” che
rischia di condurci in una aspra competizione per le
risorse … tra generazioni
• La sostenibilità è la caratteristica di un processo o di uno stato che può essere mantenuto ad un certo livello indefinitamente.
• Con riferimento alla società tale termine indica un "equilibrio fra il soddisfacimento delle esigenze presenti senza compromettere la possibilità delle future generazioni di sopperire alle proprie" (Rapporto Brundtland del 1987).
Sostenibilità
Health Technology Assessment
EVIDENZE Sicurezza Efficacia Costo-efficacia Impatto organizzativo,
sociale, etico, legale
MACRO •AIC e prezzo dei farmaci •Inserimento nei LEA •Copertura regionale MESO (OSPEDALE) •Adozione/Acquisto MICRO • Pratica clinica
Il principio del “costo-efficacia”
Intervento più efficace
e più costoso
Intervento più efficace
e meno costoso
Intervento meno efficace
e meno costoso
Intervento meno efficace
e più costoso
+
-
+ -
III II
I I
V
Differenziale di costo
Differenziale
di efficacia
Probability
of
Rejection
Cost utility (cost per QALY)
£20,000
Inflexion A
Inflexion B
£30,000
• In un sistema pubblico dovrebbe essere offerto ai cittadini solo ciò che si dimostra “costo-efficace”
Bisogni della popolazione Domanda
Principi di giustizia distributiva condivisi (equità)
Valutazione dell’appropriatezza
(HTA)
Livelli Essenziali di Assistenza
Sistema dei costi standard
Fabbisogno reale delle Regioni (Servizi LEA x costo standard)
Altre prestazioni
Mercato dei fondi
Innovazione e “selezione” (3) Il perimetro dei LEA
Ministero della Salute
AGENAS
AIFA Regioni
Razionalizzazione e “selezione” (2) Il ruolo dell’HTA
45
Overlapping Riallocazione Dismissione
Nuova
tecnologia
Introduzione/ uso Tecnologia
Pre-esistente
1. Capitale investito
2. Personale
3. Adeguamenti e
opere strutturali
4. …
• “Disinvestment can be defined as the full or partial withdrawal of resources from health technologies and practices (pharmaceuticals, medical devices, diagnostics, procedures, treatments, and other clinical, public health, and organizational interventions) that are determined to offer low value to the health system and/or patients relative to alternatives”.
Health Policy Forum, 2012
Razionalizzazione e “selezione” (2) Disinvestimento
Sinonomi: riallocazione, reinvestimento, ottimizzazione, smantellamento, delisting, ecc. Contrari: …. Spending review
47
• Approcci al disinvestimento – Sul ciclo di vita o sul percorso della
patologia
• Come indentificare le tecnologie candidate – Tra letteratura e parere degli esperti
• Criteri per definire le priorità – Espliciti e condivisi
• Il ruolo degli stakeholder – Fondamentale
Pazionalizzazione e “selezione” (3) Disinvestimento
Spending review o HTA?
Spending review
• Uno strumento di finanza pubblica
• Riguarda i fattori produttivi
• Riduce la spesa
• Agisce nel breve periodo
• Top down
HTA
• Uno strumento di gestione del sistema sanitario
• Riguarda le prestazioni
• Razionalizza la spesa
• Agisce nel lungo periodo
• Coinvolge gli stakeholder
Indicatori economico finanziari per numero di dimessi (valori in €)
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
AOMolinette
AO SanCamillo
AO SanAndrea
PoliclinicoTor Vergata
AO SanFilippo
AOUCareggi
PoliclinicoUmberto I
AO SanGiovanni
PoliclinicoS. Orsola
PoliclinicoGemelli
12.119
10.878
9.569 9.347 9.186 8.799 8.645 8.462
7.690
6.118
5.039
3.863 4.422
6.435
3.944 3.797
4.906
3.135 3.529
2.135
Costo della prod. interna/dim. Costo per beni e servizi/dim. Risorse per la prod. interna/dim. Personale + Irap/dim.
Innovazione e razionalizzazione
Il Programma iTAPP dell’NHS (1) Innovative Technologies Adoption Program
• “La trasformazione del NHS passa attraverso la realizzazione di un piano che dovrebbe consentire entro il 2015 un risparmio di 1,5 Miliardi € /anno sulla spesa per medical devices
• Il piano non prevede un taglio lineare ai prezzi o al volume di spesa, ma elementi per raggiungere l’obiettivo senza perdita di qualità e conseguenti ricadute negative sui pazienti.
• Uno dei principali strumenti è la maggiore diffusione di innovazione anche se inizialmente può rappresentare un aumento di spesa.”
Innovazione e razionalizzazione
Intra-Operative Fluid Management (Oesophageal Doppler)
Re- Admission Rates
Re- Operation Rate Intra-hospital mortality rates
£1,100 saving per procedure; applicable to all high risk surgery
patients; cost model indicating 800,000 procedures per year (NICE)
Considerazioni
• Sviluppare capacità di gestione
• Ridurre la discrezionalità della politica
• Lottare contro ogni “corruzione”
• Attivare nuovi “pilastri”
• Rivoluzionare il sistema dei LEA
• Integrare la politica sanitaria, con quella sociale, quella del lavoro e … la politica per lo sviluppo economico
Grazie [email protected]