La Complessità Assistenziale La Complessità Assistenziale in Medicina Internain Medicina Interna

La rilevazione della La rilevazione della complessità assistenziale complessità assistenziale

analisi di un’esperienzaanalisi di un’esperienza

Barbara BorelliBarbara BorelliDirezione Infermieristica Tecnica Riabilitativa AssistenzialeDirezione Infermieristica Tecnica Riabilitativa Assistenziale

Azienda USL di ModenaAzienda USL di Modena

Il nuovo sistema di governo della sanità modenese, il Piano Attuativo Locale –PAL- , definisce la “Valorizzazione delle Professioni Infermieristiche e Tecnico-Sanitarie” come…

“elemento chiave del futuro è la gestione del SISTEMA DELLE PROFESSIONI INFERMIERISTICHE E TECNICO-SANITARIE, così come avvenuto in molte altre nazioni, proponendo una qualificazione assistenziale della risposta ai bisogni del cittadino”

Le attuali competenze di questi professionisti OFFRONO OPPORTUNITA’ di revisione del ruolo” di queste figure “con riferimento a MODELLI ORGANIZZATIVO-ASSISTENZIALI centrati sull’utenza” valorizzando “l’espressione” delle diverse “specificità professionali” (Infermieri – Ostetriche – Fisioterapisti ecc…)

Assetto Logistico Presidio Ospedaliero Azienda USL di Modena

Area Territoriale Area Territoriale NordNord

OSPEDALE di CARPIOSPEDALE di CARPI

OSPEDALE diOSPEDALE di MIRANDOLA MIRANDOLA

Area Territoriale Area Territoriale CentroCentro

N.O.C.S.A.E.N.O.C.S.A.E.

OSPEDALE diOSPEDALE di CASTELFRANCOCASTELFRANCO

Area Territoriale Area Territoriale SudSud

OSPEDALE diOSPEDALE di VIGNOLAVIGNOLAOSPEDALE diOSPEDALE di PAVULLOPAVULLO

Ospedali per “Intensità di cura” e “Complessità assistenziale”

La riorganizzazione della rete ospedaliera provinciale, con orientamento alla intensità di cura, porta con sé la necessità di

rivedere l’accoglienza, e quindi

il criterio di costruzione delle Unità Operative di degenza dalla logica della disciplina di riferimento per la diagnosi clinica (es. Chirurgia generale, Ortopedia, ecc.) a quella della “complessità assistenziale”

Aggregazioni di degenza

Azienda USL

logica della disciplina di riferimento della diagnosi clinica (es. Medicina, Pneumologia, ecc.)

logica della complessità assistenziale

Settore ad Elevata Complessità Assistenziale• ingressi da Pronto Soccorso• trasferimenti da TIPO, Rianimazione • monitoraggio funzioni vitali •Terapie infusionali complesse

Settore a Media Complessità Assistenziale• ingressi da Pronto Soccorso con funzioni vitali stabili• trasferimenti dal settore ad elevata complessità o da altre UU.OO

Settore a Bassa Complessità Assistenziale•ingressi ricoveri programmati•trasferimenti dal settore a media complessità•follow up•pazienti stabili e in attesa di trasferimento in DPA/RSA

Problema: Trasformare i modelli teorici in strumenti operativi utili per la gestione quotidiana diventa un’opportunità

Complessità assistenziale

Complessità clinica

possibili misure:

durata degenza

DRG

Terapie Farmacologiche

esami diagnostici prescritti

Consulenze

Etc.

Non necessariamente coincidono

un concetto sfuggente....Certezze

1. è necessaria una misurazione/valutazione della complessità dal punto di vista infermieristico e non solo clinico

2. il modello che definisce la complessità deve tener conto delle specificità dell’approccio infermieristico, orientato ai bisogni e all’autonomia più che alla patologia

• E’ necessaria una misurazione/valutazione della complessità anche dal punto di vista infermieristico, non solo clinico

Complessità clinica

Intensita’Assistenziale

Parametri tra di loro interconnessi

ma

Non necessariamente coincidono

livello di cura richiesto dal caso conseguente ad una valutazione di instabilità clinica (associata a alterazioni dei parametri vitali) e di

complessità assistenziale (infermieristica)

INTENSITA’ di CUREINTENSITA’ di CURE

Indice di Complessità Assistenziale

Impiego di specifici criterie modalità riproducibili

La complessità assistenziale viene definita sulla base di:

* Stabilità/instabilità clinica;

* Capacità dell’assistito di definire le proprie necessità e di scegliere i comportamenti più idonei (dimensione della responsività);

* Possibilità dell’assistito di agire autonomamente ed efficacemente (dimensione dell’indipendenza).

Logica di riproducibilità, comparabilità e verificabilità

Problema: Trasformare i Modelli Teorici in

Strumenti operativi utili

per la gestione quotidiana

1. strumenti per misurare la complessità assistenziale

2. modalità di utilizzo dei risultati

Il problema si trasforma in Opportunità di Crescita

Il nostro Essere Professionisti Infermieri

all’interno degli Ospedali dell’Azienda USL di

ModenaIntensità

AssistenzialeMa ad oggi abbiamo indicatori / strumenti / unità di misurazione??????????

E se la risposta è SI’, le scale di valutazione ad oggi presenti in Letteratura, sono applicabili nei nostri setting operativi????

BANDO “RICERCA E INNOVAZIONE”PER RICERCHE SPONTANEE

DELL’AUSL DI MODENA

1. Finalità e caratteristiche generali2. Requisiti di ammissione e soggetti ammessi al finanziamento3. Aree tematiche per le proposte di ricerca4. Modalità di presentazione dei progetti5. Selezione delle proposte: modalità e punteggi6. Erogazione dei fondi

24/01/2012

2 Opportunità …

In considerazione della semplice applicabilità all’interno delle UU.OO. della scheda validata e dell’applicabilità per setting similari tra le due diverse Regioni (campionamento similare in termini di ospedali presi in esame in Lombardia rispetto agli ospedali della nostra Azienda) si individua nello strumento lombardo una buona opportunità di misura per caratterizzate la casistica all’interno delle 3 aree di intensità (alta, media e bassa).

La Regione Lombardia, attraverso uno studio multicentrico osservazionale prospettico 2009/2011 “Valutazione dell’Intensità assistenziale e della complessità clinica in area medica” (finanziato dalla Direzione Generale Sanità) ha validato uno strumento

“Scheda per la Valutazione dell’Indice di intensità assistenziale (IIA)”

Studio prospettico multicentrico per la classificazione dei degenti ricoverati nelle Aree Internistiche

del Presidio Ospedaliero Aziendale attraverso

l’Indice di Intensità Assistenziale

Bando Aziendale “Ricerca Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione”e Innovazione”

Area tematica: Innovazione organizzativa

Proponente ProgettoDAVIDE MILANI Direttore D.I.T.R.A.Collaboratori del progettoBARBARA BORELLI Dirigente Prof.Sanitarie NOCSAEIOLANDA PO Dirigente Prof.Sanitarie Area NordPAOLO SANTORO Dirigente Prof.Sanitarie Area SudPAOLA ZOMBINI Responsabile UIT H.CarpiANNA FERRARESI Responsabile UIT H. Mirandola GIUSEPPE MELCHIORRI Responsabile UIT H. PavulloCLARA BONI Responsabile UIT H. Vignola CHIARA SITA Responsabile UIT H. Castelfranco

Secondo il Modello, Il bisogno è tale nei casi in cui la persona: non disponga di informazioni appropriate e/o di

abilità per l’autoassistenza, è parzialmente o totalmente dipendente a

seguito di una compromissione dell’integrità fisica, cognitiva o relazionale.

Consente di fornire, in modo efficace, una visione della persistenza della dipendenza della persona assistita in quanto, finché tutti i singoli bisogni non sono risolti, l’IIA continua ad indicare la necessità di intervento infermieristico.

Indici compresi tra 1 e 4:- 1: indice di intensità assistenziale

bassa- 2: indice di intensità assistenziale

medio-bassa- 3: indice di intensità assistenziale

medio-alta- 4: indice di intensità assistenziale alta.

Modello delle PRESTAZIONI INFERMIERISTICHEMarisa Cantarelli

I bisogni di assistenza infermieristica

Per ogni bisogno una prestazione infermieristica

1. bisogno di respirare 1. assicurare la respirazione 2. bisogno di alimentarsi e idratarsi 2. assicurare l’alimentazione e

l’idratazione 3. bisogno di eliminazione urinaria e intestinale

3. assicurare l’eliminazione urinaria e intestinale

4. bisogno di igiene 4. assicurare l’igiene 5. bisogno di movimento 5. assicurare il movimento 6. bisogno di riposo e sonno 6. assicurare il riposo e sonno 7. bisogno di mantenere la funzione cardiocircolatoria

7. assicurare la funzione cardiocircolatoria

8. bisogno di un ambiente sicuro 8. assicurare un ambiente sicuro 9. bisogno di interazione nella comunicazione

9. assicurare l’interazione nella comunicazione

10. bisogno di procedure terapeutiche 10. applicare le procedure terapeutiche

11. bisogno di procedure diagnostiche 11. eseguire le procedure diagnostiche

Esemplificando un bisogno traducendolo …

BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

MANTENIMENTO FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

SENZA AIUTO/SORVEGLIANZA 1

FERITA/LESIONE 3

LESIONE DA PRESSIONE sede______________ 3Stadio 1 -2

LESIONE DA PRESSIONE sede______________ 4Stadio 3 -4

LESIONI DA PRESSIONE IN PIU’ SEDI 4

PARAMETRI < 3 rilevazioni nelle 24 ore 2

PARAMETRI > 4 rilevazioni nelle 24 ore 3

ALTRO ________________________________________

1 Bisogno di Assistenza Infermieristica

Mantenere la funzione Cardiocircolatoria

SENZA AIUTO/SORVEGLIANZA

Riguarda la persona autonoma nel soddisfacimento del bisogno. Viene

mantenuta l’attenzione sull’eventuale manifestarsi del bisogno, ma non si

tratta di un controllo continuo.

FERITA/LESIONE

Presenza di ferite e lesioni cutanee di qualsiasi natura (es.:infettiva, ecc.) ad

eccezione delle lesioni da pressione indicate nelle voci successive.

LESIONE DA PRESSIONE sede_______________

STADIO 1 – 2

LESIONE DA PRESSIONE sede_______________

STADIO 3 – 4

LESIONI DA PRESSIONE in più sedi

Questi tre elementi sono concentrati sulle lesioni da pressione. Per quanto

attiene alla valutazione dello stadio si fa riferimento alla classificazione

secondo il NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (N.P.U.A.P.)

PARAMETRI ≤ 3 rilevazioni nelle 24 ore

PARAMETRI ≥ 4 rilevazioni nelle 24 ore

I parametri relativi a questo bisogno sono: temperatura corporea, polso e

frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale.

In questa fase l’enunciato non prende in considerazione i Parametri misurati secondo

routine organizzativaEs. la T.C. del mattino

Descrizione degli Elementi

Background

Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione” per Ricerche spontanee dell’AUSL di Modena Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione” per Ricerche spontanee dell’AUSL di Modena

Aggregazioni di degenza

logica della complessità assistenziale

DIMENSIONEDIMENSIONE

come si caratterizza la casistica az.le

per complessità assistenziale ?

Complessità:Alta

MediaBassa

Obiettivi

Dimensionare il Fenomeno all’interno delle Aree Internistiche del Presidio Ospedaliero per comprendere un possibile / probabile “campionamento” all’interno delle 3 aree di Intensità

Promuovere uno studio sulla Classificazione dei Pazienti per Indice di intensità assistenziale (IIA)”

Area Internistica

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Materiali e metodi (1)

Studio multicentrico osservazionale prospettico

Criteri d’Esclusione:Chirurgia, Cardiologia, Terapie Intensive, Terapie Semintensive, Medicina d’Urgenza, Medicina Riabilitativa, Lungodegenza.

Lo studio di rivolge al Presidio Ospedaliero, Unità Operative:

NOCSAE: Medicina Gastroenterologia – Medicina Cardiovascolare - Medicina Metabolica - Neurologia - Geriatria

CARPI: Medicina 1 – Area Medica (Medicina e Neurologia) MIRANDOLA: Medicina – Pneumologia

VIGNOLA: Medicina

C.FRANCO E.: Medicina

PAVULLO: Medicina - Geriatria Acuti

Studio pilota prima metàdi maggio

2012

Area Internistica

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Materiali e metodi (2)Compilazione Scheda Informatizzata dell’IIA• al momento dell’ingresso di ogni paziente • e al 4° giorno di ricovero presso le UU.OO. incluse nello studio

Campione di Rilevazione: tutti i pazienti che effettuano un ricovero in modalità di degenza presso le UU.OO. coinvolte nello studio nel medesimo periodo:* urgente da Pronto Soccorso, • urgente non da Pronto Soccorso, • programmato.

Dimensione del Campione: circa 1650 pazienti arruolabili nello studio (con un totale di 3330 rilevazioni).

Analisi del campione eseguita sui dati di ricovero effettuati nel mese di ottobre 2011.

Tempi di Rilevazione: Dal 05/11/2012 al 05/12/2012 simultaneamente in tutte le UU.OO. del Presidio coinvolte nello studio.

Area Internistica

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Formazione ai Compilatori 29 Professionisti (Coordinatori ed Infermieri) Metodologia: lezioni frontali, esercitazioni di

gruppo, laboratori operativi, studio di casi con simulazione di realtà, compilazioni guidate all’interno delle UU.OO.

2 incontri di 4 ore ciascuno per gruppi di 8/10 Professionisti

Supporto sul Campo durante il mese di Studio da parte dei Formatori

FORTE MOTIVAZIONE DEI COMPILATORI

Risultati attesi Conoscere il livello di intensità assistenziale richiesto dai pazienti ricoverati nelle Aree Internistiche individuando le percentuali dei pazienti che necessitano di accoglienza ad alta, media e bassa intensità;

Validare in ambito locale una scala di Valutazione snella che, attraverso l’informatizzazione, possa diventare strumento di lettura dinamica di pesatura del singolo degente ricoverato presso le Aree Internistiche del presidio Ospedaliero dell’Azienda USL di Modena.

Valutare le possibili congruità tra la valutazione infermieristica dell’intensità assistenziale e la valutazione clinica attraverso la diagnosi di ammissione al ricovero e il DRG finale; Raccogliere elementi utili per eventuali riorganizzazioni aggregative della degenza internistiche; Pianificare modelli organizzativo-assistenziali con valorizzazione delle figure assistenziali dedicate agli ambiti ad alta, media e bassa complessità.

Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione” 13 aprile 2012Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione” 13 aprile 2012

Il superamento del modello organizzativo centrato sulle “Divisioni e Servizi” e sulla loro “Proprietà” delle risorse porta con sé l’opportunità di gestire in maniera flessibile il patrimonio professionale infermieristico individuando

modelli a direzione o a conduzione infermieristica (nursing manager / midwifery management di origine anglosassone)

dove queste figure garantiscono l’operatività giornaliera delle risorse assistenziali e delle risorse tecnologiche o comunque necessarie per i processi curativo-assistenziali e di tipo strutturale.

“ “A nessuno piace stare in ospedale”A nessuno piace stare in ospedale” “ “Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile”Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile” “ “Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis” Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis” “ “Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente”Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente”

(The Mount Sinai Medical Center of NY 1995)(The Mount Sinai Medical Center of NY 1995)

Conclusioni

Grazie dell’Attenzione

Davanti a noi stanno cose migliori di quelle che ci siamo lasciati alle spalle

Clive Staples Lewis