1

L'ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI PER LA SALUTE MENTALE:

IL NODO DEL SPDCIL NODO DEL SPDCStefano CastagnoliStefano Castagnoli

Coordinamento degli Psichiatri ToscaniCoordinamento degli Psichiatri Toscani

Arezzo, 16 ottobre 2008Arezzo, 16 ottobre 2008

2

Premessa Da servizi di psichiatria (gestione Da servizi di psichiatria (gestione

cronicità, cura della fase acuta di cronicità, cura della fase acuta di malattia), a servizi di psichiatria di malattia), a servizi di psichiatria di comunità (cura sul territorio, comunità (cura sul territorio, prevenzione secondaria, prevenzione secondaria, riabilitazione), a servizi per la salute riabilitazione), a servizi per la salute mentale (prevenzione primaria, mentale (prevenzione primaria, promozione della salute).promozione della salute).

Da ex-usl (alcune decine di migliaia Da ex-usl (alcune decine di migliaia di abitanti) ad ASL attuali (centinaia di abitanti) ad ASL attuali (centinaia di migliaia di abitanti), a bacini di di migliaia di abitanti), a bacini di Area Vasta (oltre il milione di Area Vasta (oltre il milione di abitanti). Bilanciamento con le SdS.abitanti). Bilanciamento con le SdS.

Servizi psichiatriaServizi psichiatria

Servizi di salute mentaleServizi di salute mentale

USLUSL

ASLASL

Area Vasta e Area Vasta e

Società della SaluteSocietà della Salute

3

La necessità di controllare la spesa La necessità di controllare la spesa realizzando “economie di scala” favorisce realizzando “economie di scala” favorisce scelte di accorpamento di reparti, strutture scelte di accorpamento di reparti, strutture operative, territori di competenza, dilatandoli operative, territori di competenza, dilatandoli alla coerenza delle nuove dimensioni alla coerenza delle nuove dimensioni amministrative della sanità. Questo, amministrative della sanità. Questo, giustificato in altri settori, non produce reali giustificato in altri settori, non produce reali risparmi in salute mentale, ma in compenso risparmi in salute mentale, ma in compenso favorisce modelli di lavoro neomanicomiali. favorisce modelli di lavoro neomanicomiali.

4

In salute mentaleIn salute mentale

Il corretto dimensionamento dei servizi Il corretto dimensionamento dei servizi operativi è elemento essenziale per operativi è elemento essenziale per

l’efficacial’efficacia

come il bisturi per il chirurgo.come il bisturi per il chirurgo.

5

+

+

= ?

Un servizio grande

equivale a più servizi piccoli?

6

Parametri normativi attualiParametri normativi attuali

1.1. 1 operatore ogni 1.500 abitanti1 operatore ogni 1.500 abitanti2.2. 5 medici fino a 35.000 abitanti; un medico in più 5 medici fino a 35.000 abitanti; un medico in più

ogni 13.000 abitanti; ogni 13.000 abitanti; 3.3. 0,6 p.l. in SPDC ogni 10.000 abitanti; max 15 p.l. 0,6 p.l. in SPDC ogni 10.000 abitanti; max 15 p.l.

per SPDC; per SPDC; 4.4. 1,75 infermieri per p.l. ordinario; 1 per p.l. di D.H. 1,75 infermieri per p.l. ordinario; 1 per p.l. di D.H. 5.5. 1,2 P.L. in Strutture Residenziali ogni 10.000 1,2 P.L. in Strutture Residenziali ogni 10.000

abitanti; abitanti; 6.6. ogni gruppo di lavoro operativo deve avere al suo ogni gruppo di lavoro operativo deve avere al suo

interno medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali, interno medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri professionali, educatori, OSS, ausiliari (ed infermieri professionali, educatori, OSS, ausiliari (ed anche personale amministrativo) anche personale amministrativo)

7

Parametri di riferimento e ottimazioneParametri di riferimento e ottimazione

La L.R. 596 orienta sui massimi di popolazione riferiti ad un gruppo di lavoro: una La L.R. 596 orienta sui massimi di popolazione riferiti ad un gruppo di lavoro: una UFSMA di oltre 150.000 ab. si può subarticolare in MOM operativi. Inoltre il UFSMA di oltre 150.000 ab. si può subarticolare in MOM operativi. Inoltre il regolamento sui DSM, approvato dalla Regione nel dicembre del 2007, prevede la regolamento sui DSM, approvato dalla Regione nel dicembre del 2007, prevede la possibilità di più UFSMA in zone più popolose di 150.000 abitanti.possibilità di più UFSMA in zone più popolose di 150.000 abitanti.

Studi di psicologia delle organizzazioni definiscono come ottimale il n° massimo di Studi di psicologia delle organizzazioni definiscono come ottimale il n° massimo di 8 dirigenti in un gruppo di lavoro di 30-40 operatori.8 dirigenti in un gruppo di lavoro di 30-40 operatori.

Da quanto precede ci si può orientare su una popolazione ottimale di Da quanto precede ci si può orientare su una popolazione ottimale di riferimento che oscilla tra i 60.000 e i 90.000 ab. (100.000 in aree riferimento che oscilla tra i 60.000 e i 90.000 ab. (100.000 in aree cittadine) in grado di garantire l’efficacia. Vogliamo dimostrare che cittadine) in grado di garantire l’efficacia. Vogliamo dimostrare che ciò vale anche per l’efficienza.ciò vale anche per l’efficienza.

8

Il nodo del SPDCIl nodo del SPDC

decisione della Regione di abbassare il decisione della Regione di abbassare il parametro nazionale che definisce il parametro nazionale che definisce il numero dei p.l. ospedalieri per 10.000 numero dei p.l. ospedalieri per 10.000 abitanti da 1 a 0,6 abitanti da 1 a 0,6

decisione di mantenere unica l’equipe decisione di mantenere unica l’equipe curante senza separazioni tra ospedale e curante senza separazioni tra ospedale e territorio territorio

9

ConseguenzeConseguenze

positive negative positive negative forte motivazione dei forte motivazione dei

servizi a limitare l’utilizzo servizi a limitare l’utilizzo del ricovero ospedaliero del ricovero ospedaliero

possibilità di mantenere possibilità di mantenere una continuità terapeutica una continuità terapeutica ed una responsabilità ed una responsabilità unica del progetto di cura unica del progetto di cura durante tutte le fasi del durante tutte le fasi del percorso percorso

basso numero di TSO basso numero di TSO

bacino massimo di bacino massimo di popolazione afferente ad popolazione afferente ad ogni SPDC di ben ogni SPDC di ben 250.000 abitanti250.000 abitanti

difficoltà di difficoltà di dimensionamento dei dimensionamento dei gruppi operativi gruppi operativi

maggiore difficoltà a maggiore difficoltà a garantire la continuità garantire la continuità terapeutica, terapeutica,

10

spesso gli SPDC sono spesso gli SPDC sono vissuti come l’anello vissuti come l’anello debole dei servizi debole dei servizi

proposte del forum per la proposte del forum per la salute mentale: ulteriore salute mentale: ulteriore marginalizzazione di marginalizzazione di questa struttura a questa struttura a vantaggio del vantaggio del potenziamento del CSM potenziamento del CSM

11

Cosa succede oggi?Cosa succede oggi?

1.1. le Aziende devono ridurre i costile Aziende devono ridurre i costi

2.2. la Regione vuole perseguire modelli che siano la Regione vuole perseguire modelli che siano spendibili come avversi alle proposte di spendibili come avversi alle proposte di controriforma della 180 presenti in parlamentocontroriforma della 180 presenti in parlamento

3.3. le Associazioni di familiari e di utenti da un lato, il le Associazioni di familiari e di utenti da un lato, il Forum per la salute mentale dall’altro, individuano Forum per la salute mentale dall’altro, individuano lucidamente gli aspetti di criticità del modello e lucidamente gli aspetti di criticità del modello e

spesso il SPDC è il punto più dolentespesso il SPDC è il punto più dolente..

12

Il SPDCIl SPDC

E’ vissuto dagli utenti e dai familiari E’ vissuto dagli utenti e dai familiari come luogo negativocome luogo negativo

È pensato dalla politica come la moderna È pensato dalla politica come la moderna espressione del manicomioespressione del manicomio

Può essere, per le ASL, limitato Può essere, per le ASL, limitato ulteriormente nelle dimensioni ulteriormente nelle dimensioni complessive per comprimere i costicomplessive per comprimere i costi

13

Legge 180Legge 180

l’importanza fondamentale dell’istituzione degli l’importanza fondamentale dell’istituzione degli SPDC negli ospedali generali sta nella SPDC negli ospedali generali sta nella

possibilità di costruire, anche per pazienti con possibilità di costruire, anche per pazienti con problemi psichici in fase acuta, percorsi di problemi psichici in fase acuta, percorsi di assistenza assolutamente sovrapponibili a assistenza assolutamente sovrapponibili a

quelli di altri pazienti in fase acuta quelli di altri pazienti in fase acuta

14

Buone pratiche nel SPDC:Buone pratiche nel SPDC: cosa le favorisce? cosa le favorisce?

Porte apertePorte aperte No contenzione meccanica No contenzione meccanica No violenza No violenza

Gli aspetti strutturali favorenti sono: piccolo reparto con clima Gli aspetti strutturali favorenti sono: piccolo reparto con clima familiare, basso numero di persone che vi ruotano (medici familiare, basso numero di persone che vi ruotano (medici compresi), facilità maggiore nella costruzione della relazione, compresi), facilità maggiore nella costruzione della relazione, ecc.ecc.

15

Normativa regionale Normativa regionale (0,6 P.L. per 10.000 abitanti)(0,6 P.L. per 10.000 abitanti)

possibilità di realizzare una popolazione di possibilità di realizzare una popolazione di riferimento per il SPDC di ben 250.000 abitanti riferimento per il SPDC di ben 250.000 abitanti

deroga al principio della responsabilità unica di un deroga al principio della responsabilità unica di un gruppo di lavoro su un dato territorio: la condivisione gruppo di lavoro su un dato territorio: la condivisione con altri gruppi del SPDC. Fattore di scardinamento con altri gruppi del SPDC. Fattore di scardinamento del sistemadel sistema

Difficile la continuità terapeutica e l’efficacia, ma anche Difficile la continuità terapeutica e l’efficacia, ma anche l’efficienzal’efficienza

Risorse e risparmi negli SPDC Risorse e risparmi negli SPDC

Parametri nazionali – Parametri regionaliParametri nazionali – Parametri regionali Popolazione toscana

al 31.12.2006 = 3.638.211

P.l. in SPDC teorici = 364

Personale dedicato teorico = 637 unità infermieristiche

Secondo Progres-Acuti (corretta)

220 p.l. ordinari e 28 p.l. di DH (+ 2 trasformati a Figline)

Personale dedicato = 418 unità infermieristiche

OSPEDALI Pr popolaz.ASL Zona P.S.KmdaSPDCPs24h Ps 12h Note

Abbadia S.Salv.c 14.502 7 Amiata senese No 1 in medicinaSì No TSO a Siena

Pitigliano* s 15.057 9 Colline dell'AlbegnaNo 70 No No A Orbetello con 118

Casteldelpianoc 19.253 9 Amiata GrossetanaNo 70 No No a GR con Inf. Psichiatria

Pontremoli s 19.533 1 Lunigiana No 50 No Aullacsm notte a MS con Inf. Psichiatr.

Volterra c 21.615 5 Alta Val Cecina Sì 2 in medicinaSì No TSO a Pontedera

Portoferraio a 31.059 6 Elba Sì reparto aut. Sì No TSO a Livorno

Sansepolcro s 31.215 8 Val Tiberina Sì 2 in medicinaSì No anche TSO

Fivizzano s 31.706 1 Lunigiana Sì 2 in medicinaNo Sì notte a MS con Inf. Psichiatria

Bibbiena a 36.266 8 Casentino Sì 2 in medicinaSì No anche TSO

Castelf.no* a 42.363 11 Empolese Val d'ElsaNo 17 No 6 ore al mattino, poi a Empoli

Massa Mar.ma s 45.202 9 Colline Metallifere Sì 3 in medicinaSì No anche TSO

Figline a 46.214 10 Fiorentina Sud-Est Sì 34 NO mattino 2 CTP + 1 dh + reper. h24

Cortona a 50.869 8 Valdichiana AretinaSì 3 Tenda Sì No anche TSO

Orbetello s 52.092 9 Colline dell'AlbegnaSì 4 autonomi Sì No anche TSO

Piombino c 58.517 6 Val di Cornia Sì 4 in medicinaSì No TSO a Livorno

Casteln.-Bargac 58.710 2 Valle del Serchio Sì 4 autonomi Sì No sperimenta CSM 24h

Poggibonsi a 61.254 7 Alta Val d'Elsa Sì 4 in medicinaSì No TSO a Siena

Montepulciano a 62.906 7 Valdichiana SeneseSì 5 Tenda Sì No anche TSO

Borgo S.Lorenzoa 65.239 10 Mugello Sì SPDC 4 + 1Sì No

Carrara s 69.826 1 Apuane Sì 5 No 6 ore mattino ma accordo a MS

OSPEDALI Pr Popolaz.ASL Zona P.S.KmdalSPDCPs24h Ps 12h Note

Massa s 79.760 1 Apuane Sì SPDC 6 Sì No popolaz. SPDC 169.119

Cecina a 80.053 6 Bassa Val Cecina Sì 4 in medicinaSì No TSO a Livorno

Fucecchio a 85.579 11 Valdarno Inferiore Sì 7 No Sì notte Empoli (d. condivisa)

La Gruccia a 92.102 8 Valdarno Aretino Sì SPDC 6 Sì No

Grosseto c 104.167 9 Area Grossetana Sì SPDC 6 Sì No popolaz. SPDC 123.420

Pontedera s 114.114 5 Val d'Era Sì SPDC 6 + 6 Sì No

Pescia a 117.260 3 Valdinievole Sì SPDC 8 Sì No

OSMA a 118.051 10 Fiorentina Sud-Est Sì SPDC 10+3 Sì No popolaz. SPDC 164.265

Siena a 124.328 7 Zona Senese Sì SPDC 9 Sì No

Arezzo a 126.784 8 Zona Aretina Sì SPDC 7 Sì No

Torregalli s 134.854 10 Fiorentina NO + Fi CentroSì SPDC 8 + 2 Sì No

Empoli a 145.423 11 Empolese Val d'ElsaSì SPDC 12+1 Sì No popolaz. SPDC 231.002

Lucca c 158.411 2 Piana di Lucca Sì SPDC 16 Sì No

Pistoia a 164.087 3 Zona Pistoiese Sì SPDC 9 + 1 Sì No

Viareggio a 165.617 12 Sì SPDC 12+3 Sì No

Livorno c 177.118 6 Zona Livorno Sì SPDC 16 Sì No

Pisa a 191.128 5° Area Pisana Sì SPDC 12 Sì No °SPDC univers. con 12 p.l.

S.Maria Nuova c 195.578 10 Firenze Centro Sì SPDC 12+6 Sì No

Ponte Nuovo c 242.484 10 Firenze Centro + NOSì SPDC 15+1 Sì No

Prato a 245.033 4 Sì SPDC 6 Sì No solo 6 p.l. deliberati

19

SPDC con 15 P.L. + DHSPDC con 15 P.L. + DH

necessari 5 operatori per turno (30 infermieri + necessari 5 operatori per turno (30 infermieri + un caposala)un caposala)

medici presenti di guardia sulle 24 ore + medici presenti di guardia sulle 24 ore + presenza aggiuntiva di coordinatori (1 per ogni presenza aggiuntiva di coordinatori (1 per ogni gruppo di lavoro afferente al SPDC, per circa gruppo di lavoro afferente al SPDC, per circa 45 ore alla settimana)45 ore alla settimana)

su un organico complessivo di 24 medici oltre su un organico complessivo di 24 medici oltre il 30% del tempo disponibile viene investito il 30% del tempo disponibile viene investito nel SPDC (30 ore settimanali tempo di nel SPDC (30 ore settimanali tempo di riferimento per ogni medico)riferimento per ogni medico)

20

SPDC con 5 P.L. ordinari + 2 DHSPDC con 5 P.L. ordinari + 2 DH

2 operatori per turno (12 infermieri); il caposala può 2 operatori per turno (12 infermieri); il caposala può essere il medesimo del territorioessere il medesimo del territorio

presenza medica effettiva limitabile a 30 ore presenza medica effettiva limitabile a 30 ore settimanali (turno di presenza la mattina di circa 5 ore settimanali (turno di presenza la mattina di circa 5 ore per 6 giorni la settimana, il pomeriggio intervento di per 6 giorni la settimana, il pomeriggio intervento di un medico presente sul territorio in caso di necessità un medico presente sul territorio in caso di necessità anche per la risposta al DEA, il resto in regime di anche per la risposta al DEA, il resto in regime di

reperibilità)reperibilità)

Circolo virtuoso, punto integrato del servizio, ecc.Circolo virtuoso, punto integrato del servizio, ecc.

Efficacia intuitiva, per l’efficienza confrontiamoEfficacia intuitiva, per l’efficienza confrontiamo

21

3 piccoli SPDC versus 1 grande:3 piccoli SPDC versus 1 grande:verifica dell’efficienzaverifica dell’efficienza

90 ore di tempo medico (12,5% del totale)

36 infermieri Caposala unico con

il territorio (3 caposala)

213 ore minimo di tempo medico (30% del totale)

30 infermieri Caposala dedicato al

SPDC (4 caposala)

22

Ottimazione dei parametriOttimazione dei parametri

popolazione di riferimento tra 60.000 e 90.000 popolazione di riferimento tra 60.000 e 90.000 abitanti (max 100.000)abitanti (max 100.000)

da 6 a 9 medici (lieve sotto organico?)da 6 a 9 medici (lieve sotto organico?) da 40 a 66 operatori da 40 a 66 operatori SPDC proprio (oltre a CSM e CD)SPDC proprio (oltre a CSM e CD) Strutture Residenziali: una per ogni gruppo Strutture Residenziali: una per ogni gruppo

operativo– tra 7 e 12 P.L. – con personale sulle operativo– tra 7 e 12 P.L. – con personale sulle 12 o sulle 24 ore 12 o sulle 24 ore

23

ConclusioniConclusioni

Il modello illustrato è applicabile in tutta la regione Il modello illustrato è applicabile in tutta la regione (40 ospedali sede di PS o DEA)(40 ospedali sede di PS o DEA)

Eccezioni per zone poco o troppo popolose devono Eccezioni per zone poco o troppo popolose devono prevedere prima di tutto la salvaguardia della prevedere prima di tutto la salvaguardia della continuità terapeutica (efficacia) piuttosto che continuità terapeutica (efficacia) piuttosto che l’apparente maggiore efficienza del sistemal’apparente maggiore efficienza del sistema

Quindi, se zone poco popolose, stesso sistema con Quindi, se zone poco popolose, stesso sistema con sacrificio di efficienza rispetto al personale del sacrificio di efficienza rispetto al personale del SPDC. Se zone troppo popolose (e decisione di SPDC. Se zone troppo popolose (e decisione di condivisione del SPDC) necessario incremento condivisione del SPDC) necessario incremento risorse mediche.risorse mediche.

Per contro, se si vuole risparmiare, bisogna sapere Per contro, se si vuole risparmiare, bisogna sapere che si riduce l’efficacia e cioè la qualità dei servizi che si riduce l’efficacia e cioè la qualità dei servizi offerti ai cittadini. D’altra parte questo avrà ricadute offerti ai cittadini. D’altra parte questo avrà ricadute negative in un sistema isorisorse.negative in un sistema isorisorse.

24

Utilizzo delle risorseUtilizzo delle risorse

GESTIONE CRONICITA’GESTIONE CRONICITA’

GESTIONE FASE ACUTA DI GESTIONE FASE ACUTA DI MALATTIAMALATTIA

ATTIVITA’ SANITARIE DI ATTIVITA’ SANITARIE DI COMUNITA’COMUNITA’

RIABILITAZIONE, RIABILITAZIONE, PREVENZIONE, PROMOZIONE PREVENZIONE, PROMOZIONE DELLA SALUTEDELLA SALUTE