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LA PIANIFICAZIONE DELL’INTERVENTO

Disturbi specifici di apprendimento. Raccomandazioni cliniche

Meeting S.S.L.I.- F.L.I.- Padova 11-12 maggio 2012 Laura Breda- U.O.C. di N.P.I. ASS6 Friuli Occidentale

Cosa serve per pianificare un

intervento riabilitativo in caso di DSA?

L’individuazione di un impedimento /disturbo, che limita le esigenze funzionali della persona e per il quale il soggetto /la sua famiglia/ la scuola sono motivati ad intraprendere un percorso di modificazione positiva

una diagnosi nosografica (utile per comprendersi , indispensabile per attivare i diritti previsti per Legge)

La definizione di un profilo di funzionamento (indispensabile per pianificare il trattamento)

La definizione di un profilo logopedico

L’individuazione di obiettivi, aree di intervento, agenti, procedure e attività che siano congruenti al raggiungimento di abilità richieste dal suo ambiente.

raggiungimento di una migliore funzionalità del soggetto guidata da una cornice metodologica organizzante

Il percorso di Andrea

la cornice organizzante

Andrea è un bambino di 3° primaria, di

7, 8 anni che sta incontrando grosse difficoltà a scuola.

utilizziamo come “cornice organizzante” per affrontare il suo problema e pianificare un intervento riabilitativo, lo schema proposto nel documento monotematico redatto congiuntamente da SSLI e FLI in occasione dei lavori per le Raccomandazioni cliniche sui DSA del Panel PARCC del 2011

“ Aspetti comunicativi e linguistici nella valutazione e nel trattamento dei DSA”

Esistono difficoltà

significative nelle

strumentalità?

Figura1

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO E PROFILO FUNZIONALE

N.B.: il presente percorso si riferisce, per gli aspetti specifici, in particolare a lettura e scrittura

Somministrare le prove di accertamento,

in base a:

- quesito diagnostico

- età/classe frequentata

nosi

Esistono disturbi sottostanti?

indagare osservare

Funzionalità linguaggio:

Emerge

la necessità di un approfondimento

per queste funzioni ?

Rilevare dalla storia anamnestica epoca e funzionalità

- comparsa di prime parole, parole associate,

- evoluzione morfosintassi;

- evoluzione capacità fonologiche e intelligibilità

Analizzare le capacità linguistiche attuali:

(test, raccolta di produzione, spontanea, ecc.)

- capacità di processamento fonologico (discriminazione uditiva, memoria

uditiva a b.t. ,working memory fonologica)

- competenze metafonologiche

- competenze lessicali, morfosintattche e narrative, in input e in output

Quali ricadute sulle capacità

di apprendimento e/o sull’adattamento

alla vita scolastica?

Quali fattori

ambientali costituiscono

barriere/facilitazioni?

Indagare: comprensione (testi, consegne)

tempi di esecuzione in relazione alle richieste

capacità di lavoro in autonomia

Indagare

Riportare:

Costruzione

del Profilo di funzionamento

e redazione del

Bilancio logopedico

Dati sul livello di competenza

raggiunto, sia in rapporto ai valori

normativi previsti per età/scolarità,

sia i rapporto alle richieste ambientali

(grado di impairment), sia alle

aspettative personali.

Si evidenziano ritardi/disturbi

dello sviluppo del linguaggio,

pregressi o in atto?

no

sì

-Descrizione e sintesi dell’assetto delle

capacità funzionali e disfunzionali

-Individuazione del problema

emergente e modificablità della

situazione

1) proposta SI / NO trattamento

in base a:

dati sul profilo

+ valutazione costi/ benefici

+ disponibilità soggetto e famiglia

2) Individuazione

Obiettivi

Contenuti (su quali aree?)

Procedure (come? strategie)

Attività (con quali azioni?)

Fattori specifici

- Tipi di testi proposti

(quantità, complessità linguistica)

- Aspetti grafici (tipo e grandezza di font,

spaziatura, utilizzo dell’elemento

colore o marcatura grafica)

- Dispositivi digitali (scansione,

sintesi vocale…)

Fattori generali

- Valutazione clima

stigmatizzante/valorizzante

In famiglia, a scuola

- Valutazione equilibrio fra

tempo scuola/compiti/tempo libero

1 )individuare le modificazioni

dei fattori ambientali potenzialmente

utili a favorire l’utilizzo più efficiente

possibile delle competenze

possedute.

2) individuare le modalità

compensative

più idonee in relazione al profilo

e alle esigenze del soggetto

Invio agli specialisti

per le indagine del caso

Funzionalità

attenzione

Funzionalità

memoriaFunzionalità analisi visiva:

- abilità di percezione,

discriminazione, rapporti spaziali

- effetti del crowding

sì no

A ottobre 2011 la famiglia di Andrea telefona al servizio di Neuropsichiatria per le difficoltà segnalate dagli insegnanti sul piano degli apprendimenti scolastici

gli insegnanti finora avevano “atteso” per l’invio ai Servizi, perché Andrea era uno scolaro anticipatario e questo fattore poteva essere confondente; inoltre il bambino rendeva bene negli aspetti non strumentali degli apprendimenti

papà e mamma comunicano uno stato di difficoltà del bambino nell’affrontare gli apprendimenti, una sua demotivazione verso la scuola e una loro ”difficoltà nell’aiutare” Andrea

Esistono difficoltà significative nelle

strumentalità?

Figura1



Somministrare le prove di accertamento, in base a: - quesito diagnostico - età/classe frequentata

PROVE DI ACCERTAMENTO Lettura Brano MT 3° iniziale

Correttezza: in media

Rapidità : -3,5 dev.st.

Comprensione: -1.05 dev.st.

Batteria DDE2

Lettura parole : velocità : -1,8 dev.st correttezza: -4,5 dev.st

Lettura non parole : velocità: -0,64 dev.st. Correttezza: - 1,6 dev.st

Comprensione omofone: -1 dev.st.

Correttezza omofone : -3 dev st.

Ortografia

Dettato ortografico ( Cornoldi-Tressoldi)

19 errori -3,91 dev.st.

Fon. 6 Non fon. 2 Altri 11 ( prev.doppie)

PROVE DI ACCERTAMENTO

Fluenza grafica ( Cornoldi, Tressoldi)

Uno - 2,9 dev st.

Lelele -1,2 dev st.

aspetti qualitativi: scrittura che non rispetta il limite del rigo, difficoltà

a reperire alcuni allografi, morfologia dei grafemi variabile

Prova di calcolo ( AC-MT) operazioni scritte

Conoscenza numerica

Accuratezza

Tempo

Ci sono difficltà nella transcodifica numerica, nel conteggio all’indietro.

Il calcolo a mente necessita dell’uso delle dita

Non ha memorizzato nessuna tabellina

algoritmi delle operazioni non consolidati ( riporto, prestito)

Tutte le variabli analizzate si collocano

< 5° percentile

labirinti

Ricostruzione

oggetti

Memoria

di cifre

informazioni


strumentalità?

Figura1




no si



indagare osservare


Emerge necessità

approfondimento?


sviluppo linguaggio, pregressi o in atto?

no

sì

Invio specialisti

attenzione memoria Funzionalità analisi visiva: - abilità di percez, discrim, rapp spaz - effetti crowding

Funzionalità visiva

Discriminazione visiva Batteria BVN tot.10 in 59 sec. In media

Attenzione

non si rilevano particolari problemi né per l’attenzione focalizzata né per quella sostenuta

attenzione visiva selettiva BatteriaBVN tot 6 su 39 sec.

in media- 0,9 dev st.

memoria

Nel sub test WISC III la memoria di cifre è leggermente sopra la media ( punteggio ponderato 13)

ripetizione non parole BVN - 0,9 dev st.


indagare osservare


Emerge necessità

approfondimento?


sviluppo linguaggio, pregressi o in atto?

no

sì

Invio specialisti

attenzione memoria Funzionalità

analisi visiva: - abilità di percez, discrim, rapp spaz - effetti crowding


indagare osservare


Rilevare dalla storia anamnestica epoca e funzionalità -prime P, P + P, - evol morfosint - evoluz. fonol/intelligib

Analizzare capacità linguistiche attuali: (test, raccolta spontaneo, ecc.) - processam fonol (discrim ud, m.b.t. ,…) - competenze metafonologiche -competenze less, morfosint e narrative, in input e in output

Si evidenziano ritardi/disturbi dello sviluppo del linguaggio,

pregressi o in atto?

sì no

Nel giugno 2007 1° ingresso al servizio per problemi di produzione linguistica - età 3,7 anni Deficit fonetico|fonologico- morfo-sintattico Comprensione nella norma in ritardo per l’acquisizione dell’inventario fonologico previsto per l’età ( es: assenza di /K/) sostituzione sistematica /g//d/ permanenza di armonie consonantiche, omissione sistematica della prima consonante della parola. A livello morfo-sintattico: omissione di articoli, preposizioni Alla prova di ripetizione frasi ( Caselli L:M:E 3,2) nessuna frase riprodotta correttamente Al test T.F.L: denominazione senza aiuto: 75° percentile Con aiuto fonologico 5° percentile

Andrea non è uno “sconosciuto”

Andrea si conosce meglio

• Da febbraio 2008 a fine aprile 2008 :

• Trattamento logopedico bisettimanale sugli aspetti

fonetico/fonologici e morfo-sintattici

• Buon esito

• Da autunno 2008 fino a giugno 2009 trattamento

indiretto per l’acquisizione e il consolidamento dei pre-

requisiti visuo-percettivi e metafonologici

• in questo periodo la famiglia decide di iscriverlo alla

scuola primaria come anticipatario.

• La logopedista sconsiglia vivamente, ma la famiglia non

accetta. Allora si intensifica il lavoro sui pre-requisiti con

un trattamento misto (diretto- indiretto)

Competenze linguistiche attuali classe 3° primaria, anni 7.8

• TROG 2 : 55° percentile ( aree di fragilità nella comprensione delle frasi negative, relative, comprensione pronomi)

• PPVT ( peabody) quoziente verbale 106 • Abilità narrativa nella comprensione Racconto orale: il ladro di galline-

Penge et alli : Lieve difficoltà -0.3 dev st. per le domande che richiedono comprensione inferenziale) • Discriminazione uditiva ( batteria BVN) + 1, 30 dev st. • Ripetizione non parole: batteria ( BVN ) - 0,9 dev st,. • Analisi fonemica (BVN) -1,62 dev.st • Sintesi fonemica (BVN) -1,58 dev.st

• Denominazione su presentazione visiva (batteria BVN) – 1,11 dev st.


strumentalità?


no si

disturbi sottostanti?


Rilevare dalla storia anamnestica epoca e funzionalità -prime P, P + P, - evol morfosint - evol c fonol/intelligib

Analizzare capacità linguistiche attuali:

(test, raccolta spontaneo, ecc.)

- c processam fonol (discrim ud, m.b.t. ,…)

- competenze metafonologiche

- competenze less, morfosint e narrative,

in input e in output

: Riportare

Costruzione Profilo di funzionamento

e redazione

Bilancio log




sia in rapporto alle richieste

ambientali (grado di impairment), sia

alle aspettative personali.

Invio specialisti

Funzionalità attenzione

Funzionalità memoria

Funzionalità analisi visiva: - abilità di percezione, discriminazione, rapporti spaziali - effetti del crowding

sì no


strumentalità?


no si

disturbi sottostanti?


Rilevare dalla storia anamnestica epoca e funzionalità -prime P, P + P, - evol morfosint - evol c fonol/intelligib

Analizzare capacità linguistiche attuali: (test, raccolta spontaneo, ecc.) - processam fonol (discrim ud, m.b.t. ,…) - competenze metafonologiche -competenze less, morfosint e narrative, in input e in output

: Riportare

Costruzione Profilo di funzionamento

e redazione Bilancio log




sia in rapporto alle richieste

ambientali (grado di impairment), sia

alle aspettative personali.

-Descrizione e sintesi dell’assetto delle capacità funzionali e disfunzionali

-Individuazione del problema emergente e modificablità della

situazione

Invio specialisti

Funzionalità attenzione

Funzionalità memoria

Funzionalità analisi visiva: - abilità di percezione, discriminazione, rapporti spaziali - effetti del crowding

sì no

bilancio • Significativo rallentamento velocità di lettura del testo

( parziale compromissione della comprensione)

• Significativo deficit correttezza nella lettura di parole

• Significativo deficit ortografico

• Significativo deficit grafico ( qualità e velocità nella scrittura in corsivo)

• Significativo deficit per il calcolo scritto e a mente

• Pregresso DSL fonetico/fonologico e morfo-sintattico

Impairment

Bambino demotivato verso gli apprendimenti, soprattutto matematici,

per i continui cambi di insegnante

fatica a tenere i ritmi e i tempi di esecuzione delle richieste scolastiche

Squilibrio fra l’idea di sé( autovalutazioni elevate) e i risultati scolastici

(scadenti)

Aspettative elevate della famiglia ( fratello maggiore bravo a scuola)

Quali ricadute su capacità di apprendimento e/o adattamento


Indagare: comprensione (testi, consegne) tempi di esecuzione in relazione alle richieste capacità di lavoro in autonomia

1) proposta SI / NO trattamento in base a: dati sul profilo

+ valutazione costi/ benefici + disponibilità soggetto e famiglia

2) Individuazione Obiettivi

Contenuti (su quali aree?) Procedure (come? strategie) Attività (con quali azioni?)

Quali ricadute su capacità

di apprendimento e/o

adattamento


non riesce a rispettare i tempi nelle attività scolastiche

( dettato, prendere appunti sul diario)

fa fatica a comprendere le consegne scritte in fretta sul diario

Tempi lunghi e faticosi per i compiti a casa

Ha bisogno di aiuto se deve scrivere un testo

Ha bisogno di aiuto se deve leggere per studiare

Ha bisogno di aiuto per fare le operazioni

OK per il trattamento

Obiettivo di base : migliorare la funzionalità di Andrea come

lettore/scrittore /calcolatore rispetto alle attese ambientali

Disponibilita’ del bambino e della famiglia

Sotto-obiettivi: aumentare la velocità/correttezza nella lettura dei brani

ridurre gli errori ortografici

migliorare l’automatismo e la leggibilità del corsivo

migliorare le competenze di calcolo

Come scegliere le Priorità ? Criteri:

possibilità di utilizzare subito il recupero funzionale

rispetto alle proprie necessità

Modificabilità della funzione/abilità

Motivazione del soggetto

obiettivi

aumentare la correttezza/velocità nella

lettura di una brano

Ridurre gli errori ortografici

migliorare la velocità/leggibilità della

scrittura in corsivo

migliorare le abilità di calcolo

Obiettivi di base

Contesto dell’intervento

procedure procedure

Agente dell’intervento Obiettivi intermedi

Obiettivi specifici

attività

Sotto-obiettivi

Tratto da : Fey M. (1998)

(modificato)

Obiettivo di base migliorare la funzionalità di Andrea

come lettore/scrittore rispetto alle attese ambientali

Contesto dell’intervento Misto:

ambulatorio (proposta nuove liste)

casa: automatizzazione nuove liste

Procedure Favorire il pointing sulla prima sillaba

Fornire cues per evitare “blocchi”

nel processo di oralizzazione delle parole

Procedure Graduare la complessità fonotattica

delle parole

Agente dell’intervento In ambulatorio:logopedista

A casa:papà o mamma

Obiettivi intermedi Aumentare correttezza e

velocità di

lettura di parole

Obiettivi specifici Aumentare corrttezza e

velocità di lettura di

Parole bisillabe

Trisillabe

Con gruppi consonantici

Con trigrammi

Attività 1)Utilizzo di cartoncini

con i set di parole scelte( presentazione veloce)

2) Utilizzo del Software[…] di lettura tachistoscopica

Obiettivi di base migliorare la funzionalità di Andrea

come lettore/scrittore rispetto alle attese ambientali

Contesto dell’intervento misto: ambulatorio per traning

discriminazione

scempie/geminate

Casa: per automatizzazione

Procedure Divisione in sillabe delle parole

con separazione delle geminate

Proposta di feedback sulla divisione

in sillabe del bambino

Proposta di strategie per la revisione

Autonoma degli errori

Procedure: Marcatura percettiva (acustica)

delle geminate // scempie

Divisione in sillabe delle parole

con separazione delle geminate

Proposta di feedback sulla divisione

in sillabe del bambino

Agente dell’intervento In ambulatorio:logopedista

A casa:papà o mamma

Obiettivi intermedi Ridurre gli errori ortografici

relativi alle doppie

Obiettivi specifici Migliorare la discriminazione

fra parole

con suoni geminati

e suoni scempi

Attività 1) Gioco di discrimazione coppie minime

con parole Geminate/scempie

2) Dettatura e/o autodettatura

di parole con geminate

3) Scrittura “ad occhi chiusi”

delle parole con

con input multii-mediale9

Quali fattori ambientali costituiscono

barriere/facilitazioni? Indagare

Fattori specifici - Tipi di testi proposti (quantità, complessità linguistica) - Aspetti grafici (tipo e grandezza font, spaziatura, utilizzo dell’elemento colore o marcatura grafica) - Dispositivi digitali (scansione, sintesi vocale…)

Fattori generali - Valutazione clima stigmatizzante/valorizzante In famiglia, a scuola - Valutazione equilibrio fra tempo scuola/compiti/tempo libero

1) individuare le modificazioni

dei fattori ambientali potenzialmente

utili a favorire l’utilizzo più efficiente

possibile delle competenze possedute.

2) individuare le modalità compensative

più idonee in relazione al profilo

e alle esigenze del soggetto

FATTORI SPECIFICI

accordo con le insegnanti per ridurre la quantità di testo da leggere e/o

selezionare testi a basso livello di complessità fonotattica

puntare sull’utilizzo e il miglioramento del corsivo (con traning riabilitativo)

Avvio al migliore utilizzo della videoscrittura

( software dattilo: usato a scuola su P.C. portatile)

ancora no sintesi vocale ( dati i progressi sul piano riabilitativo)

FATTORI GENERALI

riduzione del clima stigmatizzante

modificazione dell’atteggiamento della famiglia-difesa dei diritti

modificazione della consapevolezza del soggetto-condivisione del problema

con altri bambini DSA della classe

valorizzazione del lavoro riabilitativo domiciliare

equilibrio fra tempo scuola- riabilitazione- tempo libero

valorizzazione e difesa delle attività sportive-basket

( affermazione- autoefficacia- successo)

Il trattamento deve produrre un cambiamento clinicamente significativo

• Criterio oggettivo

L’abilità oggetto del trattamento è cambiata di più di quanto atteso dal cambiamento senza trattamento ( riferimenti alla letteratura: confronto fra prestazioni di soggetti trattati versus soggetti non trattati )

vedi Raccomandazioni Panel PARCC Per lettura di brano > 0.3 sillabe/sec

per anno Per lettura non parole >0,15 sill/sec

per anno Per ortografia ( vio –tressoldi 2012

riduzione 50% errori) Per calcolo ( vio-tressoldi 2012) > di

una dev. standard o > di un decile rispetto alla classe frequentata

• Criterio clinico

Il cambiamento è giudicato positivo ed è sostenuto oltre che dai dati normativi anche dal parere dell’utente/ genitori/ insegnanti, mediante intervista e/o Questionari

Il cambiamento deve essere stabile (follow up dopo almeno 6 mesi)

Esempio di alcune domande

per verificare il cambiamento percepito

Alle domande possono rispondere i genitori e/o gli insegnanti

Esempi di domande su “ comportamenti sentinella”

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE

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