Riunione Operativa- Gruppo Linfoscintigrafia Milano, 01- Febbraio 2013

MD Marco Maccauro Nuclear Medicine

National Cancer Instituite Milan Italy

marco.maccauro@istitutotumori.mi.it

Linfoscintigrafia:

Linee Guida

(suggerimenti procedurali)

Linfoscintigrafia

• Fornisce informazioni circa il trasporto linfatico, la filtrazione e la funzione del sistema reticolo- endoteliale

• Visualizza rapidamente grazie alle acquisizioni dinamiche e precoci:

le asimmetrie e le dilatazioni dei vasi linfatici

• Visualizza grazie alle immagini tardive:

i drenaggi rallentati

le vie collaterali

stop linfatici

stravasi linfatici (es. linforee, ascite chilosa)

Linfoscintigrafia

• Permette un’analisi qualitativa e quantitativa:

sensibilità che varia dal 73 al 97% (Weissler H et al. Radiology, 1998)

specificità pari al 100% (Tiwari A et al Ach Surg, 2003)

• Può monitorare i protocolli terapeutici (Williams WH et al Clin Nucl Med 2000), (Hwang JH et al.Lymphology 1999)

• Può avere un valore predittivo:

nelle pazienti con carcinoma mammario e sottoposte a linfoadenectomia ascellare

Il clinico la ritiene un esame fondamentale !

RIUNIONE OPERATIVA –GRUPPO LAVORO LINFOSCINTIGRAFIA Sede aula F - Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Milano

Milano 01/02/2013

• Ore 10.00 Inizio Lavori – Benvenuto

• Dott. Emilio Bombardieri (Milano)

• Ore 10.10 Presentazione Gruppo di Linfologia Oncologica- Scopo della giornata

• Dott. Ettore Seregni (Milano)- Dott. Marco Maccauro (Milano)

• Ore 10.30 Inquadramento clinico e diagnostico del paziente con linfedema, quando la linfoscintigrafia?

• Dott. Daniele Aloisi (Presidente SIILO, Società Italiana di linfologia oncologica, Bologna)

• Ore 10.50 Linee guida per la Linfoscintigrafia e modalità procedurali attualmente in uso.

• Dott. Giuseppe Picciotto (Torino)

• Ore 11.10 Esperienza Medicina Nucleare di Osp. San Martino Genova

• Dott. Giuseppe Villa (Genova)

• Ore 11.30 Coffe break

• Ore 11. 50 Esperienza Medicina Nucleare Az. Ospedaliera città della salute e della scienza Torino

• Dott. Giuseppe Picciotto (Torino)

• Ore 12.10 Esperienza Medicina Nucleare S. Camillo Forlanini Roma

• Dott. Lucio Mango (Roma)

• Ore 12.30 Esperienza Medicina Nucleare INT Milano, risultati iniziali studio prospettico linfoscintigrafia arto superiore in pazienti sottoposte a linfoadenectomia ascellare

• Dott. Marco Maccauro (Milano)

• Ore 13.00 Lunch

• Ore 13. 45 Discussione : Stesura proposta operativa

• ore 16.30 Chiusura dei lavori

Aosta Bolzano Brindisi PisaCremona Reggio Emilia Genova RomaMilano IEO San Giovanni RotondoMilano INT TrevisoNapoli UdinePavia MaugeriPavia PoliclinicoMelegnanoMilano San Paolo

70 tra medici nucleari, angiologi, chirurghivascolari, fisiatri e fisioterapisti

Gruppi presenti

Scopo della giornata

• Appropriatezza clinica dell’esame

• Metodologia procedurale

• Ricerca consenso

• Studio Multicentrico

Appropriatezza clinica dell’esame

• Quando ed a chi effettuare l’esame

• Risposta al quesito clinico

• Interazione con il clinico

• Necessità di una multidisciplinarietà

Metodologia procedurale

• Modalità di somministrazione

• Tempi e tecniche di acquisizione

• Valutazione semiquantitativa

• Refertazione

Ricerca consenso

• Stesura Proposta Operativa

• Standardizzazione Metodica

• Studio multicentrico

Linee Guida (suggerimento procedurale)

Linfoscintigrafia

Esame SCINTIGRAFIA LINFATICA E LINFOGHIANDOLARE SEGMENTARIA NEL LINFEDEMA

Principio Valutazione del circolo linfatico degli arti superiori ed inferiori

mediante somministrazione per via sottocutanea o sotto fasciale di un

radiofarmaco costituito da nanocolloidi marcati con 99mTc.

Controindicazioni Effetti collaterali

- La gravidanza e allattamento sono una controindicazione relativa,

non assoluta

- Non sono segnalate reazioni di intolleranza al radiofarmaco

impiegato

Preparazione del paziente

- Nessuna

Tempo di impegno del paziente

Accettazione:

anamnesi:

tempo dall’iniezione all’inizio dell’esame:

tempo di esecuzione esame:

tempo complessivo stimato:

10 minuti

10 minuti

da 5 minuti in poi

12-15 minuti per ogni acquisizione 120/180 minuti

Criteri di accesso - Motivata richiesta medica

Linee Guida (suggerimento procedurale)

Linfoscintigrafia

Indicazioni

- Valutazione del

sistema linfatico

nel paziente con

linfedema primitivo

o secondario

Informazioni diagnostiche

- Rallentamento del flusso linfatico

- Presenza di stasi linfatica

- Dermal back-flow

- Evidenza e descrizione della sede dello stop linfatico

- Visualizzazioni delle stazioni linfonodalidrenanti

Commenti

- in presenza di dermalback flow, segno di insufficienza del circolo profondo, è opportuno indagare quest’ultimo

Farmaci interferenti e/o

interferenze endogene

Specialità farmaceutiche

Nessuna interferenza

Evitare EMLA

(in alternativa usare

cloruro di etile o simili)

Radiofarmaco: - 99mTc -Nanocoll®(Technetium Tc-99m Albumin Colloid Kit) particelle colloidali di albumina umana con diametro≤ 80 nm con elevata attività specifica.

- Stabilità : 6 ore

- Somministrazione: iniezioni sottocutanee (2/3) (o intradermica) con siringhe da insulina con ago da 25 gauge

- Volume: 0.1- 0.2 ml per aliquota

- Attività somministrata totale 37-74 MBq

Linee Guida (suggerimento procedurale)

Linfoscintigrafia

Modalità di somministrazione

- ARTO SUPERIORE

- Valutazione solo del circolo superficiale

- iniezione sottocutanea II e III spazio e/o anche I spazio interdigitale bilateralmente

- ARTO INFERIORE

- Valutazione circolo superficiale: iniezione sottocutanea II e III e/o I spazio interdigitale bilateralmente

- ed eventualmente valutazione del circolo profondo (anche in seconda giornata), con iniezione in sede sotto fasciale retro malleolare o plantare bilateralmente (I o II iniezioni )

Modalità di acquisizione

- Acquisizione statica sul sito di somministrazione immediatamente dopo iniezione (preset count).

- Acquisizioni dal sito di inoculo fino al fegato dopo 20 e 90 minuti dalla somministrazione

- Al termine dell’ acquisizione dei 90 minuti acquisizione statica sul sito di somministrazione per valutazione wash-out

- Nel caso della valutazione del circolo profondo dell’arto inferiore, acquisizione a 90 minuti dalla somministrazione

- Il paziente non deve indossare calze elastiche, bendaggi e/o qualsiasi indumento che possa interferire con il drenaggio linfatico

- Nel caso di eventuale impossibilità a togliere bendaggi od altri presidi pressori o medicazioni si può procedere all’esecuzione dell’esame specificandolo nel referto le condizioni di esecuzione

Esercizio Fisico - Arto inferiore : deambulazione per circa 20 minuti tra la prima e seconda acquisizione

(tra i 20 ed i 90 minuti).

- Arto superiore: attività muscolare delle mani per circa 10 minuti (tra i 20 ed i 90

minuti).

Materiale utilizzato nella linfoscintigrafia:Nanocoll e siringhe ad ago fisso

Somministrazione del radiofarmaco

Somministrazione del radiofarmaco

Posizionamento del Paziente

Linee Guida (suggerimento procedurale)

Linfoscintigrafia

Apparecchiatura e finestra energetica

Gamma camera grande campo - Collimatore LEHR - Finestra su 140 KeV (+/- 10%)

- Acquisizione total body in proiezione anteriore con matrice di 256x768 pixel e con una velocità di scansione di 10 cm/min fino al fegato (durata dell’esame = circa 12-15min )

- Acquisizione statica in proiezione anteriore con matrice 256x256 zoom 1

Analisi Semiquantitativa

Calcolo del wash-out con percentuale di captazione a livello del bacino linfatico drenante

Refertazione Descrizione delle procedure esecutive dell’esame e delle informazioni

diagnostiche rilevate in base ad una valutazione qualitativa e semiquantitativa

Conclusioni

Imaging diagnostico

• Analisi Qualitativa:

visualizzazione delle immagini con descrizione del flusso linfatico

• Analisi Quantitativa:

espressa come percentuale di captazione del radiofarmaco

da parte dei bacini drenanti (regioni ascellari o inguinali) e

come curva attività-tempo

DRENAGGIO NORMALE

DRENAGGIO RALLENTATO

PAZIENTE SOTTOPOSTA A DISSEZIONE ASCELLARE SN PER CARCINOMA MAMMARIO ED ESAME CLINICO NEGATIVO DOPO CICLO DI TERAPIA MEDICA E FISIATRICA EVIDENZIA:AL CONTROLLO TARDIVO LIEVE E PERSISTENTE LINFOEDEMA

20 min 90 min 120 min

LINFEDEMA ARTO INFERIORE SINISTROsec. a melanoma

20 min. 90 min. 180 min.

LINFEDEMA BILATERALEpost infettivo

20 min. 90 min. 180 min.

PAZIENTE SOTTOPOSTA PER CARCINOMA MAMMARIO DX A DISSEZIONE ASCELLARE OMOLATERALE :LINFOEDEMA DI GRADO SEVERO CON IMMAGINE DI STOP LINFATICO

20 min 90 min 120 min

ANALISI QUANTITATIVA CON CURVE ATTIVITA’ TEMPO

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1 2 3

dx

sn

LINFEDEMA COSCIA SINISTRA CON STOP LINFATICO ALTO E VIA DI FUGA LINFATICA IN VAGINA

20 min 90 min 180 min

linfedema linfonodi vaginali

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

t (min)

co

nte

gg

i

Report finale

• descrizione diverse fasi dell’esame

• descrizione delle immagini linfoscintigrafiche

• conclusioni su eventuali stasi linfatiche, drenaggi rallentati, stop linfatici

CONCLUSIONI

• la linfoscintigrafia è un esame indispensabile per lo studio del sistema linfatico

• Le informazioni che si possono avere sono molteplici

• Inserimento della linfoscintigrafia nell’ambito del Gruppo di Studio Chirurgia Radioguidata

• Approvazione AIMN del documento

Grazie per l’attenzione !