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OSPEDALE PER INTENSITA' DI CURA: di cosa parliamo quando ne parliamo?

LA REALTA' TOSCANA

E RIFLESSIONI IN MERITO

Mario Cecchi

Responsabile Osservatorio Permanente

Ospedale per Intensità di Cura

Regione Toscana

Convegno di Studio – Azienda Ospedaliera “S.Maria”- Terni

17 giugno 2016

Le sfide della sanità del 21°

secolo

Tutti i paesi ricchi stanno immettendo

più risorse in sanità ma l’aumento degli

investimenti finanziari risulta del tutto

insufficiente a soddisfare l’aumento

stabile nei bisogni e nella domanda

Sir Muir Gray e Walter Ricciardi , 2008

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Quello che sta succedendo

oggi è che le inefficienze

del sistema si stanno

mangiando gran parte delle

risorse disponibili.

Direzione Generale


J.P. Womack & D.T. Jones – Lean thinking. 1996

SOSTENIBILITA’

Gli interventi sanitari che procurano benefici sono potenzialmente infiniti

Le risorse di cui disponiamo sono definite (scarse)

Ci sono più interventi sanitari che procurano benefici di quanti ne possiamo finanziare

Dobbiamo effettuare delle scelte… possibilmente razionali

Tagliare o scegliere… ?

• Spendere meno Il significato autentico di “spending review” è quello di uno studio analitico di come e dove si possono ottenere risparmi eliminando abusi, sprechi e inapropriatezze. I campi dove agire sono numerosi: dalla spesa farmaceutica alle tecnologie.

• Migliorare la qualità Si può migliorare agendo su tutti i fattori modificabili da parte dei responsabili e degli operatori, possibilmente in collaborazione con gli utenti

A. Donzelli, Salute Internazionale, marzo 2013

Direzione Generale


L’Ospedale Marcata inflazione dei costi delle cure

mediche negli ultimi 20 anni

Cosa può essere fatto per contenere i costi ospedalieri ?

La piena e appropriata utilizzazione dei letti ospedalieri è il fattore più importante e l’unico per ottenere un abbassamento dei costi

J.K.Knowles, Le Scienze, 1974

Direzione Generale


Ospedali : un cantiere sul futuro

• Nuovi modelli organizzativi, architettonici e tecnologici

• La qualità che incide sulla realizzazione delle strutture sanitarie

• L’intensità di cura, la sismica, l’ospedale come struttura strategica

• L’etica : filo conduttore trasversale a tutto • Rispondere non solo alla competenza tecnica ma

anche alla dignità delle persone Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità

Congresso Nazionale SIAIS - 2009

Direzione Generale


L’organizzazione ospedaliera tradizionale, strutturata gerarchicamente sulla linea delle specialità cliniche, non assicura l’ottimizzazione nell’uso delle risorse e non risulta in grado di garantire risposte calibrate sui differenti livelli

di intensità dei bisogni dei pazienti

D. Rosini e Coll. “Verso l’organizzazione ospedaliera per Intensità di Cura” - 2010

Direzione Generale


caposala

infermieri

primario

medici

specialità

reparto

software hardware

paziente

La crisi del modello “storico”

Direzione Generale


All’Ospedale moderno si chiede di mettere al

centro la persona e le sue necessità, di aprirsi

al territorio e di integrarsi con la comunità

sociale. Per rispondere a tale mandato la

legge 40/2005, che disciplina l’assistenza

ospedaliera in Toscana, prescrive un

nuovo modello organizzativo

Direzione Generale


Legge Regionale Toscana 40/2005

L’ospedale per Intensità di Cura “Il Modello Toscano”

Strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo:

• le modalità assistenziali

• la durata della degenza

• il regime di ricovero

• l’intensità delle cure

superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica.

Direzione Generale


“Il Modello Toscano” L’ospedale per intensità di cura

– Approccio multidisciplinare, centrato sul malato, per superare una “visione d’organo”.

– Realizzazione di moduli/aree di ricovero “aperte e variabili”, graduati per intensità di bisogno assistenziale.

Direzione Generale


• In pratica si dichiara che i pazienti possano presentare diversi gradi di gravità o instabilità clinica (associata alla alterazione di determinati parametri fisiologici come frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, ecc.) e diversi gradi di complessità assistenziale sia medica che infermieristica (associata al livello di monitorizzazione ed intervento richiesto), e che la risposta a tali diversità debba essere graduata per intensità di cura, in setting omogenei per tecnologie, quantità e composizione del personale assegnato.

• Il principio ispiratore dell’organizzazione della degenza diventa quindi la similarità dei bisogni e dell’intensità di cure richieste piuttosto che la contiguità tra patologie afferenti ad una disciplina specialistica.

Direzione Generale


Direzione Generale


Livelli diversi (aree omogenee)

per diverso bisogno assistenziale

Ospedale ieri

ginecologia

Chirurgia vascolare

ortopedia

urologia

Chirurgia

generale

Direzione Generale


Oggi

urgenza elezione

Direzione Generale


Cosa succede in 10 punti

1. I Pazienti continuano

– ad essere affidati alla Unità Operativa (Disciplina/Specialità) giusta

– ad essere ricoverati in spazi fisici ben identificabili

2. I Pazienti hanno un Medico ed un Infermiere di riferimento

Direzione Generale



3. Ogni U.O. ha a disposizione tre blocchi di

degenza

– Chirurgia d’Urgenza e Traumatologia

– Chirurgia Programmata degenza A (>5 gg)

– Chirurgia Programmata degenza B (<5 gg)

4. Il Direttore di U.O. continua ad essere il

Responsabile della qualità tecnico-professionale

delle performance dei Medici della propria U.O.

Direzione Generale



5. Nell’articolazione giornaliera del lavoro il

Chirurgo della U.O. a cui è assegnato il caso è il

riferimento clinico per il Paziente

6. Nel briefing di inizio giornata si supera il vecchio

modello del giro visita

7. La cartella clinica informatizzata (gestore

informatizzato di processo) permette di condividere

le informazioni medico-infermieristiche in

qualunque momento ed in qualunque luogo

dell’Azienda Direzione Generale


Cosa succede in 10 punti 8. La pianificazione dei ricoveri avviene

secondo Classi di Priorità Clinica

9. La Preospedalizzazione lavora con logica “pull” (capacità produttiva massima del sistema)

10. La Programmazione dell’utilizzo del Blocco Operatorio, su liste fornite dal Direttore di U.O., è affidata ad un Manager di linea (non sanitario)

Direzione Generale


Team – work

Competenze Planning Team

Direzione Generale


L’utilizzo comune di risorse e

competenze

Le Strutture Organizzative titolari di funzioni operative rimangono dotate di piena responsabilità e autonomia tecnico-professionale ma è previsto per esse il progressivo superamento del reparto differenziato secondo la disciplina.

…non è in discussione l’efficacia del modello medico-specialistico che trova anzi conferma, ma l’efficienza e la sua sostenibilità sistemica…

Direzione Generale


È necessario

• ridurre la variabilità “non naturale”

dove questo è possibile,

• sviluppare la flessibilità

dell’organizzazione per renderla

adeguata alla variabilità della

domanda quando questa sia

inevitabile

Direzione Generale


Ma…non solo “Ospedale”

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Ospedale Territorio

Direzione Generale


Il nuovo sistema ospedaliero regionale integrato

• Occorre evitare che il paziente sia costretto a ricomporre il proprio percorso di cura

• Presa in carico complessiva del problema di salute presentato

• Favorire l’offerta di percorsi di cura integrati implementando un modello gestionale orientato sui flussi del paziente che assicuri il coordinamento tra i professionisti di diverse discipline per garantire la continuità delle cure nei differenti livelli di intensità e complessità.

Direzione Generale


“Patient type as a key element”

It was recognised that patients have different requirements and follow different paths during treatment as a function of their illness

Fetter R., Introduction and Historical Prespective on the

Development of DRGs. 1986

Direzione Generale


Direzione Generale


L’efficienza e la produttività

“A nessuno piace stare in ospedale” • “Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile” • “Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis” • “Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente”

(The Mount Sinai Medical Center of NY 1995)

Progettare per migliorare il flusso del paziente • Si muove lo staff e non il paziente • Si muovono le tecnologie e non il paziente • Collocare le tecnologie vicino alle zone di maggiore utilizzo • Lean management delle risorse logistiche • Ottimizzare i tempi di attesa e superare il modello Batch&Queue della produzione a “lotti” in sequenza

(F.Lega, 2012)

Direzione Generale


Hospitals without walls

A new role for the hospital It is one in wich physical and mental barriers dissolve: the walls that trap clinicians inside buildings and within professional silos are eliminated

Care is delivered where patients' needs can be met, by medical teams working with professionals from primary and social care

Royal College of Physicians – Future hospital commission, 2013

Direzione Generale


Hospital without walls Royal College of Physicians, 2012

33

Loyola Outpatient Center - Maywood Illinois

Ospedale senza letti “Bedless hospital”

Direzione Generale


MA …i miei letti…

il mio reparto…

Direzione Generale


Riflessioni sul modello organizzativo

“I problemi che abbiamo oggi non saranno mai risolti

all’interno della stessa cultura che li ha generati”

Direzione Generale


LA PROSPETTIVA PROFESSIONALE il disagio nuove responsabilità

Direzione Generale


Il disagio dei professionisti

“Non c’è dubbio che i medici siano a disagio di fronte ai cambiamenti dei sistemi sanitari e alla trasformazione dei rapporti con i pazienti e con la società.

I medici sentono quasi in pericolo la natura e i valori della loro professione ”

Antonio Panti - Toscana Medica - marzo 2002

Direzione Generale


Il disagio dei professionisti • Le numerose occasioni di incontro con i professionisti

convergono su segnalazioni di deterioramento del clima nell'ambiente di lavoro sia esso ospedaliero o territoriale.

• Le motivazioni espresse sono varie: la crisi economica generalizzata, la riduzione dei trasferimenti dello stato alle regioni, la riduzione delle risorse esemplificate nella riduzione degli organici con conseguente aumento dei carichi di lavoro...

• La riorganizzazione secondo il modello dell’Ospedale per Intensità di Cura sembra agire da catalizzatore di tutti i mali: vengono a mancare le certezze basate sulle abitudini consolidate

Direzione Generale


Il disagio dei professionisti la sfida

L'evoluzione dei modelli assistenziali è ineluttabile e certamente non facile

Nella difficoltà rappresentata dalla diminuzione delle risorse disponibili si punta sulla maggiore efficienza per non perdere nella qualità delle cure, vengono chiamati in causa direttamente i professionisti ed il loro senso di responsabilità e di appartenenza al sistema.

Direzione Generale


CRITICITA’ DEL MODELLO DELL’OSPEDALE PER INTENSITA’ DI CURA

Master di II livello in Management e Sanità 2009/2010 Laboratorio MeS - Scuola Superiore S.Anna - Pisa

LEVE PER IL CAMBIAMENTO DEL MODELLO •Definizione di linee di carriera “professional” e “gestional” distinte: più tempo per dedicarsi alla clinica. •Crescita professionale e ridefinizione del ruolo del personale di assistenza e “amministrativo” •Definizione di un sistema premiante del team in base ai risultati raggiunti •Formazione culturale dei professionisti anche in ottica di management, maggiore responsabilizzazione del personale a vari livelli

Direzione Generale


D.G.R.T. 1235/2012

• I modelli, organizzativi e culturali, della sanità pubblica stanno diventando inadeguati nei confronti dei cambiamenti profondi della società e a fronte del mutato quadro economico

• Molti dei meccanismi del sistema, così come molte delle prassi professionali, mostrano evidenti limiti: funzionali, organizzativi, economici e culturali.

• La Toscana possiede un sistema sanitario che viene, a ragione, reputato avanzato, ma anche nel nostro sistema i modelli di tutela della salute ed erogazione dei servizi, se pur ripetutamente razionalizzati, riorganizzati, territorializzati, non saranno più adeguati se non saremo capaci di mutarli

Direzione Generale


Tavolo Regionale su Ospedale per Int di Cura

Schema per la rilevazione delle soluzioni

organizzative adottate dalle Aziende

relativamente all’Ospedale per Intensita’

di Cura

Redatto da Francesco Niccolai, Mario Cecchi e MariaTeresa Mechi sulla base delle

prime indicazioni emerse dai Gruppi di Lavoro e della documentazione consolidata sul tema degli ultimi anni.

Direzione Generale


Obiettivi Componenti del Modello Soluzioni/strumenti

Azioni di

supporto

Appropriatezza

Flessibilità ed

Efficienza

Multidisciplinarietà

Continuità

Personalizzazione

Efficacia/Esito

Unificazione fisica/logica dell’area critica / intensiva/ subintensiva

Articolazione delle degenze per aree omogenee di bisogno

assistenziale (complessità, durata del ricovero, elezione e

urgenza, ecc.) e non per specialistica

Programmazione centralizzata degli accessi /ricoveri elettivi e

dell’utilizzo delle sale operatorie

Contenitori e ruoli “gestionali” per il miglior utilizzo delle risorse

umane e tecniche

Condivisione principali percorsi di patologia (PDTA) e adozione

di strumenti che favoriscano la presa in carico multidisciplinare

Ruolo di filtro e corretta allocazione da parte del Pronto Soccorso

Investimento su piastre degli Ambulatori e dell’ospitalità diurna

(DH, Dsurg, Dserv)

Presa in carico pianificata, continua e personalizzata sia su

versante clinico che sul versante assistenziale

Integrazione stretta con servizi territoriali proattivi e

deospedalizzazione della casistica non acuta

Ubiquità e disponibilità delle informazioni cliniche

• Nursing Unit, Moduli, UOMA

• Guardie divisionali

• Briefing e non Giro Medico

• Score, Mews, condivisione criteri

• Centrali Preospedalizzazione

• Informatizzazione Sale Operatorie

• Area Funzionale; Dipartimento; ruoli

di processo; …

• Bed Management

•

•

•

•Medico Tutor

• Infermiere Referente e revisione

ruoli assistenziali

• Cartella Clinica Informatizzata

• Documentazione Clinica integrata

•

•

•

Change Mgmt, Sviluppo delle Carriere, Formazione,

Comunicazione, Controllo di Gestione, Contabilità e misurazione, ecc.ecc.

La Clinical Governance : Una nuova cultura?

La “clinical governance” è prima di tutto un

rinnovamento culturale, un diverso modo di

pensare e di agire, un cambiamento nelle

regole e nelle relazioni, un nuovo patto tra medicina e società.

In pratica un “new deal” della medicina moderna.

MANAGER ? LEADER ? Direzione Generale


Consiglio Sanitario Regionale Documento delle Professioni

• Separazione netta delle linee di attività (ricoveri programmati rispetto ai ricoveri in urgenza)

• Superamento del concetto dei “3 livelli” di cura/assistenza verso una organizzazione dell'Ospedale per “processi” assistenziali, con implementazione flessibile (ma regolamentata) a seconda delle diverse realtà locali

• Nuova organizzazione della gestione dei “flussi informativi” specialmente in riferimento alla attribuzione della SDO e dei “centri di costo”

Direzione Generale



Orientamento generale favorevole alla definizione dei “percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e riabilitativi” come elemento forte ed unificante sulla collaborazione interdisciplinare ed interprofessionale sia all'interno dell'ospedale che sulla continuità assistenziale. In questo ambito sono emersi consensi alla conpresenza dei MMG e degli Infermieri territoriali all'interno dell'ospedale e viceversa.

Direzione Generale



Informatizzazione diffusa e condivisa (omogenea) come vera spina dorsale della gestione dei nuovi reparti di area comune (STU, percorso della chirurgia programmata, referti operatori, tracciabilità dei dispositivi impiantabili/impiantati ecc.). Sviluppo della “rete informatica” come supposto anche della rete dei servizi (ad es. continuità assistenziale) anche della “rete formativa” sia Medica che delle Professioni Sanitarie)

Direzione Generale



• Sviluppo del modello organizzativo in Ospedali diversi per missione, dimensioni e complessità. In particolare nelle AOU in relazione all'insegnamento e all'alta specialità.

• Candidatura del ruolo del MMG e dell'Infermiere nell'organizzazione delle dimissioni ed in particolare sulla continuità assistenziale ospedale-territorio fino alle cure domiciliari per il “paziente fragile”

Direzione Generale



• Evoluzione del concetto di “presa in carico” con il ruolo del Medico Tutor e dell'Infermiere di Riferimento

• Netta dichiarazione da parte delle Società Scientifiche Mediche che “l'introduzione delle unità infermieristiche è il singolo cambiamento organizzativo che maggiormente sfida la cultura e le pratiche tradizionali”

Direzione Generale


HOSPITALIST: l’anello mancante nell’ospedale per intensità di Cura?

L’hospitalist è lo specialista dell’hospital care, è il medico che si assume la responsabilità complessiva del paziente ricoverato, anche in un’ottica di co-management. Non si sostituisce allo specialista, bensì coadiuva con lui nelle esigenze clinico-assistenziali e nei percorsi diagnostico-terapeutici.

L’Ospedale per Intensità di Cura appare il modello ideale per la figura dell’hospitalist. I concetti di processi di cura, centralità del paziente, flussi legati al bisogno assistenziale, presa in carico, ben si adattano alle funzioni e responsabilità di una figura di riferimento, fulcro e coordinatore di un sistema.

Direzione Generale


Non solo… “OSPEDALE” Non solo… PER INTENSITA’ “DI CURA”

Evoluzione del concetto di “Ospedale per Intesità di Cura” orientato su percorsi e processi e con una nuova responsabilità dei professionisti nell’ambito della “clinical governance”

Direzione Generale


PROGRESSIVE PATIENT CARE “new organization of the beds of hospitals on

progressive nursing care principles”

• Systematic grouping of patients according to their degree of illness and dependency on the nurse rather than by classification of disease and sex.

• In practice this mean that those patients needing constant nursing attention and those who are ambulant and physically self-sufficient are removed from the “ordinary ward unit” and nursed in “intensive care units” and “self-care units” respectively.

R.Raven B.M.J. 1962 Direzione Generale


È un mondo complicato

Ma…tutto è possibile !

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