Reti di servizi come reti di cura

Dott.ssa Stefania Cecchi

Dirigente Infermieristico Azienda USL 4 Prato

Dott.ssa Maria Cristina Orsi

Responsabile FAD Azienda USL 2 Lucca

Che tipo di infermiere?

"Dio fatto uomo è come un infermiere"Papa Francesco

Omelia della messa mattutina a Santa Marta del 22/10/2013

Sapere…

Saper fare…

Saper essere…

Saper divenire…

Saper cogliere le opportunità…Saper mettersi in gioco...

Presidio di Continuità AssistenzialeCure Intermedie

l’ esperienza della Azienda USL 4 Prato

Dott.ssa Stefania CecchiU.O. Complessa Infermieristica

Il modello organizzativo professionale verso cui è proiettato il nuovo territorio presuppone l’adozione di strumenti per l’integrazione, la creazione di nuovi ruoli e lo sviluppo di quelli precedenti

Abitanti al 01/01/2012: 245.299

DEFINIZIONE(modello scozzese)

“ …un servizio di breve durata fornito a domicilio o in un setting residenziale per persone con perdita recente dell’autonomia che necessitano di un certo grado di

recupero”.

OBIETTIVI

Prevenire i ricoveri inappropriati in ospedale

Accelerare le dimissioni

Prevenire le dimissioni precoci nelle strutture residenziali

In particolare………Ridurre/eliminare il prolungamento inappropriato dei ricoveri inospedale di pazienti clinicamente stabilizzati

Favorire la stabilizzazione terapeutica e il recupero funzionale dei pazienti dimessi dall’ospedale per riacutizzazione di patologia cronica o ebento acuto

Rinforzare il self-management nell’autocura della malattia

Ridurre i re-ricoveri a breve medio termine

Consentire interventi riabilitativi a media bassa intensità nella post acuzie

Evitare il ricovero nei casi che possono essere gestiti a livello territoriale

MEDIA BASSA INTENSITA’ DI CURA CLINICA per ciò che riguarda

le attrezzature diagnostico – terapeutiche e l’assistenza medica

ALTA INTENSITA’ DI CURE INFERMIERISTICHE nelle 24 ore basata

sulla valorizzazione delle competenze disciplinari e erogata

attraverso il governo autonomo dei processi assistenziali

LA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHELA RETE DELLE CURE INFERMIERISTICHE

La struttura è a gestione infermieristica sul modello delle Nursing Led Clinics

Wong, Frances KY, and Loretta CY Chung. "Establishing a definition for a nurse�led clinic: structure, process, and outcome." Journal of Advanced Nursing

53.3 (2006): 358-369.

Griffith P., Edwaeds MH, Forbes A., Harrsi RL, Rotchie G. , Effectiveness of intermediate care in nursing led in-patient unit, Cohrane Database Syst Rev. 2004

Oct 18 (4)

Palese A., Filosi L., Bertuzzo M., Cure Intermedie e Nurse Led Clinics, Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2006, 25, 1

…….rende giustizia alla forza dell’Infermieristica

L’inserimento in Cure Intermedie avviene

attraverso una modalità innovativa che

prevede un sistema di valutazione

integrato medico e infermieristico

Individuazione

paz secondo

criteri stabiliti

Verifica fattibilità accesso

C.I.

Proseguo delle cure

in medicina o

collocazione altra

NO

SI

Acquisizione

consenso da

paz. e fam.

NO

SI

Acquisizione

consenso MMG

SI

NO

INFERMIERE TEAM LEADER INTERNISTA MEDICI TEAM

MULTIDISCIPLINARE

MMG

Condivisione percorso di cura e inserimento in C.I.

MEWSBRASS

Diagnosi Inf.che

Criteri Clinico-Assistenziali

Completezza del percorso diagnostico

Accertata stabilizzazione clinica con MEWS score 0 – 1

BRASS 0 – 19 (rischio medio basso)

Presenza di diagnosi infermieristiche aperte

Impossibilità di sviluppo del piano assistenziale a domicilio

Durata media del ricovero nella struttura intermedia di 8 – 10 gg (di norma max 15gg)

Presenza di progetto di continuità assistenziale dopo la dimissione dalle cure intermedie

CURE INTERMEDIE

L’equipe multidisciplinare concorda il piano assistenziale, ogni componente per il proprio

ambito professionale.

I medici del team saranno periodicamente informati dall’infermiere referente sui risultati

assistenziali.

Necessario prevedere l’implementazione della cartella informatizzata che permetta

di condividere le informazioni medico-infermieristiche in qualunque momento

CURE INTERMEDIE

• Infermiere referente: infermiere che prende in carico la persona e formula il piano assistenziale

• Infermiere associato: infermiere che attua le prescrizioni del piano e valuta i risultati

• OSS: attua le prescrizioni del piano su indicazione infermieristica e valuta i risultati di propria competenza

Diagnosi infermieristica:���� Rischio di inefficace mantenimento della salute correlato a conoscenze insufficienti a gestire la complessit à del regime stesso���� Inefficace mantenimento della salute correlata a conoscenze insufficienti a gestire la complessit àdel regime stesso

OBIETTIVO GENERALE

La persona e/o il care giver dimostrano di conoscere il regime terapeutico e la sua gestione

OBIETTIVI SPECIFICI

TEMPI DATA INTERVENTI INDICATORI

La persona (o il care giver) mette in atto comportamenti necessari per il mantenimento della stabilitàclinica, attraverso una gestione corretta del regime terapeutico, dopo la spiegazione fornita dall’infermiere

4 giorni

���� Informare la persona (o il care giver) sulla complessità del regime terapeutico

���� Descrivere i comportamenti correlati allo stile di vita che possono contribuire a determinare l’instabilità clinica:

1.errori alimentari 2.errori correlati all’assunzione di farmaci3.attività fisica4.stato emozionale5.abitudine al fumo6.abuso di sostanze

���� Verificare attraverso colloquio il livello di apprendimento

Numero di comportamenti che influiscono sull’instabilità clinica conosciuti/numero di comportamenti descritti���� 0/6���� 1/6���� 2/6���� 3/6���� 4/6���� 5/6���� 6/6

Dati Giugno – Agosto 2013

4 gg prima della data prevista

attivazione processo

“DIMISSIONE”

Definizione ambito di dimissione:criterio basato su tipologia di diagnosi

inf.ca ancora aperte o sul raggiungimento degli obiettivi

previsti

Segnalazione CAT data e ambito di

dimissione.

Briefing in Cure intermedie (C.I.) tra

infermiere C.I., infermiere territorio,

MMG, medico di comunità

Compilazione cartella infermieristica

territoriale e programmazione

accessi

DIMISSIONE

Cartella infermieristica

territoriale

Scheda segnalazione via mail

cat@usl4.toscana.it

BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING BRIEFING

MULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINARE

Comunicare come necessità operativa

ma anche etico deontologica

Art.2………….Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico- scientifica, gestionale, relazionale ed educativa.

Art. 14L’infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e l’integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito.

Art. 23L’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinché l’assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita.

Art. 27L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi.Art. 41L’infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all’interno dell’équipe.

CONCLUSIONI/PROSPETTIVEPROSPETTIVE

�Valorizzare le capacitàdell’assistito e della famiglia�Favorire la crescita professionale nel rispetto del Profilo e del CD 2009�Favorire la comunicazione intraprofessionale fra i servizi�Favorire la comunicazione interprofessionale e il lavoro in team

Reti di servizi come reti di cura

Il pensiero di Papa FrancescoPapa Francesco: "Dio fatto uomo è come un infermiere "

22/10/2013 - Il Pontefice esalta la professione dura nte l'omelia della messa mattutina a Santa Marta.Un riconoscimento più grande, più autorevole, più sentito alla professione infermieristica non poteva esserci. Papa Francesco, nell’omelia pronunciata questa mattina durante la messa in Santa Marta, ha accostato il concetto di Dio fatto uomo per il bene dell’umanità alla figura dell’infermiere.

La presidente della Federazione nazionale Ipasvi, A nnalisa Silvestro, ha commentato : "Una bella immagine di vicinanza e capacità di guarire".

Queste le parole esatte del Pontefice, riportate da lla Radio Vaticana :

“A me, l'immagine che viene è quella dell'infermiere, dell'infermiera in un ospedale: guarisce le ferite ad una ad una, ma con le sue mani. Dio si coinvolge, si immischia nelle nostre miserie, si avvicina alle nostre piaghe e le guarisce con le sue mani, e per avere mani si è fatto uomo. È un lavoro di Gesù, personale. Un uomo ha fatto il peccato, un uomo viene a guarirlo. Vicinanza. Dio non ci salva soltanto per un decreto, una legge; ci salva con tenerezza, ci salva con carezze, ci salva con la sua vita, per noi”.