La prima protesizzazioneacustica tra incertezze di

soglia e necessità di amplificazione

Marco CociglioResp. Formazione Widex Italia

Quiz• Qual è l’incidenza dell’ipoacusia sui neonati

nati a termine?A. Più di 20 su 1000 natiB. 14-16 su 1000 natiC. 10-12 su 1000 natiD. 1-6 su 1000 nati

– Da 1 a 5.7 su 1000 neonati nati a termine

Quiz

• Qual è l’accuratezza di un ABR frequenziale sui bambini?A. Tra 0 e 5 dB della soglia comportamentaleB. Tra 20 e 30 dB della soglia comportamentaleC. Tra 10 e 15 dB della soglia comportamentale

Quiz• A quale età la risonanza naturale del canale

di un bambino diventa simile a quella di un adulto?A. 6-12 mesiB. 60 mesiC. 24-36 mesiD. 48 mesi

Quiz• L’orecchio medio è maturo alla nascita?

A. SiB. No

- La cavità dell’orecchio medio cresce fino all’età di 7 anni

Quiz• La coclea è matura alla nascita?

A. SiB. No

- Non si registrano cambiamenti di sintonia sulla membrana basilare dopo la nascita

Quiz• In quanto tempo si sviluppano completamente

le interconnessioni del sistema uditivo centrale?A. 12 mesiB. 2-3 anniC. 5 anniD. 40 mesi

- In relazione alla mielinizzazione delle fibre nervose

Quiz• Qual è l’età critica del bambino per l’applicazione

di un apparecchio acustico, in modo che possa sviluppare l’ascolto e il linguaggio normalmente?A. 6 mesiB. 12 mesiC. 3 mesi

Quiz

• A quale età viene normalmente scoperta l’ipoacusia?A. 6 mesiB. 18 mesiC. 24 mesiD. 30 mesi

Quiz

1° colonna = prima dei 6 mesi

2° colonna = dopo i 6 mesi

Da: Downs & Yoshinaga-Itano, 1999

• Un bambino con un’ipoacusia grave/profonda se protesizzato prima dell’etàcritica, può sviluppare capacità linguistiche quasi normali?– Si– No

Abbiamo dei buoni apparecchi da applicare ai bambini?• Il dibattito fra studiosi e ricercatori è sempre aperto.

Studi recenti hanno dettano queste linee guida:– Teresa YC Ching, AgungK, Mandy Hill, Emma van Wanrooy, NAL (NHS 2004)– Marriage & Moore, Int J Audiol, 2003– Gou, Valero, & Marcoux, J Educ Audiol, 2002

• Si, se nella scelta seguiamo le seguenti linee guida:– Modificare la risposta in funzione dei diversi ambienti di ascolto

– Udibilità dei suoni deboli

– Preservare i riferimenti temporali del parlato

– Ottimizzare il rapporto segnale-rumore

– Udibilità costante/Gestione dell’effetto larsen

– Preservare i contrasti spettrali del parlato e della propria voce

AAA - American Academy of Audiology

• L’ AAA ha fornito la sua risposta con il:”Paediatric Amplification Protocol” Ottobre 2003

• Questo protocollo accoglie quasi completamente le linee guida elencate in precedenza

Caratteristiche elettroacustiche flessibili

• Nei bambini occorre spesso regolare il guadagno e l’uscita dell’apparecchio. L’audioprotesista ha molta più flessibilità di regolazione attraverso la programmazione via PC, rispetto l’utilizzo di trimmer

Controllo Automatico del Guadagno Udibilità dei Suoni Deboli

• Il sistema dovrebbe utilizzare un elaborazione del segnale che assicuri una accurata udibilità della gamma dei suoni tipici del parlato. La compressione WDRC dovrebbe entrare nella routine quotidiana per garantire un ottima udibilità dei suoni da deboli a forti

In letteratura ci sono già diversi studi che evidenziano i miglioramenti ottenuti con l’utilizzo della Non-Linearità rispetto l’utilizzo della Linearità- Teresa YC Ching, AgungK, Mandy Hill, Emma van Wanrooy, NAL (NHS 2004)- Marriage & Moore, Int J Audiol, 2003- Gou, Valero, & Marcoux, J Educ Audiol, 2002

Udibilità del parlato debole

Spettro del Parlato

• Perché nei bambini Pre-Verbali al fine dell’apprendimento del linguaggio èfondamentale l’utilizzo della compressione EDRC o WDRC ?

LINEARE

WDRCEDRC

Parlato forte

Spettro del parlato a lungo termine in funzione della distanza

Preservare i contrasti spettrali del parlato e della propria voce - Apparecchio Multicanale

• La AAA non si esprime sul multicanale nei

termini di preservare i contrasti spettrali e

monitorare la propria voce, definisce solo

che con un multicanale sarà più semplice

l’applicazione e la regolazione fine

• L’utilizzo di un multicanale tramite una più

precisa applicazione consente un miglior

monitoraggio della propria voce e di

conseguenza facilita l’apprendimento del

linguaggio

Preservare i contrasti spettrali del parlato e della propria voce - Apparecchio Multicanale cont.

Critical band speech spectrum vs speech source

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 1000 10000

Frequency in Hz

Cri

tical

Ban

d Le

vel i

n dB

SPL Own

Normal

Preservare i contrasti spettrali del parlato e della propria voce - Apparecchio Multicanale cont.

Assessment of speech production

0

5

10

15

20

25

Linear Test 1 month Test 3 months Test 5 months

Time of assessment

Num

ber o

f pro

duct

ion

erro

rs

Gou, J., Valero, J., & Marcoux, A. (2002). J Educ Audiol, 10, 1-14.

Il PDCA Pediatrico

Diagnosi e Prescrizione

Applicazione Regolazione Fine

e Verifica

Controllo eRieducazione

Il processodi valutazione della perdita uditivanei bambini molto piccoli e di riabilitazione audioprotesica deve incamminarsi versouna sempre più stretta collaborazionefra medici specialisti, logopedisti, audioprotesisti, ricercatoriaudiologi e gli stessi genitori.

Determinata la soglia… impostare il fitting….

Volume del condotto uditivo• In generale più si

riduce il volume e più aumenta la pressione sonora al timpano

• es. Tono puro a 1000Hz utilizzando gli inserti 3A

40dBHL dall’audiometro

48,3 dB SPL

53,3 dB SPL

Trasformazione acustica e … bambini• Misure In-Situ sono molto

variabili e difficili da ottenere sui bambini poco collaborativi

• Le medie delle trasformazioni acustiche sono utilizzate con molto successo – RECD (real-ear to coupler differences)

Per diversi gruppi di età• ∆RECD per inserti

• ∆REDD per cuffie

• ∆da campo libero a timpano

accoppiatore

RECDReal-Ear-to-Coupler-Difference

Differenza RECD bambino – adulto

∆RECD

RECD/adulto vs.RECD/bambino 0-3 mesi

RECD/adulto vs.RECD/bambino 24 mesi

REDD - Real-Ear-to-Dial-Difference

Le cuffie sono calibrate per essere utilizzate con gli adulti

REDD: Misure effettuate con un sondino sotto le cuffie, evidenziano notevoli differenze tra i valori SPL in situ al timpano e i valori medi di un adulto

Non esistono valori medi REDD per bambini di età < ad 1 anno

FF2EDFree Field-to-Eardrum-Transfer-Function

La calibrazione degli altoparlanti per il campo libero, si basa sulla media per l’adulto

La funzione di trasferimento sarà influenzata negativamente dalle dimensioni del canale di un bambino

Sensogramma e Bambini

• Facilmente misurabile – Il bambino deve essere in grado di dare risposte

comportamentali– “VRS” (VRA) Visual Reinforcement Audiometry– “CPS“ (CPA) Conditioned Play Audiometry

• Minimizza il bisogno di misure “in vivo”– Semplifica la verifica in quanto si può utilizzare i grafici

di Compass, il software applicativo

Sensogramma o VRS “Visual Reinforcement Sensogram”

• Misurazione della soglia precisa, con l’apparecchio posizionato nell’orecchio

• Considera tutte le caratteristiche individuali del canale, e della chiocciola

Verificare il fitting….

Target Prescrittivi• Molti sono stati creati nel passato per apparecchi lineari, monocanale e

omnidirezionali– Non considerano: - livello di presentazione e

- durata dello stimolo acustico

• La maggior parte di questi target si basano sul guadagno– Non considerano: - Il tipo di stimolo acustico

- La banda passante

• La maggior parte sono stati creati per l’adulto

• DSL-i/o e NAL-NL1 sono stati creati per apparecchi non lineari: - Bisogna però considerare quanti canali ha l’apparecchio

Sensogramma (VRS) e Simulazione di Soglia Protesica

• Soglia Protesica Ottimale – circa 20 dBHL, fino a 2000

Hz per assicurare udibilitàdel parlato di debole intensità

– circa 30-40 dB HL a 3 a 4kHz

– Altrimenti• Modificare la chiocciola o

il diametro del tubetto• Valutare AA diverso

SoundTracker• Questa caratteristica mette

in evidenza tutte le potenzialità fino ad ora nascoste di un processore del segnale digitale nell’analizzare la pressione sonora

• L’obiettivo è quello di misurare e visualizzare la pressione sonora all’esterno dell’orecchio e di simulare l’uscita dell’apparecchio nel condotto uditivo nelle condizioni di utilizzo

Ah ee oo

shhh sss

SoundTracker: Analisi dell’Udibilità dei Fonemi

Bambino piccolo

0-1 anno

Grazie per l’attenzioneDomande?