Salvatore Campo, MMG, SIMG

LA PREVENZIONE DELL’INFERTILITA’NELL’ADOLESCENZA

L’infertilità è una condizione che coinvolge, in maniera forte,

l’individuo, la coppia e la società e alla quale, oggi, non si riesce a dare una risposta coerente ai bisogni e

ai diritti del cittadino e allepossibilità di ausilio che i saperi

attuali consentono, soprattutto in termini di prevenzione

L’INFERTILITA’ E LA COPPIA• L’infertilità altera l’autopercezione dell’integrità

fisica e psichica (sensi di colpa, frustrazioni, diminutio dell’autostima, alterazioni della personalità, nebulosa percezione di fertilità-virilità e fertilità-maternità-femminilità, ecc.)

• L'infertilità per l'individuo e la coppia diventano motivo di disagio e di malessere; può essere vissuta come “vergogna” da tenere nascosta

• Nella relazione di coppia il desiderio di procreazione e di "famiglia", spesso, montano e maturano una tempesta emozionale con effetti devastanti sul suo equilibrio

• La donna italiana contemporanea partorisce 1,2 figli1,2 figli (6 nel 1800)

• Soglia di sostituzione generazionale 2,1 2,1 figlifigli

• La vita media si è allungata

EPIDEMIOLOGIA

LA POPOLAZIONE ITALIANAINVECCHIA

90%PER 12 MESI

20-25%PER CICLO

Percentuali di gravidanze spontanee

Probabilità di gravidanza spontanea

3 %DOPO DUE ANNI

10 %DOPO UN ANNO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Il 20 % delle coppie Il 20 % delle coppie

ha problemi di sterilitha problemi di sterilitàà

(incapacità a concepire dopo18-24 mesi di rapporti

intenzionalmente fecondi)

Ogni anno in Italia circa 60.000 nuove coppie non concepiscono

entro i due anni; al 30-40 % viene diagnosticata causa di

sterilità

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

CAUSE DI STERILITA’

45 FEMMINILE

100

15 “SINE CAUSA”

40MASCHILE

%A carico dell’apparatoriproduttivo

CAUSE NEL MASCHIOCAUSE NEL MASCHIO

• Varicocele• Criptoorchidismo• Ipogonadismo• Malformazioni (epididimarie, deferenziali,

vescicolari, cisti mulleriane e wolffiane, ecc.)• MTS, parotite• Neoplasie, traumi, scroto acuto• Iatrogene• Attività sportiva, anabolizzanti, doping• Malattie neurologiche

CAUSE NELLA FEMMINACAUSE NELLA FEMMINA

• Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)• Endometriosi• Flogosi• MTS• Malformazioni• Neoplasie• Iatrogene• Anovulatorietà• Immunologiche• Sterilità procurata• Attività sportiva, anabolizzanti, doping

CAUSE DI COPPIACAUSE DI COPPIA

• Ormoni negli alimenti, inquinanti• Crescente carico psicologico di coppia• Stress ed affaticamento legati agli stili

di vita• Spostamento in avanti dell’età della

prima gravidanza voluta• Diminuzione generazionale della

fertilità (?)

In epoca di Procreazione

Medicalmente Assistica (PMA)

HA SENSO PARLARE DI

PREVENZIONE

DELL’INFERTILITA’?

L’INFERTILITA’ E LA SOCIETA’• La nostra società è adusa a trattare l’infertilità

come momento di prevenzione terziariaprevenzione terziaria• La prevenzione primaria e secondariaprevenzione primaria e secondaria sono

lasciate alla libera intrapresa e l’infertilità resta un problema individuale o della coppia

• Lo StatoStato assiste, con leggi adeguate, il momento adottivo e solo recentemente si è fatto carico di regolamentare i programmi di PMA (L. 40, 2004)

• L’informazioneinformazione e la cultura socialecultura sociale in merito sono, spesso, inadeguate o artificiosamente distorte

S.S.N. e

CRITICITA’ di SISTEMA

NELLA PREVENZIONE

SECONDARIA

• Il "passaggio" dell'adolescente, dal Pediatra al MMG, avviene con modalità burocratica

• Dopo i 10-12 anni, le occasioni di visite mediche si diradano; è possibile che il MMG "perda di vista" l'adolescente e non rilevi una patologia di recente insorgenza o già diagnosticata e in follow-up

• Nell’adolescente l'anamnesi sessuologica e l’esame obiettivo dei genitali nella pratica, quasi sempre, non fanno parte dell'approccio clinico generale

• L’adolescente e il giovane possono “nascondere“condizioni patologiche o presunte tali, con un vissuto d’angoscia

• L’abolizione del servizio di leva obbligatorio rimuove, nei maschi, un “filtro” sanitario

CRITICITA’ DI PROCESSO

INFERTILITA’DI

COPPIAVERIFICA delle

possibili cause(MMG, Andrologo,

Ginecologo, ecc)

VERIFICA delle possibili terapie

TERAPIA

RIVALUTAZIONEPMAECC.

• Tendenzialmente, la sanità affronta l'infertilitàcome momento di prevenzione terziariaprevenzione terziaria e quindi immette la coppia in un circuito che porterà ad un PMAPMA

• La coppia infertile si rivolge al ginecologo che inizia uno studio sulle cause femminili limitandosi spesso, per il maschio, ad uno spermiogramma

• Spesso si passa dai PMA come “scorciatoia”, indipendentemente dalle valutazioni costo/efficacia e costo/beneficio, rispetto alla possibilità di poter rimuovere la causa dell’infertilità

COSTI PMA E PREVENZIONECOSTI PMA E PREVENZIONE• Visite mediche• Accertamenti diagnostici• Procedure mediche• Farmaci• Viaggi e soggiorni• Perdita di giornate lavorative• Psicologici

S. Campo

COSTI PMACOSTI PMA

Un ciclo di I livello (induzione dell’ ovulazioneed inseminazione):

-80-103 euro di ticket in pubblico-2600 euro in privato intramenia-7750 euro in privato

COSTI PMA E PREVENZIONECOSTI PMA E PREVENZIONE(Garceau L, Henderson J, Davis LJ et al. Hum Reprod 2002; 17:

3090-3109)

Review sistematica su 57 studi, tra il 1990 e il 2002, selezionati su 2547,

sulle valutazioni economiche globali, costo-efficacia e costo-

beneficio. Costi in sterline.

26.000Costo medio di FIVET

13.000Costo medio di stimolazione naturale intrauterina

31.923FIVET in donna >40 anni

17.102FIVET in donna <33 anni

Eliminare una vasectomia 10.454-19.306

COSTI PMA E PREVENZIONECOSTI PMA E PREVENZIONELinee guida sul varicocele della S.I.A.. Giornale Italiano di Andrologia

1999; 9:132

Correzione di varicocele 4.019 $

Ciclo ICSI 20.402 $

COSTI PMA E PREVENZIONECOSTI PMA E PREVENZIONED’Ottavio GF, et al. Rilevanza della patologia urologica in età evolutiva: possibilità

di prevenzione.I Congresso Nazionale La prevenzione in Andrologia. Arezzo 2000.

COSTI COMPLESSIVI PER GRAVIDANZA

Con correzione del varicocele 26.268 $

Con ICSI 89.091 $

COSTI PMA E PREVENZIONECOSTI PMA E PREVENZIONEMeeting European Association of Urology. Barcellona 1998

(http://www.nianet.it/rass1.htm)

GRUPPO CAttesa

GRUPPO BICSI

GRUPPO AChir. x varicocele

Costo per bimbo nato

GravidanzeA 5 anni

Pazienti con gravi alterazioni seminali (sperm. 0-1 mil. x eiaculato);Infert.> 12 mesi; mogli < 37 anni e senza problemi ginecologici

39,7%

9,4%

29,6%

33.267.000

80.462.000

COSTI PMA, PSICOLOGICI E BIOLOGICI

• La procreazione assistita è avvertita come una soluzione non “fisiologica”

• Problemi etici

• Rischi legati alle gravidanze plurime (20-40%)

• Rischi legati a gravidanze extrauterine (5%)

• Sindrome da iperstimolazione ovarica

• Rischi legati alle procedure strumentali

• Rischi genetici (?)S. Campo

I programmi di PMA hanno consentito il concepimento e la nascita di bambini in condizioni,

altrimenti, biologicamente proibitive per un concepimento

naturale

S. Campo

Non può essere, oggi, negato al cittadino il diritto ad una

possibile prevenzione di condizioni che potrebbero gravare pesantemente sul

suo benessere futuro

S. Campo

E’ SCIENTIFICAMENTE ED ETICAMENTE INACCETTABILE PASSARE DALLA

CONDIZIONED’INFERTILITA’ DIRETTAMENTE AI PMA,

SENZA AVERNE CERCATO UNA POSSIBILE CAUSA E TENTATO UN POSSIBILE TRATTAMENTO, ANCHE

NELL’OTTICA DI UN RAGIONAMENTO COSTO/EFFICACIA E COSTO/BENEFICIO

S. Campo

INTERVENTI POSSIBILI

E’ OPPORTUNO CHE DALLA PRESA DI COSCIENZA INDIVIDUALE E SOCIALE DEL

PROBLEMA SI PASSIAL RECEPIMENTO E ALLA PRESA IN CARICO

DA PARTE DEL S.S.N. (OBIETTIVO STRATEGICO DEL PSN)

LE SOCIETA’ SCIENTIFICHE, OLTRE CHE LA SOCIETA’ CIVILE, SONO CHIAMATE

AD ESERCITARE UN LORO RUOLONELLA DIREZIONE DI UNA PULSIONE

MAIEUTICAS. Campo

LL’’INFANZIA,INFANZIA,LL’’ADOLESCENZA E LA PRIMA ADOLESCENZA E LA PRIMA

GIOVINEZZA GIOVINEZZA sono

i momenti più opportuni per una efficace

PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA

MOMENTI CRITICI PER INTERCETTARE LE CONDIZIONI A RISCHIO PER L’INFERTILITA’

MASCHILEPapini A, Fabrizi A, D’Ottavio G, La Pera G, Zenico T. . Prevenzione dell’infertilità maschile inin Linee Linee

Guida dellGuida dell’’infertilitinfertilitàà maschile maschile della S.I.A.. Giornale Italiano di Andrologia 2002;9:3-11.

• Anni 2• 6• 13• 18

In accordo con le IstituzioniIstituzioni (Scuole, Associazioni, ecc.) e le famiglie, programmare incontri mirati all’informazione e alla prevenzione;

L’MMG deve saper:-fare counselingfare counseling, saper "ascoltare“, farsi conoscerenell'ambito dell'adolescenza, acquistarne fiducia, far chiaramente emergere il senso della riservatezza;-gestire la relazione a tregestire la relazione a tre (medico-adolescente-eventuale accompagnatore);-identificare i problemiidentificare i problemi clinici generici e specifici psico-andro-ginecologici a rischio per il benesserefuturo del giovane e acquisirne competenza nella diagnostica e nella gestione di pertinenza;

La razionalizzazione del "passaggio in caricopassaggio in carico" dell'adolescente, con la traslazione dei dati fisiopatologici significativi dal pediatra al MMG;Maggiore embricazioneembricazione scientifica, formativa ed operativa tra MMG e Pediatra di Base; saper attivare consulenze dedicateconsulenze dedicate (andrologo, ginecologo, endocrinologo, ecc.)Prevedere una medicina d'opportunitmedicina d'opportunitàà e d'interventod'intervento , in collaborazione con specialisti di riferimento e possibilmente in un programma istituzionalizzato. Scheda per neodiciottenniScheda per neodiciottenni.

S. Campo

Convenzione Regionale per la MGD.A. n° 2494 del 12/01/04 pubblicato sulla GURS del 27/02/04)

Art. 19Scheda di bilancio

di salute psico-fisica per i diciottenni

Condizioni anagrafiche e familiariCondizioni socio-economicheStili di vita ed autopercezione del benessereEsame clinico generaleEsame clinico dedicato, per maschiEsame clinico dedicato, per femmineValutazioni conclusive

Esame clinico dedicato,per maschi

10-12 a. 13-14 a. oltre 14 a.

Sviluppo puberale

Prime erezioni

Prime eiaculazioni

Esame clinico dedicato, per maschi(autopercezione)

Sintomatologia genitale…..Malattie sessualmente trasmesse…………………………………..Pene (Incurvamenti ed altre malformazioni)……………….

Ritieni di aver avuto uno sviluppo genitale e sessuale regolare?SI……………………………………..NO ……………………………………

Come giudichi il tuo benessere sessuale?ArmonicoHo dei problemi

Esame clinico dedicato, per maschi

Esame ObiettivoHabitus:……

Distribuzione pilifera: __ regolare __irregolare………

Pene: __ regolare __ anomalie………………

Scroto:testicoli __ presenti bil. criptoorchidismo __dx. __ sn. dimensioni (orchid. di Prader) dx…….. sn………..altro………….

varicocele __ass. __ dx. __ sn. __dubbio

Esame clinico dedicato, per femmine

¨ Sintomatologia genitale ……………………………¨ Malattie sessualmente trasmesse ……………….¨ Malformazioni………………………………………..

Ritieni di aver avuto uno sviluppo genitale e sessuale regolare?¨ SI¨ NO ………………………………………………………………

Come giudichi il tuo benessere sessuale?¨ Armonico¨ Ho dei problemi …………………………………………………………………….

6-9 anni

8-9 anni

10-12 a.

13-14 anni

oltre 14 anni

Pubarca

Telarca

Menarca

SI NoFamiliarità per diabeteRegolarità mestrualeAcne

Rapporto vita/fianchi

CONCLUSIONI• L’infertilità è un problema individuale, di coppia e

sociale• La prevenzione è possibile attivando interventi mirati

in età infantile-adolescenziale-giovanile• La prevenzione è foriera di benefici psicologici,

biologici, sociali ed economici• I MMG, assieme alle altre figure professionali

chiamate in causa, debbono prendere coscienza del problema e contribuire all’elaborazione e all’attuazione di strategie d’intervento mirate alla prevenzione

• E’ necessario che lo Stato riconosca l’infertilità come “malattia sociale” e dalla sua presa in carico passi alla strutturazione di un intervento organico ed attuale

LA PREVENZIONE DELL’INFERTILITA’NELL’ADOLESCENZA

Salvatore Campo, MMG, SIMG

1° CONGRESSO REGIONALE SIMG SICILIASiracusa, 3-4 giugno 2005