LA SALUTE LA SALUTE MENTALE E LA MENTALE E LA MEDICINA DI MEDICINA DI INIZIATIVAINIZIATIVA

AREZZO 15 DICEMBRE 2012

PAROLE CHIAVE DI IERI:PAROLE CHIAVE DI IERI:1.1. SALUTE COME BENE COMUNESALUTE COME BENE COMUNE

2.2. CENTRALITA’ DEL PROBLEMA DELLA CRONICITA’CENTRALITA’ DEL PROBLEMA DELLA CRONICITA’

3.3. SOSTENIBILITA’: INVESTIMENTI – DISINVESTIMENTISOSTENIBILITA’: INVESTIMENTI – DISINVESTIMENTI

4.4. PRESA IN CARICO CONTINUITA’ H – TERRITORIOPRESA IN CARICO CONTINUITA’ H – TERRITORIO

5.5. RESPONSABILITA’ E RELAZIONE OVER TIMERESPONSABILITA’ E RELAZIONE OVER TIME

6.6. PRIORITA’ AI PAZIENTI AD ALTO RISCHIOPRIORITA’ AI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO

7.7. SAPERI CONTESTUALIZZATISAPERI CONTESTUALIZZATI

8.8. MULTIDISCIPLINARITA’MULTIDISCIPLINARITA’

9.9. MEDICINA DI INIZIATIVA (PROATTIVITA’)MEDICINA DI INIZIATIVA (PROATTIVITA’)

10.10. EQUITA’ E UGUAGLIANZAEQUITA’ E UGUAGLIANZA

11.11. SELF CARE & RETI DI SUPPORTOSELF CARE & RETI DI SUPPORTO

12.12. PARTECIPAZIONE DI CITTADINI E UTENTIPARTECIPAZIONE DI CITTADINI E UTENTI

DUE ASPETTI DUE ASPETTI CENTRALI CENTRALI

PER SM/MG: PER SM/MG: BEMI COMUNI BEMI COMUNI

E E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE

LA SALUTE MENTALE E’ UN BENE COMUNE LA SALUTE MENTALE E’ UN BENE COMUNE E RELAZIONALEE RELAZIONALE

1. LA SALUTE MENTALE NON E’ COMPLETAMENTE RIDUCIBILE ALLA DIMENSIONE INDIVIDUALE

2. SI RIPRODUCE NELLE RELAZIONI MULTIPLE (RUOLI)

3. IL CERVELLO E’ UN ORGANO SINGOLARE: E’ PLURALE (TEORIA DELLA MENTE)

4. LA SALUTE MENTALE COMUNITARIA PUO’ ESSERE TUTELATA SOLO DA STRUMENTI COMUNITARI (RELAZIONI MULTIPLE)

SALUTE MENTALESALUTE MENTALEIL CONCETTO DI SALUTE MENTALE, AL GIORNO D’OGGI, NON SI RIFERISCE TANTO ALL’ASSENZA DI MALATTIE O DISORDINI MENTALI QUANTO ALLA PRESENZA DI UNO STATO DI BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE IN CUI L’INDIVIDUO:

1.REALIZZA LE SUE POTENZIALITA’2.RIESCE A FRONTEGGIARE IL NORMALE STRESS DELLA VITA QUOTIDIANA3.RIESCE A LAVORARE PRODUTTIVAMENTE E CON RISULTATI 4.E’ IN GRADO DI DARE IL SUO CONTRIBUTO ALLA SUA COMUNITA’ DI APPARTENENZA

IL CONTINUUM IL CONTINUUM MALATTIA SALUTEMALATTIA SALUTE

DISTURBO FUNZIONAMENTO PARTECIPAZIONEATTIVITA’

LIVELLO DI ATTIVITA’ E DI PARTECIPAZIONE

UN’OCCASIONE UN’OCCASIONE FINORA FINORA

“MANCATA”“MANCATA”MA LA CRISI …MA LA CRISI …

ALCUNI MODELLI ALCUNI MODELLI DI INTERAZIONE DI INTERAZIONE

TRA MMG E SALUTE TRA MMG E SALUTE MENTALEMENTALE

COLLABORATIVECOLLABORATIVE

E/OE/O

STEPPED CARE STEPPED CARE

COLLABORATIVE COLLABORATIVE CARECARE

1. LA SALUTE MENTALE COME FUNZIONE SPECIALISTICA E/O ASSISTENZIALE AL LIVELLO DELLA MG

2. LA SALUTE MENTALE VA VERSO I LUOGHI DELLA MG

STEPPED CARESTEPPED CARE1. SI STABILISCONO

CONSENSUALMENTE LE SOGLIE SOTTO LE QUALI INTERVIENE LA MG E SOPRA LE QUALI INTERVIENE LA PSICHIATRIA

2. SI REGOLANO GLI AMBITI E LE MODALITA’ DI COMUNICAZIONE

MISTIMISTI1. SI STABILISCONO

CONSENSUALMENTE LE SOGLIE SOTTO LE QUALI INTERVIENE LA MG E SOPRA LE QUALI INTERVIENE LA PSICHIATRIA

2. SI REGOLANO GLI AMBITI E LE MODALITA’ DI COMUNICAZIONE

3. GLI OPERATORI DEL DSM OPERANO NEI LUOGHI DELLA MG PER PROGETTI LIMITATI

PROFILI PROFESSIONALIPROFILI PROFESSIONALI1. PSICHIATRI

1. CONSULENZA

2. SUPERVISIONE

3. PRESA IN CARICO

2. PSICOLOGI1. CONSULENZA

2. PSICOTERAPIA

3. INFERMIERI1. GESTIONE DELLA TERAPIA

2. SUPPORTO VERSO L’UTENTE ESPERTO

3. GRUPPI PSICOEDUCATIVI O MUTUO AIUTO

INTEGRAZIONE INTEGRAZIONE MENTE CORPO:MENTE CORPO:IL MALESSEREIL MALESSERE

PSICHICOPSICHICO

DA ANNI LA MG DA ANNI LA MG SI OCCUPA DI SI OCCUPA DI BUONA PARTE BUONA PARTE

DEL MALESSEREDEL MALESSEREPSICHICOPSICHICO

STUDIO DI SESTO FIORENTINO:(C.Faravelli)STUDIO DI SESTO FIORENTINO:(C.Faravelli)

TERAPEUTI CONSULTATI NEL MESE TERAPEUTI CONSULTATI NEL MESE PRECEDENTE L’INTERVISTAPRECEDENTE L’INTERVISTA

%

MEDICINA GENERALE 86,8

PSICHIATRA PUBBLICO 15,5

PSICHIATRA PRIVATO 15,6

ALTRO SPECIALISTA 6,8

PSICOLOGO 7,3

ALTRO 5,4

NESSUNO 7,3

I CONSUMI DEGLI I CONSUMI DEGLI “ANTIDEPRESSIVI” “ANTIDEPRESSIVI” NELLA MEDICINA NELLA MEDICINA

GENERALEGENERALE

NEGLI ULTIMI 8 ANNI SONO AUMENTATI NEGLI ULTIMI 8 ANNI SONO AUMENTATI SOLO I CASI CON ETÀ >64 ANNI SOLO I CASI CON ETÀ >64 ANNI

(SOPRATTUTTO SE DONNE)

LINEE GUIDA PER IL LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO TRATTAMENTO

FARMACOLOGICO FARMACOLOGICO DEGLI EPISODI DEGLI EPISODI

DEPRESSIVI DEPRESSIVI NELLA NELLA MEDICINA MEDICINA GENERALEGENERALE

CARATTERISTICHE CLINICHE PARTICOLARI CHE CARATTERISTICHE CLINICHE PARTICOLARI CHE POSSONO INFLUENZARE IL PIANO DI TRATTAMENTOPOSSONO INFLUENZARE IL PIANO DI TRATTAMENTO

• RISCHIO DI SUICIDIO

• DELIRI, ALLUCINAZIONI

• CATATONIA

• SINTOMI MISTI CON ECCITAMENTO

• GRAVITA’ DEI SINTOMI (MALINCOLIA)

• RICORRENZA STAGIONALE

• MANIFESTAZIONI ATIPICHE

(ipersonnia, iperfagia, aumento ponderale,

umore sensibile agli avvenimenti ed al rifiuto)

• IN CORSO DI DISTIMIA (depressione doppia)

• AGITAZIONE/INIBIZIONE

NECESSITANO SEMPRE

CONSULENZAPRESSO I CSM

SOLO IN CASO DI MANCATA

RISPOSTA

CRITERI ADOTTATI CRITERI ADOTTATI NELLA SCHEDANELLA SCHEDA

1. NON CENTRARE L’ATTENZIONE SULLA QUESTIONE DEI COSTI MA SULLA FORMAZIONE (SEDI/MODALITA’ DI INCONTRO APPROPRIATI)

2. CENTRARE GLI INDICATORI SULLE SCELTE DEL SINGOLO MMG :1. DECISIONE DI TRATTAMENTO

2. DECISIONE DI INTENSITA’ E DURATA DEL TRATTAMENTO

3. SCELTA DELLA MOLECOLA DI TRATTAMENTO

3. AIUTARE I MMG A PENSARE SUL “CASO” ED INSIEME “EPIDEMIOLOGICAMENTE”

INDICATORE DELLO STILE DI INDICATORE DELLO STILE DI IDENTIFICAZIONE:IDENTIFICAZIONE:

• ESPRIME LA % DEI CASI GIUDICATI DA TRATTARE CON NO6A SUI CASI VISITATI: FORNISCE INDICAZIONI SULLA “SENSIBILITÀ” DIAGNOSTICA E PRESCRITTIVA DEL MMG (NON SULLA SUA CAPACITÀ)

• LA ECCESSIVA FACILITÀ DI PRESCRIZIONE DETERMINA UN ELEVATO NUMERO DI CASI DROP-OUT PER EFFETTI COLLATERALI O GUARIGIONI SPONTANEE.

• ALTI VALORI PERMETTONO DI ESCLUDERE CHE IL MMG SIA SOLO UN TRASCRITTORE DI PIANI TERAPEUTICI ALTRUI

N° DI CASI TRATTATI CON NO6AN° CASI TRATTATI CON QUALSIASI FARMACO

INDICATORI DI INTENSITA’ E INDICATORI DI INTENSITA’ E DURATA DEL TRATTAMENTODURATA DEL TRATTAMENTO

• Questi indicatori possono dare informazioni su: tendenza ad usare dosi e periodi di trattamento inappropriati, tendenza al drop-out, difficoltà a gestire la sospensione dell’antidepressivo

SOMMA DDD NO6AN° CASI TRATTATI CON NO6A

% DEI CASI CON >365 DDD

INDICATORI DEL RAZIONALE DI INDICATORI DEL RAZIONALE DI SCELTA DELLA MOLECOLASCELTA DELLA MOLECOLA

• QUALI E QUANTE SONO LE MOLECOLE CHE SI HA LA TENDENZA A PRIVILEGIARE.

• QUESTO PUÒ ESSERE RAFFRONTATO FACILMENTE CON LE MEDIE E CON LE LINEE GUIDA.

• LA SENSIBILITÀ DEL MMG ALL’AZIONE DI MARKETING DELLE CASE FARMACEUTICHE

CASI TRATTATI CON LA MOLECOLA

TOTALE DEI CASI TRATTATI CON NO6A

INTEGRAZIONE INTEGRAZIONE MENTE CORPO:MENTE CORPO:LE MALATTIE LE MALATTIE SOMATICHESOMATICHE

CI SONO EVIDENTI CI SONO EVIDENTI DISEQUITA’ DISEQUITA’ NELLE CURE NELLE CURE

SOMATICHE DEI SOMATICHE DEI PAZIENTI PSYPAZIENTI PSY

MORTALITA’ E MORBILITA’ NELLE MORTALITA’ E MORBILITA’ NELLE PATOLOGIE PSICHICHE PATOLOGIE PSICHICHE

(FERRARA, HANNERZ)

LE PERSONE CON PATOLOGIE PSICHIATRICHE HANNO UN RISCHIO ELEVATO:

1.DI SVILUPPARE PATOLOGIE SOMATICHE 2.DI MORIRE PER CAUSE “INNATURALI”: 10-

20 VOLTE (5-25% ECCESSO)3.DI MORIRE PER CAUSE“NATURALI”: DA 2 A

5 VOLTE (75 – 95 % DELL’ECCESSO)

A PRESCINDERE A PRESCINDERE • DALLA METODOLOGIA DI INDAGINE UTILIZZATA• DALLA VARIABILITÀ DELLE DEFINIZIONI DIAGNOSTICHE• DALLA LUNGHEZZA DEI FOLLOW UP• DELLA SELEZIONE DEI PAZIENTI• DELLA DIAGNOSI• QUALUNQUE LUOGO O MODALITÀ DI TRATTAMENTO VENGA

PRESA IN CONSIDERAZIONE

I RISULTATI CONFERMANO SEMPRE I RISULTATI CONFERMANO SEMPRE UN ECCESSO DI MORTALITÀUN ECCESSO DI MORTALITÀ

• IN OGNI EPOCA• IN ENTRAMBI I SESSI• IN OGNI NAZIONE• IN OGNI GRUPPO ETNICO• PER TUTTE LE ETÀ MA SPECIALMENTE FRA I PAZIENTI PIÙ

GIOVANI• E SPECIALMENTE NEI PRIMI ANNI DI TRATTAMENTO

COMORBIDITÀ E FATTORI DI RISCHIOCOMORBIDITÀ E FATTORI DI RISCHIOTANSELLA, 2007TANSELLA, 2007

• FATTORI DI RISCHIO:• IPERTENSIONE• OBESITÀ E SOVRAPPESO (70%)• SINDROME METABOLICA

• STILI DI VITA NON SALUTARI:STILI DI VITA NON SALUTARI:• ALIMENTAZIONE SCORRETTA• SCARSA ATTIVITÀ FISICA (41%)• FUMO (70%)• ABUSO DI ALCOOL

• MALATTIE CRONICHE:MALATTIE CRONICHE:• MALATTIE CARDIOVASCOLARI• PATOLOGIE RESPIRATORIE• DIABETE

CIO’ E’ DOVUTO A CIO’ E’ DOVUTO A

SCARSO INVESTIMENTO SCARSO INVESTIMENTO DA PARTE DEI PAZIENTI DA PARTE DEI PAZIENTI

SCARSA ATTENZIONE DA SCARSA ATTENZIONE DA PARTE DEI CURANTI ALLA PARTE DEI CURANTI ALLA

SALUTE FISICA SALUTE FISICA

EQUITA’ EQUITA’

MEDICINA DI MEDICINA DI INIZIATIVAINIZIATIVA

SALUTE MENTALESALUTE MENTALE

PEGGIORAMENTO PEGGIORAMENTO CROCIATO:CROCIATO:

OBESITA’OBESITA’DIABETEDIABETE

STILI DI VITASTILI DI VITA

NELLA POPOLAZIONE GENERALE

• NHANES I (1960-1962): 13.4%• NHANES I (1971-1974): 14.5%• NHANES II (1976-1980): 15%• NHANES III (1988-1994): 23.3%• NHANES 1999-2000: 30.9%

Flegal KM, et al. JAMA 2002;2488(14):1723-1727.

NELLA POPOLAZIONE DEI BIPOLARI

•McElroy (1995-2001): 25%•Fagiolini (1991-2000): 35%•Fagiolini (2003-2004): 45%•Fagiolini (2003-2005): 45%

OBESITA’ NEGLI USAOBESITA’ NEGLI USA

OBESITA’ E DISTURBI OBESITA’ E DISTURBI PSICHIATRICIPSICHIATRICI

• PIU’ EPISODI DI TIPO DEPRESSIVO E MANIACALE• EPISODI PIU’ SEVERI• EPISODI ACUTI PIU’ LUNGHI• EPISODI PIU’ FREQUENTI• PIU’ TENTATI SUICIDI• PEGGIOR FUNZIONAMENTO SOCIALE

Fagiolini et al, J Clin Psych 2002; 63:528-533 Fagiolini et al, Am J Psychiatry 2003; 160:112-117Fagiolini et al, J Clin Psych 2004; 65:509-514 Fagiolini et al, Bipolar Disorders, 2005; 7:424-430 Fagiolini et al., J Clin Psych, 2008;69 (4):678-9Fagiolini et al. J Clin Psychopharm 2008; 28 (2):257-8 Fagiolini et al ; CNS Drugs 2008 ;22 (8):655-669

L’OBESITA’ RIDUCE IL TEMPO L’OBESITA’ RIDUCE IL TEMPO DI RICADUTA DI RICADUTA

Cum

ulati

ve P

ropo

rtion

Rem

aini

ng W

ell

Weeks in Maintenance Treatment

Fagiolini A, et al. Am J Psychiatry 160:112-117, 2003

DIABETE E SCHIZOFRENIADIABETE E SCHIZOFRENIALA MAGGIORE PREVALENZA DI DIABETE NEI PAZIENTI AFFETTI DA SCHIZOFRENIA RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE E’ NOTA DA MOLTO TEMPO.

1. NEL 1926 KASANIN NEL 1926 KASANIN AVEVA PRESTATO L’ATTENZIONE SULL’ANDAMENTO DEL METABOLISMO GLUCIDICO NEI PAZIENTI PSICHIATRICI.

2. NEL 1996 MUKHERJEE S DECINA P E COLL.,NEL 1996 MUKHERJEE S DECINA P E COLL., AVEVANO CALCOLATO CHE LA PREVALENZA DI DIABETE MELLITO DI TIPO 2, È MAGGIORE NELLA POPOLAZIONE SCHIZOFRENICA O CON DISTURBO BIPOLARE (17%) RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE (3,3%).

3. NEL 2004 CITROME ET AL. AVEVANO TROVATO NEL 2004 CITROME ET AL. AVEVANO TROVATO TRA I RICOVERATI DELLO STATO DI NEW YORK, CHE LA PREVALENZA DI PAZIENTI CHE RICEVONO SIA FARMACI ANTIPSICOTICI SIA ANTIDIABETICI ERA 9.5% PER GLI UOMINI E 14.7% PER LE DONNE.

MALGRADO LE DIFFICOLTA’DI ASSICURARE UNA STABILE METODOLOGIA, LA METANALISI

PERMETTE DI CONFERMARE CHE LA PRESENZA DEL DIABETE RADDOPPIA I TASSI DI

DEPRESSIONE

STILI DI VITASTILI DI VITA• LA SEDENTARIETÀLA SEDENTARIETÀ

• LE SCORRETTE ABITUDINI LE SCORRETTE ABITUDINI ALIMENTARI ALIMENTARI – QUANTITATIVAMENTE (SIA PRIMARIA

CHE SECONDARIA)

– QUALITATIVAMENTE SBILANCIATA VERSO CIBI AD ALTO CONTENUTO GLUCIDICO E LIPIDICO

• GLI EFFETTI IATROGENIGLI EFFETTI IATROGENI

UNA UNA SPERANZA:SPERANZA:GLI UTENTI GLI UTENTI

INTERVISTANO INTERVISTANO I MMGI MMG